Carol davila

7.4.3. meningite cronice

definiţie

Meningitele cronice sunt meningitele în care persistã peste 4 sãptãmâni semnele clinice: febrã, cefalee, letargie, confuzie, greaţã, vãrsãturi, redoare de ceafã, precum şi LCR modificat: proteinorahie crescutã, pleiocitozã, de obicei, cu predominenţã limfocitarã şi uneori glicorahie scãzutã.

În practicã, pacienţii sunt în general trataţi în intervalul de 4 sãptãtmâni, astfel cã evoluţia este favorabilã şi nu sunt îndeplinite criteriile de definire.

etiologie

a. infecţioasã

Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Brucelozã, candidozã, coccidioidomicozã, criptococozã, histoplasmozã, b. Lyme, sporotricozã, sifilis, tuberculozã.

Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicozã, blastomicozã, coemurosis, cisticercozã, aspergilozã, nocardiozã, schistostomiazã, toxoplasmozã.

Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiazã, citomegalovirus, enterovirus la hipogamaglobulinemici, rujeolã, rabie, encefalite virale.

b. Noninfecţioasã: b. Behçet, meningita limfocitarã cronicã benignã, angeitã granulomatoasã, neoplasme, sarcoidozã, uveomeningoencefalitã, de etiologie necunoscutã

Anamneza este importantã în evidenţierea afecţiunilor anterioare care se pot complica cu meningitã.

Meningita cronicã trebuie diferenţiatã de meningitele acute recurente. Acestea din urmã au perioade de sãnãtate.

tablou clinic

Examenul obiectiv evidenţiazã:

Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanaţi, abcese care apar în: criptococozã, sarcoidozã, acanthamoeba, blastomicozã, sifilis, metastaze neoplazice.

Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (în tuberculozã), granuloame sarcoidotice, uveitã, edem papilar.

Hepatomegalie- evidenţiazã leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncţie-biopsie hepaticã.

Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului orienteazã cãtre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar în meningita tuberculoasã, sarcoidozã, tumori coroidiene, prezenţa de neuropatii periferice orienteazã cãtre b. Lyme sau sarcoidozã.

7.4.3.1. meningita tuberculoasã

Meningita TBC la tineri se asociazã cu tuberculozã activã, sistemicã progresivã. Afectarea SNC se face pe cale hematogenã. Semnele clinice sugereazã afecţiunea tuberculoasã. Radiografia pulmonarã evidenţiazã semne de granulie. IDR la PPD este iniţial negativã, ulterior devine pozitivã. Diagnosticul se bazeazã pe evidenţierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale (biopsie hepaticã) sau prin culturi din LCR.

La adulţi, afectarea SNC se realizeazã prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos în spaţiul subarahnoidian, în cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic şi culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitivã doar la 40% din cazuri. Diagnosticul se bazeazã pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteazã cãtre etiologia tuberculoasã sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 – 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleazã insidios, iar bolnavul se prezintã la medic dupã 2 sãptãmâni de evoluţie.

Examenul LCR evidenţiazã pleiocitozã limfocitarã: 100 – 500 celule/mm3, proteinorahie intens crescutã, glicorahie scãzutã.

Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot evidenţia celule monocitoide activate şi rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datoritã cantitãţii mari de fibrinã care existã în LCR se formeazã, în eprubeta în care este recoltat lichidul, o peliculã la suprafaţã unde se concentrazã germenii, denumitã “vãlul miresei”.

Culturile din LCR sunt pozitive în 35 – 85% din cazuri, iar culturile din sputã sunt pozitive în 10 – 50% din cazuri.

Creşterea adenozindesaminazei în LCR este sugestivã pentru etiologia tuberculoasã (mai poate fi prezentã în sarcoidoză şi limfomatozã). Se mai pot face cromatografie în gel pentru evidenţierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru evidenţierea ADN-ului bacilului Koch.

Tratamentul este obligatoriu cu 4 tuberculostatice: hidrazidã + rifampicinã + pirazinamidã + etambutol, timp de 6 luni. Dupã 2 luni, trebuie fãcutã antibiogramã. Se asociazã obligatoriu vitaminoterapie (vitamina B6) pentru profilaxia reacţiilor adverse ale tratamentului.

7.4.3.2. meningita cu criptococcus neoformans

Este cea mai freventã formã de meningoencefalitã subacutã sau cronicã. Ea apare pe fondul unei imunodepresii celulare marcate: SIDA, limfom Hodgkin, limfosarcom, corticoterapie prelungitã.

Debutul este asemenãtor cu al unei tumori cerebrale, cu semne de hipertensiune intracranianã, asociatã cu febrã.

Examenul LCR evidenţiazã pleiocitozã limfocitarã: 40 – 400 celule/mm3, glicorahie scãzutã în 55% din cazuri. Parazitul se evidenţiazã pe frotiul din sediment prin colorare cu tuş de China. În 85% din cazuri se poate evidenţia antigenul capsular atât în lCR cât şi în ser. Cultura este obligatorie pentru diagnostic şi este pozitivã în 3/4 din cazuri. Testele serologice negative nu exclud aceastã etiologie. Pentru susţinerea diagnosticului se pot face culturi din LCR, urinã, sputã, scaun, sânge.

7.4.3.3. boala Lyme

Boala Lyme este determinatã de Borellia burgdorferi.

În fazele iniţiale ale bolii existã un rash cutanat caracteristic- eritem cronic migratoriu (vezi şi Boala Lyme).

Boala neurologicã apare la 4 sãptãmâni dupã infecţie şi se manifestã prin cefalee, paralizii de nervi cranieni (mai ales nervul facial), neuropatii periferice.

Examenul LCR evidenţiazã pleiocitozã limfocitarã precum şi prezenţa anticorpilor specifici. În zonele endemice, toatã populaţia are anticorpi specifici în ser.

7.4.4. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIZAREA TRATAMENTULUI MENINGITELOR

Conf. Dr. Madelena Drăgan

Diagnosticul precoce şi instituirea tratamentului adecvat sunt esenţiale în evoluţia meningitei acute. Diagnosticul de meningită bacteriană este confirmat prin examenul LCR şi identificarea agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenică. Evaluarea iniţială include obligatoriu hemocultura şi hemoleucograma, deoarece 70 – 85% dintre pacienţii cu meningită bacteriană vor prezenta o hemocultură pozitivă.

Puncţia lombară trebuie efectuată ori de câte ori se suspectează meningita bacteriană.

Contraindicaţiile imediate ale puncţiei lombare includ:

1. prezenţa semnelor de hipertensiune intracraniană, altele decât bombarea fontanelei, de exemplu, paralizia perechilor III sau VI de nervi cranieni cu o diminuare a nivelului conştienţei sau, hipertensiune şi brahicardie cu modificări ale funcţiei respiratorii;

2. compromiterea severă a funcţiei cardiopulmonare necesitând manevre promte de resuscitare sau la pacienţii la care aşezarea în poziţie de efectuare a puncţiei lombare poate compromite ulterior funcţia cardiopulmonară;

3. infecţii cutanate la nivelul locului de puncţie lombară.

Trombocitopenia este o contraindicaţie relativã pentru puncţia lombarã imediatã. Puncţia lombarã este indicatã la un pacient cu semne de coagulare intravascularã diseminatã sau peteşii, dar poate fi întârziatã la pacienţii imunocompromişi cu trombocitopenie cronicã şi efectuatã dupã transfuzia de masã trombocitarã.

Dacă puncţia lombară este întârziată din una din cauzele de mai sus, hemocultura coroborată cu testele de detectare antigenică se vor efectua de urgenţă, iar terapia empirică trebuie imediat începută pentru supoziţia de meningită cu acoperirea agenţilor etiologici întâlniţi mai frecvent la vârsta pacientului şi în funcţie de starea de imunitate a organismului, până la efectuarea unei puncţii lombare în condiţii de siguranţă. Puncţia lombară va putea fi efectuată după scăderea presiunii intracraniene şi după excluderea cu ajutorul tomografiei computerizate a unui abces cerebral.

Abordarea terapeutică a pacientului cu suspiciune de meningită bacteriană depinde de evaluarea semnelor de hipertensiune intracraniană.

1. În meningita cu debut sub 24 ore şi evoluţie rapid progresivă:

a) în absenţa semnelor de hipertensiune intracraniană se efectuează puncţia lombară şi se instituie antibioticoterapia în primele 30 – 60 minute de la prezentare, pe baza examenului LCR.

b) în prezenţa semnelor de hipertensiune intracraniană sau a semnelor neurologice focale, se administrează antibiotice, fără efectuarea puncţiei lombare şi înaintea tomografiei computerizate, cu tratamentul simultan al hipertensiunii intracraniene, în primele 30 – 60 minte de la prezentare.

1. În meningita cu evoluţie subacută prelungită, cu debut în urmă cu 1 – 7 zile:

a) în prezenţa cefaleei unilaterale, edemului papilar, altor semne de hipertensiune intracraniană care sugerează o leziune focală ca: abces cerebral sau epidural, empiem subdural, antibioticoterapia va fi începută înaintea efectuării puncţiei lombare şi tomografiei computerizate, în primele 2 ore de la prezentare;

b) în absenţa semnelor de hipertensiune intracraniană, se efectuează puncţia lombară şi se instituie antibioticoterapia în primele 2 ore de la prezentare, pe baza examenului LCR;

c) la pacienţii semicomatoşi sau comatoşi, se instituie antibioticoterapia înaintea obţinerii rezultatelor examenului LCR, în primele 2 ore de la prezentare.

TABEL 7.1. Caracteristicile LCR la nou-nãscut în meningite de diferite etiologii
Forma de meningită	Presiune	Leucocite /mm3	Proteine (mg/dl)	glucoză
Meningită acută bacteriană	Obişnuit crescută	100 – 60 000, de obicei câteva mii, cu predominenţa PMN	100 - 500	Scăzută faţă de glucoza sangvină, de obicei < 40 mg/dl
Meningită bacteriană parţial tratată	Normală sau crescută	1 – 10 000, de obicei predomină PMN, dar pot predomina mononuclearele dacă durata tratamentului anterior a fost mare	100	Scăzută sau normală
Meningită tuberculoasă	De obicei crescută, dar poate fi şi scăzută	10 – 500, iniţial domină PMN, dar ulterior predomină limfocitele	100 - 500	< 50 mg/dl, cu hipoglicorahie în absenţa instituirii tratamentului
Sifilis (acut) şi leptospiroză	Obişnuit crescută	200 – 500, predomină limfocitele	50 - 200	În general normală
Meningită virală sau meningo- encefalită	Normală sau uşor crescută	Rareori peste 1000, cu excepţia encefalomielitei Easternequine în care ating valori de 20 000, iniţial şi tranzitor sunt crescute PMN, apoi se înregistrează predominenţa mononuclearelor	50 - 200	În general normală, dar poate fi şi scăzută la < 40 mg/dl în unele boli virale şi în special în oreion (la 15 – 20% din cazuri)
Meningită fungică	Obişnuit crescută	25 – 500, predomină mononuclearele, după creşterea iniţială tranzitorie a PMN	25 - 500	< 50 mg/dl, cu accentuarea hipoglicorahiei în absenţa terapiei
Amoebiază	Crescută	500 – 20 000, predomină PMN	50 - 100	Normală sau uşor scăzută
Abces cerebral	Obişnuit crescută	10 – 200; rareori LCR acelular; predominenţă limfocitară; dacă abcesul se rupe în ventricul domină PMN şi numărul leucocitelor poate depăşi 100 000	75 - 500	Normală, dacă abcesul nu se rupe în sistemul ventricular

Caractzeristicile LCR normal la nou-născut sunt diferite faţă de alte grupe de vârstă:

1) nivelul proteinorahiei este ridicat:

• nou-născut la termen: 90 mg/dl (20 – 170)

• nou-născut prematur: 115 mg/dl (65 – 150)

2) nivelul glicorahiei este scãzut:

nou-născut la termen: 52 mg/dl (34 – 119)

nou-născut prematur: 50 mg/dl (24 – 63)

3) raportul glicorahie/glicemie este scãzut:

nou-născut la termen: 51%

nou-născut prematur: 75%

4) numãrul mare al leucocitelor în LCR:

nou-născut la termen: 7 µl (0 – 32)

nou-născut prematur: 8 µl (0 – 29)

5) proporţia mare de polinucleare: neutrofile 57 – 61%.

De asemenea, prematurii cu hemoragie intraventricularã dezvoltã proteinorahie ridicatã, nivele crescute de leucocite în LCR şi hipoglicorahie.

În majoritatea cazurilor, în meningita neonatală bacteriană, LCR evidenţiază: glicorahie < 30 mg/dl, glucoză în LCR/glucoză în sânge < 0,2 – 0,3, proteinorahie > 200 mg/dl, numărul leucocitelor > 1000/mm3, cu predominenţa neutrofilelor (75 – 95%), coloraţie gram pozitivă în 80 – 90% din cazuri.

Datele de laborator din LCR la nou-născut trebuie interpretate cu multă grijă. Uneori, putem găsi valori ale proteinorahiei de peste 150 mg/dl la nou-născuţi sănătoşi, dar şi invers, putem avea valori normale sau modificate nesemnificativ ale proteinelor, glucozei şi leucocitelor în LCR în prezenţa unei meningite severe.

Aproximativ 20% din pacienţii cu meningită bacteriană acută au un număr relativ scăzut de leucocite în LCR (< 250/mm3); absenţa pleiocitozei poate fi observată în cazurile de meningită severă şi este un semn de prognostic nefavorabil.

Pleiocitoza cu predominenţă limfocitară poate apărea în meningita bacteriană acută în stadiul precoce al bolii; invers, pleiocitoza cu neutrofilie poate fi întâlnită la 20 – 40% din cazurile de meningită acută virală în stadiul precoce. Virajul spre predominenţă limfocitar – monocitară în meningita virală poate întârzia 12 – 24 ore.

Numărul leucocitelor în LCR variază de la sub 100/mm3 în cazul meningitelor cu streptococ grup B, la peste 1000/mm3, cu mare frecvenţă în cazul celor cu bacilii gramnegativi, cu predominenţa neutrofilelor (peste 70 – 90%).

Coloraţia gram a sedimentului LCR este pozitivă la 85% din meningitele cu streptococ grup B şi la 78% din cele cu germeni gramnegativi. Culturile ca şi coloraţia gram la toate probele LCR sunt obligatorii, deoarece în special la meningitele cu streptococ grup B, ele pot fi pozitive în prezenţa unei citologii normale (< 25/mm3) şi a unei proteinorahii normale ( < 200 mg/dl).

Coloraţia gram este pozitivă la 70 – 90% din cazurile de meningită, în funcţie de mărimea inoculului bacterian. Coloraţia gram este pozitivă doar la 25% din pacienţii care au sub 103 unităţi formatoare de colonii (CFU) bacteriene / ml, dar este pozitivă la 60% din cei cu 103 – 105 CFU/ml şi la 95% din cei cu peste 105 CFU/ml.

Când coloraţia gram este negativă, o coloraţie acridin orange care evidenţiază ADN-ul bacterian, poate arăta morfologia bacteriană.

În ciuda identificării cocilor grampozitivi sau gramnegativă sau a cocobacililor pleiomorfi, tratamentul nu va fi modificat pe baza rezultatelor coloraţiei, ci va rămâne empiric până când microorganismul este identificat prin cultură. Meningitele cu culturi negative sugerează pretratamentul antibiotic, infecţiile cu M. hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis, abcesul cerebral sau infecţia cu enterovirusuri sau cu virus herpes simplex.

Meningita bacteriană parţial tratată

Coloraţia gram şi culturile din LCR sunt frecvent negative la pacienţii ce au urmat un pretratament antibiotic, putând conduce la stabilirea eronată a diagnosticului de meningită virală. Coloraţia gram a sedimentului LCR este pozitivă şi la mai puţin de 60% din meningitele parţial tratate, iar capacitatea de creştere a microorganismelor este ascăzută, în special cea a meningococului. Nu sunt modificate semnificativ glicorahia, proteinorahia şi numărul neutrofilelor în LCR şi nici nu este afectat rezultatul metodelor de detectare antigenică din LCR.

La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic şi la care coloraţia gram şi culturile din LCR sunt negative, cu proteinorahie crescută, glicorahie scăzută şi pleiocitoză cu neutrofilie, diagnosticul diferenţial al acestui profil LCR trebuie să includă: un focar supurativ de infecţie parameningean – epidural, subdural sau abces cerebral – sinuzită, mastoidită, tromboflebită, osteomielită craniană, endocardită şi infecţii de tract de sinus dernal.

Contraimunoelectroforeza (CIE) şi aglutinarea particulelor de latex (mai sensibilă decât CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis în LCR când coloraţia gram şi culturile au devenit negative datorită pretratamentului antibiotic. Nici aceste teste nu sunt însă suficient de sensibile, astfel că un rezultat negativ nu poate exclude etiologia bacteriană. În această situaţie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu lizat de limulus şi concentraţia acidului lactic în LCR. O creştere a nivelului lactatului peste 35 mg/dl este evocatoate de meningită bacteriană. Testul pozitiv cu lizat de limulus indică infecţia cu germeni gramnegativi.

Ecografia craniană sau tomografia computerizată cu substanţă de contrast pot fi utile în diagnosticul ventriculitei şi abcesului cerebral. Tomografia computerizată este indicată în următoarele situaţii: semne de hipertensiune intracraniană, deficite neurologice focale, febră prelungită în timpul antibioticoterapiei, creşterea circumferinţei craniene, în leziuni parenchimatoase sau parameningiene supurative.

Antibioticoterapia iniţială

Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de susţinere generală şi terapia specifică cu antibiotice eficace atât împotriva germenilor grampozitivi, cât şi a celor gramnegativi, până la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 săptămâni, până la normalizarea completă a LCR şi negativarea culturilor.

Suspiciunea clinică de meningită bacteriană neonatală trebuie să fie asociată cu supoziţia etiologiei frecvent întâlnite – streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili gramnegativi, iar terapia empirică trebuie să includă ampicilina asociată cu un aminoglicozid sau cu cefalosporine de generaţia a III-a.

Terapia iniţială a meningitelor neonatale cu ampicilină asociată cu cefalosporine de generaţia a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace decât terapia cu ampicilină asociată cu aminoglicozid.

Cefalosporinele de generaţia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic în terapia iniţială a meningitelor neonatale, datorită activităţii lor reduse pe enterococi şi Listeria monocytogenes.

În cazul în care coloraţia gram a sedimentului LCR şi cultura confirmă agentul cauzal ca fiind streptococul grupB, penicilina G în doză de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimală. Dozele recomandate pentru nou-născut în prima săptămână de viaţă sunt de 200 000 – 250 000 U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate în 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-născutul peste vârsta de 1 săptămână, 250 000 U(Kg/zi, divizate în 6 prize la 4 ore interval.

Răspunsul la tratament apare de obicei în primele 24 – 48 ore, iar durata minimă a tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungită la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat în decurs de 48 ore de la începerea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile în primele 36 ore. Infecţia persistentă este datorată inoculului masiv sau toleranţei streptococului grup B. în aceste cazuri se recomandă asocierea cu gentamicină, pe o durată de 2 – 3 săptămâni. Nesterilizarea LCR în primele 48 ore mai poate semnifica empiem subdural, abces cerebral, ventriculită, tromboză supurativă de sinus dural sau doză insuficientă de antibiotic bactericid.

În meningita neonatală cu Listeria monocytogenes, coloraţia gram a frotiului din LCR este adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. Listeriile pot fi confundate cu streptococii grup B sau cu difteroizii şi considerate contaminare de pe piele. Extrem de sugestivă este hemoliza beta clară pe sânge-agar şi motilitatea.

Terapia de elecţie este ampicilina administrată i.v. în doză de 100 – 300 mg/Kg/zi, divizată în 3 – 4 prize, la 6 – 8 ore interval, asociată în cazurile severe cu gentamicină i.v., în doză de 7,5 mg/Kg/zi, divizată în 3 prize la 8 ore interval. Combinaţia de ampicilină cu cotrimoxazol poate fi la fel de eficientă sau chiar mai eficace decât ampicilina cu aminoglicozid. La pacienţii alergici la penicilină se poate administra cu succes ca tratament alternativ, cotrimoxazolul, care este bactericid şi realizează nivele înalte în LCR. Durata minimă a tratamentului este de 2 săptămâni, mai prudent 3 – 6 săptămâni. Mortaliatea la nou-născut este de 33 – 100%, dar se înregistreză supravieţuiri la 100% din cazurile cu glicorahie normală.

În meningitele cu bacili gramnegativi, coloraţia gram iniţială poate fi negativă la 50% din bolnavi şi la aceştia este utilă determinarea acidului lactic în LCR şi efectuarea testului cu lizat de limulus. Dacă în LCR se evidenţiază bacili gramnegativi, este indicată asocierea unei cefalosporine de generaţia a III-a cu un aminoglicozid. Enterobacteriaceaele au devenit din ce în ce mai rezistente la ampicilină, iar noile cefalosporine au aici o foarte bună indicaţie. Cefotaxima şi ceftazidima sunt antibiotice de elecţie pentru majoritatea bacililor gramnegativi, înregistrându-se răspuns favorabil la 80% din meningitele cu E. coli, Klebsiella şi Serratia. Răspunsuri mai reduse se constată pentru Enterobacter şi Salmonella, ceea ce obligă la antibiogramă, deoarece apare rezistenţa sub tratamentul cu cefalosporine de generaţia a III-a.

Se administreazã cefotaximã în dozã de 50 mg/Kg, i.v. la fiecare 6 ore. Cefotaxima realizeazã fecvent în LCR nivele care depãşesc CMI (concentraţia minimã inhibitorie) pentru germenii implicaţi de 100 – 1000 ori (cu excepţia Ps. Aeruginosa).

Rezultate favorabile s-au obţinut şi cu ceftriaxonă, administrată fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50 mg/Kg/priză la fiecare 12 ore, ţinând seama de nivelul bactericid foarte înalt în LCR, cu CMI adeseori de peste 1000 ori mai mare decât cea necesară eradicării germenilor.

Administrarea intravenoasă a antibioticelor este necesară din cauza bacteriemiei concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot menţine pozitive timp de 72 – 96 ore de la începerea tratamentului, în ciuda antibioticoterapiei corespunzătoare. Terapia continuă timp de 21 zile sau cel puţin 14 zile după sterilizarea LCR, uneori mai mult. Eficienţa tratamentului se testează prin culturi seriate la 2 – 3 zile şi este atestată de scăderea progresivă a numărului de germeni.

Când puncţia lombară evidenţiază persistenţa culturilor pozitive în LCR după 48 – 72 ore de terapie i.v. presupus adecvată, trebuie suspectată ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin examenul LCR obţinut dintr-un ventricul, ia în discuţie administrarea intraventriculară de aminoglicozid. Terapia intraventriculară constă în injectarea a 5 – 7 mg/zi de gentamicină sau tobramicină sau netilmicină (sau 15 – 20 mg amikacină), timp de 3 zile sau până se obţin culturi negative timp de 48 – 72 ore. Concentraţia utilă în LCR a aminoglicozidului trebuie să asigure 2 – 10 µg/ml.

Dacă se suspectează piocianicul, ceftazidima va fi preferată cefotaximei sau ceftriaxonei. Ceftazidima este eficientă în 80% din meningitele cu ps. aeruginosa. Doză zilnică la nou-născut este de 25 – 60 mg/Kg, divizată în 2 prize. Tratamentul cu ceftazidimă este necesar timp de 3 săptămâni sau cel puţin 2 săptămâni după steriliazrea LCR, care poate surveni după 2 – 10 zile de tratament. Întrucât germenul poate deveni rezistent la ceftazidimă în timpul tratamentului, pentru prevenirea rezistenţei se asociază un aminoglicozid cel puţin 7 zile.

Unii autori preferă terapia intraventriculară (1 –2 mg o dată pe zi) şi sistemică cu aminoglicozid în conjunţie cu administrarea sistemică a ticarcilinei sau piperacilinei, până la sterilizarea LCR.