Diplomová práce

Nefarmakologická léčba

V učebnici psychopatologie pro psychology zjistíme, že se v kapitole věnované schizofrenii pod kolonkou „léčba nefarmakologická“ o psychoterapii vůbec nepíše. Tato kolonka je rozdělena na „rehabilitace a psychoterapie kognitivního deficitu“ a „nácvik sociálních dovedností“, psychoterapie jako taková však není vůbec zahrnuta (Svoboda, Češková a Kučerová, 2006).

Psychosociální rehabilitace

Jak uvádí celosvětová definice Světové zdravotnické organizace, „Psychosociální rehabilitace je proces, který dává člověku příležitost dosáhnout optimální úrovně nezávislého fungování ve společnosti. Zahrnuje jednak vylepšení schopností dotyčného jednotlivce, jednak zavedení změn v okolním prostředí s cílem umožnit život nejvyšší možné kvality lidem se zkušeností s duševním onemocněním, které vytváří určitý stupeň postižení. Cílem psychosociální rehabilitace je zajištění optimální úrovně fungování jednotlivců a společenství a minimalizace postižení a handicapů s důrazem na možnost rozhodování jednotlivců o úspěšném životě v komunitě“ (WHO, 1996).

Psychosociální rehabilitace vychází z kombinace medicínského a sociálně-ekologického modelu ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Principy psychosociální rehabilitace aplikují rozmanité komunitní služby (na podporu bydlení, zaměstnanosti, volnočasových aktivit). Za součást psychosociální rehabilitace lze považovat trénink sociálních dovedností, skupinovou psychoterapii včetně expresivních forem (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie atd.), trénink kognitivních dovedností ve skupině, terapeutické komunity nebo svépomocné kluby a uskupení (Pěč a Probstová, 2009).
Jednou z uznávaných forem komplexního přístupu k rehabilitaci je holandská metoda CARe ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Comprehensive Approach to Rehabilitation), která se zaměřuje na kvalitu života lidí zranitelných v oblasti duševního zdraví i v sociálním kontextu. Jedním z klíčových principů této metody je možnost zotavení. Kýženou kvalitu života si definuje každý jednotlivec individuálně, obvykle se jedná o návrat k „normálnímu“životu, který klient vnímá jako smysluplný pro sebe i ostatní. Kvalita života tedy spočívá zejména v jeho smyslu, který mu dává mj. náš význam pro ostatní v rámci našich sociálních vazeb.
Metodika CARe zahrnuje jako nezbytnou podporu procesu zotavení prvky těchto dvou přístupů:

1. 
   Přístup založený na přítomnosti ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} – zdůrazňuje potřebu být klientovi k dispozici při hledání jeho vlastního pocitu smysluplnosti. Klíčovým je budování rovnocenného vztahu ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} .
   
2. 
   Přístup založený na silných stránkách ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} – vychází z teorií zplnomocňování ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Klíčovým pravidlem je řízení celého procesu klientem a zohlednění nejen možností klienta, nýbrž i společnosti.
   

Psychoterapeutická léčba

Podrobný popis psychoterapeutických směrů je nad rámec a rozměr této práce, proto se zaměřím na popis nejčastějších přístupů pracujících s psychotickými pacienty, a to zejména na specifika, které se dotýkají léčby psychóz.

Hlubinné směry

Psychoanalytické/ psychodynamické terapie

V posledních desítkách let není možné vést ostrou dělicí čáru mezi psychoanalytickou a psychodynamickou terapií (Kalina, 2013, s. 124). Všechny krátkodobé psychodynamické terapie jsou přímými potomky psychoanalýzy. Svým kratším trváním reagovaly na pochybnosti o přínosu dlouhodobé psychoanalýzy, ale i sílící socioekonomická omezení týkající se povoleného počtu terapeutických sezení hrazených pojišťovnami (Prochaska a Norcross, 1999, s. 54).

Psychotické poruchy byly původně psychoanalýzou pokládány za neléčitelné, protože pacienti trpící psychózami nejsou schopni vyvinout přenos v klasickém smyslu a tím i přenosovou neurózu ve vztahu k terapeutovi, jejíž analýzou lze dospět k zotavení. Postfreudovská psychoanalýza druhé poloviny 20. století však již s těmito pacienty začala pracovat častěji, pacienti s vážnými poruchami Self se dokonce stali převládající klientelou (Kalina, 2013).
Za základní principy psychoanalýzy lze považovat následující teze:

• 
  existence dynamického nevědomí, které ovlivňuje chování
  
• 
  význam raného vývoje pro formaci osobnosti a vztahových kapacit
  
• 
  psychická determinovanost poruch duševního zdraví
  
• 
  působení psychických obranných mechanismů
  
• 
  význam přenosu a protipřenosu v psychoterapeutickém procesu
  
• 
  psychodynamický význam a nevědomá motivace pacientova odporu v léčbě (Kalina, 2013, s. 107).
  

Délka sezení	přizpůsobená dle toho, jak dlouho pacient „vydrží“, jedno sezení často trvá méně než 45 minut. Preferuje se dlouhá léčba v době trvání půl roku až jeden rok.
Uspořádání	pro psychotické pacienty je vhodné udržovat oční kontakt, tudíž se často nevyužívá klasické pohovky.
Komunikační obsah	volné asociace často nejsou u psychotických pacientů možné, terapeut je v dialogu aktivní, větší důraz na současnost a realitu.
Neutralita	za vhodný se pokládá mírně pozitivní a empatizující přístup

Tabulka Klíčové principy psychoanalytické a psychodynamické terapie (dle Kalina, 2013).
Efektivita: Účinnost klasické psychoanalýzy nebyla patřičně zkoumána. Téměř 50 let byla účinnost dokládána jen vybranými případovými studiemi, které prováděli sami analytici; ani v současnosti neexistují kontrolované studie. Kontrolovaný výzkum výsledků psychoanalytické psychoterapie a krátkodobé psychodynamické psychoterapie jsou lepší než žádná léčba a lehce až značně slabší při porovnání s jinými psychoterapiemi (Prochaska a Norcross, 1999, s. 55-59).
Formy skupinové psychoterapie (Kalina, 2013, s. 113):

• 
  analytická skupinová psychoterapie
  
• 
  terapeutická komunita
  
• 
  Bálintovská skupina
  

Status psychodynamické psychoterapie jako vědecky podloženého přístupu v léčbě schizofrenie upadal v mainstreamové psychiatrii od poloviny 70. let, částečně z důvodu nedostatku empirických studií, potvrzujících její efektivitu v porovnání s ostatními přístupy. Nicméně objevují se první důkazy, že psychodynamická psychoterapie je účinná, a to i u první epizody psychózy (Cortina, 2010; Rosenbaum et al., 2012).

V současnosti se v léčbě prvních epizod psychózy nejčastěji používá podpůrné psychodynamické psychoterapie pro psychózy (SPP).

Klíčovými podpůrnými elementy SPP jsou:

1. 
   udržování pozornosti na sociálním a každodenním životě pacienta
   
2. 
   pomoc pacientovi ozřejmit jeho pocity, postoje a subjektivní záměry v interpersonálních vztazích a dát jim význam
   
3. 
   pomoc pacientovi reformulovat jeho osobní příběh a jejich pohled na léčbu a její průběh za účelem vyrovnání negativních sebe-zostuzujících postojů. To zahrnuje podporu naděje a realistického optimismu.
   
4. 
   užívání podpůrných technik jako objasnění, afirmace a návrhy.
   
5. 
   užívání edukativních intervencí (Harder, Koester, Valbak a Rosenbaum, 2014)
   

SPP se zaměřuje na pacientovy obtíže v následujících oblastech:

• 
  realistické vnímání psychosociálních událostí
  
• 
  sebe-podpora a naděje v každodenním životě
  
• 
  pochopení, tolerance a zacházení s emocionálními zkušenostmi sebe sama a ostatních
  
• 
  metakognitivní zpracování spojené s rozvojem sebe-určení ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} a koherentního pocitu self a životní historie
  
• 
  tvorba emočních pout a udržování interpersonálních vztahů
  

Posledně 3 jmenované body jsou oblasti, které nejsou systematicky adresovány v možnostech léčby, běžně nabízených pro léčbu psychózy. Obtíže v těchto oblastech přispívají ke značnému utrpení, sociálnímu stažení, nedostatku schopnosti postarat se o sebe a věnovat se vzdělávacím a pracovním plánům, a dostávat rolím a funkcím v rodinném životě. Cíle SPP jsou proto potenciálně důležité oblasti, na které by mělo být zacíleno za účelem zmenšení celkového utrpení a zvýšení možnosti psychologického i sociálního zotavení z psychózy (Rosenbaum et al., 2012)

Brent (2009) navrhuje využití psychodynamické psychoterapie založené na mentalizaci pro osoby s psychotickými poruchami. Původně byl tento typ terapie určen pro léčbu patologií self u pacientů trpících poruchami osobnosti (zejm. hraniční a narcistické)(Fonagy a Target, 2006). Terapie zaměřená na mentalizaci cílí na zvýšení uvědomování si duševních stavů (sebe sama i ostatních lidí), což je jeden z klíčových metakognitivních procesů, v němž pacienti trpící psychózou vykazují deficit (Brent, 2009).

Analytická psychologie

Carl Gustav Jung (2001) byl první psychoterapeut, který se zabýval psychoterapií "velkých" psychóz, zejména schizofrenie. Jeho přístup byl neslučitelný s tehdejšími vládnoucími názory, své postupy musel mnohdy tajit. Byl přesvědčen, že těmto pacientům lze porozumět (Kalina, 2013).

Možné využití analytické psychologie:

• 
  terapie příběhy
  
• 
  arteterapie
  

Cíle jungovské psychoterapie:

• 
  umožnit jedinci přístup k nevědomým vrstvám (např. cestou fantazie, imaginace, snů a symbolů) a tím jej dostat z duševní izolace
  
• 
  rozšířit vědomí tak, aby člověk nebyl ovládán nevědomými obsahy, ale mohl využít jejich tvořivý potenciál
  
• 
  podpořit pacienta v převzetí morální odpovědnosti
  
• 
  provázet pacienta cestou proměny v procesu individuace ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Kalina, 2013).
  

Kognitivně-behaviorální terapie

V posledních 25 letech se ubírá pozornost k možnostem kognitivní léčby u pacientů, kteří trpí psychotickým onemocněním. Za tu dobu se dle Jacksona et al. (2005) vyčlenily čtyři hlavní přístupy:

1. 
   zaměřující se na zotavení self z psychózy (neexistují zatím žádné randomizované kontrolované studie), př. individuální terapie za použití Metakognitivní reflektivní terapie vhledu (MERIT)(Hillis et al., 2015)
   
2. 
   hodnotící techniky kognitivní remediace, př. počítačová hra X-Cog, administrovaná ve skupině (Saleem et al., 2014).
   
3. 
   zaměřující se na zlepšení kompliance s medikamentózní léčbou, př. Terapie prevence relapsu (RPT)(Gleeson et al., 2009).
   
4. 
   zaměřující se na léčbu pozitivních symptomů. Tento typ výzkumu je nyní v centru pozornosti, nově se výzkum zaměřuje na možnosti jeho využití u prodromálních stavů, př. Metakognitivní skupinový trénink pro pacienty se schizofrenií (MCT young version)(Ussorio et al., 2016), který se ukázal být obzvlášť účinný v léčbě bludů (Moritz a Woodward, 2007).
   

Středem pozornosti kognitivně-behaviorální terapie (dále KBT) jsou:

1. 
   kognitivní schémata – nejhlubší vrstvu tvoří jádrová přesvědčení, za další lze pokládat odvozená přesvědčení
   
2. 
   strategie chování – relativně stabilní styl (scénář) či způsob reakce, jakými se člověk vyrovnává ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} s problémovými situacemi a životními událostmi. Úzce souvisí s kognitivními schématy. Některé dysfunkční strategie mohou sloužit k dosažení takového cílového stavu, který koresponduje s hlouběji uloženým kognitivním schématem.
   

Cílem KBT je:

• 
  kognitivní restrukturace – přepracování dysfunkčních přesvědčení
  
• 
  posílení kompetence „zvládání“ (patří sem např. asertivní trénink)
  
• 
  zvýšení sebeřízení a sebekontroly (Kalina, 2013, s. 240).
  

Efektivita: Pro KBT je typické zaměření na empirické zkoumání účinnosti svých terapeutických postupů. Prospěšnost KBT v kombinaci s užíváním léků byla prokázána i u schizofrenie (Pešek, Praško a Štípek, 2013), méně je známo o efektivitě u první epizody psychózy (Jackson et al., 2005).

Expresivní terapie

Pro expresivní (kreativní, non-verbální) terapie je společný hlavní důraz kladený na zažívání neverbálního procesu a na části osobnosti, které jsou expresivní. Neverbalita pomáhá posílit integritu jedince. Skrze interpretaci výrazu, gest a unikátních projevů je možné intervenovat v oblastech, kde je pacient zranitelný a nejistý.

Čtyři hlavní typy expresivních terapií jsou arteterapie, dramaterapie, muzikoterapie a taneční pohybová terapie. (Pěč a Probstová, 2009, s. 72).

Systemické terapie

Systemické terapie tvrdí, že jedince je možné pochopit pouze v sociálním kontextu, v němž žije. Klinické pojmy a terapeutické strategie s ní spojované nejsou dosud povařovány za součást hlavního myšlenkového proudu.

Základními předpoklady systemické terapie jsou:

• 
  neexistuje objektivní realita; pluralita názorů na to, co tvoří realitu a změnu
  
• 
  za většinu událostí nese zodpovědnost velký počet rozmanitých příčin spíše než platnost jednoduché lineární následnosti léčba - příčiny- zlepšení
  
• 
  zaměření na celý systém
  
• 
  pátrání po systemických vztazích
  

Formy systemické terapie:

• 
  komunikační/strategická terapie
  
• 
  rodinná terapie
  
• 
  strukturální terapie
  
• 
  Bowenova terapie rodinných systémů
  
• 
  krátká systemická terapie (Prochaska a Norcross, 1999, s. 287-315).
  

Transpersonální terapie

Transpersonálně orientovaná terapie se hodí spro tu část pacientů s psychózou, u kterých se lze domnívat, že se jedná spíše o psychospirituální krizi. Mijares a Khalsa (2014, s. 243-244) sestavili na základě dostupné klinické literatury následujících 9 vhodných intervencí ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} :

• 
  normalizovat
  
• 
  vytvořit terapeutický rámec
  
• 
  pomoci pacientovi zredukovat environmentální a interpersonální podněty
  
• 
  přimět pacienta k dočasnému pozastavení spirituálních praktik
  
• 
  využít terapeutické sese k „uzemnění“ pacienta (ve smyslu přivést do reality)
  
• 
  doporučit pacientovi „těžkou“ stravu, odradit od půstu
  
• 
  podpořit pacienta, aby se zapojil do jednoduchých, uzemňujících, uklidňujících aktivit
  
• 
  podpořit pacienta v expresivním vyjádření (př. kresba, práce s jílem, skládání hudby, psaní deníku či poezie, tanec)
  
• 
  zvážit medikaci
  

Terapie založené na rozvoji všímavosti (mindfulness)

Všímavost (mindfulness) byla definována jako „uvědomování si, které vzniká zacílením pozornosti, v přítomném okamžiku a bez předsudků, na vyjevující se skutečnost, okamžik za okamžikem“ (Kabat-Zinn, 2003, s. 145). Bach a Hayes (2002) zkoumali jako první účinnost tréninku všímavosti u populace trpící psychotickými poruchami, a to v rámci „Terapie přijetím a odevzdáním“ ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , což je přístup, náležející ke KBT (Vybíral a Roubal, 2010). Nejednalo se však o pacienty s první epizodou psychózy. První studií, která studovala efektivitu tréninku mindfulness u populace s FEP, je kvalitativní studie Ashcrofta, Barrowa, Lee a MacKinnona (2012). Účastníci této studie zaznamenali zlepšení vztahu k ostatním lidem, zvýšení porozumění sobě sama, vyšší sebe-přijetí, zlepšení copingových dovedností a zvýšený pocit kontroly. Trénink všímavosti pro psychotické pacienty může být nabízen buď jako samostatná intervence nebo integrovaný v rámci určitého terapeutického přístupu, nejčastěji KBT (Ashcroft et al., 2012).

Integrované modely péče

Integrované programy pro FEP jsou specializované způsoby intervence, které systematicky kombinují několik různých přístupů. Zaměřují se konkrétně na léčbu časných epizod psychóz. Integrované programy zpravidla probíhají ve specializovaném centru časné intervence. V současnosti existuje několik málo takto vysoce specializovaných center, následující seznam uvádí ta nejdůležitější:

• 
  Austrálie: Centrum prevence a intervence u časné psychózy (EPPIC) (Henry et al., 2010)
  
• 
  Hong Kong: specializovaná časná intervence (EI) - program EASY (Chan et al., 2015)
  
• 
  Dánsko: specializovaná asertivní intervence (IT) v rámci projektu OPUS (Nordentoft et al., 2010)
  
• 
  Norsko: komplexní léčba v rámci programu TIPS (Early Treatment and Intervention in Psychosis) (Haahr et al., 2012)
  
• 
  USA: komplexní, multidisciplinární týmový přístup k léčbě NAVIGATE (Kane et al., 2016)
  
• 
  Finsko: Integrovaná léčbá akutní psychózy (API) (Lehtinen et al., 2000)
  

Modely komunitní péče

Nashromážděné zkušenosti, vědecké důkazy a etické aspekty podporují přístup, kde se nejdůležitější část péče odehrává na komunitní úrovni, zatímco poskytování nemocniční péče je omezené. Uživatelé psychiatrické péče by se ideálně měli stát partnery v léčbě, což znamená, že léčebné plány by měli projednávat poskytovatelé péče s jejími uživateli (Thornicroft a Tansella, 2009).

Asertivní komunitní léčba

V posledních letech se stala asertivní komunitní léčba (ACT) nejintenzivněji studovanou formou komunitní psychiatrie. Model ACT zahrnuje multidisciplinární týmovou práci, integrovanou péči, a práci v komunitě. Cílem je adaptace každodenním požadavkům, rychlá krizová intervence, asertivní a individuální přístup a kontinuita péče (Seikkula, Alakare a Aaltonen, 2011). ACT má vliv na snížení počtu a délky hospitalizací a zlepšení pracovního statusu. Také napomáhá zkrácení DUP a je ekonomicky výhodná (Marshall a Lockwood, 2004).

Otevřený dialog

Otevřený dialog (Open dialogue, OD) je inovativní přístup psychiatrické péče, založený na budování sítí. Byl vytvořen v raných 80. letech jako inovace „na potřeby zaměřeného přístupu“ (need-adapted approach, NAA), vytvořeného Alanenem, Lehtinenem, Räkkölaïnenem a Aaltonen (1991). NAA vyzdvihuje potřebu rychlé časné intervence, plánování léčby tak, aby reagovala na proměnlivé a případově-specifické potřeby každého pacienta a jeho rodiny, a zaujmutí terapeutického postoje během prohlídky i v průběhu léčby. Také zdůrazňuje zaměření na rodinu, domácí návštěvy a týmovou práci. Hlavní rozdíl NAA oproti ACT je, že zahrnuje specifické psychoterapeutické metody jako součást celkového integrovaného přístupu (Seikkula, Alakare a Aaltonen, 2011).

Hlavní myšlenka Otevřeného dialogu je poskytování psychoterapeutické léčby všem pacientům v rámci jejich vlastních podpůrných systémů. Toho se dosahuje vytvářením dialogů v rámci systému léčby a v rámci rodin, přičemž léčba zahrnuje setkávání mobilního krizového týmu, pacientů a jejich sociálních sítí. (Seikkula et al., 2006).
Komunitní psychiatrický systém, uplatňovaný v Laponsku, má následující hlavní elementy (Seikkula, Alakare a Aaltonen, 2011):

1. 
   Zaměření na rodinu a tým
   

Systém léčby je řízen 7 hlavními principy:

1. 
   Poskytnutí okamžité pomoci. Kliniky organizují první setkání do 24 hodin od prvního kontaktu. Cílem je integrovat léčbu co nejdříve s každodenním životem pacienta a zamezit hospitalizaci (pokud je to možné). Pacient trpící psychózou se účastní prvního setkání, kdy má nejintenzivnější psychotické projevy.
   
2. 
   Perspektiva sociální sítě. Pacienti, jejich rodiny a ostatní klíčoví členové pacientovy sociální sítě (př. spolupracovníci, zástupci pojišťovny či pracovní agentury, sousedi a přátelé) jsou vždy pozvaní k prvním setkáním za účelem mobilizace podpory pro pacienta a rodinu.
   
3. 
   Flexibilita a mobilita. Adaptace terapeutických intervencí na základě specifických a proměnlivých potřebách každého případu.
   
4. 
   Zodpovědnost. Kterýkoliv ze zdravotnických profesionálů, který je kontaktován jako první, je zodpovědný za organizaci prvního multiprofesionálního rodinného setkání.
   
5. 
   Psychologická kontinuita. Úloha týmu není pouze postarat se o léčbu jako takovou, ale také garantovat vytvoření nového psychologického významu symptomu a sdílené zkušenosti tohoto procesu.
   
6. 
   Tolerance nejistoty. Vybudování vztahu, kde se všechny strany mohou cítit dostatečně bezpečně, pomáhá v toleranci nejistého procesu. Dle zkušeností je pro vytvoření adekvátního pocitu bezpečí nejlepší zajistit setkávání každý den alespoň po dobu prvních 10 nebo 12 dní (krizová fáze). Během této doby zpravidla není vytvořen detailní terapeutický kontrakt. Během prvního setkání není nabídnuta léčby antipsychotiky. Pokud je o ní uvažováno, diskutuje se tato možnost minimálně třikrát před její implementací.
   
7. 
   Dialogismus. Zaměření je primárně na podporu dialogu a sekundárně na podporu změny u pacienta nebo v jeho rodině. Během dialogu pacienti a rodiny zvyšují jejich pocit kontroly nad jejich vlastními životy tím, že diskutují pacientovy obtíže a problémy. Mezi účastníky dialogu se vybuduje nové pochopení. Namísto předpřipraveného postupu vedení interview je cílem týmu konstruovat dialog podle témat a způsobu mluvy, na které jsou členové rodiny zvyklí.
   

2. 
   Psychoterapeutický výcvik pro všechny zaměstnance
   

Výcvik sestává z jednoročního přípravného programu a tříročního výcviku v rodinné terapii. Zaměstnanci (lékaři, psychologové, sestry, sociální pracovníci a další) jsou povzbuzováni absolvovat i jiné formy psychoterapeutického výcviku, jako např. v individuální psychodynamické či kognitivní psychoterapii.

Soterie

Soterie je typ malé terapeutické komunity, kde se léčí psychóza a schizofrenie psychologickými prostředky s minimálním užitím medikace. První Soterii založil v roce 1971 americký psychiatr Loren Mosher v San Franciscu. Od té doby se terapeutické komunity na bázi Soterie rozšířily i jinam: do Švýcarska, Německa či Norska (Lindgren et al., 2006). Jedná se o terapii, založené na bezpečném a klidném prostředí (Scheansová, 2012).

Mezi „terapeutické ingredience“ Soterie patří

• 
  prostředí
  
• 
  postoje zaměstnanců a ubytovaných
  
• 
  kvalita vztahů
  
• 
  podpůrné sociální procesy
  

(Bola a Mosher, 2003).
Základní principy terapeutického přístupu pro úspěšnou léčbu schizofrenie (dle Luca Ciompiho, který založil Soterii v Bernu):
1. Malé, otevřené, normální „téměř rodinné“ prostředí.
2. Zklidňující terapeutický přístup.
3. Speciální výběr personálu.
4. Stejné informace pro klienty, personál a rodinu.
5. Terapeutické spojenectví s rodinou.
6. Vypracování realistických cílů a očekávání.
7. Přístup zaměřený na podávání nízkých dávek medikace.
8. Systematická následná péče a prevence relapsu.

(Scheansová, 2012).