İk-dr-2002-0002 İnsani kalkinma poliTİkalari ve tüRKİye üzerine bir deneme hazirlayan: Mİne yilmazer danişman: prof. Dr. HaliL ÇİVİ aydin 2002

4.2. Sağlık Sorunları Üzerine Uluslararası Tartışmalar

Sağlık hakkı 1948 yılında kabul edilen Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi başta olmak üzere birçok uluslararası sözleşmede ve ulusal anayasalarda yer almaktadır. Bildirgenin sağlıkla ilgili 25. maddesi şöyledir:

“Herkesin, gerek kendisi gerek ailesi için yiyecek, giyim, konut, tıbbi bakım ve gerekli sosyal hizmetler de dahil olmak üzere, sağlık ve refahını sağlayacak uygun bir yaşam düzeyine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, yaşlılık veya geçim olanaklarından kendi iradesi dışında yoksun bırakacak başka durumlarda güvenliğe hakkı vardır” (un.org.tr, 2002(a)).

BM tarafından 1966 yılında kabul edilen “Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme” ve “Kişisel ve Politik Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme” ya da diğer adıyla “İkiz Sözleşmeler” yaşam hakkı ve sağlık hakkını ayrıntılı bir biçimde içermektedir. Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşmenin 12. maddesi, herkesin mümkün olan en yüksek düzeyde fiziksel ve ruhsal sağlık standartlarına sahip olma hakkını tanımıştır. Aynı maddede, var olan doğum oranının ve bebek ölümlerinin düşürülmesi, çevre sağlığının korunması, salgın hastalıkların, mesleki ve yöresel hastalıkların tedavisi, sağlık hizmetlerinin etkin biçimde sağlanması gerektiği vurgulanmıştır (un.org.tr, 2002(b)).

Ekonomik ve sosyal haklara ilişkin olarak imzalanan Avrupa Sosyal Şartı’nın 11. maddesi doğrudan sağlığın korunması hakkına yöneliktir. 11. maddede sağlığın bozulmasına yol açan nedenlerin ortadan kaldırılması, hastalıkların önlenmesi ve sağlığın geliştirilmesi, kişisel sorumluluğu artırmak üzere eğitim ve danışma kolaylığı sağlamak gerektiği vurgulanmaktadır. Bununla birlikte, 13. maddede yeterli olanağı bulunmayanların sağlık ve sosyal yardım hakkını etkin biçimde kullanabilmesi ve gerekli tıbbi bakımın sağlanması öngörülmektedir (AÜ, 1992: 69-71). Sosyal Şart’ın çalışma koşulları ve sosyal güvenlik hakkının kullanımına ilişkin diğer maddelerinde sağlığa ilişkin önlemler yer almaktadır.

Burada dikkat edilmesi gereken nokta, sağlık hakkının yalnızca sağlık hizmetlerinin sunumunun sağlanması ile sınırlı olmadığıdır. Söz konusu uluslararası sözleşmeler, sağlığı etkileyen koşulları ve değişkenleri de göz önünde bulundurmaktadır. Sağlık hakkının korunması, sağlıklı yaşam, çalışma ve çevre koşullarının sağlanması yanında, sağlıkla ilgili sosyal hizmetlerin sunulmasını da kapsamaktadır (UNDP, 1998(b): 72).

Dünya çapında sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik önemli faaliyetler gerçekleştirilmiştir. 1978 yılında WHO ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu) UNICEF’in öncülüğünde Alma-Ata’da “Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerine İlişkin Uluslararası Konferans düzenlenmiştir. Birinci Basamak Sağlık Programları, özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmetlerinin kolay erişilebilir ve etkili olmasını sağlamaktadır (Evans, 1990: 5). Alma-Ata Bildirisi’nde yalnızca hastalık ve sakatlığın olmamasından öte, bedensel, ruhsal ve sosyal iyileşmelerin topluca oluşturdukları sağlığın temel insan haklarından biri olduğu, bunun dünya çapında en önemli sosyal amaç olduğu ve bu amacın gerçekleştirilebilmesi için sağlık sektörü ile birlikte diğer sosyal ve ekonomik sektörlerin çabalarının gerektiği vurgulanmıştır. Bu çabalar çerçevesinde ülkeler arasındaki eşitsizliklerin giderilmesi ve gelişmekte olan ülkelerde etkin politikalar uygulanması çağrısı yapılmıştır (un.org.tr, 2001(c)).

WHO tarafından yayınlanan 21. Yüzyılda Herkes İçin Sağlık Bildirisi 21 adet hedef içermektedir. Bu hedeflerin başında ülkeler arasındaki ve ülkelerdeki sosyo-ekonomik gruplar arasındaki sağlıkla ilgili farklılıkları azaltmak yer almaktadır. Bununla birlikte, fiziksel ve ruhsal sağlığın korunması, sağlık hizmetlerinin niteliğinin iyileştirilmesi, araştırma, bilgi ve insan kaynaklarına önem verilmesi gereği vurgulanmıştır. 2010 yılına kadar tüm üye ülkelerde herkes için sağlık politikalarının uygulanması gerektiği belirtilmiştir (un.org.tr, 2001(d)).

21 Kasım 1986’da Ottawa’da toplanan “Sağlığı Geliştirme” konulu ilk uluslararası konferans, 2000 yılı ve sonrasında “Herkes İçin Sağlığa Ulaşmanın Şartı”nı sunmaktadır. Bu konferansta sağlığı geliştirme, insanların sağlıkları üzerinde kontrol gücüne sahip olmaları şeklinde tanımlanmıştır. Fiziksel, akli ve sosyal anlamda iyi olma durumunu sağlayabilmek için, birey veya grup isteklerinin farkında olabilmeli, isteklerini tanımlayabilmeli, çevreyi değiştirebilmeli ve çevreyle uyum sağlayabilmelidir. Sağlık için temel koşullar ve kaynaklar barış, barınma, eğitim, gıda, gelir, tutarlı bir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyal adalettir (WHO, 1995: 1).

1997 yılında açıklanan Jakarta Deklarasyonu’nda sağlık için öncelikle karar alıcıların, kamu ve özel sektörün sosyal sorumluluğunun geliştirilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Söz konusu sosyal sorumluluklar, bireylerin sağlığını ve çevreyi korumayı, kaynakların sürdürülebilir kullanımını ve sağlıkta hakkaniyet-hedefli etki değerlendirmesini kapsamaktadır. Deklarasyonda, toplumun kapasitesini artırıp bireyi güçlendirerek katılımı artırmak ve global sağlığı geliştirerek işbirliğini oluşturmak için çağrı yapılmıştır (un.org.tr, 2001(e)).

Dünya Bankası’nın tahminlerine göre, dünya nüfusunun yaklaşık 1/4’ü (1.3 milyar insan) mutlak yoksulluk sınırında yaşamaktadır. Bunlar günlük 1$’ın altında gelir elde etmektedir. Düşük gelirli ülkelerin karar mekanizmaları yoksulluk, kötü beslenme, yüksek doğurganlık, sağlık sistemindeki başarısız performans, yetersiz ve sürdürülemez sağlık finansmanı nedeniyle kalkınma sürecinde güçlük çekmektedir (WB, 2001(b): 2-3). Tarihsel süreç içinde, tüm ülkelerin kişi başına milli gelir düzeylerinde ve sağlık göstergelerinde bir iyileşme görülmesine rağmen, halen ülkeler arasında büyük uçurumlar vardır.

Çizelge 19. Gelişmiş ve Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Göstergeleri

Ülkeler	Doğumda Yaşam Beklentisi (yıl) 1970-75 1995-2000		Bebek Ölüm Oranı (her 1,000 doğumda) 1970 1999		Beş Yaş Altı Çocuk Ölüm Oranı (her 1,000 doğumda) 1970 1999
Norveç	74.4	78.1	13	4	15	4
ABD	71.5	76.5	20	7	26	8
Japonya	73.3	80.5	14	4	21	4
İngiltere	72.0	77.2	18	6	23	6
İsveç	74.7	79.3	11	3	15	4
Suudi Arabistan	53.9	70.9	118	20	185	25
TÜRKİYE	57.9	69.0	150	40	201	48
Güney Afrika	53.7	56.7	80	54	115	69
Çin	63.2	69.8	85	33	120	41
Mısır	52.1	66.3	157	41	235	52
Hindistan	50.3	62.3	127	70	202	98
Bangladeş	44.9	58.1	145	58	239	89
Sudan	43.7	55.0	104	67	172	109
Sierra Leone	35.0	37.3	206	182	363	316
Yüksek Gelirli Ülkeler	72.0	77.8	21	6	26	6
Orta Gelirli Ülkeler	62.6	69.2	85	32	121	39
Düşük Gelirli Ülkeler	49.6	59.0	126	80	202	120

Kaynak: Human Development Report 2001, UNDP, s.166-169.

Çizelge 19’a göre, yüksek gelirli ülkelerde yaşam beklentisi 1970’li yıllarda 72 yıl düzeyinde iken 20. yüzyılın sonunda 77.8 yıla yükselmiştir. Buna karşılık, düşük gelirli ülkelerde bu oran 1970’li yıllarda 49.6 ve 1990’ların sonunda 59 olmuştur. Yaşam beklentisi, toplumların sağlık hizmetlerine erişimini ve refah düzeyini gösteren en güvenilir verilerden biridir. Ülkeler arasındaki yaklaşık 18 yıllık fark, yoksul ülkelerin düşük gelirlerine paralel olarak sosyal hizmetlerde de yetersiz olduklarını göstermektedir. Kötü beslenme, enfeksiyona dayalı hastalıklar, fiziksel ve zihinsel sağlığın zayıflığı ve yüksek doğurganlık nedeniyle, bebek ölümlerinde ve beş yaş altı çocukların ölüm oranında da yoksul ülkeler ve yüksek gelirli ülkeler arasında çok büyük farklılık söz konusudur. 1999 yılında her 1,000 doğumda bebek ölüm oranı, yüksek gelirli ülkelerde 6 iken, yoksul ülkelerde 80’dir. Benzer şekilde, her 1,000 doğumda beş yaş altı çocuk ölüm oranı 1999 yılında gelişmiş ülkelerde 6 iken, yoksul ülkelerde 120 düzeyinde gerçekleşmiştir. Bu büyük farklılığın önemli bir nedeni eğitimsizlik, bilgiye ve sağlık hizmetlerine erişimdeki yetersizliktir.

Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 15 milyon çocuk enfeksiyon ve kötü beslenme nedeniyle ölmektedir. Bu, günde 40,000, saatte 2,000 çocuk demektir. Enfeksiyona dayalı hastalıklardan ölenlerin sayısı gelişmiş ülkelerde toplam ölümlerin % 10’undan az olmasına rağmen, bu oran gelişmekte olan ülkelerde toplam ölümlerin 1/3’ünden fazladır (Evans, 1990: 3-4). Sağlık, dünya ekonomisinin en büyük sektörlerinden biridir. 1994 yılında sağlık sektörünün global finansmanı yaklaşık 2,330 $ (global GSMH’nın %9’u)’dır. Düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayanlar, dünya nüfusunun %84’ünü oluşturmalarına rağmen, dünya gelirinin yalnızca %18’ine sahiptir. Global sağlık finansmanının %11’ine sahip olan bu ülkelerde, toplam hastalıkların %93’ü görülmektedir (WB, 2001(b): 4). Buna rağmen gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelere göre sağlık harcamalarının GSMH’daki payı ve kişi başına oranı daha düşüktür.

Çizelge 20. 1998 Yılı İtibariyle Ülkelere Göre Sağlık Harcamaları (Kamu, Özel ve Kişi Başına)

	Sağlık Harcamaları
Ülkeler	Kamu (GSMH’nın yüzdesi olarak)	Özel (GSMH’nın yüzdesi olarak)	Kişi Başına (SGP $)
Norveç	7.4	1.5	2,467
ABD	5.8	7.3	4,180
İngiltere	5.9	1.1	1,532
Almanya	7.9	2.6	2,488
Japonya	5.9	1.6	1,844
Arjantin	4.9	5.4	1,291
Venezuela	2.6	1.6	248
Bangladeş	1.7	1.9	51
Pakistan	0.9	3.1	71
Etiyopya	1.7	2.4	25
Sierra Leone	0.9	4.5	27

Kaynak: Human Development Report 2001, UNDP, s.158-161.

Çizelge 20’ye göre, GSMH’nın yüzdesi olarak kamunun sağlık harcamaları Norveç’de %7.4, Almanya’da %7.9, İngiltere’de %5.9 ve Japonya’da %5.9’dur. Söz konusu ülkeler arasında en fazla sağlık harcamasında bulunan ülke ise ABD’dir. ABD’de kişi başına sağlık harcaması 4,180 $, kamunun sağlık harcaması GSMH’nın %5.8’i ve özel sağlık harcaması da GSMH’nın %7.3’üdür. Buna karşılık, Pakistan ve Sierra Leone’de kamunun sağlık harcaması yalnızca %0.9’dur. Sierra Leone’de kişi başına düşen sağlık harcaması da 27 $’dır. Ülkeler arasında sağlık harcamaları yönünden ortaya çıkan büyük fark sağlık göstergelerindeki eşitsizliklerin en önemli nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde düşük harcamalar nedeniyle hastane, yatak sayısı gibi maddi birikimler yanında, doktor, hemşire gibi insan kaynaklarında da istenilen düzeye gelinememektedir.

Toplumların sağlık koşulları ile ekonomik performansları arasında güçlü bir ilişki vardır. Ancak, kişi başına ulusal gelir bir ülkenin sağlık durumunu anlamanın en genel yolu olsa da, iyi bir sağlık göstergesi değildir. Bir toplumun kişi başına gelir düzeyinin nispeten yüksek olması, o toplumun her zaman daha iyi sağlık koşullarına sahip olduğunu göstermez (Kloos, 1994: 204). Bununla birlikte, bazı ülkeler düşük gelirli olmalarına rağmen daha iyi sağlık koşullarına sahiptir. Düşük maliyetle sağlık koşullarında düzelme sağlanabilmesi, bazı faktörlere bağlıdır. Bunlardan bazıları adil kalkınma sağlayıcı politik uygulamalar, yaygın bir temel eğitim ve okuryazarlık, kadınların statülerinin ve olanaklarının iyileştirilmesi ve sağlık hakları konusunda kamu bilincinin güçlendirilmesidir. Sri Lanka, Çin, Şili ve Küba gibi ülkeler bu konuda başarı sağlamışlardır (Evans; 1990: 12).

Çizelge 21. 1999 Yılı İtibariyle Seçilmiş Ülkelerde Kişi Başına Gelir Düzeyi, Doğumda Yaşam Beklentisi ve Bebek Ölüm Oranları

Ülkeler	Kişi Başına Düşen GSYİH (SGP $)	Doğumda Yaşam Beklentisi (yıl)	Beş Yaş Altında Çocuk Ölüm Oranı (her 1,000 doğumda)
Macaristan	11,430	71.1	10
Suudi Arabistan	10,815	71.3	25
Katar	18,789	69.3	16
Oman	13,356	70.8	16
Sri Lanka	3,279	71.9	19
TÜRKİYE	6,380	69.5	48
Çin	3,617	70.2	41
Vietnam	1,860	67.8	40

Kaynak: Human Development Report 2001, UNDP, s.141-144; 166-169.

Kişi başına gelir düzeyi ile yaşam beklentisi arasında her zaman doğrusal bir ilişki olmadığı gözlenmektedir. Örneğin, Sri Lanka, Çin ve Vietnam gibi ülkeler düşük gelire sahiptir, ancak, yaşam beklentisi 70 yıl civarındadır. Suudi Arabistan, Macaristan, Katar, Oman gibi ülkelerde diğer ülkelere göre kişi başına gelir düzeyi yüksektir, ancak, yaşam beklentisi yine 70 yıl civarındadır. Benzer şekilde, her 1,000 doğumda beş yaşın altında bebek ölüm oranı, Türkiye’nin yaklaşık yarısı kadar gelire sahip olan Sri Lanka’da 19 iken Türkiye’de bu oran 48’dir (Çizelge 21).

Son yıllarda WHO, birçok ülkede sağlık krizlerinin büyümesine yol açan sorunları üç grupta toplamıştır:

1. 
   Kalkınma ile birlikte ortaya çıkan sağlık sorunlarının önemi ve çeşitliliği,
   
2. 
   Sanayileşme ve kentleşmeden kaynaklanan hastalıkların yarattığı sorunlar,
   
3. 
   Gelişmekte olan ülkelerin ve bazı gelişmiş ülkelerin sağlık ve sosyal harcamalarında önemli kesintilere yol açan makro ekonomik düzenlemeler (Phillips; Verhasselt, 1998: 5).
   

Her ne kadar bölgeler arasında eşitsizlikler söz konusu olsa da, global ölçüde kalkınma süreci devam etmektedir ve kalkınma ile birlikte günümüzde hem gelişmiş ülkeleri hem de gelişmekte olan ülkeleri etkileyen birçok yeni sağlık problemi yaşanmaktadır. Tütün ve alkol kullanımı, ilaç bağımlılığı, kalp hastalıkları, kanser, AIDS ve benzeri hastalıklar, bugün tüm ülkelerin sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Diğer taraftan, sağlık problemlerinin büyük bölümü sanayileşme ve kentleşme sonucu oluşmuştur. 21. yüzyılın başında insanların büyük çoğunluğu kentlerde yaşamaktadır. 1950 yılında dünyadaki insanların üçte birinden azı kentlerde yaşarken bugün yarısı kentlerdedir (Daulaire, 1999: 23). Sanayileşme ve kentleşmeden kaynaklanan hastalıklardan bazıları, meslek kazaları, zehirli maddelere maruz kalmak, radyasyon, trafik kirliliği, çevrenin zarar görmesi, hor görülmek, stres, depresyon, yanlış ilaç kullanımı ve modern olmayan tedavi yöntemlerinin uygulanmasıdır. Günümüzde, köyden kente göç sonucu sağlıksız bir kentleşmenin ortaya çıkması nedeniyle, söz konusu sorunların gelişmekte olan ülkeleri daha fazla etkilediğini söylemek mümkündür.

Kentleşme nedeniyle yoğunlaşan sağlık problemleri, gelişmekte olan ülkelere özgü geleneksel sorunlar yanında sanayileşmenin ve kalkınmanın daha üst düzeylerinde ortaya çıkabilen sorunları da kapsamaktadır. Hastalık oranlarındaki yükseklik, anne, bebek ve çocuk ölümleri, kötü beslenme ve enfeksiyona dayalı hastalıklar geleneksel sağlık sorunlarıdır. Kentleşme ve sanayileşme sonucunda kanser, hipertansiyon, ruhsal sorunlar, alkol ve uyuşturucu kullanımının artması, trafik ve sanayi kazaları ve şiddet yaygınlaşmaktadır (Harpham, 1994: 115).

Nüfusun kentleşme oranı arttıkça, geleneksel sosyal yapı daha önemli hale gelmekte ve gelir dağılımı değişikliğe uğramaktadır. Bu tür bir değişikliğin sağlığa etki etme olasılığı yüksektir. Tarımsal üretimden sanayileşmeye geçiş, kırsal kesimdeki bulaşıcı hastalıkları azaltmaktadır; ancak, bunun yanında çevre kirliliğine dayalı rahatsızlıklar artmaktadır (Jack, 1999: 27).

1980’li yıllardan itibaren birçok gelişmekte olan ülkede dış borçlanma artışı nedeniyle ortaya çıkan ekonomik krizler, ekonomik büyümenin yavaşlamasına, enflasyonun yükselmesine, üretimdeki durgunlukla birlikte işsizliğin artmasına neden olmuştur. Bütün bu etkenlere bağlı olarak, söz konusu ülkelerde, yaşam kalitesindeki iyileşmeler yavaşlamıştır. Bu ülkelerde kötü beslenme yaygınlaşmış, gıda mallarını alım gücü azalmış ve sağlık hizmetlerine yapılan harcamalar büyük oranda düşmüştür. Birçok ülkede sağlık sektörünün finansmanı %50 ya da daha büyük oranda azaltılmıştır (Evans, 1990: 7). Bu sorunların yanında, dünyamızda her dönem yaşanmış olan ve günümüzde de devam etmekte olan politik ve sosyal şiddet olayları ve savaşlar, insanlarda zihinsel ve fiziksel sorunlara yol açmaktadır.

Pinstrup-Andersen, 1987 yılında yaptığı çalışmada, beslenme ile ekonomik krizler ve istikrar programları tarafından etkilenen değişkenler arasındaki temel ilişkileri incelemiştir. Pinstrup-Andersen’in ekonomik krizler ve makro ekonomik istikrar politikalarının beslenme düzeyi ile olan ilişkisini açıklayan analizi basitleştirilmiş haliyle aşağıdaki gibidir.

Şekil 13. Makro Ekonomik İstikrar Politikalarının Beslenme Düzeyi İle Olan İlişkileri

Beslenme Düzeyi

Bireysel Sağlık

Beşeri Sermaye

Besin Tüketimi

Eğitim, Beceri

Sağlık Hizmetlerinde Hükümet Harcamaları

Hane halkının Reel Geliri

Devlet Bütçesi

Bütçe Açığı

Ulusal Para Arzı

Döviz Kurları

Eğitim ve Beceri Konusunda Hükümet Harcamaları

Dış Borçlanma

Ödemeler Bilançosu Açığı

Yetersiz Üretim ve İstihdam

Yatırımların Azlığı

İç Borçlanma


Kaynak: Diana E. Cooper Weil, “The Impact of Development Policies on Health”, World Health Organization, 1990 Geneva, s.11.

Ekonomik resesyon, besin tüketiminin ve beşeri sermayeye yapılan yatırımların azalmasına ve bireysel sağlık düzeyinin kötüleşmesine neden olarak birçok sağlık sorunu yaratmaktadır. Ekonomik kriz sonrasında uygulanan istikrar politikaları, sağlık ve eğitim konusundaki kamu harcamalarının kısıtlanmasına neden olmaktadır. Bu durum, bireysel sağlık ve beşeri sermaye düzeyini olumsuz yönde etkilemektedir. Diğer taraftan, kriz yatırımların azalmasına, üretim ve istihdamın daralmasına yol açarak ekonomideki toplam gelir düzeyini ve tüketimi düşürecektir.

Ekonomi literatüründe gerçekleştirilen bazı çalışmalar, gelir ve sağlık arasında pozitif bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Gelir artışı, teknolojik yeniliklere daha fazla önem verilmesine ve böylece üst düzeyde sağlık hizmetlerine ulaşılmasına neden olmaktadır. Diğer taraftan, sağlıktaki iyileşmeler de birçok etken aracılığı ile işgücünün verimliliğini artırmaktadır. Bu etkenlerden bazıları bireysel beceriler, fiziksel ve zihinsel yetenekler, eğitim, uzmanlık ve diğer beşeri sermaye yatırımları, işgücü organizasyonları ve yönetiminin etkinliğidir (Jack, 1999: 41).

Beşeri sermayenin gelişimi birçok sosyal faktöre bağlıdır. Bu faktörlerden en önemlisi yoksulluktur. Yoksul ailelerde yetersiz beslenme oranı ve bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yüksektir. Bu nedenle, son yıllarda yoksulluğu tanımlamak için, ulusal ortalamanın %50 altında geliri olan ailelerde yaşayan çocukların (on beş yaşın altındakiler) oranı ya da bir diğer deyişle çocuk yoksulluğu hesaplanmaktadır (Giddins, 2000: 290).

Yoksulluk, sağlıksız yaşamın hem nedeni hem de sonucudur. Yoksulluk sağlıksız yaşamı beslemekte ve bu durum, yoksulluğun devam etmesine neden olmaktadır (Şekil 14).

Şekil 14. Sağlık ve Yoksulluk Bağlantısı

Yoksulluğun Özellikleri

-hizmetlere erişimdeki yetersizlik

Nedenleri,

-gelir ve bilgi eksikliği

-toplumun yoksulluğu (zayıf normlar ve altyapı, kötü çevre faktörleri)

-sağlık önlemlerinin yetersizliği

-erişilemezlik, girdilerin yokluğu, nitelik düşüklüğü

-sağlıkla ilgili finans sisteminden yoksun olma, sigorta sınırlaması

Sağlıksız Yaşam

-hastalıklar

-kötü beslenme

-yüksek doğurganlık

Azalan Gelir

-gelir yoksunluğu

-sağlık hizmetlerinin maliyetleri

-daha fazla yaralanabilirlik

Kaynak : M.Claeson, C.Griffin, T.Johnston, “Health, Nutrition and Population”, Draft for Comments, June, 2001, Poverty Reduction Strategy Sourcebook, World Bank, s.1.

2001 yılında Adam Wagstaff tarafından yapılan analizde, gelir ve sağlık eşitsizlikleri arasında bir ilişki olup olmadığı saptanmaya çalışılmıştır. Wagstaff, sağlık üretiminde teknolojik değişimle birlikte devam eden büyümenin “daha iyiler” tarafından hızlı bir şekilde asimile edildiğini savunmuştur (Wagstaff, 2001: 3).

Bilgi, okuryazarlık ve eğitim gibi insan kaynakları sağlık için çok önemlidir. Yoksulların bilgi eksikliğini gidermek ve elindeki olanaklardan haberdar olmasını sağlamak gerekmektedir. Bu nedenle, hükümetler tarafından, özellikle, yoksulların daha sağlıklı olması için yeni yatırımlar yapmalı ve sağlıksızlığın yoksullaştırıcı etkileri azaltılmalıdır.

Etkin bir hizmetin sağlanabilmesi için, sağlık sektöründe ağırlığın kamuya ya da özel kesime devredilmesi gerektiği konusunda, son yıllarda birtakım tartışmalar yaşanmaktadır. Ülke uygulamaları dikkate alındığında, kamu sektörünün oldukça iyi yapılandığını söylemek mümkündür. Özel sektörün kamunun yaptığından daha fazlasını yapabileceğini söylemek zordur. Özel sigortacılar hastalanma riski daha yüksek olan insanların daha yüksek ödemede bulunmasına neden oldukları için, savunmasız insanları korumamaktadır (Sen, 2001).

Sağlık hizmetlerinin hem talebinde hem de arzında belirsizlik vardır. Tüketici sağlığı konusunda çoğu kez tam olarak bilgi sahibi olmayıp, ileride hangi hastalıklara yakalanacağını önceden tahmin edememektedir. Tüketici genellikle sağlık alanındaki ürünlerle ilgili tam bilgiye sahip olamadığı için, kişinin talebini büyük ölçüde doktor belirlemektedir (Türcan Özşuca, 1998: 3).

Hasta, sağlık hizmetlerini zorunlu olarak tüketmektedir. Hastanın tüketmek zorunda olduğu sağlık hizmetini erteleme ya da azaltma olanağının olmaması, hastayı sağlık hizmetleri fiyatlarındaki değişmelere karşı az duyarlı kılmaktadır. Kuruluşu büyük sermaye gerektiren, işletmesi pahalı ve kârlılığı düşük sağlık hizmeti alanında devletin girişimci olarak faaliyet göstermesi kaçınılmaz olmaktadır (Türcan Özşuca; 1998: 3). Bu nedenle, sağlık hizmetlerinin büyük ölçüde devletin elinde olması gerekir. Çünkü, özel sektör daha çok kâr maksimizasyonu amacıyla hareket etmektedir. Kârlılık, malın fiyatının ve tüketiminin artırılması ile yükseltilebilir. Ancak, sağlık hizmetlerinde diğer hizmetlerden farklı olarak kâr amacı ön planda olmamalıdır. Sunulan hizmetlerin miktarını ve kalitesini maksimum düzeye çıkarmak temel amaçtır. Sağlık hizmetinde diğer sektörlerden farklı olarak, kâr maksimizasyonundan çok hizmetin maksimizasyonu önemlidir.

ABD dışındaki sanayileşmiş ülkelerin hemen hepsinde, sağlık hizmetleri kamu tarafından sağlanmaktadır. İngiltere’de sağlık hizmetlerinin büyük bir bölümünü sunan Ulusal Sağlık Servisi (National Health Service-NHS) 1948 yılında kurulmuştur. NHS’nin %87’lik kısmı gelir vergisinin bir bölümünden elde edilen gelirlerle, %10’u işçi ve işverenin yaptığı ödemelerle ve %3’ü ortak ödemelerle finanse edilmektedir. İngiltere’de bir genel pratisyene (GP) gitme ve hastanede tedavi olma ücretsizdir. Bununla birlikte, özel sağlık sigortası programlarına bağlı olan özel sağlık hizmetleri sistemi de vardır. Ancak, toplam sağlık harcamalarının yalnızca %10’u özel sağlık sigortası ile finanse edilmektedir (Groenewegen, 1991: 117-8).

ABD’de diğer ülkelere oranla sağlık hizmetlerine büyük miktarda harcama yapılmaktadır. Amerikan tıp hizmetleri birincil olarak özel sigorta programları tarafından desteklenmekte, hükümet programları daha küçük bir hizmet birimi olarak faaliyet göstermektedir. Diğer taraftan, ABD’deki sağlık hizmetleri çok fazla bölünmüştür ve çok çeşitlidir. Örneğin, Amerikan hastaneleri federal hükümet ya da eyalet hükümetleri, kent ya da bölge otoriteleri, özel kuruluşlar, dinsel örgütler, gönüllü kâr amacı gütmeyen gruplar tarafından işletilmektedir (Giddins, 2000: 138).

ABD’de sağlık sistemine harcanan büyük paralara rağmen, sağlık göstergeleri çok iyi durumda değildir. Yaşam beklentisi ve bebek ölüm oranları düşüktür. Örneğin, ABD’de kişi başına sağlık harcamaları 4,180$ düzeyinde iken, aynı oran Norveç’de 2,467$, İngiltere’de 1,532$ ve Japonya’da 1,844$’dır (Çizelge 19). Buna karşılık, doğumda yaşam beklentisi ABD’de 76.5, Norveç’de 78.1, İngiltere’de 77.2 ve Japonya’da 80.5’dir. her 1,000 doğumda bebek ölüm oranı ise, ABD’de 7, Norveç’de 4, İngiltere’de 6 ve Japonya’da 4’dür (Çizelge 18).

Kalkınma ve sağlık sorunlarının çözümüne yönelik çalışmalar, Dünya Bankası’nın projelerine de yansımıştır. Banka’nın yayınladığı 1993 Dünya Kalkınma Raporu, sağlık yatırımları ile ilgilidir. Raporda insan sağlığı, sağlık politikası ve ekonomik kalkınma üzerinde durulmuştur. Rapor üç temel mesaj vermektedir (Phillips; Verhasselt, 1998: 29):

1. 
   Sağlığın iyileşmesi yönünde hane halkına çevreden destek gelmelidir. Hükümetler yoksulluğu ortadan kaldıran makro ekonomik politikalara yönelmeli, okullaşma yönünde yatırımlar gerçekleştirilmeli, kadınların hakları ve konumları iyileştirilmeli, politik ve ekonomik yetkinlik ve hukuki koruma sağlanmalıdır.
   
2. 
   Hükümetin sağlık harcamaları daha etkili olmalı, düşük maliyet ile yoksullara yardımcı olmalı, bulaşıcı hastalıkları kontrol eden, aile planlaması ve üretken sağlık hizmetlerini kapsayan temel kamu sağlık programları uygulanmalıdır.
   
3. 
   Rekabet ve çeşitlilik sağlanmalı, özellikle, kamu hizmetlerini desteklemek amacıyla özel sektör rekabeti özenli bir şekilde iyileştirilmelidir.
   

Sağlık, Beslenme ve Nüfus (Health, Nutrition and Population-HNP) Sektör Politikası, Dünya Bankası’nın insani kalkınma çalışmalarının bir uzantısıdır. HNP sektörü, genel olarak bilgi ve politika üretimini, sağlıklı kalkınmayı ve uluslararası işbirliğini hedeflemektedir. HNP’nin temel amaçları şunlardır (WB, 2001(b): 17-9):

1. 
   Dünyadaki yoksulların sağlık, beslenme ve nüfus sorunlarını çözmek ve insanları hastalık, kötü beslenme ve yüksek doğurganlık gibi yoksullaştırıcı etkenlerden korumak,
   
2. 
   Sağlık sistemlerinin performansını iyileştirmek, eşit erişimi, insan merkezli önlem alıcı ve iyileştirici HNP hizmetlerini (etkin, iyi yönetimli, kaliteli, hasta gereksinimlerine duyarlı) sağlamak,
   
3. 
   Sürdürülebilir sağlık finansmanını, kaynakların yeterli düzeyde hareketliliğini, kamu ve özel harcamalar üzerinde etkili bir kontrol mekanizmasını sağlamak (WB, 2001(b): 17-9).
   

Son yüzyıl içinde yaşam beklentisi genel olarak yükselmiştir; ancak zenginler ve yoksullar arasındaki eşitsizlik devam etmektedir. Yoksul insanlar zenginlere oranla daha genç ölmekte, öldürücü hastalıklardan daha çok zarar görmekte ve kronik hastalıklara daha çok maruz kalmaktadır. Bununla birlikte, sosyal sınıf, işsizlik, cinsiyet ve bölgesel konum, bireylerin maddi kaynaklara, iş ve yaşam olanaklarına ve sosyal statüye erişimlerini etkilemektedir (Nettleton, 1996: 161).

Birçok ülkede farklı sosyal gruplar ve farklı coğrafi bölgeler arasında, sağlık eşitsizlikleri vardır. Sağlık durumunda ortaya çıkan eşitsizlikler, toplumdaki belli başlı bireylerin elverişsiz sağlık koşullarına sahip olduğunu gösterdiği için önemlidir. Bu eşitsizlikler, aynı zamanda, insani ekonomik potansiyelin de israfını ortaya çıkarmaktadır (Gillespie; Prior, 1995: 197). Sağlık eşitsizliklerinin en önemli nedeni, kişilerin sosyal ve ekonomik rollerden yoksunluğu ile ulusal gelirin adil olmayan dağılımıdır. Aynı zamanda, sağlık yaşam tarzı, kültür ve davranışlardaki çeşitlilik ile de yakından ilgilidir. Yanlış davranışlar, çocuk büyütme şekli, içki, sigara tüketimi ve yeterince egzersiz yapmama durumu eşitsizliklerin en önemli nedenlerindendir. Özellikle, ölüm oranının ve hastalıklara yakalanma riskinin yüksekliği, bu tür eşitsizliklerin en belirgin ölçüsüdür.