İk-dr-2002-0002 İnsani kalkinma poliTİkalari ve tüRKİye üzerine bir deneme hazirlayan: Mİne yilmazer danişman: prof. Dr. HaliL ÇİVİ aydin 2002

4.3. Türkiye’de Sağlık Sisteminin İşleyişi

Bir ülkenin kalkınmışlık düzeyinin ölçümünde, sağlık göstergelerinin önemi büyüktür. Bu bağlamda, Türkiye’nin performansının yıllar itibariyle bir değerlendirmesini yapmak gerekmektedir. Şekil 15’de HDI’ne dahil edilen ve yaşam kalitesinin iyi bir göstergesi olan doğumda yaşam beklentisinin 1965-1998 yılları arasındaki değişimi gösterilmiştir.

Ş
ekil 15. Türkiye’de 1965-1998 Döneminde Doğumda Yaşam Beklentisi

Kaynak: UNDP, İnsani Gelişme Raporu Türkiye 2001, Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı, Ankara, s.6’dan alınan verilerle hazırlanmıştır.

Türkiye’de yaşam beklentisinde bir iyileşme görülmüş olmasına rağmen, bu sürecin oldukça yavaş işlediği dikkat çekmektedir. 1965 yılında yaşam beklentisi 53 yıl iken, 1998 yılına gelindiğinde bu oran 69.3 olarak gerçekleşmiştir. Diğer ülkelerle karşılaştırıldığında bu oran düşük kalmaktadır. Türkiye’de, bu göstergenin daha hızlı bir ilerleme içinde olmasına gereksinim duyulmaktadır.

Türkiye’de yaşam beklentisini düşüren bir etken, bir yaşın altındaki bebek ölüm oranının yüksekliğidir. 1999 yılında HDI’ne göre yapılan sıralamada birinci durumda olan Norveç’te her 1,000 doğumda 4 bebek ölmektedir. Türkiye’de bu gösterge oldukça yüksektir. Bizim de içinde yer aldığımız orta gelirli ülkelerde her 1,000 doğumda ortalama 32 bebek ölümüne rastlanırken, Türkiye’de bu oran 40’dır (Çizelge 18). Çizelge 22’de 1984-1998 yılları arasında toplam ölümler içindeki bebek ölümleri gösterilmiştir.

Çizelge 22. Türkiye’de 1984-1998 Yılları Arasında Toplam Ölümler İçinde Bir Yaş Altı Bebek Ölüm Oranı

Yıllar	Toplam Ölümler	0-1 Yaş Bebek Ölümleri	Toplam Ölümlerin Yüzdesi Olarak Bebek Ölümleri
1984^(1)	136,274	26,495	19.4
1985^(1)	141,324	26,050	18.4
1986^(1)	133,139	23,226	17.4
1987^(1)	134,025	21,659	16.2
1988^(1)	134,627	20,581	15.2
1989^(1)	150,475	25,538	17
1990^(1)	150,292	21,871	14.6
1991^(1)	150,925	20,216	13.4
1992^(2)	155,106	19,412	12.5
1993^(2)	157,323	19,412	12.3
1994^(2)	163,232	19,126	11.7
1995^(2)	169,856	20,080	11.8
1996^(2)	164,534	17,292	10.5
1997^(2)	168,060	16,862	10
1998^(2)	175,429	17,704	10

Kaynak: (1) Türkiye İstatistik Yıllığı 1994, Devlet İstatistik Enstitüsü Matbaası, Ankara, Şubat 1995, s.120.

(2) Türkiye İstatistik Yıllığı 2000, Devlet İstatistik Enstitüsü Matbaası, Ankara, Ağustos 2001, s.108.

Çizelge 22’ye göre bebek ölümleri 1984 yılında %19.4 iken, 1998 yılına gelindiğinde %10’a düşmüştür. Göstergede bir iyileşme olmasına rağmen, 1980 yılında itibaren hızlı bir ekonomik büyüme gerçekleştiren Türkiye’de, halen sağlık hizmetlerinin her kesime yeterli düzeyde eriştirilemediği gözlenmektedir.

Türkiye’de yıllık nüfus artış hızı ve doğurganlık oranı 1970’li yıllardan itibaren daha iyi bir konuma gelmiştir.

Ülkelerin_Gelişmişlik_Düzeyine_Göre_Yıllık_Nüfus_Artış_Hızı_ve_Toplam_Doğurganlık_Oranı'>Çizelge 23. Ülkelerin Gelişmişlik Düzeyine Göre Yıllık Nüfus Artış Hızı ve Toplam Doğurganlık Oranı

Ülkeler	Yıllık Nüfus Artış Hızı (%)		Toplam Doğurganlık Oranı
	1975-1998	1998-2015	1970-1975	1995-2000
Gelişmekte Olan Ülkeler	2.0	1.4	5.4	3.0
Az Gelişmiş Ülkeler	2.5	2.2	6.7	4.9
OECD	0.8	0.4	2.5	1.8
TÜRKİYE	2.1	1.3	5.0	2.5

Kaynak: Human Development Report 2000, UNDP, s. 223-226.

Çizelge 23’de görüldüğü gibi, Türkiye’de yıllık nüfus artış hızı diğer gelişmekte olan ülkelerle birlikte önemli oranda azalmıştır. 1998-2015 arası tahmin edilen nüfus artış hızı %1.3’dür. Az gelişmiş ülkeler nüfus artış hızlarını kontrol edemedikleri için, beklenen artış hızı %2.2’dir. Toplam doğurganlık oranında da Türkiye’de yarı yarıya bir azalma gerçekleşmiştir. Ancak, Türkiye’nin değerleri OECD ülkeleri ile karşılaştırıldığında bir hayli yüksektir. Bu ülkelerde yıllık nüfus artış hızı 1998-2015 arası %0.4, toplam doğurganlık oranı 1995-2000 arası %1.8 şeklinde beklenmektedir (Çizelge 23).

Türkiye’de kırsal kesimden kentlere büyük oranda bir göçün yaşanması ve kent nüfusunun hızla yükselmesi, gerek altyapı hizmetlerinin yetersizleşmesini gerekse sağlık hizmetlerinin verimsizleşmesini beraberinde getirmiştir. Kentlerde sağlık hizmeti sunan kuruluşlar, özellikle, varoşlarda yaşayanların ve yoksul kesimin beklentilerine yanıt vermekte zorlanmaktadır. Bununla birlikte, kırsal kesimdeki sağlık hizmetlerinin, nicelik ve nitelik yönünden zayıflığı ve kişilerin sağlık konusunda yetersiz bilgiye sahip olmaları sorunun bir diğer tarafıdır.

Çizelge 24. Seçilmiş Ülkelerde Yıllar İtibariyle Kent Nüfusu, Bağımlılık Oranı, 65 yaş ve Üzeri Nüfus

Ülkeler	Kent Nüfusu (toplamın yüzdesi olarak)			Bağımlılık Oranı (%)		65 yaş ve üzeri nüfus (toplamın yüzdesi olarak)
	1975	1998	2015	1998	2015	1998	2015
Norveç	75.6	76.9	79.8	47.0	48.7	12.5	16.2
ABD	73.7	76.8	81.0	52.4	49.8	12.5	14.7
Japonya	75.7	78.5	82.0	45.4	64.3	16.1	24.6
Almanya	81.2	87.1	89.9	46.6	49.7	15.9	20.3
Suudi Arabistan	58.4	84.7	89.7	77.9	69.1	2.8	4.4
Sri Lanka	22.0	22.9	32.0	51.0	47.5	6.4	9.3
TÜRKİYE	41.6	73.1	84.5	53.2	45.5	5.6	7.2
Çin	17.3	32.7	45.9	47.5	40.6	6.5	9.3
Sudan	18.9	34.2	48.7	77.3	64.7	3.1	4.2
Uganda	8.3	13.5	20.7	108.3	94.7	2.2	1.7
Yüksek İnsani Kalkınma Düzeyindeki Ülkeler	72.8	78.1	82.2	49.4	51.4	13.7	17.2
Orta İnsani Kalkınma Düzeyindeki Ülkeler	29.6	41.7	51.5	57.8	46.6	5.7	7.3
Düşük İnsani Kalkınma Düzeyindeki Ülkeler	15.5	27.8	38.5	87.4	73.6	3.0	3.2

Kaynak: Human Development Report 2000, UNDP, s. 223-226.

Çizelge 24’de görüldüğü gibi, Türkiye’de 1975 yılında toplamın yüzdesi olarak kent nüfusu %41.6 iken, bu oranın 2015’de 84.5’e yükselmesi beklenmektedir. Dahil olduğumuz orta gelirli ülkeler grubunda bu oran %51.5, yüksek insani kalkınma düzeyindeki ülkelerde ise %82.2’dir. Bu çarpıcı karşılaştırma, Türkiye’de hızlı kentleşmenin sağlıkla birlikte birçok kalkınma sorunu yarattığını göstermektedir. Ortalama yaşam beklentisi bireysel refah düzeyinin önemli bir göstergesidir. Bu bağlamda, 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfustaki yeri de bir refah göstergesi olarak kabul edilebilir. Türkiye’de bu oran, bizim düzeyimizdeki ülkeler ortalamasına göre yüksek değildir. Ancak, yüksek insani kalkınma düzeyindeki ülkelerle karşılaştırıldığında oldukça yüksektir. Söz konusu ülkelerde 65 yaş ve üzeri nüfus %17.2’dir. Japonya’da ise %24.6’dır. Buna karşılık, Türkiye’de yalnızca 7.2’dir. Diğer taraftan, Türkiye, 15 yaş ve altı nüfus ile 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranını gösteren bağımlılık düzeyinde iyi durumdadır. Bu oran yüksek insani kalkınma düzeyindeki ülkelerde %51.4 iken, Türkiye’de 45.5’dir (Çizelge 24). Aradaki fark gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır.

Türkiye’de yaşam kalitesini iyileştirmek ve sağlık hizmetlerini desteklemek yönünde önemli ilerlemeler kaydedilmiş olsa da, farklı iller ve bölgelerde gelişmişlik düzeyi değişim göstermektedir. Örneğin, Erzurum’daki hanehalkının %54.1’i, Trabzon’daki hanehalkının %49.7’si, Samsun’daki hanehalkının %43’ü sağlıklı su içememektedir. Bunun yanında, Erzurum’da halkın %58.2’sinin, Tokat’da %49.5’inin, Diyarbakır’da %47.8’inin ve Türkiye genelinde %31.5’inin sağlıklı tuvaleti yoktur (un.org.tr, 2001(e)).

Türkiye’de uygulanan sağlık politikaları, 1961 yılında çıkartılan 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun’da yer alan ilkeler doğrultusundadır. Belli dönemlerde sağlık reformları yürütülmeye çalışılmıştır. Bu politikaların ana çerçevesi, 1980’li yılların sonunda Sağlık Bakanlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı tarafından yürütülmüş olan Sağlık Sektörü Master Plan Etütü ile belirlenmiştir. 1992 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yeni bir Milli Sağlık Politikası geliştirilmiştir. Aynı yıl içinde başlatılan İkinci Sağlık Projesi İkraz Anlaşması, 1994 yılında Türkiye Cumhuriyeti Hükümeti ve Dünya Bankası arasında imzalanmıştır. Ayrıca, 1995 yılından itibaren öncelikle “Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanun Tasarı Taslağı” olmak üzere, sağlık finansmanı, kişisel sağlık sigortası sistemi ve sağlık hizmetlerinin tedavi hizmetlerine entegrasyonu gibi temel konulardaki kanun tasarıları TBMM’ne sunulmuştur (byegm.gov.tr, 2000).

Türkiye’deki sağlık örgütlenmesinde altyapı koşullarından fedakarlık edilmek zorunda kalınmış, sağlık ocaklarının yer seçiminde uygun kriterler kullanılmamış, verimsiz çalışan sağlık ocakları ortaya çıkmıştır. Bu örgütlenme hızlı kentleşmeyle uyum sağlayamamış, özellikle, gecekondu bölgelerinde verimli olamamıştır. Çok kurumluluk önemli bir sorun oluşturmuştur. Bakanlığın yanı sıra kamu kurumları kendi personeline hizmet veren tedavi kuruluşlarına sahiptir. Atıl kapasiteler ortaya çıkmıştır. Sağlık sisteminde merkeziyetçilik nedeniyle, katı bir hiyerarşik yapı içinde işler yavaş yürümektedir (DPT, 1995: 24-5).

Türkiye’de AB ülkeleri ile sağlık personeli sayısı denk getirilmeye çalışıldığı için, birçok yeni tıp fakültesi açılmış, ancak, bunların yeterince gelişmeleri sağlanamamış, nitelik sorunları yaratılmıştır. Diğer taraftan, sağlık personeli özlük hakları, ücretlendirme, denetimsizlik, ödüllendirme ve hizmet ortamının yetersizliği gibi sorunlardan yakınmaktadır.

Bir ülkenin sağlık sektörünün başarısı genel olarak, o ülkede yaşayan insanların sağlık göstergelerindeki iyileşmelere bağlıdır. Bununla birlikte, finansal ve ekonomik göstergeler de dolaylı olarak verimli ve akılcı bir sağlık sisteminin varlığı hakkında bir bilgi verebilir. Bu nedenle, günümüzde temel sağlık göstergeleri içinde sağlık harcamalarının önemli bir yeri vardır. Bu bağlamda, sağlık harcamalarının miktarı yanında, sunulan hizmetlerin niteliğinin iyileştirilmesi ve hizmetlere ulaşımda eşitliğin gözetilmesi amaçlanmaktadır.

Türkiye’de 1998 yılında, kamunun sağlık harcamaları GSMH’nın %2.9’udur (DPT, 1997: 158). Bu oran Norveç’de %7.4, Almanya’da 7.9’dur. Benzer şekilde, her 100,000 kişiye düşen doktor sayısı Norveç’de 413, Almanya’da 350, Türkiye’de 121’dir (UNDP, 2001(a): 158-9). Sağlık sektörüne verilen önemin bir göstergesi olan bu oranlar, sağlık hizmetlerinde başarılı olan ülkelerle Türkiye arasındaki farkı ortaya çıkarmaktadır.

Türkiye’de sağlık hizmetleri finansmanı karmaşık bir yapıdadır. Dünyada uygulanmakta olan finansman yöntemlerinin hemen her türlüsü ülkemizde uygulanmaktadır. Sağlık harcamaları GSMH içerisinde %3-3.5 gibi düşük bir düzeyde bulunmaktadır. GSMH’dan ayrılan payın yaklaşık %50’si vatandaşların doğrudan yaptığı harcamalar, %15’i sigorta primleri, %35’i ise devlet bütçesinden yapılan harcamalardır. Bu kaynakların %2’si sağlığı koruyucu ve geliştirici, %60’ı birinci basamak tedavi hizmetlerine (özellikle, muayenehanelere ve ilaç giderlerine), %38’i ise yataklı tedavi hizmetlerine harcanmaktadır (T.C.Sağlık Bakanlığı, 1993: 57).

Şekil 16. 2000 Yılı İtibariyle Sosyal Güvenlik Kapsamında Bulunan Nüfus

Kaynak: http://www.ssk.gov.tr/istatistik/2000/tl-12.htm; 16.01.2002.

Şekil 16’da 2000 yılı itibariyle sosyal güvenlik kapsamında bulunan nüfus gruplarının, sosyal güvenlik kuruluşlarına göre dağılımı verilmiştir. SSK, Bağ-kur ve Emekli Sandığı kapsamındaki nüfus toplamın %90.84’dür. Buna karşılık, güvencesiz kesim %8.72’dir. Türkiye’de aktif olarak çalışan sigortalı sayısının toplam nüfusa oranı yalnızca %18.6’dır. Geri kalanlar ücretlinin güvencesinden yararlanan aile bireyleridir. Bu bağlamda, Türkiye’de ekonomik bağımlılığın oldukça yüksek olduğunu söylemek mümkündür. Ekonomik bağımlılık, her 1,000 aktif olarak çalışan kişiye, aktif olmayan nüfusun oranıdır. Türkiye’de yaklaşık 12 milyon aktif sigortalıya karşılık, çalışanların toplam aile bireylerinin sayısı 42 milyondur (ssk.gov.tr, 2002). Bu durumda, 2000 yılında her 1,000 çalışan kişiye düşen aktif olmayan nüfus 3,500‘dür.

Toplumların nitelikli sağlık ve tıbbi hizmetler ile ilgili talepleri, kaynakların elde edilebilirliği, uygun, etkili ve verimli kaynak kullanımı, tıbbi hizmetlerde yüksek teknolojik ilerleme ve sağlığı temel alan profesyonel becerilerin geliştirilmesi ve korunması ile karşılanabilir (Hyde, 1999: 53). Vatandaşın sağlıklı yaşam hakkını korumak ve sağlık hizmetlerinden yoksun bireylerin sağlık güvencesine kavuşmasını sağlamak, öncelikle devletin görevi olmalıdır. Ancak, sağlıkla ilgili taleplerin karşılanması büyük miktarlarda yatırım yapmayı gerektirmektedir. Buna karşılık, bizim gibi sık aralıklarla ekonomik kriz yaşayan ülkelerde uygulanan yapısal uyum politikalarında makro ekonomik göstergelerin iyileşmesine önem verilmekte, sosyal harcamalar ikinci planda kalmaktadır. Bununla birlikte, sürdürülebilir insani kalkınma için öncelikle sağlık, eğitim ve beslenme gibi beşeri sermaye yatırımlarına önem verilmesi gerekmektedir. İnsana yapılan yatırımın ihmal edilmesi, üretimin ve kalkınmanın sürekliliğinin önünde bir engel oluşturmaktadır.