Anexe din 11 iulie 2008
Yüklə 4,6 Mb.
|
| Chimioterapia reprezintă o opţiune pentru pacienţii cu boala accelerata sau în faza blastică care nu au răspuns la celelalte variante terapeutice.
DCI: BORTEZOMIBUM 1. Definiţia afecţiunii Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie maligna, caracterizata prin proliferarea malignă a celulelor plasmatice din măduva osoasă (celule mielomatoase), care produc o dereglare a funcţiei normale a măduvei osoase, distrugerea localizată a osului, secreţia de proteină monoclonală (Proteina M) în sânge şi/sau urină şi afectare imunitara. Apar pseudotumori localizate (plasmocitoame) în măduva osoasă sau în ţesuturile moi (extramedular). Este a doua hemopatie maligna ca frecventa (10%), după limfomul non-Hodgkin's, incidenţa ≈'98 21,500 pacienţi/an (5.72 la 100,000 de locuitori) şi prevalenţă ≈'98 70,000 pacienţi în UE. Chimioterapia convenţională nu a îmbunătăţit în mod semnificativ coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieţuirea globală în ultimii 15 ani. 2. Stadializarea afecţiunii Determinarea stadiului MM este destinată să ofere date referitoare la prognostic şi să pună la dispoziţie un principiu de tratament. Sistemul Internaţional de Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) împarte pacienţii în trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulină â2 şi albumină în ser. Stadiu Caracteristici Supravietuirea medie (luni) 1 â2M < 3.5 mg/L; 62 albumina ≥ 3.5 g/dL 2 â2M < 3.5 mg/L; 44 albumina < 3.5 g/dL; sau â2M 3.5 - 5.5 mg/L 3 â2M ≥ 5.5 mg/L 29 3. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) VELCADE(R) (bortezomib) este indicat ca monoterapie la pacienţii cu mielom multiplu progresiv care au primit cel puţin un tratament anterior şi care au fost deja supuşi unui transplant de măduvă osoasă sau nu au indicaţie de transplant. 4. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Tratamentul trebuie iniţiat şi administrat sub supravegherea unui medic calificat şi cu experienţă în utilizarea agenţilor chimioterapeutici. Doza de bortezomib recomandată la început este de 1,3 mg/mý de suprafaţă corporală de două ori pe săptămână, timp de două săptămâni (zilele 1, 4, 8 şi 11), urmată de o perioadă de pauză de 10 zile (zilele 12 - 21). Această perioadă de 3 săptămâni este considerată un ciclu de tratament. Între doze consecutive de Velcade(R) trebuie să treacă cel puţin 72 de ore. Se recomandă ca pacienţii cu un răspuns complet confirmat să primească 2 cicluri adiţionale de VELCADE(R) după confirmare. Este de asemenea recomandat ca pacienţii care răspund la tratament dar care nu obţin o remisiune completă să primească un total de 8 cicluri de terapie cu VELCADE(R). 4. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) În 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR şi ABMTR au propus un set mai strict de criterii, acestea au devenit standardul în studiile clinice (criteriile EBMT). Primele studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii stricte au fost VELCADE(R) faza II (SUMMIT şi CREST) şi III (APEX). În 2006, IMWG, a propus dezvoltarea şi rafinarea criteriilor EBMT. Parametrii urmariti sunt: nivelul seric al Proteinei M serice şi urinare (electroforeza cu imunofixare), serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile osoase prin imagistica, determinari cantitative imuno-globuline serice (IgA, IgG, IgM), plasmocitomul prin aspirat şi biopsie osteomedulara. 5. Criterii de excludere din tratament: Nu este indicat tratamentul cu Velcade în cazul: Hipersensibilitatii la bortezomib, boron sau la oricare dintre excipienţi şi în cazul insuficienţei hepatice severe. 6. Reacţii adverse Infecţii şi infestări: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie, bronşită, sinuzită, nazofaringită, herpes simplex. Tulburări hematologice şi limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente: leucopenie, limfopenie. Tulburări ale sistemului nervos: foarte frecvente: neuropatie periferică, neuropatie senzorială periferică, parestezii, cefalee, frecvente: ameţeli (excluzând vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice, polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburări gastro-intestinale: foarte frecvente: vărsături, diaree, greaţă, constipaţie, frecvente: dureri abdominale, stomatită, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulenţă, distensie abdominală, sughiţ, ulceraţii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie. Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat: foarte frecvente: erupţii cutanate, frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupţii cutanate pruriginoase, prurit, eritem, hipersudoraţie, piele uscată, eczemă. 7. Co-morbiditati Pacientii cu MM au patologia asociata caracteristica vârstnicului, comorbiditatile fiind date de afectarea cardio-vasculara, cerebro-vasculara, diabet, afectare renala sau hepatica, pulmonara sau gastro-intestinala 8. Non-responder 9. Non-compliant Tratamentul cu VELCADE trebuie întrerupt la apariţia oricărui efect toxic non-hematologic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluzând neuropatia. Imediat după remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate fi reiniţiat. 10. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) Dintre pacientii cu MM, 31-60% care au avut un răspuns initial la terapia cu Velcade au avut reinitierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacienti cu răspuns (> 6 luni TFI-treatment free interval) au răspuns la reinitierea tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner TM, ASH, 2006, Sood R, 31st ESMO Congress, 2006. 11. Prescriptori: Medicii specialisti hematolog şi oncolog DCI: TRIPTORELINUM Pubertatea precoce se defineşte prin apariţia semnelor de dezvoltare pubertară la o vârstă mai mică cu 2 DS decât vârsta medie de intrare în pubertate; semnele clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la băieţi şi/sau apariţia pilozităţii puboaxilare P2 la ambele sexe. Deşi la o privire superficială instalarea precoce a pubertăţii nu pare a avea impacte majore asupra stării de sănătate, instalarea precoce a pubertăţii se asociază cu o talie finală adultă mică, cu un impact psihologic negativ asupra fetiţelor menstruate la vârste mici şi, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar. Pubertatea precoce se însoţeşte de o accelerare a vitezei de creştere (caracteristică pubertară), dar de închiderea prematură a cartilajelor de creştere, astfel încât talia adultă finală va fi mai mică decât talia ţintă genetic. O serie de studii observaţionale au descris o talie medie de 152 cm în cazul fetelor şi de 156 cm în cazul băieţilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferenţe de înălţime faţă de media populaţională de 10 cm în cazul sexului feminin şi de 20 cm în cazul sexului masculin (Bar şi colab 1995, Kauli şi colab., 1997). Pubertatea precoce adevărată se defineşte ca fiind apariţia semnelor de dezvoltare pubertară ca urmare a activării gonadostatului hipotalamic, cu creşterea eliberării pulsatile de GnRH ("gonadotropin releasing hormon") şi consecutiv creşterea secreţiei de LH şi FSH. La sexul feminin cea mai frecventă este pubertatea precoce adevărată idiopatică, a cărei etiologie este necunoscută; în cazul băieţilor pubertatea precoce adevărată se datorează mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare. Tratamentul de elecţie al pubertăţii precoce adevărate este cu superagonişti de GnRH, care determină scăderea eliberării pulsatile hipofizare de LH şi FSH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH. Tratamentul se adresează îndeosebi pubertăţii precoce adevărate idiopatice, dar şi pubertăţii precoce adevărate secundare pseudopubertăţii precoce din sindroamele adrenogenitale congenitale. De asemenea se adreseaza şi pubertatii precoce datorate hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenitala SNC), precum şi pubertatilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dacă după rezolvarea etiologica procesul de maturizare precoce persista. Eficienţa tratamentului asupra vitezei de creştere, a maturizării osoase (apreciate prin radiografia de carp mână nondominantă) şi asupra taliei finale este cu atât mai mare cu cât tratamentul este iniţiat mai rapid. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN 1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu triptorelin A. Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de pubertate precoce adevărată idiopatica stabilit astfel: 1. Criterii clinice: - vârsta mai mică de 8 ani la sexul feminin şi 9 ani la sexul masculin; - accelerarea vitezei de creştere (> 6 cm/an) remarcată de părinţi sau de medicul pediatru ori medicul de familie; - progresia rapidă (în mai puţin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul; - apariţia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/creşterea dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste 3-4 ml)/adrenarha la ambele sexe; - talie superioară vârstei cronologice 2. Criterii paraclinice: - vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an - test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut pubertar adevărat (LH la 4 ore de la administrare dipherelin > 6 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrare diphereline solubil > 60 pg/ml) - volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovariană mai mare de 1,8 ml sau lungimea uterului > 34 mm sau identificarea ecografică a endometrului diferenţiat; - aspect al ovarelor la ecografia utero-ovariană sugestiv pentru debutul pubertar (foliculi mai mari de 4 mm, mai mulţi de 6) N. B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostică o are profilul hormonal. B. Sunt excluşi de la tratamentul cu triptorelin pacienţii care prezintă pubertate precoce adevărată de cauză tumorală, înainte de rezolvarea etiologică - sau pacienţii cu pseudopubertate precoce; fac excepţie pacienţii care dezvoltă pubertate precoce adevărată secundar activităţii gonadice independente, caz în care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specifică a pseudopubertăţii precoce adevărate. De asemeni se exclud pacienţii a căror vârstă osoasă depăşeşte 12,5-13 ani la momentul diagnosticării. 2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin (evaluări nu mai vechi de 3 luni): Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de: a. vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal sau după stimulare cu Triptorelin solubil c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin). 3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin: - Biochimie generală: glicemie, transaminaze, uree, creatinina - Dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci când contextul clinic o impune. - Imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENŢII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de A. Criterii clinice: - vârstă - cu cât vârsta este mai mică şi tratamentul este mai precoce, cu atât eficienţa este mai mare, câştigul taliei finale fiind mai important; - gradul de progresie a maturizării - se vor tratata de elecţie copiii care trec dintr-un stadiu pubertar în următorul în mai puţin de 3 luni; - gradul dezvoltării pubertare Tanner; - talia estimată - cu cât aceasta este mai redusă, indicaţia de tratament este mai puternică. B. Criterii paraclinice: - nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru debut pubertar sau răspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil; - diferenţierea endometrului la ecografia utero-ovariană - avans rapid al varstei osoase. III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ ÎN TRATAMENT CU TRIPTORELIN Terapia cu Triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Protocolul terapeutic cu Triptorelin (Diphereline). Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze aparţinătorii asupra eficacităţii, a reacţiilor adverse şi a vizitelor periodice pentru administrarea şi monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniţiază şi se controlează doar în centrele specializate în tratarea şi monitorizarea acestei afecţiuni. Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile în doze de 3,75 mg la copii cu greutate > 30 kg, respectiv 1,88 mg la copii cu greutate < 30 kg (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar în functie de greutate, ci şi de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal). IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN (DIPHERELINE) Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu triptorelin vor fi efectuate de un medic specialist enocrinolog care lucreaza în institutii pediatrice, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La interval de 3 luni 2. Criterii de eficacitate terapeutică: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie şi semne clinice controlate: încetinirea vitezei de creştere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare Incetinirea procesului de maturizare osoasa LH, şi estradiol/testosteron plasmatic bazale în limite prepubertare Aspect involuat la ecografia utero-ovariană Îmbunătăţirea prognosticului de creştere B. Criterii de control terapeutic satisfăcător: Simptomatologie şi semne clinice controlate LH, FSH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale - valori prepubertare Aspect involuat la ecografia utero-ovariană Menţinerea prognosticului de creştere nefavorabil 3. Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea frecvenţei de administrare): Simptomatologie evolutivă Avansarea vârstei osoase Valori ale FSH, LH şi estradiol/testosteron plasmatic în limite pubertare Prognostic de creştere nefavorabil 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniţierea terapiei cu triptorelin avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 1,88, respectiv 3,75 mg la 26 - 28 de zile. a) În caz pozitiv medicul evaluator emite scrisoare medicală de implementare pentru 3 luni de tratament prin medicul de familie la care este arondat pacientul. După 3 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacităţii şi monitorizare şi ciclul se repetă. b) Dacă medicul evaluator constată la una din evaluări apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelin sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei. 5. Evaluarea rezultatului terapeutic după 1 an şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorie. Reavizarea terapiei pentru următorul an se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A sau B. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN AL PACIENŢILOR CU PUBERTATE PRECOCE - Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A sau B; - Apariţia reacţiilor adverse severe sau a contraindicaţiilor la tratamentul cu triptorelin documentate; - Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare; - Atingerea unei vârste apropiate de vârsta medie la care se produce un debut pubertar normal. - Talia adulta estimată este acceptabila (în range-ul taliei ţinta genetice) N. B.: Intreruperea terapiei cu Triptorelin înainte de atingerea varstei osoase de parametri pubertari (12 ani) atrage după sine evolutia rapida spre sudarea cartilajelor de crestere cu pierderi semnificative ale taliei finale. DCI: RITUXIMABUM Conform clasificarii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se impart în agresive şi indolente. Limfoamele agresive cu grad înalt de malignitate necesita tratament imediat după diagnosticare pentru ca evolutia lor naturala este spre deces. Limfoamele indolente au o evolutie naturala blanda care se intinde pe mai mulţi ani. În ciuda evolutiei lor blande, în momentul de faţa, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele terapeutice existente. 1. Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionara - urmata de examenul histopatologic şi imunohistochimic care permit incadrarea limfoproliferarii în categoria malignitatilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) şi forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel şi diagnosticul diferential excluzandu-se alte proliferari benigne sau maligne precum şi alte cauze de adenopatii. De retinut, diagnosticul histopatologic şi imunohistochimic este obligatoriu. Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din sange sau maduva prin citometrie în flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. Lacticodehidrogenaza serica, functia renala, functia hepatica), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului şi stadializarea limfoamelor, adica stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic. Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului sunt testele citogenetice şi de biologie celulara. Aceste teste sunt facultative. 2. Indexul Prognostic Internaţional Indexul Prognostic International a fost elaborat pentru a putea prezice răspunsul la terapie al pacientilor cu limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. În lista de mai jos sunt subliniati factorii de prognostic nefavorabili: Vârsta (sub sau peste 60) Stadiul (I şi II versus III şi IV) Absenta sau prezenta limfoamelor localizate extraganglionar Statusul de performanţă (pacient capabil sa desfăşoare normal activităţile zilnice sau pacient care are nevoie de ajutor ca să desfăşoare activităţile zilnice) LDH (lacticodehidrogenaza) serică (nivelul LDH normal sau crescut) Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasifica pacientii cu limfoame în 4 categorii. Pacient cu risc scăzut (0 sau 1 punct) înseamnă că pacientul respectiv a cumulat în majoritate factori de prognostic favorabili (pacient tanar, capabil sa desfasoare activităţile zilnice fără ajutor, stadiul I al bolii, etc.). Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) înseamnă că pacientul respectiv a cumulat în majoritate factori de prognostic nefavorabili (pacient în vârsta, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil sa desfăşoare activităţile zilnice fără ajutor, etc.). Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacientii cu risc scăzut vor supravieţui peste 5 ani, în timp ce numai 30% din pacienţii cu risc crescut vor supravieţui peste 5 ani. Indexul de prognostic permite medicului curant să întocmească un plan de tratament mai eficient decât dacă ar ţine cont numai de stadializare şi examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important în special în ultima perioadă de timp pentru că au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a căror administrare este uneori însoţită şi de mai multe efecte secundare. Indicele de prognostic poate să îi ajute pe medici indicând dacă aceste tratamente sunt benefice sau nu. Corespunzător, exista şi Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare (FLIPI). 3. Tratament: Chimioterapia cu ciclofosfamida, doxorubicină, vincristina şi prednison (CHOP) combinata cu 8 doze de Mabthera(R) (rituximab) administrata la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. În cazul recaderii sau lipsei de răspuns la acest tip de tratament se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiva: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate asocia cu Mabthera(R) (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea pacientilor în studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, menţinere cu rituximab, etc.)*2). Chimioterapia cu ciclofosfamida, vincristina, prednison cu sau fără doxorubicină (CHOP) la care se asociaza Mabthera(R) (rituximab) reprezinta tratamentul de prima linie pentru stadiile III şi IV ale limfomului folicular. În formele indolente se recomanda tratamentul de mentinere cu Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni, timp de 2 ani. Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea în combinatii, ca tratament de prima sau a doua linie şi a altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt, etc.) Doza recomandata de Mabthera(R) (Rituximab) în asociere cu chimioterapia este de 375 mg/mý suprafaţa corporala, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat în ziua 1 a fiecarui ciclu de chimioterapie. Doza recomandata de MabThera (Rituximab) în tratamentul de întreţinere este de 375 mg/mý suprafaţa corporala o dată la 2 sau 3 luni, până la progresia bolii sau pentru o perioadă de maxim 2 ani*1). B1. Limfom folicular Diagnostic şi evaluare *Font 9*
│Diagnostic: │ │Biopsie ganglionara şi/sau biopsie medulara pentru diagnosticul de limfom cu examen │ │histopatologic şi imunohistochimic (CD20) │ │Teste suplimentare din singe sau maduva osoasa pentru a stabili tipul exact de limfom: │ │Markerii celulari de suprafaţa │ │Teste genetice (dacă sunt necesare) │ │Explorari imagistice pentru stadializare │ └─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┘ │ ▼ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Evaluare: │ │Examinare fizica în special a zonelor cu noduli limfatici, ficat şi splina │ │Verificare stare generală │ │Intrebari despre febra şi scadere în greutate │ │Hemoleucograma completa │ │Teste de sange pentru evaluarea functiei renale şi hepatice, LDH serice, calciu seric şi │ │acid uric. │ │Radiografie toracica sau CT │ │CT abdomen şi pelvis │ │Facultativ: │ │Aspiratie medulara şi biopsie │ │CT gat │ │Discutii despre efectele terapiei asupra fertilitatii │ │Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei şi a acidului uric │ Yüklə 4,6 Mb. Dostları ilə paylaş:
|