Ekonomi I balans

6.5 Resurser

Huvudstrategin är att fokusera på kostnadskontroll. Åtgärder för att nå målen är bl a genomföra struktur- och systemåtgärder samt att bidra till en dämpad kostnadsökningstakt genom att prisuppräkningen i avtal och överenskommelser hålls på en låg nivå
Ekonomi i balans

• 
  budgetramarna för 2005 får inte överskridas
  
• 
  kostnadsökningstakten totalt ska understiga 2,0 % år 2005
  

6.5.1 Planeringsramar

Nedanstående fördelning av landstingsbidraget för 2005 utgör planeringsramar för respektive beställaravdelning och är de ekonomiska förutsättningarna för avtalsarbetet och upprättande av budgetförslag för 2005. Som jämförelse med redovisas budget 2004 och använt landstingsbidrag i bokslut 2003.

	Bokslut 2003	Budget 2004	Ram 2005	Ökning % 2004 -2005
(Mkr)
Beställaravd Norr	4 536	4 719	4 842	2,6 %
Beställaravd Stockholm	7 117	7 552	7 758	2,7 %
Beställaravd Söder	4 438	4 645	4 817	3,7 %
Varav Tandvården	631	644	657	2,0 %
Avd Gemensamma vårdbeställningar	15 943	16 307	16 276	-0, 2 %
Gemensamma kostnader	2 066	2 212	2 452	10,8 %
Summa	34 100	35 435	36 145	2,0 %

Fördelningen av planeringsramarna bygger på landstingstyrelsens preliminära fördelning av ramarna mellan närsjukvård och akutsjukvård samt samhällsmedicins resursfördelningsindex.

I resursfördelningsindex beaktas relativa skillnader i vårdbehov mellan länets geografiska områden. Index räknas fram av enheten för socialmedicin inom Samhällsmedicin och bygger bl a på samband mellan befolkningsstruktur (som ålder och socioekonomiska faktorer) och vårdkonsumtion
Tillämpning av index ger i förhållande till en ren per capita fördelning en högre tilldelning för befolkningen inom beställaravdelning Stockholms geografiska område. I förhållande till 2004 innebär det nya indexet för 2005 en omfördelning av resurser till södra länet från i första hand Stockholm.
Fördelningen är gjord i två steg. I ett första steg fördelas samtliga budgetmedel för köpt vård ut efter behovsindex på de tre geografiska beställaravdelningarna. Därefter lyfts budgetmedel för akutsjukvård över till avdelningen till gemensamma vårdbeställningar. Denna omfördelning görs med delindex för akutsjukvård.
Att ramen för ”gemensamma kostnader” ökar mer procentuellt än övriga beror på att här har tills vidare reserverats en post för oförutsedda kostnader.
I det fortsatta arbetet fördelar beställaravdelningarna ramarna på verksamhetsområden och avtal som grund för att kunna förhandla den ekonomiska delen i vårdavtalen. I budgetförslaget för 2005 som HSU behandlar i september sker därefter en mer detaljerad redovisning av hur landstingsbidraget används nästa år.

6.5.2 FOUU-medel och ny kunskapsorganisation

FOUU-frågorna kommer fortsättningsvis att hanteras direkt under landstingsstyrelsen och ett särskilt utskott inrättas. I ovanstående ramar har under gemensamt reserverats 844,5 Mkr för överföring till det nya utskottet. BKV förutsätter i sin planering att medel för ST-tjänster utanför akutsjukhusen ligger kvar i HSU: s budget.
Arbete pågår också att definiera budgetmedel som ska överföras till landstingsstyrelsen centralt för de enheter som ingår i BKV och som ska överföras till det nya kunskapscentrum som landstingsstyrelsen förväntas fatta beslut om före sommaren.

6.6 Interna processer

Huvudstrategin är att uppnå de gemensamma målen inom samtliga perspektiv med hjälp av en stark styrning och ett sammanhållet arbetssätt. För att förverkliga strategin ska beställarkontor vård arbeta för att fullmäktiges budget, beställarplan, verksamhetsstyrd uppföljning, utveckling och utvärdering är en sammanhängande och integrerad process. Verksamhetsuppföljningen ska ha en betydligt högre kvalitet än tidigare och utvecklas mot allt mer resultatuppföljning. Arbetet med ersättningssystem, avtal och uppföljning ska bedrivas på ett sytematiskt, strukturerat och koordinerat sätt.
En effektivare beställarorganisation skapas

• 
  medarbetarindex (enligt TEMO: s mätning) ska från nyligen uppmätta 53 närma sig 59 vilket är genomsnittet för enheter inom Stockholms läns landsting
  

6.6.1 Avtalsprocessen

Avtalsprocessen, som är en av BKV: s huvudprocesser, börjar efter det att beslut fattats inom budgetens ramar om en hälso- och sjukvårdstjänst. Det sker bl a i Beställarplanen. Processen slutar innan uppföljning av sjukvårdssystemet ur ett befolknings- och behovsgruppsperspektiv tar vid. Denna uppföljning som alltid kräver en analys, ska relateras till hur fördelningen av resurser skett för olika behovsgrupper men också geografiskt och demografiskt. Frågan om hur befolkningens hälsoläge påverkats av de beställda vårdtjänsterna ska kunna besvaras. Underlag till den uppföljningen tas bl.a. från de avtalsuppföljningar som görs på verksamhetsnivå.
Beskrivningen av hela avtalsprocessen sker för de fyra olika avtalstyperna: A. Beställa av landstingsdriven vårdgivare B. Förlängning av avtal C. Upphandling av vårdtjänst D. Vårdavtal enligt lag om nationella taxan
Avtalsprocessen delas in i:
Förberedelse

• 
  t ex skapa organisation för förhandling och upphandling, ta fram uppdragsbeskrivning med uppföljningsplan
  

Förhandling och avtalsskrivning

• 
  t ex HSU eller tjänstemannabeslut
  

Förvaltning av avtal

• 
  t ex avtalet läggs in i ADA (avtalsdatabas), implementering av avtalet, fakturahantering, ev prisjustering inför nytt år, löpande kontakter med vårdgivaren
  

Uppföljning av avtal

• 
  Månadsuppföljning angående prestationer och ekonomiavstämning, uppföljning på verksamhetsnivå enligt uppföljningsplan, LAGE-uppföljning, revision
  

Stegen inom förvaltning och uppföljning genomförs vanligen parallellt i tiden. För att tydliggöra denna del av avtalsprocessen ligger dock beskrivningen av avtalsuppföljningen efter förvaltning av avtal.

Genom att strukturera avtalsarbetet och skapa ett enhetligt arbetssätt inom BKV påverkar det fler medarbetare än bara de som deltar i själva kärnan runt avtalsarbetet. Det är de som arbetar med stödprocesserna. Som stödprocesser till avtalsprocessen kan nämnas: akthantering, ADA-rutiner, geografiska och medicinska beredningarnas roll och ärendehantering till HSU, ett flertal upphandlingsrutiner, information till befolkning och vårdgrannar via Vårdguiden och Uppdragsguiden vid förändring av vårdutbud, inhämtande av GVR-VAL-data (vårdproduktionsdata) från vårdgivarna m.m.
Beskrivningen av avtalsprocessen med länkar till olika stöd och verktyg kommer from augusti 2004 finnas tillgängligt på BKV: s hemsida där uppdatering ska ske kontinuerligt av utsedd processansvarig person. Därmed blir också avtalsprocessen situationsanspassad och hela tiden en lärande process för medarbetarna. De olika avdelningarnas arbeten knyts samman och blir tydliga för alla.

6.6.2 Ersättningssystem

Grunderna för utvecklingsarbetet avseende ersättningssystem utgår från den Strategi för utveckling av ersättningssystem som fastställdes i Landstingsstyrelsen i augusti 2003. I strategin delas utvecklingsarbetet upp i dels förstärkta beskrivningssystem och dels förbättrade ersättningsmodeller.

Arbetet med att förbättra beskrivningssystemen innebär:

• 
  Förbättrad registrering, och lagring i central databas, av diagnoser och kontaktorsaker från alla delar av öppenvården (sjukhus, privata specialister och från primärvården).
  
• 
  Införande av nationell åtgärdsklassifikation för öppenvård KÅVO under 2005. KÅVO är en viktig förberedelse för nytt ersättningssystem för specialiserad öppenvård (SK-OP).
  
• 
  KPP-system slutinförs vid alla akutsjukhus. KPP-system för öppenvård utvecklas och införs successivt.
  
• 
  Fortsatt utveckling av självkostnadsberäkningar och viktlistor. Deltagande i projekt som syftar till att skapa nationella viktlistor och för jämförelse och ”prissättning”.
  
• 
  Kostnadsytterfall (KY) införs vid alla akutsjukhus med ”KPP-kapacitet” den 1 januari 2006. KY är redan infört vid KUS.
  

Arbetet med att förbättra ersättningsmodellerna består av:

• 
  Fortsatt utveckling av föreslagen grundmodell för ersättning bestående av en blandning av de tre ersättningsformerna Målrelaterad, Produktionsrelaterad och Uppdragsrelaterad ersättning. Utvecklingen består i att konkretisera innehållet i de olika delarna beträffande krav på beskrivningssystem, incitament, takkonstruktioner, tillämplighet och inbördes proportioner inom de olika vårdgrenarna m.m.
  

• 
  Den 3-delade grundmodellen har under 2004 inarbetats i gemensamma avtalsmallar. Med grundmodellen som utgångspunkt sker under 2004-2005 en omfattande homogenisering och ensning av nuvarande ersättningsmodeller i alla avtal inom primärvård, geriatrik, akutsomatik och psykiatri. Exempelvis innebär detta att alla vårdgrenar förväntas få någon form av målrelaterad ersättning för ”kvalitet” under 2005 samt att andelen rörlig ersättning ökar i primärvården och minskar i akutsjukvården.
  

Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av planerade förändringar av ersättningsmodellerna inom de olika vårdgrenarna.

Primärvården:

Pågående försök med besöksersättningar vid 11 vårdcentraler pågår under 2004 och utvärderas kontinuerligt. De viktigaste förändringarna består i införande av besöksersättning motsvarande ca 30-40 % av totalersättningen samt generellt införande av en enhetlig ersättningsmodell för alla vårdcentraler under 2005. Förslag kommer att presenteras för politisk prövning i särskilt ärende. Modellen innebär bl a enhetliga principer för besöksersättning, grundkapitering och för s.k. områdestillägg. Länsövergripande definitioner av olika tilläggsuppdrag t ex för hemsjukvård ingår också. Kostnadsansvaret för medicinsk service vid husläkarmottagningar ska ha en enhetlig konstruktion. Besöksersättningar gäller både läkarbesök och olika typer av sjuksköterskebesök. Eventuellt införs också ersättning för telefonkontakt med patient på ett antal vårdcentraler under 2005. Inom projekt vårdgivarval föreslås nya ersättningsformer för vårdkedjan graviditet-förlossning-eftervård.

Akutsjukhusvården:

Den tredelade grundmodellen utvecklas vilket troligen innebär införande av enhetlig tillämpning av andelen fast/rörlig ersättning i proportionerna 50/50. Flera detaljer i DRG-systemet för ersättning av slutenvård finslipas. Nytt beskrivningssystem för dagsjukvård införs under 2005 vilket innebär att ersättningsmodellen för dagsjukvård kan utvecklas,. Principen med kostnadsytterfallsersättning för extremt dyra vårdtillfällen planeras bli infört vid alla sjukhus under 2005-2006. Nivån för målrelaterade ersättningar kommer troligen att ligga kvar på 2 % men innehållet kommer att utvecklas. Nya beskrivnings- och ersättningssystem för öppenvård vid sjukhus utvecklas nationellt och kommer att testas och prövas under 2005, vilket innebär att en utfasning av det s.k. KÖKS- systemet påbörjas 2005. Ersättningstak som inkluderar både fasta och rörliga ersättningar ska finnas.

 

Geriatrik:

Dagens mycket varierade ersättningsmodeller kommer troligen att följas av en SLL-övergripande enhetlig ersättningsmodell baserad på den tredelade grundmodellen. Arbetet har nyligen påbörjats våren 2004 och tidplanen för införande är därför osäker.

 


Psykiatri:

Arbete pågår för att ensa dagens något varierande ersättningsmodeller utgående från den 3-delade grundmodellen. 2005 kommer den enhetliga modellen med stor sannolikhet att införas generellt.

6.6.3 Uppföljning

BKV: s verksamhetsplan är ett ledningsinstrument som ska ge en överskådlig bild för ledning och för medarbetare av de viktigaste arbetsuppgifterna som ska utföras under året. Här redovisas åtgärder där mer än en avdelning är inblandad samt åtgärder av mer strategisk karaktär. Verksamhetsplanen är intern och fastställs av beställarkontorets ledningsgrupp. Samtliga avdelningar inom BKV har egna verksamhetsplaner som står i samklang med den gemensamma verksamhetsplanen. BKV följer upp och utvärderar sjukvården löpande. En rad olika uppföljningsdata används för att få en bild av sjukvårdens ekonomi, verksamhet och medicinska kvalitet.

6.6.4 Utvecklad uppföljning

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa i befolkningen, som uppnås med en värdig och kvalitativt god sjukvård i rimlig tid, samt tillhandahålls på lika villkor. Befolkningens behov och förväntningar ska vara en viktig utgångspunkt för beställarens agerande. Mätning och analys av effekten på hälsan av insatta åtgärder inom hälso- och sjukvårdssystemet är av avgörande betydelse för styrning mot ett bättre hälsoläge i befolkningen.
Beställarorganisationen har påbörjat utvecklingen av en modell för den övergripande uppföljningen av hälso- och sjukvårdens effekter för patienter och befolkning inom SLL. Modellen är tänkt att hantera två skilda dimensioner av uppföljning:

• 
  hur hälso- och sjukvårdsystemet med dess olika aktörer fungerar som en helhet gentemot befolkning och patienter
  
• 
  hur olika enskilda vårdgivare fungerar i relation till patienten inom hälso- och sjukvårdssystemet
  

Modellens utgångspunkter är:

• 
  hälsoläget
  
• 
  jämlik hälso- och sjukvård
  
• 
  kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
  
• 
  säker hälso- och sjukvård
  
• 
  effektiv hälso- och sjukvård
  
• 
  patientfokuserad hälso- och sjukvård
  
• 
  hälso och sjukvård i rimlig tid
  
• 
  effekter på hälsan
  

Modellen i sin helhet redovisas i särskilt ärende i HSU.

6.6.5 IT

Sedan länge har det diskuterats om vissa av landstingets gemensamma IT-tjänster ska tillhandahållas fritt för vårdgivare som har avtal med landstinget. Detta föreslås nu genomföras fr.o.m. 2005.Skälet är att skapa enklare administrativa rutiner samt att få upp intresset hos leverantörerna att utnyttja gemensamma databaser. Det senare sett även mot bakgrund av kommande gemensam vårddokumentation. Kostna­derna finns redan i dag som en del i ersättningen till vårdgivarna.
De IT-tjänster som avses är faktureringssystemet HEJ, det gemensamma vårdregistret GVR, personuppgiftsregistret PU samt kommunikation över landstingsnätet SLLnet. Genom detta förslag skapas en enhetlig hantering av dessa kostnader inom hela BKV.

1 AMDSIS=Allmänläkare och Danderyds Sjukhus i samverkan

SPESAM=Specialister i samverkan