Ekonomi I balans

4 Förutsättningar inför 2005

4.1 En ekonomi i balans

I nedanstående tabell visas landstingsbidragets utveckling 2003-2007, Mkr i löpande löner och priser. Bokslut 2003 och prognos 2004 avser landstingsbidrag justerat för årets resultat.
Tabell Landstingsbidrag 2002-2006

	Bokslut 2003	Budget 2004	Prognos 2004	Direktiv 2005	Plan 2006	Plan 2007
Landstingsbidrag i Mkr	34099	35435	35435	36145	37361	39055
Förändring i procent jämfört med året innan	8 %	4 %	4 %	2 %	3,4 %	4,5 %

Enligt landstingsfullmäktiges direktiv uppgår HSU: s landstingsbidrag 2005 till 36,1 miljarder kronor, vilket motsvarar en ökning med 2,0 % jämfört med budget år 2004. Utrymmet utgår från en kalkyl där akutsjukvård och närsjukvård räknats upp med 3 % och läkemedel med 5 %. När effekter av strukturbesparingarna beaktats är utrymmet netto för akutsjukvården

ca - 0,2 % och för närsjukvården 2,3 %. Förslag till fördelning inom BKV framgår mer detaljerat i avsnitt 6.5 Resurser och bilaga 1 ekonomiska ramar per beställaravdelning.
För att klara målet ekonomi i balans innebär detta att kostnadsökningstakten måste halveras i förhållande till budgeterat utrymme 2004 som i sin tur innebar en halvering av kostnadsökningen 2003. Detta kräver bland annat att

• 
  beslutade verksamhetsförändringar och strukturomvandlingar i budget 2004 genomförs på ett sätt som uppnår budgeterad besparing
  
• 
  ytterligare skärpt totalkostnadskontroll i avtalen. När avtalen undertecknats ska beställaren kunna beräkna sina kostnader med stor säkerhet
  
• 
  under alla år i perioden 2005-2007 ska ökad kvalitet i vården helt finansieras med omfördelning och ändrat utnyttjande av befintliga resurser.
  
• 
  utvecklingen av närsjukvården måste ske inom ramen för ändrat utnyttjande av befintliga resurser
  
• 
  de åtgärder som övervägs för att nå och behålla balans i ekonomin ska bedömas till sin effekt på befolkningens hälsa för att undvika att oacceptabla effekter uppstår för befolkningen. Efter genomförande följs effekter i befolkningen upp löpande
  
• 
  ökade kostnader och förändringar av vårdbehoven åren 2006 och 2007 måste helt mötas med omfördelning av befintliga resurser och effektiviseringar i kombination med kapacitetsreduceringar
  

4.2 Riskanalys

Många villkor ska vara uppfyllda samtidigt för att budgeten 2005 ska kunna hållas:

• 
  att beställarens budget 2004 hålls, vilket i sin tur innebär att kostnadsökningstakten ska sänkas från 8,3 procent för 2003 till ca 4 procent 2004 bl.a. genom att besparingar på cirka en miljard kronor genomförs. Kostnader som har uppstått utöver budget för t ex utomlänsvård, neonatalvård, samt privata specialister och sjukgymnaster måste kunna mötas med nya besparingar, då reserver saknas 2004.
  
• 
  att vårdgivarna 2004 uppnår minst nollresultat. Underskott försvårar att avtal kan tecknas inom ramen för budgeten 2005.
  
• 
  att beställarnas kostnadsökningar 2005 begränsas till 2 % vilket innebär 700 mkr mindre än kostnadsökningsutrymmet 2004.
  
• 
  att avtalen tecknas med låg prisuppräkning
  

Budgeten 2005 rymmer just nu ett mycket stort inslag av osäkrade kostnadsreduceringar. Ännu så länge är en stor del av besparingarna enbart fördelade till vårdområden eller till vårdenhet. Detaljerna i hur besparingarna realiseras saknas ännu och måste konkretiseras i det fortsatta budgetarbetet. De delar av förändringarna som inte konkretiseras måste betraktas som en risk, där förslag till hantering finns med i budgetförslaget. Effekterna av ett genomförande kommer ännu senare och en avläsning av inträffade effekter kan påbörjas först sent under 2005. Storleken på de osäkrade kostnadsreduceringarna och den långt fram liggande tidpunkten för en konkretisering av besparingarna innebär stora risker. Detta måste följas noga och åtgärdsprogram kan komma att behöva tas fram.

I budgetarbetet ska en samlad beskrivning tas fram för på vilket sätt de olika förändringarna i vården ger reducerade kostnader för vården totalt. I budgetförslaget för 2005 ska ingå en detaljerad riskanalys med förslag till hantering av de risker som återstår vid tidpunkten för avlämnandet av budgetförslaget.
De stora förändringar som planeras i strukturen kommer att störa produktionen och risken är att kapacitetsreduceringen på sjukhusen resulterar i en proportionellt större sänkning av vårdutbudet, samtidigt som närsjukvården endast marginellt kan öka sitt utbud. Även här måste utvecklingen följas noga.
Beställaren måste i samband med bugetarbetet tillsammans med vårdgivarna analysera var risken är störst för problem i förväntat vårdutbud 2005. Budgetförslaget ska innehålla förslag till kompletterande åtgärder för att hantera de största riskerna.

4.3 Förutsättningar beställarorganisationen

Nedan redovisas de ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningarna för beställarorganisationen. De förslag till förändringar som redovisas och som ännu inte varit föremål för politiska beslut kommer att beredas i berörda geografiska beredningar och medicinska programberedningar inför budgetförslagets behandling i HSU.

4.3.1 Närsjukvård norra länet

I förhållande till budget för 2004 innebär budgetramen för 2005 en utökning med 2,6 %. Det ekonomiska läget är kärvt. En stor del av beställarområdets resurser är uppbundna i fleråriga avtal, andra områden är ytterst svåra att påverka såsom läkemedelskostnader och kostnader för medicinsk service. Kostnadsutvecklingen för de senare nämnda områdena beräknas till 5 %. Samtidigt sker en ökning av antal individer i vårdkrävande grupper. För att klara budgetramen för 2005 krävs såväl betydande omfördelning av resurser som direkta besparingsåtgärder. Den ekonomiska ramen är redan knapp för innevarande år. Det genomförs stora strukturförändringar baserat på översyn av geriatrisk vård, ASIH, psykiatri och rehabilitering i norra länet för att nå en ekonomi i balans.
En del av de frigjorda resurserna till följd av tidigare fattat beslut om avveckling om samrehabilitering kommer att användas till införande av stroketeam. Beräknad nettobesparing uppgår till 25 Mkr. Beslut är också fattat om uppsägning av biblioteksverksamhet, vilket ger en besparing på 1 Mkr.
Inom några områden kan ytterligare besparingar göras, vilka inte inskränker tillhandahållandet av vård. En översyn av innehåll och omfattning av konsulttjänster från akutsjukhusen för kunskapsöverföring till primärvården beräknas kunna ge en potentiell besparing som kan uppskattas till 3 Mkr. Annan finansieringsform av konkreta projekt såsom folkhälsoprojekt kommer att medföra en besparing som beräknas uppgå till 3,5 Mkr.
Utöver dessa redan beaktade konsekvenser i budgeten krävs att ytterligare åtgärder på utbudssidan genomförs, motsvarande besparingar på minst 40 Mkr, för att budgetramen för år 2005 ska hållas.
Samtliga verksamheter har genomlysts, dock med utgångspunkt att kärnverksamheten, husläkarverksamheten, är prioriterad. Ökad effektivitet krävs av husläkarverksamheterna och deras åtagande i vissa geografiska områden. Sett utifrån effekter på totalkonsumtionen bör totalansvar i omhändertagandet ligga hos husläkarmottagningarna. Bästa sätt att bedriva verksamheten på innebär att husläkaren har hela ansvaret för det akuta omhändertagandet i bassjukvården. Husläkarverksamhetens omfattande åtagande följs upp och fortsatt stöd ges för att öka allmänläkarbemanningen (inom nuvarande ramar) och därmed befolkningens möjlighet att listas hos namngiven husläkare. Avsikten är att stimulera en stegvis ökning av ”täckningsgraden” i de områden där den i dag ännu är relativt låg. Vissa olikheter i husläkarmottagningarnas åtagande finns, då möjlighet till hänvisning även dagtid finns till närakuter inom nordväst (två) och norra (en) området. Dessa har tillskapats under en tid av bristande stabilitet. Ett förändrat uppdrag till två av dessa närakuter med uteslutande av dagjour planerat inför år 2006 kan behöva tidigareläggas till 2005 och beräknas kunna ge en potentiell besparing på uppemot 10 Mkr. Närakuten i Järfälla bibehålls 2005 i avvaktan på stabilisering. Vid en eventuell förändring måste effekter av den planerade stängningen av KUS Solnas akutmottagning också beaktas.
Det planerade nya ersättningssystemet inklusive tak för hembesök av andra personalkategorier än läkare ger förutsättningar att påverka icke prioriterade hembesök så att en utjämning kan ske inom norra länet. Besparingspotential beräknas till 15 Mkr.
För att nå en ekonomi i balans kvarstår ett besparingsbeting på mellan 15 och 25 Mkr att precisera. Områden som skulle kunna vara föremål för översyn är MVC, där olikheter kan konstateras mellan de nordvästra och nordöstra delarna i länet. Även förekommande forskningsuppdrag och extern rehabilitering är föremål för översyn.
Utvecklingen av den del av närsjukvården som kräver ett större upptagningsområde än en kommun kommer att koncentreras till fem närsjukvårdscentra: Täby Centrum, Norrtälje Stad, Upplands Väsby Centrum/Löwenströmska, Solna Centrum och Jakobsbergs Centrum.
Utbyggnad med fler privata specialistläkare planeras ske i främst Jakobsbergs Centrum och Solna Centrum genom utflyttning från innerstaden i samband med pensionsavgångar eller genom flyttning av befintlig mottagning från innerstaden. En omfördelning av resurser sker också från beredskapslinjer och äldredoktorfunktion till akutbilar, vilket förväntas leda till fler akuta besök i hemmen och att onödiga besök vid sjukhusens akutmottagningar således kan undvikas. Direktintagen av patienter till de geriatriska klinikerna vid Jakobsberg och Löwenströmska sjukhusen ska också utökas. Samverkan har bl.a. etablerats med ambulansverksamheten i detta syfte.
En funktion med hänvisningssköterskor startas vid KUS, Solna, i syfte att hänvisa patienter med enklare åkommor till rätt vårdnivå.
Avvecklingen av samrehabverksamheterna i nordväst fullföljs, samtidigt som de paramedicinska enheterna i primärvården inriktar sig mot hemrehabilitering. Inom den psykiatriska vården kommer förutsättningarna för att skapa specialmottagningar inom vissa diagnoser att utvecklas.
Samtidigt finns behov av resurser för att förbättra möjligheter till palliativ vård och en eventuell satsning på äldrevårdcentral. Därtill behövs resurser för att kunna utöka antalet kuratorer inom primärvården, liksom dietister och arbetsterapeuter. Finansiering av detta måste ske genom omfördelning av resurser från befintlig verksamhet.
Samtliga redan planerade satsningar kan komma att bli föremål för omprövning med tanke på kravet att nå en budget i balans. Ambitionen är att med de resurser som finns kunna tillhandahålla en likvärdig vård som i övriga länet trots de förändringar som måste genomföras. Effekterna av förändringarna måste mätas och följas upp kontinuerligt i avsikt att trygga både nyttan och upplevelsen av vården för befolkningen.

4.3.2 Närsjukvård Stockholm

Den preliminära ramen för BAST, 7 752 Mkr, innebär en uppräkning med 2,7 %. Budgeten för 2004 medgav en ökning av kostnadsutrymmet med 3,9 %. Prognosen för mars visar ett överskott om 40 Mkr. Den preliminära ramen innebär en halvering av kostnadsökningstakten 2005.
En stor del av det budgeterade utrymmet 2005 är redan intecknat. Löpande avtal (ungefär hälften av budgeten) beräknas kräva en uppräkning med 3 %. Kostnadsökningen för privata läkare och sjukgymnaster beräknas till 4 %. Läkemedelskostnaderna beräknas öka med 5 %.
För att klara budgeten 2004 och skapa utrymme för nödvändiga förstärkningar av verksamheten iakttogs en stor restriktivitet vid tecknande av avtalen. Inför 2005 ska avtal för ungefär hälften av budgeten för närsjukvård omförhandlas. Dessa avtal kommer att hanteras med ännu större restriktivitet än föregående år och ger maximalt ett genomsnittligt utrymme på 1,5 %. För att klara detta krävs i praktiken nollbud till flera verksamheter och att delar av verksamheten omstruktureras eller läggs ner.
De åtgärder som beslutades för 2004 och som innebar nödvändiga förstärkningar men även besparingar i verksamheten ger en helårseffekt 2005 som måste rymmas inom befintliga ramar.
Effekterna 2005 av beslutade besparingar 2004 för bl a remisskrav för sjukgymnaster och patientavgifter för medicinsk service kan utgöra en viss förstärkning av resurserna. Men då krävs att dessa besparingar tas hem i en annan utsträckning än vad som i detta skede prognostiseras.
Diskussioner har påbörjats för att se vilka omstruktureringar och eventuella nedläggningar av verksamheter som kan behöva göras för att klara givna ramar. Den minskning av antalet äldre i delar av Innerstan som prognostiseras bör få konsekvenser i utbudet av geriatrisk vård. Kostnaderna för kapiteringsersättningen inom primärvården för dessa områden bör minska motsvarande. Ersättningarna till psykiatrin bör särskilt ses över. En översyn av primärvårdens kvälls- och nattpatrullverksamhet i Söderort kommer att göras. Omstrukturering av vårdcentraler i Söderort diskuteras. En sammantagen effekt av detta bedöms till i storleksordningen 50 Mkr i lägre kostnader.
Besparingarna inom akutsjukvården, framför allt för KUS, kommer troligen att medföra en överflyttning av patienter från akutsjukvård till närsjukvård. För att möta denna utveckling skulle förstärkningar behöva göras inom framför allt husläkarverksamheten. Bl a behövs en ny jourmottagning på Järva. Idag finns en jourmottagning i Västerort för 220 000 personer.
Den planerade utbyggnaden av närsjukvården med ett antal närsjukvårdscentra som navet måste fortsätta. Följande verksamheter är aktuella inom Beställaravdelning Stockholm:

• 
  Samverkansprojekt mellan Kista Vårdcentral och S: t Görans sjukhus är i gång sedan hösten 2002.
  
• 
  Närvårdcentral i Hökarängen. Samverkansprojekt mellan SLL och Stockholms stad för äldre och funktionshindrade startar 1 juli, 2004.
  
• 
  Närsjukvårdsprojektet i Skärholmen. Projektarbetet har startat.
  
• 
  Centrum för specialinsatser i Farsta. Farsta närsjukvårdscentrum är ett exempel på ett framtida nav med specialistläkare. Befintliga vårdnätverk ska utvecklas och kompletteras med en närakut.
  
• 
  Närsjukvård i Rinkeby-Järva. Planer på ett närsjukvårdscentra med bl a specialistläkare, primärvård och annan sjukvårdsverksamhet.
  
• 
  Bromma äldrecentrum. De äldre kommer att erbjudas bättre vård och omhändertagande i hemmet. Äldreteam kan göra akuta hembesök och rehabilitering i hemmet. I planerna ingår även en vårdcentral med äldreprofil.
  
• 
  Närsjukvård i City. Bygger vidare på kvartersakuternas vårdideologi.
  
• 
  Ersta –Rosenlund. Ersta sjukhus tillsammans med Rosenlunds närsjukhus bildar ett nytt närsjukvårdscentra på Södermalm. Ersta blir en sammanhållande kraft för utvecklingen av närsjukvård i området.
  

För att finansiera utbyggnaden av närsjukvården krävs dels att resurser omfördelas från akutsjukvården och dels att utrymme skapas inom Beställaravdelning Stockholm med en mycket restriktiv hållning i avtalsförhandlingarna.

Arbetet med läkemedelsstrategin som pågått under 2004 behöver ytterligare intensifieras för att minska onödiga läkemedelskostnader.
Omfördelning av resurser från sluten vård till öppnare vårdformer inom geriatrik och psykiatri fortsätter.
Utbudet av privatpraktiserande läkare o sjukgymnaster måste anpassas med hänsyn till geografisk fördelning och inriktning.

4.3.3 Närsjukvård södra länet

Den totala kostnadsökningen för hälso- och sjukvården nästa år får enligt budgetdirektiven vara högst 2,0 procent. Budgeten för BAS (inkl. tandvård) ökar nästa år med 173 mkr eller 3,7 procent främst till följd av befolkningsförändringar men även på grund av stora vårdbehov som en följd av hög ohälsa.
Med denna utgångspunkt är strategin inom BAS att för oförändrad verksamhet tillåta en högsta ersättningsökning med 1,5 procent, kompletterad med vissa riktade åtgärder som ökad besöksersättning inom primärvård och psykiatri. Sammantaget blir då kostnadsökningen 2,0 procent.
För närvarande är inga neddragningar eller nedläggningar inom nuvarande verksamhet aktuell. En förutsättning för att detta inte ska bli nödvändigt är att vårdgivarna själva genom effektiviseringar/vardagsrationaliseringar kan hantera hela eller delar av sina ökade kostnader. Varje avtal kommer att bedömas individuellt bland annat utifrån befolkningens behov eller hur väl man utför sitt uppdrag och bidrar till de övergripande målen, exempelvis samverkan inom närsjukvården. Såväl nollbud som bud som överstiger 1,5 procent kommer att bli aktuella.
De resterande medlen, cirka 1,7 procent, föreslås bli använda för närsjukvårdsutveckling och för utökad eller ny verksamhet till följd av det ökade vårdbehov som en växande och allt äldre befolkning medför. Inom primärvården, där stor del av ersättningen fördelas via kapitering, medför ökningen av såväl antalet barn som antalet äldre, ökade kostnader. Till detta kommer även effekterna av en större rörlig del av ersättningen, vilket kommer att stimulera till fler besök och därmed högre kostnader.
Inom södra länet är närsjukvården väl utbyggd inom flera områden eller under stark utveckling. Följande prioriteringar gäller för den fortsatta utvecklingen.

• 
  I Nacka och Värmdö med ett etablerat närsjukvårdscentrum på Nacka närsjukhus fortsätter utvecklingen utifrån följande prioriterade områden, folkhälsoarbete, barn och ungdomar, äldres hälsa, arbetet med läkemedel och personer med psykiska funktionshinder. Konkreta åtgärder som planeras är att bl a förbättra telefontillgängligheten, stimulera till ytterligare samverkan mellan vårdgivarna framförallt privata specialister, ytterligare förbättra samverkan med ambulanssjukvården, införa fler äldreteam samt utökning av lokal beroendemottagning för unga.
  

• 
  I Haninge, Tyresö och Nynäshamn fortsätter utvecklingen av verksamheten vid närsjukvårdscentrum på Handens närsjukhus. Även här finns behov av utveckling framför allt inom följande prioriterade områden, folkhälsoarbete, barn och ungdomar, äldres hälsa, arbetet med läkemedel och personer med psykiska funktionshinder. Åtgärder som planeras är en extra satsning för befolkningen i Nynäshamn, en fortsatt utveckling för att bl a förbättra telefontillgängligheten, samverkan mellan vårdgivarna framförallt privata specialister, samverkan med ambulanssjukvården, äldreteam och barncentra.
  

• 
  I Nykvarn, Salem och Södertälje kommer en utredning att genomföras under hösten med uppdrag att beskriva den framtida närsjukvården och akutsjukhusets framtida roll. Behov av utveckling finns framför allt för att öka tillgängligheten på telefon och öppettider, folkhälsoarbetet och närsjukvårdsutvecklingen samt ytterligare samverkan mellan vårdgivare framförallt privata specialister, samverkan med ambulanssjukvården, äldreteam, fler SAH-platser samt lokal beroendevård för unga.
  

• 
  I Huddinge/Botkyrka saknas ännu definierat närsjukvårdscentra. Behov av utveckling finns bl a inom det akuta omhändertagandet där verksamheten vid Sydjouren ses över. Tillgängligheten ska förbättras för personer med stora sjukvårds- och omvårdnadsbehov genom att en samordningsfunktion inrättas i nära samarbete med kommunen. Lokal beroendevård, samverkan med ambulanssjukvården samt äldreteam prioriteras också. Samverkan mellan psykiatrin och kommunerna kring patienter med dubbeldiagnoser utvecklas och det psykiatriska stödet till primärvården byggs ut.
  

4.3.4 Somatisk akutsjukvård

Budgetramen för GVB minskar med 0,2 % mellan 2004 och 2005. Minskningen beror på de stora besparingar som beslutades i 2004 års budget. För GVB: s del summeras dessa till ca 523 Mkr.
Samordningseffekter som rör sammanslagningen av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus samt besparingar inom audiologi-, hud-, ögon- och HIV-sjukvården beräknas sammantaget till ca 416 Mkr. Dessa besparingar kommer att ingå i avtalen och överenskommelser med akutsjukhusen för 2005. Besparingar genom minskade beställningar hos större privata vårdgivare beräknas till ca 80 Mkr. Neddragningarna görs i samband med att avtalen för dessa vårdgivare förlängs till 2006 i avvaktan på upphandling. Resterande besparingar ska tas hem genom införande av patientavgifter inom medicinsk service och genom införande av remisstvång till vissa privata specialister. Inom dessa båda områden är riskerna dock stora att besparingarna inte kan klaras hem. Minskningen i antalet besök hos privata specialister, som besparingen förutsätter ska ske, är svår att i dagsläget kunna bedöma.
Kostnaderna för utomlänsvården har ökat och ett arbete med att se över orsakerna till detta har inletts. Dessa kostnader kan vara svåra att påverka men om analysen visar att en aktiv hemtagning av patienterna kan minska vårdtider och kostnader bör detta snarast påbörjas.
BKV ska fortsätta att utveckla ersättningsmodellen till akutsjukhusen så att den bidrar till att styra mot uppställda mål - bl a mot målet om en ekonomi i balans. En stor del av ersättningen bör vara fast så länge det pågår stora organisationsförändringar inom akutsjukhusen. BKV ska också säkerställa att beställd vårdvolym tillhandahålls patienterna och att kvaliteten i beskrivningssystemen vidmakthålls. Därför är det å andra sidan viktigt att en tillräckligt stor del av ersättningen är rörlig så att risken för produktions- och registreringsbortfall minimeras. Ersättningstak som inkluderar både de fasta och rörliga ersättningarna ska finnas.
Under 2005 kommer en vårdgivarvalsmodell att införas för vårdkedjorna brösttumörer och graviditet-förlossning-eftervård, vilket innefattar vården både i närsjukvården och i akutsjukvården.
Ersättningen till akutsjukhusen och de större privata specialisterna ska utgå med 2 % av deras totalersättning för uppnådda kvalitetskrav.
Uppföljningar av kvalitetssystemen vid några sjukhuskliniker och större privata vårdgivare ska under 2005 fortsätta att genomföras med hjälp av LAGE-instrumentet. Övriga vårdgivares verksamheter ska följas upp enligt gemensamt framtagna uppföljningsplaner.
Följande förslag framkommer i 3 S-utredningen

• 
  föra över högspecialiserad vård från Danderyds sjukhus AB (DS), Södersjukhuset AB (SöS) och St Görans sjukhus AB (StG) till Karolinska Universitetssjukhuset (KUS)
  
• 
  styra över patienter i prio-grupp 3 och 4 samt vissa prio-grupp 2 patienter vid akutmottagningen KUS-Solna till DS, St G, SöS och till närsjukvården
  
• 
  föra över en stor del av den basala elektiva öppen- och slutenvården från KUS-Solna till SöS, DS och StG för specialiteterna allmänkirurgi, gynekologi och barnkirurgi
  
• 
  föra ut öppenvårdsbesök från akutsjukhusen till privata specialister och till primärvården
  
• 
  husläkarna tar över husläkarfall från privata specialister och för över lättare fall till sjuksköterskor m fl samt till egenvård
  

Uppdragen till akutsjukhusen i 2005-års avtal ska utformas så att ovanstående strukturomvandling enligt 3S-utredningens intention ska kunna ske.

I samband med den ambulansupphandling som görs under 2004 där avtalen träder i kraft mars 2005, finns krav på sjuksköterskekompetens i alla ambulanser och nya krav på medicinsk-teknisk utrustning samt ökade krav på samverkan med närsjukvården. En effektivare styrning av ambulanserna ska ske genom ökade krav på SoS-alarm. Dessa förändrade krav beräknas kunna leda till snabbare insatta vårdinsatser, att patienterna omhändertas på rätt vårdnivå alt behandlas i hemmet där den fortsatta vården kan ske av närsjukvården.
Övriga upphandlingar vars avtal träder i kraft under 2005 och i början av 2006 är: akutsjukvård utanför akutsjukhusen, klimatvård, ryggkirurgi, fotkirurgi, extern rehabilitering, labmedicin, mammografi och kataraktoperationer.