Diplomová práce

Faktory ovlivňující efektivitu léčby

Jak prohlásil Sir William Osler, otec moderní medicíny: „Často je mnohem důležitější vědět, jaký typ pacienta trpí nemocí, než jaký typ nemoci pacient má“. Výzkum prokazuje, že je často efektivní přizpůsobit léčbu na míru celému člověku – nikoliv jen pouze jeho poruše (Norcross a Wampold, 2013).

Behaviorální faktory ovlivňující efektivitu léčby

Stravovací návyky

Jak bylo podrobněji uvedeno v kapitole , strava nejspíše hraje u pacientů trpících psychotickými poruchami významný efekt. Rutinně jsou zaznamenávány vitamínové i minerálové deficity, potravinové intolerance (týkající se zejména kaseinu a lepku) (Campbell-McBride, 2010; Walsh, 1991). Strava může mít zásadní vliv na psychiku, a proto by jednou z intervencí mělo být zacílení na dietní opatření (a to zejména i

v rámci hospitalizace).

Pohybové návyky

Podobně značnou roli hrají i pohybové návyky. To, jak myslíme, prožíváme a chováme se, se odráží v našem těle. A i naopak – naše tělesné procesy ovlivňují naše myšlení a emoční prožívání (Pešek, Praško a Štípek, 2013). Nedostatečné pohybové návyky s sebou nesou vyšší riziko sekundární morbidity, zejména kardiovaskulárních a metabolických poruch. Výskyt fyzického onemocnění může ještě prohloubit míru duševního strádání, a přispívá k výrazně vyššímu riziku předčasného úmrtí (International Physical Health in Youth (iphYs) working group, 2015).

Psychosociální faktory ovlivňující efektivitu léčby

Efektivita psychoterapie může být prokazatelně zlepšena přizpůsobením terapie pacientovi/ klientovi na míru na základě jedné či více z následujících šesti charakteristik, které definovaly Norcross a Wampold (2013):

1. 
   míra reaktance (osobnostní rys na kontinuu vzdor – vyhovění, tendence reagovat opozičně vůči externím vlivům): Klienti s vysokou mírou reaktance profitují více ze svépomocných metod a méně strukturované léčby; oproti tomu klienti s nízkou mírou reaktance reagují lépe na direktivní přístup, explicitní vedení a více strukturovanou léčbu. Jedním z důvodů nedostatečné odpovědi na léčbu či nedostatečné adherence může být neodpovídající přizpůsobení terapeutického přístupu tomuto rysu klienta.
   

2. 
   stádium změny (připravenosti ke změně): Klient se může nacházet v prekontemplativním stádiu (minimalizace či popírání problémů), kontemplativním stádiu (přiznání si problémů, ale nepřipravenost ke změně) či akčním stádiu (okamžitá připravenost ke změně). V prvním stádiu jsou nejefektivnější metody zaměřené na zvýšení uvědomění a produkci emocí (psychodynamické, zkušenostní či kognitivní terapie), zatímco v akčním stádiu jsou nejefektivnější přístupy zaměřené na trénink dovedností a chování (behaviorální přístupy, expoziční a na řešení orientované terapie).
   

3. 
   preference: způsobu léčby – farmakoterapie a/nebo psychoterapie. U psychoterapie dále hraje roli:
   
   1. 
      typ terapie (psychodynamická, kognitivně-behaviorální, zkušenostní etc.),
      
   2. 
      formát (individuální, párová, skupinová či rodinná terapie)
      
   3. 
      charakteristika terapeuta (pohlaví, věk, etnikum, jazyk, sexuální orientace, náboženské vyznání etc.)
      
   4. 
      délka trvání (krátká, střední, dlouhodobá)
      

Roli v preferenci určitého typu terapie také hraje klientovo přesvědčení o příčinách jeho problému (biologické podmínění, vztahové konflikty, životní styl, slabá vůle, nešťastné okolnosti, vůle Boha etc.). Metaanalýza 35 studií zjistila, že klienti, jejichž léčba byla přizpůsobena jejich preferencím, měli signifikantně lepší výsledky léčby a o třetinu menší pravděpodobnost, že terapii předčasně ukončí (Norcross, 2011). Pokud je terapeut přesvědčen, že klientovo přesvědčení není k jeho prospěchu, doporučují Norcross a Wampold (2013) tuto obavu s klientem sdílet, aby tak mohlo dojít k transparentnímu a kolaborativnímu rozhodnutí.

4. 
   kultura: Kulturně adaptované terapie (jazyk, kulturní hodnoty, shodné etnikum terapeuta, přesvědčení klienta) se ukázaly být v efektivitě terapie významnou výhodou. Čím více kulturních faktorů bylo v rámci terapie zohledněno, tím větší efektivitu terapie měla. Zjevné, opravdové úsilí terapeuta zabezpečit toto přizpůsobení se přitom ukázalo stejně účinné jako již existující, „přirozená“ shoda těchto faktorů.
   

5. 
   copingový styl: interní či externí locus of control – u klientů s preferencí internalizujícího explanačního stylu má vyšší efektivitu terapie orientovaná na vhled a interpersonální léčba, u klientů s preferencí externalizujícího explanačního stylu prokazuje vyšší efektivitu léčba zaměřena na symptomy a budování dovedností. Výzkum zdůrazňuje význam počáteční léčby zaměřené na symptomy i u internalizujících pacientů, a až následné přesunutí pozornosti k více nepřímé, na vhled orientované léčbě, která vyhovuje tomuto typu klientů.
   

6. 
   náboženství/spiritualita: Metaanalýza 46 studií provedená Worthingtonem, Hookem, Davisem a McDanielem (2011) zjistila, že klienti s terapií přizpůsobenou jejich nábožensko-spirituálnímu přesvědčení vykazovali oproti „standardní“ terapii obdobné výsledky v měřítku duševního zdraví, ale signifikantně lepší výsledky v měřítku spirituality (Norcross a Wampold, 2013).
   

7. 
   míra vlastní aktivity: Seligman zjistil, že jedním z faktorů, ovlivňujících účinnost psychoterapie, je míra aktivity. Aktivnější jedinci, kteří se při výběru terapeuta zajímali o jeho kvalifikovanost, zkušenost, trvání a frekvenci sezení, platbu, reference apod. uváděli výraznější zlepšení svého stavu (Vybíral a Roubal, 2010).
   

Stigmatizace

K míře efektivity léčby může také velkým dílem přispět faktor stigmatizace. Stigmatizace psychiatrie, jednotlivých diagnóz i psychiatrických pacientů je globálním problémem se značným vlivem na veřejné zdraví (Thornicroft, 2006). Stigma je znamení domnělé méněcennosti, vedoucí k odmítání jeho nositele druhými lidmi (Chromý, 2004). Stigma je možné považovat za kombinaci třech souvisejících problémů: nedostatku informací (ať již důsledkem ignorace či nedostatečné informovanosti), negativních postojů (předsudky) a vyhýbavého či vylučujícího chování (diskriminace) (Thornicroft, 2006).

Nedostatečná informovanost, stigmatizující postoje a diskriminující chování jsou spojené s nižší mírou vyhledání pomoci, nedostatečnou léčbou a sociálním vyloučením lidí s duševními problémy (Thornicroft, 2008). Studie Světové zdravotnické organizace zjistila, že globálně se více než 32% lidí se schizofrenií nedostává adekvátní péče ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Z velké části je to v důsledku nedostupnosti kvalitní zdravotní péče v oblasti, velkou roli však hraje i důvod velkého stigmatu. Pacienti se mohou považovat za morálně slabé či nebezpečné, neschopné se o sebe postarat a mít za sebe zodpovědnost, nebo také nezasluhující respekt. Odmítání odborné pomoci může také plynout ze strachu ze ztrapnění, možnosti nedobrovolné hospitalizace (World Health Organization, 2008), ostudy či odmítnutí (Kohn, Saxena, Levav a Saraceno, 2004). V některých zemích dávný kontakt s psychiatrem (bez ohledu na okolnosti) znemožňuje zcela některé významné kariéry (Höschl, Libiger a Švestka, s. 231, 2004).
V individuální rovině jsou lidé zasaženi veřejnou i sebe-stigmatizací. Evans-Lacko, Brohan, Mojtabai a Thornicroft (2012) zjistili, že pacienti, často disponující pouze omezenou schopností sebe-posouzení, mají tendenci k sebe-stigmatizaci na základě internalizace okolních stigmatizujících postojů. Sebe-stigmatizace vede k nižší sebe-účinnosti, horšímu fungování, nižšímu vyhledávání léčby a vyšší míře hospitalizace. Některým pacientům může „nálepka“ schizofrenie bránit v sebe-přijetí (George a Klijn, 2013), a co hůř, i v možnosti zotavení. Jak zdůrazňuje Pat Deegan, mezinárodně vedoucí osobnost hnutí uživatelů psychiatrické péče: „Jakmile jednou člověk uvěří že on/ona je tou nemocí („schizofrenik“), není uvnitř už nikdo jiný, kdo by se mohl nemoci postavit. Jakmile se vy a nemoc stanete jedním, pak už není nikdo, kdo by se mohl zhostit práce na zotavení, léčení, přetváření života způsobem, jakým ho chcete žít“(1993, s. 9).
Na celospolečenské úrovni přispívá stigma k celkové sociální a ekonomické zátěži v důsledku snížené produktivity a nižší míry zaměstnanosti (Sharac, McCrone, Clement a Thornicroft, 2010).
Probíhají diskuse nad možným nahrazením pojmu „schizofrenie“ pojmem jiným, který by nebyl tolik zatížen stigmatem, mj. „chronického beznadějného onemocnění mozku“ (Geekie a Read, 2009). Jedním z návrhů je například „syndrom psychotického spektra“, který navrhují někteří holandští vědci (in Van Os, 2016); holandští pacienti navrhují „syndrom náchylnosti k psychóze“ (George a Klijn, 2013).
Japonsko a Jižní Korea již od používání termínu schizofrenie upustily. Japonští psychiatři na základě žádosti od rodinných příslušníků pacientů od roku 2002 používají namísto diagnózy „nemoci rozštěpení mysli“ (doslovný překlad japonského termínu pro schizofrenii) termín „porucha integrace“. Japonští výzkumníci již zaznamenali pozitivní důsledky přejmenování - zmenšilo se všeobecné stigma, psychiatři byli schopní informovat pacienty o diagnóze přijatelnějším způsobem (předtím se často diagnózu zdráhali sdělit), což vyústilo v lepší adherenci a méně relapsů, pacienti byli ochotnější vyhledat pomoc, a výrazně ubylo sebevražd, což indikuje, že pacienti měli zdravější sebe-obraz a menší sebe-stigma (Sato, 2006; George a Klijn, 2013). Roli zde může hrát kulturní specifikum Japonců, kteří ctí pravidla udržování mírumilovných vztahů a vzájemné zdvořilosti, z čehož vyplývá i jejich malá schopnost říkat „ne“ a vyjadřování oklikou, čímž se snaží vyhýbat konečným výrokům. Jde mj. o důsledek kolektivistické a vysoce kontextové kultury, kde se lidé snaží vyhýbat hádkám nebo debatám ze strachu, aby druhým nepřivodili ztrátu tváře a prestiže (DeVito, 2008). V japonské kultuře je prý skličující sdělení diagnózy schizofrenie bráno téměř jako předurčení k sebevraždě (Schizofreniebestaatniet, 2016).