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OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍA
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- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
- RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL
OBJETIVOS DE LA CONSULTORÍAEl objetivo del estudio fue elaborar un diagnóstico situacional que permitiera conocer, de manera diferenciada, la situación inicial en salud en cada una de las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) en relación con sus objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres, pobres extremos y personas en situación de vulnerabilidad, así como el grado de articulación que existe con otros actores involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, locales, familias, organizaciones comunales y gobiernos locales. Para alcanzar este objetivo general, en los TdR del estudio se definieron los siguientes objetivos específicos:
El principal objetivo del presente estudio es conocer la situación actual de la salud de la población objetivo y del AUS así como de la articulación de las y los actores involucrados para la provisión de las prestaciones de salud en cada una de las regiones objetivo del Programa SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) de modo que permita contar con un punto de referencia para la evaluación de resultados al término del Programa. De acuerdo a lo solicitado en los TdR, el diagnóstico de la situación actual de la salud y del AUS se centró en de cuatro factores de análisis:
El diagnóstico se realiza de manera agregada para las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC (promedio ponderado), diferenciando los resultados obtenidos por región y contrastándolos con el promedio nacional. La información utilizada corresponde a la información secundaria más actualizada (disponible a diciembre de 2015, fecha de elaboración del diagnóstico). Además, en la medida de lo posible y según corresponda, los datos han sido desagregados por área de residencia, sexo, lengua materna, condición de pobreza y quintiles de riqueza. En general, todos los indicadores presentados en el diagnóstico han sido calculados sobre una cantidad suficiente de observaciones de modo que sea posible realizar inferencia estadística; en caso contrario, los indicadores no han sido presentados. Sobre la base del diagnóstico realizado y actividades participativas con diferentes actores involucrados alrededor de la implementación del Programa SISTEC realizado, se plantea una propuesta de indicadores. Esta propuesta responde a la necesidad de establecer un sistema de seguimiento y evaluación del progreso del Programa por lo que la propuesta de indicadores se constituye como un insumo fundamental. Los indicadores se presentan en fichas donde se explica detalladamente su justificación y metodología de cálculo así como el valor de línea de base para las regiones objetivo.
El Programa SISTEC inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. Se financia de acuerdo con el convenio de donación suscrito entre la República del Perú y el Reino de Bélgica el 21 de marzo del 2013. El monto total del financiamiento es de 16.5 millones de EUROS, el Perú aporta 3.5 millones y la diferencia corresponde a la cooperación del Reino de Bélgica. El convenio establece que la ejecución está a cargo del Seguro Integral de Salud en cogestión con la Agencia Belga de Desarrollo CTB. La intervención del Programa consiste en brindar “Apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”3. El equipo técnico del Programa identificó que entre el 2010 y el 2014, en el Perú se experimentaron cambios significativos en el área del aseguramiento en salud, todos ellos marcados por la puesta en marcha de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y los numerosos dispositivos legislativos emitidos en el marco de la Reforma de Salud. Estos cambios produjeron un rápido crecimiento de la cobertura poblacional de la condición de aseguramiento, situación no prevista al momento que fue formulado Programa (2010-2011), planteando la necesidad de modificar y actualizar el alcance del Programa según el nuevo contexto. De este modo, entre julio y setiembre del año 2014 se procedió a actualizar parte del Marco Lógico, conservando el objetivo general y específico pero se modifica los resultados. Los niveles superiores del Marco Lógico se mantienen en la medida que formaban parte del convenio entre el Gobierno del Perú y el Reino de Bélgica siendo imposible cambiarlos. Por el contrario los niveles inferiores (resultados) sí sufrieron modificaciones. En la Tabla se presenta el marco lógico vigente a diciembre de 2015. Como se puede observar los indicadores de línea de base de dicho Marco Lógico están al año 2013 que fueron los valores puestos a disposición del equipo consultor. El análisis de la MML se realiza a partir de tres criterios: congruencia con la política nacional, racionalidad de la lógica causal implícita y la relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud materno-infantil con el AUS y el SIS. Tabla . Matriz de Marco Lógico del Programa SISTEC – Versión original
Congruencia con la política nacional El objetivo general y, en particular, el específico, concuerdan con el establecido en el Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre el Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 20104, el Acuerdo Nacional5, el Plan Estratégico del Aseguramiento Universal6, Ley de Aseguramiento Universal en Salud7. De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del Marco Lógico(ML) son congruentes con los documentos de política y de planeamiento que el Estado Peruano y el sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio (ODM)8 , el Primer Lineamiento de Política en Salud 2002-20129, los objetivos sanitarios 1,2 y 3 del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-202010, la décimo tercera política, inciso (h) del Acuerdo Nacional11, el plan estratégico 2009-2015 para la reducción de Mortalidad Materna12, el indicador de resultado final del Programa Articulado Nutricional (PAN) y el del Programa de Salud Materno Neonatal (SMN), ambos formulados en el 2008 como punto de partida de la implementación de presupuesto por resultados. Los tres indicadores han sido ratificados durante el presente gobierno como los referentes para medir el avance en la atención de la salud materno-infantil. En el acuerdo de Lamay se establece la meta de reducir a 10% la prevalencia de desnutrición crónica en el 201613. En todos los documentos antes citados de manera reiterativa se señala intervenir prioritariamente en las poblaciones que se encuentran en los ámbitos rurales y la población pobre y pobre extrema. Este énfasis es plenamente recogido en el objetivo general y específico del marco lógico del Programa SISTEC. Asimismo, el elemento de “mejorar la calidad de las prestaciones” señalado en el objetivo específico y en el resultado 1, es congruente con la propuesta de implementación progresiva de Garantías Explicitas en Salud (GES) definidas en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)14.
De acuerdo con la técnica de formulación del marco lógico de un proyecto15 la estructura de la matriz lógica se compone de cuatro columnas y cuatro filas. La primera columna corresponde al narrativo de los objetivos, la segunda los indicadores, la tercera los medios de verificación y la cuarta los supuestos. En la primera fila (fin) se responde la pregunta ¿Por qué el proyecto es importante para los beneficiarios y la sociedad?, en la segunda fila (propósito) ¿Por qué el proyecto es necesario para los beneficiarios?, en la tercera fila (resultados o componentes) ¿Qué entregará el proyecto a los beneficiarios?, y en la cuarta fila (actividades), ¿Qué se hará? Según esta metodología, la validez de la lógica vertical de la matriz se analiza de abajo hacia arriba, es decir, los vínculos causales son examinados siguiendo la dirección: actividades, resultados, objetivo específico (propósito), objetivo general (fin). Respecto al Resultado 1, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro grupos de actividades (productos), todas ellas orientadas a incrementar las capacidades de la entidad pública Seguro Integral de Salud (SIS).
De la revisión de las actividades y del DTF del Programa, queda establecido que el beneficiario directo de todas las actividades antes enumeradas es el SIS, y de ejecutarse tales actividades según lo previsto, el SIS tendrá mayores capacidades para implementar sistemas de monitoreo de las prestaciones y mecanismos de pago para transferir recursos a proveedores de servicios de salud públicos y privados. Este resultado, en estricto, no es consistente con el formulado en el “resultado 1”, por lo siguiente:
Respecto al Resultado 2, el Programa SISTEC tiene previsto ejecutar cuatro actividades (productos), de ellas tres se orientan a empoderar a los afiliados al SIS en sus derechos respecto de los planes de salud, las coberturas, la gratuidad, los canales de quejas y reclamos. Una cuarta es para apoyar directamente la afiliación al SIS de las poblaciones vulnerables, excluidas y que residen en ámbitos dispersos. De ejecutarse las actividades antes señaladas, los resultados esperados son: i) “ asegurados del régimen subsidiado del SIS informados y empoderados en sus derechos respecto de los beneficios del plan de salud y de los canales para presentar sus quejas y reclamos”; ii) “poblaciones excluidas, vulnerables, residentes en ámbitos dispersos de las regiones objetivo afiliados al régimen subsidiado del SIS”. Estas actividades contribuyen a lograr empoderamiento pero no son suficientes para garantizar la gratuidad de la atención. En conclusión, los resultados esperados de las actividades del programa dotaran de capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las prestaciones y transferencias a las IPRESS públicas o privadas, sin embargo tales capacidades no es suficiente para incrementar la calidad de las prestaciones planteados en el objetivo específico del marco lógico. Asimismo, el solo mejoramiento de la calidad de las prestaciones, sin altas coberturas de los servicios, es poco probable que se traduzca en reducción de la desnutrición crónica, la mortalidad infantil y la mortalidad materna. De otra parte, en el DTF del Programa, en lo que concierne a la estrategia de la intervención18, se establece a manera de lineamientos cinco orientaciones: 1) De una administración centralizada y jerárquica a un estilo descentralizado y regulado; 2) De una gestión basada en actividades a procesos orientados hacia resultados sanitarios; 3) De un enfoque de oferta a uno de oferta y demanda; 4) De la calidad procedimental hacia la calidad global; 5) Hacia un aprendizaje institucional. De acuerdo con el segundo lineamiento de la estrategia de intervención, el “Programa incentivará la aplicación de mecanismos que permitan vincular metas sanitarias (en términos de morbi-mortalidad, estado nutricional, etc.) con el cumplimiento de criterios técnicos que permiten su verificación a nivel de actividades, procesos y resultados intermedios, con su financiamiento respectivo”. Apuntando en esa misma dirección señala “el enfoque debería permitir explorar otras modalidades de pago más sustentables y vinculadas con el resultado sanitario, por ejemplo el pago per cápita en el primer nivel, el pago por episodio en el segundo nivel, o un mix de distintas modalidades”. Asimismo, reiterando el interés por resultado sanitario, enfatiza la necesidad de prestar atención especial a la “salud sexual y reproductiva, para garantizar el derecho a la atención del embarazo y parto de calidad, la disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos, incluyendo adolescentes y población indígena, la atención integral de personas viviendo con VIH/SIDA”. Por lo señalado en el marco lógico y en la estrategia de la intervención, el SIS podría implementar, con apoyo del Programa SISTEC, nuevos mecanismos de pago a proveedores de servicios de salud que sean sustentables y que estén vinculados con resultados sanitarios. De acuerdo con las evidencias empíricas, una apropiada combinación de mecanismos de pago a los prestadores, incrementa el desempeño en términos de cobertura y calidad de la prestación. Si bien es cierto, no está expresado en esos términos el resultado 1 ni el 2, eso se infiere al analizar la coherencia entre la estrategia de la intervención y los tres indicadores sanitarios del marco lógico, tal como ya se describió en los párrafos anteriores. Asimismo, reconociendo que un ingrediente esencial para cualquier mecanismo de pago, es la puesta en marcha de sistemas de monitoreo y evaluación de las prestaciones de salud y de su calidad, el resultado 1 es lo más próximo para expresar el interés del Programa por la introducción de mecanismos de pago. La relación entre SISTEC y los resultados sanitarios de las políticas en el área de salud materno-infantil con el AUS y el SIS. En relación con lo expresado en el párrafo anterior, para el diseño e implementación de los mecanismos de pagos que se vinculen a resultados sanitarios, es necesario a priori comprender dos elementos: i) cual es la ubicación del Programa SISTEC en el contexto de la política para reducir la desnutrición crónica y la mortalidad materna (resultados sanitarios) y su conexión con el AUS y el SIS; y, ii) cuales son los flujos de recursos entre los dos grupos de actores, de una parte los financiadores o compradores de servicios, y de otra parte, los proveedores de servicios. En el marco lógico del Programa SISTEC se han planteado tres indicadores de resultados sanitarios, uno (desnutrición crónica) relacionado con el Programa Articulado Nutricional (PAN) y los otros dos (mortalidad infantil y materna) vinculados con el Programa de Salud Materno Neonatal (SMN)19. Para los dos programas (PAN y SMN), en base a la metodología de políticas públicas basadas en evidencias, se han definido un conjunto de intervenciones reconocidas como indispensables para lograr las metas sanitarias. Figura . Resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC y su relación con las intervenciones definidas en los programas presupuestales PAN y SMN y con las condiciones de salud determinadas en el PEAS y con las Garantías Explícitas en Salud establecidas por el AUS
Nota: Actores (Educación, MIDIS, Vivienda, MINSA, SIS, Gobierno regional, Establecimientos de Salud con o sin modalidad CLAS) relevantes vinculados con los resultados sanitarios del marco lógico del Programa SISTEC. Las flechas de color negro representan el flujo de recursos. Las flechas de color gris denotan el flujo de los insumos (personal, medicamentos, equipos, etc.). Las flechas de color azul corresponden al flujo de servicios que se entregan a los ciudadanos. Elaboración: Macroconsult S.A. De esta manera, tal como se presenta en la Figura para lograr las metas en los resultados sanitarios, es necesario (describiendo el gráfico de derecha a izquierda):
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