Cuprins Sumar executiv IV Crearea bazei pentru o creştere economică durabilă şi incluZivă 11

Sănătate

Context

La finele anilor 1990 Moldova s-a angrenat în reforma sectorului sănătăţii. La acel moment, indicatorii din sectorul sănătăţii erau în declin, iar finanţarea publică a sectorului sănătăţii constituia doar 2,9 la sută din PIB. Reformele s-au axat pe expansiunea şi fortificarea reţelei de asistenţă medicală primară (AMP). A fost comasată infrastructura medicală în vederea sporirii eficienţei; au fost introduse asigurările medicale obligatorii pentru a face asistenţa medicală mai accesibilă populaţiei; iar spitalele au devenit instituţii autonome. Către anul 2008, cheltuielile publice în sănătate s-au redresat până la 5,6 la sută din PIB. A fost atins nivelul maximal al mediei cheltuielilor pentru sănătate pe cap de locuitor, egal cu 1.833 lei, din momentul declarării independenţei. De asemenea, au fost înregistrate realizări importante la anumiţi indicatori ai sănătăţii.

Provocările principale

În pofida progresului realizat, indicatorii sănătăţii rămân în continuare cu mult sub mediile UE. În Moldova valoarea medie a speranţei medii la viaţă este de 69 ani – cu 10 ani mai puţin decât media ţărilor UE şi cu 5 ani mai puţin decât locuitorii noilor state UE-10, respectiv (Tabelul 4). Reformele din sectorul sănătăţii din Moldova, deşi au fost considerabile, nu au fost încă finalizate. A fost realizat un progres notabil: de exemplu, au scăzut ratele mortalităţii materne şi a copiilor. În pofida acestora, în ţară există inechităţi referitor la anumiţi indicatori de sănătate, de exemplu, rata mortalităţii infantile variază între 3,9 şi 18,9 la 1.000 de nou-născuţi vii; proporţia maladiilor cronice, cum ar fi afecţiunile cardiovasculare şi maladiilor oncologice, este dublă din punct de vedere al mortalităţii evitabile în grupurile de populaţie în vârstă aptă de muncă decât cea înregistrată în statele UE-10. Revenirea tuberculozei pe prim plan şi apariţia HIV/SIDA prezintă un risc serios pentru populaţie. Criza economică şi financiară ar putea înrăutăţi rezultatele de sănătate. De aceea, este necesar a continua ameliorarea eficienţei şi echităţii în finanţarea sănătăţii şi prestarea de servicii.

Tabelul 4: Speranţa la viaţă, mortalitatea şi morbiditatea relativ cu UE şi noile UE-10

Indicatori	Republica Moldova	UE	UE-10
Speranţa de viaţă la naştere	68,95 ani	10 ani mai mare	5 ani mai mare
Bărbaţi	65,15	10 ani mai mare	5 ani mai mare
Femei	72,74	10 ani mai mare	5 ani mai mare
Rata mortalităţii copiilor sub 5 ani	14,04	Aproape de 3 ori mai mică	1,6 ori mai mică
Rata mortalităţii infantile	11,27	2,5 ori mai mică	1,5 ori mai mică
Rata mortalităţii materne	18,43	3 ori mai mică	2,5 ori mai mică
Incidenţa TBC	135,79	9 ori mai mică	3,5 ori mai mică
Incidenţa infecţiei HIV	17,32	3 ori mai mică	7,5 ori mai mică
Incidenţa cancerului (2005)	193,37	2,5 ori mai mare	2,1 ori mai mare

Ameliorarea eficienţei, calităţii şi echităţii în finanţarea sănătăţii şi prestare

Introducerea asigurărilor medicale a îmbunătăţit accesul şi protecţia financiară, dar există lacune în acoperire. În prezent, asigurările medicale cuprind 74,2 la sută din populaţie, iar contribuţiile din bugetul de stat constituie circa 60 la sută din veniturile totale ale Companiei Naţionale de Asigurări Medicale (CNAM)²². Totuşi, introducerea asigurărilor medicale nu a lărgit baza contribuitorilor pentru a include în mod adecvat persoanele angajate pe cont propriu şi populaţia în vârstă aptă de muncă ce nu este antrenată în câmpul muncii care nu sunt acoperiţi de stat (doar 5 la sută deţin poliţe de asigurări). În aceiaşi ordine de idei, actualul sistem a condiţionat o selecţie adversă (adică, achiziţionarea poliţelor medicale de persoane cu risc înalt de îmbolnăvire). O-tremie din cei din chintila de jos a persoanelor pauperizate nu sunt acoperiţi cu asigurări medicale. Persoanele neasigurate medical au un acces limitat la serviciile de sănătate – în anul 2007 doar 9,1 la sută din rândul acestui grup au apelat la serviciile de sănătate (inclusiv, utilizarea asistenţei medicale în staţionar) comparativ cu 13,2 la sută din rândul persoanelor angajate în câmpul muncii, 16,6 la sută din rândul populaţiei asigurate neangajate în câmpul muncii şi 23,7 la sută din persoanele asigurate pe cont propriu. Cheltuielile suplimentare aferente tratamentului în general şi achiziţionării remediilor medicamentoase în particular, limitează accesul copiilor din familii pauperizate la serviciile de asistenţă medicală.²³

Plăţile din cont propriu sunt mari, iar costul pentru medicamente reprezintă un factor contribuitor major la lipsa protecţiei financiare. Subvenţiile publice pentru asigurările medicale au determinat reducerea proporţiei cheltuielilor private în finanţarea totală a sistemului sănătăţii de la 50 la sută în anul 2005 până la 46,8 la sută (98 la sută din acestea fiind plăţi directe din cont propriu efectuate instituţiilor în cauză) în anul 2008. Totuşi, din moment ce doar un număr limitat de remedii medicamentoase şi consumabile sunt compensate în cadrul pachetului de bază de beneficii al asigurărilor medicale, medicamentele şi consumabilele constituie o proporţie considerabilă — peste 72 la sută — din cheltuielile din cont propriu. Acest fapt este exacerbat în continuare de practicile corupte şi precare de prescriere.

Actualul sistem de achitare a prestatorilor finanţează produsele intermediare şi nu apreciază performanţa. Îmbunătăţirea gestionării bugetului şi contractării ar putea spori beneficiile reformei în domeniul finanţării sănătăţii. CNAM a stabilit structuri de bază pentru contractarea şi achitarea prestatorilor. Contractele achitate pentru realizarea anumitor obiective din punct de vedere al costurilor pe unitate de serviciu şi al calităţii serviciilor motivează managerii instituţiilor medicale. CNAM urmează să consolideze capacitatea sa de gestionare a unor atare contracte.

Accesul la servicii calitative de asistenţă medicală rămâne distorsionat în favoarea populaţiei mai avute, preponderent urbane şi asigurate. La nivel de asistenţă medicală primară, o reţea constând din 2.066 de medici de familie prestează servicii de bază, iar 89 la sută din populaţie se adresează la medicul de familie. Totuşi, ratele de acoperire variază de la circa 99 la sută în Chişinău până la sub 65 la sută în raioanele Cantemir, Rezina, Cimişlia şi Făleşti. Totodată, un număr considerabil de centre ale medicilor de familie, în particular din zonele rurale, duc lipsă de echipament medical standard.

Este necesară consolidarea în continuare a infrastructurii de asistenţă medicală. În prezent, capacitatea excesivă este concentrată la oraş şi în particular în municipiul Chişinău, deoarece comasările spitaliceşti anterioare s-au axat pe spitalele raionale. Spitalele se află într-o stare deplorabilă. Nivelul uzării şi învechirii echipamentului variază între 60 la sută în instituţiile republicane până la 80 la sută în raioane. În instituţiile raionale 20 la sută din echipamentul medical nu funcţionează, iar în spitalele republicane 10 la sută din echipament nu funcţionează.

Deficitul de asistente medicale şi medici determină calitatea precară a asistenţei medicale. În spitalele municipale raportul mic de asistente medicale / medici reprezintă un motiv de îngrijorare. La fel de grav, în ultimii câţiva ani s-a micşorat cu 3 la sută numărul medicilor de familie din Moldova, iar aproximativ 30 la sută din instituţiile rurale de asistenţă medicală primară nu sunt completate cu medici. Vârsta medie a medicilor de familie este de circa 47 ani, iar numărul medicilor tineri înrolaţi în practica medicilor de familie este mic. Ca urmare, familiile urbane frecventează medicii cu 80 la sută mai des decât familiile rurale. Deficitul de medici ar putea fi remediat prin stimulente, cum ar fi majorarea salariilor, în vederea încurajării înrolării absolvenţilor medicali recenţi în medicina de familie sau exercitarea atribuţiilor sale profesionale în zonele rurale.

Plăţile neoficiale pentru asistenţa medicală sunt un fenomen obişnuit. Co-plăţile neoficiale au însumat circa 284,6 milioane de lei în anul 2007 – o sumă mare pentru o ţară relativ mică.²⁴ Nu mai puţin de 22 la sută din plăţile spitaliceşti şi 32 la sută din plăţile pentru consultaţiile de ambulatoriu erau neoficiale. Deşi odată cu introducerea asigurărilor medicale a sporit gradul de satisfacţie a consumatorilor cu serviciile de sănătate, a persistat şi nemulţumirea, din moment ce peste 60 la sută din gospodăriile casnice percepeau corupţia ca un fenomen larg răspândit. Studiul din anul 2007 realizat de Proiectul comun al Comisiei Europene şi al Consiliului Europei pentru combaterea corupţiei, spălării banilor şi a finanţării terorismului din Republica Moldova²⁵ a elucidat că gospodăriile casnice consideră că principalele cauze ale corupţiei sunt: salariile mici ale funcţionarilor publici (23 la sută), lipsa controalelor interne din partea instituţiilor (18 la sută) şi legislaţia imperfectă (13 la sută). Dovezile din Republica Kîrgîzstan indică faptul că o gestiune adecvată a contractelor, de rând cu o structură de co-plăţi transparentă, ar putea ajuta la reducerea plăţilor neoficiale (Caseta 2).

Sugestii în aspect de politici

Principalele programe naţionale din sănătatea publică trebuie să fie protejate de reduceri ale bugetului în eventualitatea unei crize financiare. Aceasta ar include: i) programele de imunizare; (ii) insulina pentru pacienţii cu diabet zaharat, precum şi (iii) programele TBC şi HIV/SIDA acoperite din buget (în Moldova o proporţie considerabilă a acestor cheltuieli sunt acoperite de către Fondul Global). În aceeaşi ordine de idei, în prezent Guvernul permite un anumit procent de prestare gratuită pentru persoanele neasigurate, co-finanţat din bugetul naţional şi subvenţionat din fondul pentru neasiguraţi al CNAM. Acestea nu trebuie nici ele atinse în caz de criză.

Urmează să continue, de asemenea, reformele în derulare din sector, care sunt axate pe remedierea principalelor aspecte menţionate anterior. Acestea includ următoarele:

Creşterea acoperirii cu asigurări medicale şi ameliorarea axării contribuţiilor de stat la CNAM. În prezent Guvernul elaborează o strategie pentru creşterea acoperirii cu asigurări medicale a persoanelor neasigurate, la fel ca şi pentru îmbunătăţirea axării actualelor transferuri bugetare la CNAM. Au fost deja iniţiate unele opţiuni. Recent, Guvernul a revizuit legea privind asigurările medicale pentru a-i include în bugetul de stat pe cei încadraţi în prezent în noua schemă de asistenţă socială axată. Reieşind din discrepanţa majoră din acces între populaţiile asigurate şi neasigurate, ameliorarea acoperirii cu asigurări medicale în zonele rurale / dezavantajate va exercita un impact important asupra echităţii accesului.

Fortificarea capacităţii de achiziţionare a CNAM.

• 
  Pe termen scurt: (i) pentru asistenţa medicală primară incluziunea principiilor de ajustare a riscului trebuie să fie reflectată în normele de finanţare pe cap de locuitor, (ii) elaborarea în spitale a noilor sisteme de achitare în bază de cazuri pentru asigurarea neintroducerii stimulentelor eronate, fie sub formă de prestaţii excesive, fie sub formă de prestaţii insuficiente, reieşind din posibilitatea faptului că tarifele curente nu acoperă întregul cost al tratamentului, (iii) dezvoltarea sistemelor informatice pentru asigurările medicale şi prestatorii de asistenţă medicală pentru capturarea tuturor serviciilor prestate atât persoanelor asigurate, cât şi celor neasigurate, (iv) dezvoltarea în continuare a procesului de acreditare şi corelarea rezultatelor cu contractarea prestatorilor; precum şi (v) normalizarea plăţilor neoficiale printr-o formulă simplă şi bine mediatizată de co-plăţi.
  

Caseta 2. Reducerea poverii financiare în sectorul sănătăţii, cazul Republicii Kîrgîzstan

Începând cu anul 1996, Republica Kîrgîzstan a implementat reforme profunde în finanţarea sănătăţii ca parte componentă a programelor sale exhaustive de reformă a sectorului sănătăţii Manas şi Manas taalimi. Reducerea poverii financiare a utilizării asistenţei medicale a constituit unul din obiectivele reformelor în cauză. Ţinând cont de spaţiul fiscal limitat, era clar că sectorul sănătăţii nu va deţine mijloace financiare publice suplimentare pentru a reduce cheltuielile pacienţilor. Sectorul spitalicesc masiv a trebuit să fie redus în dimensiuni pentru a realiza beneficii din punct de vedere al eficienţei şi pentru reorientarea economiilor la remedii medicamentoase, consumabile medicale şi majorarea remunerării personalului pentru a reduce plăţile din cont propriu pentru aceste articole.

Astfel, reformele s-au axat pe reducerea plăţilor neoficiale şi a poverii financiare asupra pacientului, inclusiv pe patru blocuri constituente: fonduri comune pentru finanţarea sănătăţii, introducerea mecanismelor prospective de plată, reducerea dimensiunii sectorului spitalicesc şi reglementarea prestaţiilor prin definirea expres a programului de beneficii garantate de stat. În scopul sporirii efectivităţii implementării politicilor de co-plăţi, au fost organizate campanii de relaţii cu publicul, preponderent prin intermediul mijloacelor de informare în masă, care au informat pacienţii despre drepturile sale. Proporţia co-plăţilor a fost expusă în toate instituţiile de asistenţă medicală în imediată proximitate a casei. Secţiilor spitaliceşti li s-a dat ordonanţa plasării în public a unui poster cu lista remediilor medicamentoase, pe care acestea le au în stoc şi o reprezentare grafică prin bifare dacă acestea sunt în stoc. Pentru raportarea abuzului, în spitale au fost etalate numerele de telefon ale liniilor verzi ale Fondului de Asigurări Medicale Obligatorii.

Evaluarea politicilor privind co-plăţile indică faptul că plata totală neoficială pentru spitalizare a diminuat marcat între anii 2001 şi 2006, de la peste 1,06 miliarde de somi Kirghizi până la 740 milioane de somi Kirghizi în valori absolute (faceţi referinţă la Figura prezentată în continuare). Această diminuare a fost determinată de reducerea plăţilor neoficiale pentru remedii medicamentoase şi consumabile medicale. Din contra, nu s-a înregistrat nicio reducere a plăţilor efectuate de către pacienţi lucrătorilor medicali. Mai mult ca atât, în pofida introducerii co-plăţilor oficiale, volumul total de plăţi din partea pacienţilor a diminuat până la 740 milioane de somi Kirghizi (la preţurile din anul 2001) către anul 2006 – o scădere cu 319 milioane de somi Kirghizi în cifre absolute, sau cu 30 la sută.

Dinamica volumului total de plăţi neoficiale în Republica Kîrgîzstan, anii 2001-2006

Sursa: Jakab, M. şi J. Kutzin (2009). “Îmbunătăţirea protecţiei financiare în Kîrgîzstan prin reducerea plăţilor neoficiale: dovezi din anii 2001-2006,” OMS.

Pe termen mediu: (i) incorporarea unui set standard de indicatori de calitate / performanţă în toate contractele semnate cu prestatorii, diferenţiate în funcţie de prestator, iar rezultatele să fie corelate cu plăţile de stimulare; (ii) trecerea treptată a programelor naţionale, inclusiv pentru maladiile cronice şi bolile infecţioase, la bugetul CNAM; (iii) introducerea stimulentelor pentru membrii asiguraţi pentru reducerea comportamentelor de risc prin oferirea unor programe subvenţionate de promovare a sănătăţii sau stimulente financiare patronilor; precum şi (iv) transferarea din ce în ce mai mult a bugetelor capitale prestatorilor de asistenţă medicală prin plăţi la fondul de asigurări medicale. Introducerea abordărilor de promovare a eficienţei, calităţii şi satisfacţiei consumatorului în reţeaua de prestatori.

• 
  Pe termen scurt: (i) accent continuu pe îmbunătăţirea instituţiilor de asistenţă medicală primară şi asigurarea disponibilităţii echipamentului medical de bază în toate centrele; (ii) introducerea conceptului de reţele spitaliceşti; (iii) investiţii în spitalele republicane desemnate ca centre de excelenţă, concomitent facilitând consolidarea instituţiilor republicane şi municipale din Chişinău; precum şi (iv) încurajarea unui rol şi pentru sectorul privat în finanţare şi prestarea serviciilor; (v) fortificarea colaborării intersectoriale pentru axarea pe populaţiile cele mai vulnerabile.
  
• 
  Pe termen mediu: (i) schimbarea schemelor de remunerare internă astfel, încât stimulentele să fie aliniate cu performanţa instituţiei în contextul contractelor CNAM, cu stimulente bazate pe performanţă; (ii) consolidarea şi restructurarea spitalelor în baza planului naţional general al sectorului spitalicesc; precum şi (iii) integrarea TIC în prestarea şi gestiunea asistenţei medicale pentru a spori anvergura de acoperire şi pentru a îmbunătăţi rezultatele şi ameliora eficienţa.
  
• 
  Reducerea cheltuielilor neargumentate din cont propriu pentru remediile farmaceutice.
  

• 
  Pe termen scurt, urmează a fi revăzute mecanismele de prescriere, stabilire a preţului şi rambursare. În cazul rambursării, listele de remedii medicamentoase ar putea fi create în baza dovezilor valorii terapeutice şi de cost-eficacitate. Urmează a fi fortificată reglementarea activităţii farmaciilor din sectorul privat, apelând la mecanismele de certificare şi licenţiere pentru a promova controlul calităţii şi conformarea unor standarde minime.
  
• 
  Pe termen mediu, pachetul de beneficii urmează a fi extins pentru a include costul medicamentelor pentru persoanele pauperizate. Suplimentar, CNAM ar putea introduce audituri farmaceutice pentru analiza practicilor de prescriere şi reducerea unor aşa practici corupte, cum ar fi mitele oferite de industria farmaceutică prestatorilor pentru a-i încuraja să prescrie mai mult decât e necesar.