Fármacos Boletín electrónico latinoamericano para fomentar

SALBUTAMOL: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASOCIADO CON SU USO (Acute Myocardial Infarction Associated with Albuterol)

Fisher AA et al.

Ann Pharmacother 2004;38:2045-2049

Traducido por Martín Cañás
Objetivo: Notificar un caso de infarto agudo de miocardio (IAM) posterior al uso de salbutamol en un paciente sin enfermedad coronaria preexistente, y revisar la literatura relacionada.
Resumen del caso: Una mujer blanca de 84 años de edad sin historia de enfermedad cardiaca fue tratada por una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con 5 mg de salbutamol y 500 µg de bromuro de ipratropio mediante nebulización con oxígeno. El salbutamol fue administrado cada 2 horas a la misma dosis. Su estado respiratorio mejoró, pero después de la sexta dosis de salbutamol padeció una opresión torácica progresiva. El electrocardiograma (ECG) mostró una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales (V2, 3) y, posteriormente, se elevó la concentración de troponina I y de creatinquinasa. Una angiografía coronaria de urgencia, mostró las arterias coronarias sin trombosis o evidencia de enfermedad obstructiva de las arterias coronarias. La ventriculografía izquierda encontró hipoquinesia anterior, consistente con lesión de la cara anterior. El ecocardiograma realizado posteriormente también mostró un tamaño normal del ventrículo izquierdo, pero con hipoquinesia en cara anterior anteroseptal y apical. Una evaluación objetiva de la causalidad reveló que el salbutamol era causa probable del IAM en esta paciente.
Discusión: Una búsqueda en Medline (desde 1966 hasta febrero de 2004) identificó otros 6 casos de IAM asociados al tratamiento con salbutamol. La posible patogenia de la necrosis miocárdica inducida por salbutamol incluye la activación de los receptores B2 adrenérgicos cardíacos y periféricos, producción de efectos cronotrópico e inotrópico positivos, y vasodilatación con redistribución del flujo sanguíneo coronario. El salbutamol también puede causar hipopotasemia y otros cambios metabólicos y eléctricos, incluyendo prolongación del intervalo QT. Estos efectos pueden ser particularmente perjudiciales en pacientes con hipoxia, hipercapnia y pacientes con historia previa de enfermedades cardiacas.
Conclusiones: A pesar de que la lesión del miocardio es una complicación rara del tratamiento con salbutamol, las dosis altas de agonistas B2 se deben usar con precaución. Se recomienda un seguimiento estrecho con electrocardiograma y un estudio de posibles cambios metabólicos antes de administrar dosis altas de salbutamol en forma repetida.

TELITROMICINA Y WARFARINA: SOSPECHA DE INTERACCIÓN (Telithromycin (Ketek) and warfarin: suspected interaction)

Djelouah I et al.

Canadian Adverse Reaction Newsletter 2005;15(1)

Traducido por Martín Cañás
La telitromicina (Ketec) es un nuevo antibiótico que pertenece a una nueva familia química, los ketólidos [1]. Los ketólidos son recientes incorporaciones a la clase 1 de la familia de los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas, y fue ron diseñados para tratar patógenos de las vías áreas superiores resistentes a macrólidos [2,3]. La monografía el producto Ketec, señala que en un estudio que involucraba a voluntarios sanos no existieron efectos farmacodinámicos o farmacocinéticos sobre la warfarina racémica [1].
Desde el 29 de mayo de 2003 (fecha en que se comercializó en Canadá) hasta el 15 de septiembre de 2004, Health Canada recibió 25 notificaciones de sospechas de reacciones adversas que involucraban a telitromicina. Siete notificaciones fueron de trastornos de la coagulación, 6 de los cuales involucraban una interacción con warfarina y 1 una interacción con un anticoagulante oral no especificado. La edad de los pacientes varió entre 50 y 79 años. La razón Internacional Normalizada (RIN) estaba elevada en 6 de los 7 informes y era baja en uno de ellos. Cinco pacientes tenían un RIN que se había estabilizado previamente con warfarina; en los dos casos restantes se desconoce esta información. El cambio en el RIN se notificó entre 1 y 9 días después de iniciar el tratamiento con telitromicina, dependiendo de cuando estaba programada la medición del RIN en cada paciente. En 6 de los 7 casos, se requirieron cambios de la dosis de warfarina, telitromicina o de ambos.
La telitromicina se metaboliza principalmente por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y en menor medida por el citocromo P450 1A (CYP1A) [1]. La warfarina existe como una mezcla racémica de warfarina R- y S-. El isómero S-, metabolizado por CYP2C9, es responsable primario de la actividad hipoprotrombinémica. El isómero R-, metabolizado por CYP1A2 y en menor medida por CYP3A4, es menos activo farmacológicamente que el isómero S-, pero la inhibición de su metabolismo ha producido interacciones significativas [2,4].
Los mecanismos propuestos para la interacción de la telitromicina y la warfarina incluyen la presencia de infección que afecta la actividad del citocromo P450 y la inhibición del metabolismo del isómero R- de la warfarina [1]. La telitromicina es un sustrato e inhibidor de CYP3A4. Sus concentraciones pueden aumentar con la administración concomitante de inhibidores de CYP3A4 (e.g., ketoconazol) y la telitromicina aumentará las concentraciones de otros fármacos metabolizados por CYP3A4 [5]. Los antibióticos, al disminuir la flora intestinal que produce vitamina K, disminuyen la concentración de esta última, lo cual reduce a su vez la producción de protrombina. También factores genéticos, la edad, la dieta (e.g., vegetales ricos en vitamina K), la fiebre, los ésteres y la medicación concomitante pueden modificar el metabolismo de la warfarina y afectar la intensidad de la interacción resultante [6].
Aunque se ha señalado que la telitromicina no interacciona con la warfarina [1,7], el tiempo de protrombina y el RIN deben vigilarse estrechamente [2] especialmente en pacientes ancianos, como debe ser siempre que se comience con un nuevo fármaco en un paciente que está tomando warfarina.