Diplomová práce

Farmakologická léčba

S ohledem na hlavní zaměření práce a studovaný obor bude možnostem farmakologické léčby věnován pouze omezený prostor. Poukážu zejména na méně často diskutované a potenciálně problematické psychosociální aspekty předepisování a užívání psychofarmak v současné léčbě psychóz.

1. Jednostranná preference farmakologické léčby

Farmakologická léčba hraje centrální roli v moderní psychiatrii, v léčbě psychotických onemocnění je na ní dáván jednostranný důraz (Höschl, Libiger a Švestka, 2004). V průběhu hospitalizace se zpravidla léčba točí okolo předepisování léků, jejich pravidelného podávání a dodržování jejich užívání. Pokud se u pacientů objeví jakékoliv problémy, jsou automaticky přisuzovány nedostatečné komplianci s užíváním psychofarmak. Hlavní náplní setkání personálu s pacienty je diskuse ohledně jejich léků (Moncrieff, 2009).

Odůvodněnost jednostranné preference farmakologické léčby však vůbec není jednoznačná. Longitudinální prospektivní studie amerického Národního institutu duševního zdraví (NIMH) ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , která je považována za vůbec nejlepší dlouhodobou studii zaměřující se na psychotické pacienty (Whitaker, 2012), porovnávala 200 pacientů s čerstvou dg.schizofrenie (a jiných psychotických poruch) užívajících antipsychotika s těmi, kteří farmaka užívat přestali (obvykle do 2 let od jejich předepsání), a to v intervalech 2 let, 4.5 roku, 7.5 let, 10 let, 15 let, 20 ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} let a 26 let. Bylo zjištěno, že lidé, kteří brali po celou dobu antipsychotika, nevykazovali žádné zlepšení psychotických symptomů ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} po 2 a 4.5 letech. Úroveň globálního fungování a přizpůsobení byla lepší u skupiny, která antipsychotika přestala užívat. Po 4.5. letech 39% pacientů neužívajících léky byla ve fázi zotavení (definováno jako absence pozitivních či negativních příznaků, absence hospitalizace za poslední rok, adekvátní fungování v práci a společnosti), kdežto ze skupiny užívajících léky se zotavilo pouze 6%. Po 15 letech zůstala situace téměř nezměněna (40% vs. 5%). Výsledkem bylo, že pacienti užívající léky měli osminovou šanci na zotavení oproti nemedikované skupině, a třikrát vyšší pravděpodobnost negativního vývoje onemocnění. Také měli vyšší úzkostnost, horší kognitivní funkce a vyšší výskyt relapsů (Harrow, Jobe a Faull, 2012).

Fakt, že tyto závěry jsou v rozporu s mnoha klinickými pozorováními, přisuzují autoři tomu, že většina profesionálů je mnohem více v kontaktu s pacienty, kteří jsou dlouhodobě léčeni, zatímco pacienti, kterým se daří dobře a léčbu nevyžadují, unikají pozornosti (Harrow a Jobe, 2007). Další hypotézou bylo, že pacienti s dobrou prognózou (kteří měli silnější self) byli ti, kteří se spíše rozhodli léky neužívat (Harrow, Jobe a Faull, 2012). Jak však uvádí Whitaker (2012), s nejvyšší pravděpodobností jde o iatrogenní účinek psychofarmak, a v takovém případě bychom měli přehodnotit současné paradigma péče, které zdůrazňuje kontinuální užívání antipsychotik. Ze závěrů studie rozhodně vyplývá, že ne všem lidem s diagnózou schizofrenie prospívá kontinuálně užívat antipsychotika.

2. Sporný účinek antipsychotik

Jako většina moderních léků používaných v psychiatrii jsou antipsychotika symptomatická, tzn. mohou redukovat psychotické symptomy ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , avšak nepůsobí přímo na příčinu onemocnění (Campbell-McBride, 2010).

Před rokem 1950 se k psychofarmakům neubíralo příliš pozornosti – byla považována za chemickou formu restrikce, mající pouze hrubé účinky (Braslow, 1997). Po roce 1950 však nastal zásadní obrat – psychofarmaka se začala považovat za možnou léčbu konkrétních onemocnění a také způsob, jak udělat psychiatrii skutečně vědeckou (Moncrieff, 1999). Navzdory všudypřítomnosti léků v psychiatrii se jen málo pozornosti věnuje teoretickým východiskům jejich účinku. Moncrieff (2009) nazývá standardní model účinku psychofarmak „na nemoc zaměřeným modelem“. Ten považuje léky za působící na (abnormální) fyzický proces v mozku, který stojí v základu onemocnění a je jeho příčinou. Léky pomáhají zvrátit či kompenzovat tento proces ovlivněním cesty elektrických a chemických impulzů uvnitř a mezi neurony, čímž napomáhají posunu k normálnějšímu biologickému stavu (Höschl, Libiger a Švestka, 2004; Hyman a Nestler, 1996). Některé novější teorie účinků antipsychotik uvádí, že léky cílí na specifickou bázi psychotických symptomů, nikoliv však nutně na jejich fundamentální příčinu. Například se uvažuje, že antipsychotika napravují hypotetickou dysbalanci dopaminu, zodpovědnou za symptomy akutní psychózy, bez nutného působení na příčinu, která stojí v základu této dysbalance (Kapur, 2003).

3. Nárůst předepisování psychofarmak
Od počátku 90. let začala být psychofarmaka mnohem šířeji předepisována (Moncrieff, 2009), největší nárůst byl zaznamenán u dětí a mladých lidí (Cohen, McGubbin, Collin a Perodeau, 2001). K tomuto nárůstu přispělo rozšiřování diagnostických kategorií, vyšší informovanost o méně známých duševních onemocněních a započetí předepisování léků u diagnostických kategorií, kde se předtím o farmakoterapii neuvažovalo. Výdaje na léky vzrostly také v důsledku přesvědčení, že u závažných duševních chorob je třeba je užívat dlouhodobě. U schizofrenie se všeobecně doporučuje, aby léčba psychofarmaky trvala po celý život (Moncrieff, 2009).
Například v amerických domovech důchodců užívá 25% lidí antipsychotika (Epstein-Lubow a Rosenzweig, 2010). Výdaje na antipsychotika se mezi lety 1997 a 2004 v USA ztrojnásobily (Stagnitti, 2007). V USA je 80% předpisů na psychiatrické léky vydáváno obvodními lékaři, kteří nemají potřebný trénink v jejich zodpovědném používání. Činí tak po pouze několikaminutové kvapné návštěvě, přičemž čelí výraznému tlaku farmaceutických reprezentantů i samotných pacientů (Mark, Levit a Buck, 2009).
Höschl a Libiger (2000) upozorňují, že studií usilujících o definici limitů trvání (farmakologické) léčby je povážlivě málo. Dodávají, že otázka koho a kdy neléčit zasluhuje možná více pozornosti. Etika restrikce je dle nich nezaslouženě podceněná v porovnání s etikou intervence. Průzkum ve Spojeném království ukázal, že 98-100% pacientů hospitalizovaných v psychiatrických zařízeních (a 90% nehospitalizovaných psychiatrických pacientů) užívá léky a většina užívá několik léků zároveň (Healthcare Commission, 2007).
Praško et al. (2010) uvádí, že „po první atace schizofrenní poruchy by léčba antipsychotiky měla trvat 2 roky“. Zároveň dodává, že „délku trvání udržovací léčby je lépe neohraničovat a považovat ji za dlouhodobou“.

To potvrzuje tvrzení Moncrieff (2009), která uvádí, že málokdy je lékařem indikováno zredukování či vysazení léků ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , aniž by došlo k předepsání jiných.

4. Možnosti léčby a rizika u prodromálních stavů

Na základě několika málo prvních studií s pouze malými vzorky se zdá, že nízké dávky atypických antipsychotik by mohly oddalovat, či dokonce zabraňovat rozvoji plně rozvinuté psychózy a zvyšovat možnost symptomatického i funkčního zotavení. Na druhou stranu zde existují rizika, plynoucí z potenciálních (závažných) vedlejších účinků užívání antipsychotik, jako jsou extrapyramidální symptomy, nárůst váhy, diabetes, sexuální dysfunkce ad. (Jackson a McGorry, 2009).

5. Vedlejší účinky antipsychotik

Mezi nežádoucí účinky antipsychotik patří:

• 
  extrapyramidový syndrom – zahrnuje široké spektrum reakcí, které se mohou vyskytnout v různých fázích léčby (např. akutní dystonie, akatizie, parkinsonoid, tarditivní dystonie, dyskinéze)
  
• 
  neuroleptický maligní syndrom (u 0.2-1% pacientů)
  
• 
  sucho v ústech, zácpa, nárůst váhy, sexuální dysfunkce a dysforie, alergie (Beer, Pereira a Paton, 2005).