Carol davila
Yüklə 3,86 Mb.
|
Nocardia determinã meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeuticã, neoplazici, dupã traumatisme cerebrale şi intervenţii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice (sarcoidozã). Germenii anaerobi care determinã menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene, abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului şi gâtului, intervenţii chirurgicale la nivelul capului şi gâtului, infecţii ale plãgilor, posttraumatic, dupã intervenţii neurochirurgicale. De obicei, sunt asociaţi mai mulţi germeni. Propionibacterium acnes determinã infecţii ale shunturilor ventriculoperitoneale.
1. meningita sifiliticã care este mai frecventã în primii 2 ani de la infecţie; 2. sifilisul meningovascular care apare la câteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecţie; 3. sifilisul parenchimatos care se manifestã prin paralizie generalã progresivã sau tabes dorsal şi care apare la 10 – 20 de ani de la infecţie; 4. goma sifiliticã este rarã şi poate sã aparã în orice stadiu. Frecvent, neurosifilisul se asociazã cu infecţia HIV sau cu boala SIDA. Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos în 10 – 15% din cazuri. De obicei, invazia SNC are loc rapid. Etiologia maningitelor bacteriene în funcţie de vârstã: • la nou nãscut predominã, în ordine descrescândã: e. coli, Salmonella, Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B şi C. • la sugar şi copil predominã , în ordine descrescândã: meningococ, pneumococ, H. influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ. • La adult predominã: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ. patogenie Agenţii microbieni determinã iniţial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor în sânge (bacteriemia) şi apoi însãmânţarea meningelor. Bacteriile patogene au anumite caractere de virulenţã care le permit sã învingã mecanismele de apãrare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, sânge, meninge.
Factorii de virulenţã ai germenilor sunt: • fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum şi la H.influenzae. fimbrile realizeazã aderenţa la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are douã tipuri de fimbrii a şi b. tipul b favorizeazã aderenţa de epiteliul faringelui posterior, mai ales dupã infecţii virale cu v. gripal A sau v. sinciţial respirator. • capsula microbianã este prezentã la H. influenzae tipul b şi la 18 serotipuri de pneumococ. Proteaze care lizeazã Ig A de la nivelul mucoaselor. Factorii de apãrare ai gazdei sunt: • Integritatea epiteliului mucoaselor. • Ig A secretorii. Uneori şi cantitãţile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar în cazul meningococului Ig A serice pot împiedica activitatea Ig G şi Ig M serice. Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizatã, de asemenea, de o serie de factori de virulenţã ai germenilor, din care un rol important are capsula microbianã. Aceasta inhibã activitatea fagocitarã a neutrofilelor şi împiedicã activarea complementului pe calea clasicã. Unele suşe de E. coli care prezintã antigenul de suprafaţã k1 sunt foarte rezistente la fagocitozã. Aceste tulpini produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli. Mecanismul de apãrare care intervine în aceastã etapã este activarea complementului pe calea alternã. Modalitatea prin care bacteriile invadeazã meningele nu este bine cunoscutã. Au fost emise mai multe ipoteze: Existenţa unei bacteriemii intense, Existenţa unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceşti receptori au fost evidenţiaţi la nivelul plexurilor coroide şi la nivelul capilarelor cerebrale. Prin intermediul monocitelor circulante. Creşterea permeabilitãţii barierei hematoencefalice este caracteristicã meningitelor. Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evidenţiat cã inocularea unor bacterii cu tropism meningian determinã creşterea activitãţii pinocitare la nivelul endoteliului vascular şi lãrgirea joncţiunilor strânse dintre celulele endoteliale. Dupã administrarea experimentalã de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creşterea nivelului interleukinei 1şi a TNF care cresc permeabilitatea BHE. Dupã traversarea BHE, bacteriile trec în spaţiul subarahnoidian unde capacitatea de apãrare a macroorganismului este scãzutã deoarece în acest spaţiu activitatea complementului este micã şi existã puţine imunoglobuline. Creşterea permeabilitãţii pentru leucocite are un rol nefast în evoluţia meningitei. În prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeazã pe receptorii leucocitari CD18 şi împiedicã migrarea leucocitelor în spaţiul subarahnoidian. Inflamaţia spaţiului subarahnoidian care este leziunea specificã meningitei se datoreazã acţiunii bacteriene precum şi rãspunsului imun al gazdei. Rolul principal în iniţierea procesului inflamator la nivelul spaţiului subarahnoidian din aceastã etapã îl au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de cãtre antibiotice se eliminã pãrţi ale peretelui bacterian care accentueazã fenomenul inflamator. În cazul H. influenzae rolul principal îl joacã lipopolizaharidele din structura sa. Atât componentele peretelui bacterian cât şi lipopolizaharidele acţioneazã prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF, unele prostaglandine (PGE2, prostaciclinã). Factorii patogenici implicaţi din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina) interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 şi 2 inhibitoare ale macrofagelor, integrina leucocitarã (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitarã endotelialã. Simptomatologia meningitelor acute este determinatã de creşterea presiunii intracraniene care se face în principal prin apariţia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul cerebral sunt: Mecanismul vasogenic – creşterea permeabilitãţii BHE Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor Mecanismul interstiţial realizat prin obstrucţia fluxului LCR urmat de hidrocefalie. Studiile experimentale au arãtat cã edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian şi radicalii liberi de oxigen care acţioneazã prin mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutazã, desferoxaminã, catalazã, care sunt enzime antioxidante, reduce edemul cerebral. Edemul cerebral şi procesul inflamator subarahnoidian determinã alterarea fluxului sangvin cerebral prin îngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmatã de ischemie şi infarct. Studiile experimentale au evidenţiat necesitatea menţinerii unui debit vascular crescut în timpul tratamentului. tablou clinic Tabloul clinic la adulţi şi copiii mari Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intensã, frisoane, alterarea stãrii generale, vãrsãturi, febrã 39 – 40°C, sindrom meningean: redoare de ceafã, semenle Kernig şi Brudzinski. Rar, debutul se manifestã prin convulsii, tulburãri psihice sau comã. Perioada de stare se instaleazã în a 2 – a sau a treia zi de boalã cu cefalee intensã, difuzã sau localizatã (frontalã, occipitalã), curbaturã, artralgii, hiperestezie cutanatã. Sindromul meningean este marcat: redoare de ceafã intensã, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibilã, semnele Kernig 1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibilã cu membrele inferioare întinse ci numai prin flexia gambelor pe coapse) şi Kernig 2 (bolnavul în decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la 90° faţã de bazin decât prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1 (bolnavul în decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteazã şi gambele pe coapse şi coapsele pe bazin) şi Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce şi flectarea celuilalt membru la bolnavul în decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente. Pot apare semne de disfuncţie cerebralã: confuzie, delir, alterarea stãrii de conştienţã de la letargie pânã la comã. În 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean şi semnele de disfuncţie cerebralã. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absenţa semnelor Kernig şi Brudzinski nu infirmã diagnosticul de meningitã acutã.
Semnele de creşterea presiunii intracraniene sunt: comã, hipertensiune arterialã, bradicardie, paralizaia nervilor cranieni III. Semne etiologice specifice care orienteazã diagnosticul pot fi: Rash eritematos sau macular, ulterior peteşial şi apoi purpuric, mai ales la nivelul extremitãţilor apare în meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la splenectomizaţi. Pierdere cronicã de LCR prin fracturi de bazã de craniu sugereazã etiologia pneumococicã. Prezenţa convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni, nistagmus sugereazã ca etiologie Listeria monocytogenes. Tabloul clinic la nou-nãscut şi sugar Nou – nãscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningitã sunt: instabilitate termicã, letargie, ţipãt encefalitic, iritabilitate, icter, vomã, diaree, tulburãri respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare în faza avansatã de boalã), convulsii ( la 40% din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea stãrii afective şi absenţa reacţiilor la stimuli externi. Tabloul clinic la bãtrâni Debutul este insidios mai ales la taraţi ( diabetici, boli cronice pulmonare şi cardiace), cu letargie, obnubilare, fãrã febrã, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori în antecedentele recente se evidenţiazã: bronşitã, pneumonie, sinuzitã. La neutropenici inflamaţia meningianã este mult diminuatã. În meningitele posttraumatice se asociazã semnele meningiene cu cele traumatice. La aceste ultime categorii: nou-nãscuţi, bãtrâni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme craniene, la orice modificare a stãrii de conştienţã trebuie suspectatã meningita bacterianã.
Meningita se poate prelungi sau pot surveni reşute când tratamentul este inadecvat sau când se produce o suprainfecţie cu ocazia efectuãrii puncţiei lombare. Aceasta se rezolvã prin instituirea unui tratament corespunzãtor. Meningitele recidivante survin în mai multe reprize şi sunt legate de o alterare anatomicã a meningelor şi se rezolvã numai chirurgical. 2.complicaţiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datoritã formãrii unor depozite de fibrinã care blocheazã comunicarea între diferitele pãrţi ale spaţiului subarahnoidian), supuraţiile intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilarã. Complicaţiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburãri ale auzului, ale vederii, atrofie opticã, hidrocefalie, tulburãri psihice şi de comportament. diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice şi de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, în meningitele acute bacteriene are urmãtoarele caracteristici: Presiune crescutã datoratã edemului cerebral. Presiunea LCR poate creşte şi când existã focare supurative intracraniene sau în caz de hidrocefalie. Pleiocitozã – 1000 – 5000 leucocite/mm3 cu predominanţa neutrofilelor. Rareori pot predomina limfocitele în meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nãscuţi sau în meningitele cu listeria (în 30% din cazuri). într-o meningitã bacterianã numãrul scãzut de leucocite indicã un rãspuns inflamator redus, deci un prognostic sever. Glicorahia este scãzutã sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este scãzut sub 0,3. Proteinorahia este crescutã, având valori de 100 – 500 mg/dl. Rareori la nou – nãscut, la debutul bolii sau la imunodeprimaţi proteinorahia este normalã. Lactatul în LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dacã bolnavul nu a primit antibiotice. Frotiul sedimentului (care este obţinut prin centrifugarea LCR extras prin puncţia lombarã) se coloreazã Gram pentru evidenţierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologicã rapidã în 60-90% din cazuri. ªansa de a evidenţia germenele variazã: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H. influenzae şi meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De asemenea şansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% în cazul unor tratamente antibiotice prealabile. Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine în 70- 85% din cazuri. Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este utilã în meningitele cu meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare: coaglutinare stafilococicã şi latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E. coli K1, streptococi din grupul B. contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de aglutinare au specificitate de aproape 100%. Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenţierea endotoxinei germenilor gramnegativi. PCR (Polymerase chain reaction) este utilã pentru evidenţierea acizilor nucleici ai meningococului şi listeriei. Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenţial al meningitei cu procese cerebrale înlocuitoare de spaţiu şi pentru evidenţierea eventualelor complicaţii dupã meningitã, mai ales la nou-nãscuţi cu meningitã cu gramnegativi. Radiografie de craniu vizualizeazã eventualelor fracturi de bazã de craniu. diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se face cu: meningitele de altã etiologie (virale, tuberculoase), reacţiile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febrã tifoidã), reacţii de vecinãtate (în abcesele şi tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatinã, dizenterie, mononucleoza infecţioasã), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos, spondilite. prognostic Prognosticul actual în meningitele bacteriene este mult îmbunãtãţit. Mortalitatea a scãzut de la 50-100% la 20-30%. Factorii de prognostic sever sunt: vârsta (sugari, nou nãscuţi,bãtrâni), bolile subiacente (hepatopatii cronice, insuficienţã renalã, imunodepresie, splenectomizaţi), tipul germenilor (bacilii gramnegativi), prezenţa unui focar infecţios sau a unei complicaţii, întârzierea diagnosticului şi a tratamentului.
Principii de tratament: Antibioticele alese trebuie sã traverseze BHE şi sã pãtrundã în LCR. Betalactaminele trec greu BHE integrã, dar trec foarte uşor prin BHE inflamatã. Ele trverseazã BHE prin vezicule de pinocitozã şi prin joncţiunile intercelulare lãrgite. Factorii care favorizeazã trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescutã, greutatea molecularã scãzutã, legare scãzutã de proteinele serice, grad mic de ionizare. Activitatea antibacterianã trebuie sã fie puţin influenţatã de procesul inflamator. De exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea aminoglicozidelor. Proteinorahia crescutã scade activitate antibioticelor care se leagã în proporţii crescute de proteine. Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza, transformându-l în metabolit inactiv. Efectul bactericid se obţine când în LCR concentraţia antibioticului este de 10 ori mai mare decât concentraţia minimã bactericidã (CMB), deoarece întotdeauna în meningite existã o stare de imunodepresie. Antibioticele utilizate trebuie sã fie active pe germenul implicat sau presupus implicat. 25% din suşele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de betalactamazã. De asemenea, 50% din suşele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De aceea tratamentul de elecţie este cu cefalosporine de generaţia a III-a: ceftriaxonã, ceftazidim, ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat în meningitele purulente la copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de generaţia a III-a.
În cazul Listeriei monocytogenes existã o discordanţã între sensibilitatea la antibiotice in vivo şi in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibilã la cefalosporine de generaţia a III-a. vancomicinã, cloramfenicol, dar în vivo nu este sensibilã. Este indicat tratamentul cu ampicilinã şi gentamicinã, iar în cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul. Antibioticul de rezervã rãmâne meropenemul. În menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilinã şi gentamicinã sau cefalosporine de generaţia a III-a sau vancomicinã (la cei alergici la ampicilinã). În cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaximã, mai ales la nou-nãscut, pentru cã nu se excretã în bilã şi nu are efect asupra florei intestinale şi se leagã puţin de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeazã ceftazidima asociatã eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele. Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de primã intenţie datoritã activitãţii scãzute pe Listeria. Antibioticele indicate în meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilinã sau nafcilinã asociate eventual cu rifampicinã. Vancomicina este antibiotic de rezervã. În meningitele cu stafilococi coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesarã schimbarea shuntului şi se administreazã vancomicinã asociatã, eventual, cu rifampicinã.
De asemenea se administreazã pentoxifilinã care scade secreţia de TNF indusã de endotoxine şi lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 şi TNF. S-a încercat administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheazã receptorii leucocitari CD18, scãzând astfel amplitudinea procesului inflamator. Scãderea tensiunii intracraniene este obligatorie când presiunea creşte peste 20 mmHg (mãsuratã cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate obţine prin ridicarea capului la 30° sau prin hiperventilaţie, care menţine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstricţie şi scãderea volumului cerebral. Existã, însã, riscul de ischemie cerebralã. De obicei se utilizeazã agenţii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar în cazul eşecului tratamentului menţionat anterior se administreazã doze mari de barbiturice, care însã sunt cardiotoxice. În cazul intubãrii traheale cu aspiraţie existã un reflex vasomotor de creştere a presiunii intracraniene care poate fi blocat cu lidocainã i.v. profilaxie Chimioprofilaxia este indicatã în urmãtoarele situaţii: Contacţii bolnavilor cu meningitã cu H. influenzae – rifampicinã 20mg/Kg, 4 zile, Contacţii bolnavilor cu meningitã cu menigococ – rifampicinã 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru adulţi şi 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacinã 500 – 750 mg în dozã unicã sau ceftriaxonã la gravide, Contacţii bolnavilor cu meningitã cu pneumococ – rifampicinã 10mg/Kg corp la 12 ore, 2 zile, La gravidele colonizate cu S. agalactiae sau cu rupturã de membrane, febrã intrapartum, naşteri multiple, se administreazã ampicilinã 2g iniţial, apoi 1 -–2 g la 4 – 6 ore sau penicilinã 5 000 000 u la 6 ore sau în caz de alergie la betalactamine clindamicinã i.v. sau eritromicinã.
H. influenzae b – cu vaccin capsular polizaharidic care asigurã o protecţie de 90%. Se face la copiii între 18 şi 71 luni (nu este eficient la copiii mari). Existã produse comerciale care asociazã vaccinul antihaemophillus cu cel antidifteric şi antimeningococic. Peste vârsta de 5 ani sunt vaccinaţi numai copiii cu risc crescut: asplenie, siclemie, neoplazii. Meningococ – se utilizeazã vaccin capsular polizaharidic poliantigenic (pentru serogrup A, C, Y şi W135). Este indicat la copiii peste 2 ani. Protecţia este parţialã pentru serogrupul B. este indicat în cazul deficitului de complement, fracţiunea terminalã, defictului de properdinã, asplenie, cãlãtorie în zonã endemicã sau la recruţi. Pneumococ – se foloseşte vaccin cu 23 de valenţe. Este indicat peste vârsta de 2 ani la grupele de risc: vârsta peste 65 ani, diabet, insuficienţã cardiacã, hepatopatii cronice, insuficienţã renalã, asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott – Aldrich, fistulã LCR, infecţie HIV, cãlãtorie în zone endemice. Yüklə 3,86 Mb. Dostları ilə paylaş:
|