Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003

Relaţia medic-pacient poate fi un factor de creştere a complianţei, atunci când există o optimizare a modului de comunicare, anterioară deciziei terapeutice şi prezentării ei bolnavului, dar şi un factor cu efect opus, ori de câte ori programul terapeutic este prezentat fără o „personalizare", ca un ordin dat de pe o poziţie de superioritate.

Medicul trebuie să aibă în vedere o serie de calităţi intelectuale, afec­tive şi morale, diferenţiază bolnavii nu numai în raport cu problemele diag­nostice ci şi - mai ales - cu modul de punere în practică a indicaţiilor tera­peutice.

Chiar factorii sociali şi socio-culturali pot fi adesea implicaţi în com­plianţa terapeutică. Dintre aceştia, tabuurile, locul şi rolul imaginii medicului în ansamblul social, sănătatea ca valoare socială sunt cel mai adesea enume­rate.

Psihologia intervenţiei terapeutice

239

Tabelul 8.

CALITĂŢI PRIN CARE MEDICUL INFLUENŢEAZĂ COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ
Exponent al puterii sociale (Raven)	Prestigiul medicului	Calităţile de instructor ale medicului	Calităţi relaţionale faţă de bolnav
- puterea legitimată (statutul său social)	influenţează direct proporţional complianţa terapeutică	- răbdare, tact;	- autoritate
- puterea expertă (statutul social, amplificat de gradul şi nivelul său de pregătire)		- mod explicit -exemplificări ± seminarizări ale bolnavului;	- apropierea
- puterea informaţională (medicul deţine soluţii terapeutice)		- ordine, ierarhizare;	- răceală, distanţă faţă de pacient
- puterea coercitivă (limitări comportamentale impuse de medic)		- instrucţiuni scrise;
- puterea recompensivă (mici indulgenţe terapeutice în cazul unei bune compliance)		- avertizare asupra efecte­lor secundare

Tabelul 9.

FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENŢEAZĂ COMPLIANŢA
Nivelul de înţelegere al bolnavului	Tipul de personalitate al bolnavului	Păreri preconcepute (negative) ale bolna­vului despre trata­mentul prescris	Noncomplianţa deliberată sau fortuită
Calităţi intelective	Cu implicaţii pozitive (conformiştii, optimiştii)		Recalcitranţii
Blocaj emoţional	Cu implicaţii negative („descurcăreţii", marii anxioşi, neîncrezătorii)		Simulanţii
			Lipsiţii de voinţă

240

Orizonturile psihologiei medicale

Tabelul 10.

FACTORII SOCIALI IMPLICAŢI ÎN COMPLIANTA TERAPEUTICĂ
Gândirea de grup	Intervenţia familiei	Roiul colegilor	Influenţa
(Janis)		de muncă	bolnavilor
			din salon
- atracţia individului	In ansamblul ei, are	Nu respectă unele	Influenţă mai
singular către grup,	un statut cumulativ	interdicţii pe care	puternică
ca întreg, dar suge-	mai important decât	le-a primit bolna-	prin faptul că
rând posibilitatea	al oricărui membru	vul deşi suferă de	suferă.
unui sprijin;	individual	aceeaşi boală	adeseori, de
			aceeaşi boală
- presiunea asupra	Poate antrena bolnavul	Oferă „sfaturi	Coexistă cu
individului pentru	în aplicarea optimă a	autorizate", con-	bolnavul pe o
impunerea ideilor	indicaţiilor terapeutice	trar indicaţiilor	durată ampli-
majorităţii	prin scutirea lui de res-	medicale primite	ficată de con-
	ponsabilităţi incompa-	de către bolnav	centrarea
	tibile cu aceste		gândurilor şi
	indicaţii		discuţiilor
			legate de
			problematica
			obsedantă a
			bolii
- autocenzura	Suportul moral şi	Pentru a nu-şi	Atragerea
individului faţă de	asistenţa acordată	pierde locul de	bolnavului la
propriile temeri	bolnavului în „crize",	muncă, bolnavul	diferite încăl-
(înăbuşirea lor) în	„pusee".	este nevoit să	cări ale regi-
raport cu ideile		renunţe la unele	mului dietetic
grupului		restricţii impuse	(alcool) sau
		de medic	fumatul în
			grup
- neglijarea sau raţio-	Impulsionează respec-	Influenţe pozitive	Solidaritatea
nalizarea informa-	tarea unor scheme	se exercită	în suferinţă,
ţiilor care sunt	terapeutice prin procu-	asemănător celor	„reclama"
contrare gândirii	rarea medicamentelor	din familie	făcută perso-
grupului.			nalului medi-
			cal şi medica-
			mentelor
			recomandate

Psihologia intervenţiei terapeutice

241

în psihiatrie, lucrurile sunt cu atât mai complicate, cu cât boala are o semnificaţie mai profundă pentru subiect, creându-i un grad de nelinişte reactivă care îl poate depăşi pe cel dat de afecţiunea ca atare. Evoluţia croni­că şi existenţa unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeu­tic, sunt surse suplimentare de non-complianţă. Davis relevă existenţa unui raport pozitiv între gradul de încredere pe care bolnavul îl are în medic şi complianţa terapeutică. Acest raport este şi mai net atunci când terapeutul reuşeşte să scadă tensiunea psihică a bolnavului în timpul consultaţiei şi să expună unele opinii neechivoce în legătură cu boala pacientului.

După Haynal A şi Schulz P (1983), strategiile posibile pentru amelio­rarea complianţei ar fi următoarele:

Tabelul 11.

Strategii utilizate pentru ameliorarea complianţei	Randamentul strategiilor	Eforturi necesare din partea terapeutului
Verificarea modului de complianţa a bolnavului	crescut	puţin important
Determinarea prospectivă a complianţei bolnavului	crescut	puţin important
Instruirea bolnavului cu privire la boală şi tratament	mediu	medii
Modificarea reprezentărilor bolanvului asupra bolii	crescut	medii
Explicarea în detaliu a tratamentului	mediu	puţin importante
Ameliorarea relaţiei medic-bolnav	crescut	medii

Fără să poată fi epuizată, problema complianţei rămâne de stringentă actualitate, fapt subliniat şi de datele surprinzătoare pe care le oferă studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G şi Mc.Devitt O, au demons­trat că priza unică este mai greu acceptată (deci non-compliantă) decât priza multiplă (trei sau chiar mai multe administrări pe zi), deşi aparent lucrurile ar trebui să se petreacă invers.

Tabelul 12.

Factori implicaţi de natura prescripţiilor terapeutice

a) Complexitatea prescripţiilor terapeutice.

b) Consecinţele negative asupra bolnavului, disconfort fizic şi/sau psihic

c) Eşecul anterior al unor prescripţii terapeutice similare.