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ANEXOS

Anexo . RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS EN LA REGIÓN CAJAMARCA

El presente anexo corresponde al estudio de caso realizado en la Región Cajamarca. El objetivo del estudio fue recoger información primaria que permitiera complementar el diagnóstico situacional realizado a partir de la revisión de información secundaria en los aspectos donde existiesen los mayores vacíos de información. Tal como se previó desde el Plan de Trabajo, los principales vacíos de información se encontraron en la articulación de los actores involucrados para la provisión de las prestaciones de salud en los aspectos de gestión y financieros así como en las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud y del uso de las transferencias financieras. Por este motivo, se realizó una visita a la Región Cajamarca a fin de entrevistar a los actores involucrados en la provisión de las prestaciones de salud. Las conclusiones que aquí se recogen no pretenden ser generalizadas para el resto de regiones del programa, su intención es simplemente ejemplificar una realidad particular.

1. 
   Proceso de recolección de información
   

El trabajo de campo se realizó entre el lunes 4 y el martes 5 de abril de 2016 en la región de Cajamarca. La selección de la región se realizó en conjunto con el equipo técnico del Programa SISTEC. El estudio cualitativo consistió en la aplicación de entrevistas semi-estructuradas. Se optó por la aplicación de estos instrumentos porque tienen la ventaja de conceder amplia libertad al entrevistador para decidir sobre el orden de presentación de los diversos temas y el modo de formular las preguntas, al mismo tiempo que garantiza que se van a discutir todos los temas relevantes y a recopilar la información necesaria. Los temas generales sobre los que se desarrollaron las entrevistas fueron la articulación entre actores, los aspectos de supervisión y monitoreo financiero y prestacional y comentarios sobre las estrategias que el SIS ha implementado para mejorar la calidad del servicio de salud. Se realizaron 11 entrevistas a los siguientes informantes calificados:

GR de Cajamarca:

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  Sub Gerente de Asuntos Poblaciones en representación del Gerente Regional de Desarrollo Social: Melissa Arévalo
  

DIRESA:

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  Director General de la DIRESA: Víctor Zavaleta
  
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  Director Ejecutivo de Promoción de la Salud – Subdirector de la DIRESA: Jorge Ramírez
  
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  Director Ejecutivo de Medicamentos, Insumos y Drogas: Jaime Pacheco
  
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  Director Ejecutivo de Salud de las Personas: Wilson León Vilca
  
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  Representante de la Oficina de Seguros: Rocío Vigo
  
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  Directora de Oficina de Economía: María Nacarino
  
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  Representante de la Oficina de Estadística: Raquel Malaver
  

UDR CAJAMARCA I:

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  Representante de UDR Cajamarca I: Diana Álvarez
  

Hospital Regional de Cajamarca:

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  Representante de la Oficina de Planificación: Martha Saucedo
  
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  Representante de la Oficina de Seguros: Lila Bardales
  

2. 
   Resultados
   

En esta sección se presentan las principales conclusiones de la visita a Cajamarca ordenadas según los informantes entrevistados: Gobierno Regional, Dirección Regional de Salud, UDR Cajamarca I y Hospital Regional de Cajamarca.

1. 
   Gobierno Regional de Cajamarca
   

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  Desde el punto de vista del Gobierno Regional, el rol de la articulación es identificar superposiciones, sobre todo con los programas sociales y explorar espacios que permitan aprovechar sinergias entre los diferentes actores. Operativamente, la labor de articulación se orienta hacia el cumplimiento de los objetivos nutricionales (PAN) y salud materno – neonatal (PSMN). Para ello, la metodología de trabajo es compatibilizar metas (definidas en los diferentes convenios de gestión) con los planes operativos institucionales de las ejecutoras y el Plan de Desarrollo Concentrado de la región. De este modo se asegura que se vincule presupuesto con resultados. Entendida esta función, el Gobierno Regional a través de la DIRESA realiza la labor de supervisión tanto prestacional y como financiera (ejecución presupuestal). Las principales dificultades en este proceso son las velocidades diferentes a las que están cada una de las ejecutoras que se generan a partir de los cuellos de botella por falta de disponibilidad del recurso humano y brechas de infraestructura (con diferente incidencia en las diferentes ejecutoras).
  

• 
  Los espacios de articulación en salud y otros aspectos relacionados con el desarrollo regional son promovidos desde el Gobierno Regional de Cajamarca. Las relaciones verticales son definidas desde el Gobierno Regional hacia sus ejecutoras donde el espacio de articulación ocurre a través de las reuniones coordinación que han permitido imprimir confianza y transparencia al trabajo. Asimismo, cierto respaldo a través de asistencia técnica específica permite respaldar las buenas relacionas logradas. La articulación con el Gobierno Central, en materia de salud ocurre a dos niveles fundamentales: con el Ministerio de Salud (a través de las oficinas de enlace en la DIRESA), Ministerio de Economía (igual que con MINSA, pero para ver aspectos de definición de presupuesto transversales) y SIS (a través de las UDR). Las relaciones son en general buenas a excepción del SIS. Las relaciones con el SIS son conflictivas dado que el personal demuestra falta de involucramiento y compromiso.
  

• 
  Dichas relaciones conflictivas ocurren en el contexto de los convenios cápita donde el SIS desarrolla su labor de forma condicionante y no colaborativa. Lo anterior no debe entenderse como que el Gobierno Regional tiene una posición en contra de los convenios capitados. Conceptualmente consideran este esquema de supervisión como positivo y en línea con la posibilidad de lograr mejoras en la calidad de las prestaciones. Sin embargo, la falta de flexibilidad de las reglas de distribución SIS le están restando credibilidad y soporte entre los actores que actúan bajo dichas reglas.
  

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  Un elemento adicional a tomar en cuenta (que surge de otras entrevistas también) es que además de los convenios cápita con SIS, se pueden identificar convenios FED, MINSA, Cooperación Belga lo cual genera desorden en los sistemas de supervisión y monitoreo. Se identifican problemas en la capacidad de las ejecutoras de hacer seguimiento (y por lo tanto que el monitoreo actúe como un sistema de alerta temprana) por los escasos recursos humanos y tecnológicos. En un futuro será importante definir una convergencia hacia un sistema único de indicadores de seguimiento.
  

2. 
   DIRESA
   

• 
  Las relaciones de articulación desde la DIRESA son verticales hacia arriba con el Gobierno Regional (Desarrollo Social) de quien depende funcionalmente y verticales hacia abajo con las 7 unidades ejecutoras. Respecto a estas unidades ejecutoras la articulación ocurre fundamentalmente en una relación de supervisión a través de la cual se hace seguimiento a los indicadores de gestión y de resultados de los diferentes convenios de gestión que estas mantienen. De este modo, la DIRESA consolida la información antes de que sea enviada al SIS (sede central en Lima). El rol de seguimiento y supervisión motiva a que las relaciones de coordinación se amplíen y la DIRESA realice labores de asistencia hacia sus ejecutoras. Con ello, el Gobierno Regional supervisa la información a nivel de DIRESA lo contrasta con los compromisos adquiridos y los objetivos estratégicos del gobierno.
  

• 
  En general las relaciones con el Gobierno Regional y con las Unidades Ejecutoras son fluidas y adecuadas. Además, se mantienen relaciones cordiales y de colaboración con el MINSA y el MEF. El elemento central para ello son las oficinas de enlace que permiten tener respuestas inmediatas a problemas y alertas tempranas sobre formas de cómo proceder tanto en aspectos prestacionales como presupuestales. Diferente es el caso del SIS donde las relaciones son conflictivas, muchas de las cuales surgen más por la “personalidad” de los funcionarios a cargo de la relación (desde el SIS) que por un esquema conflictivo institucionalizado. Por ejemplo, la Oficina de Seguros refiere que las relaciones entre DIRESA y UDR son horizontales, pero funcionarios de segundo nivel de la UDR las asumen como verticales posiblemente porque ellos manejan las trasferencias. Esta mala disposición afecta la cordialidad en toda la línea con efectos negativos sobre la posibilidad de desarrollar un trabajo articulado y armónico.
  

• 
  Las diferentes oficinas y direcciones entrevistadas en la DIRESA convienen que los convenios cápita conceptualmente son una buena idea. Sin embargo, de acuerdo con la opinión de la DIRESA (sobre todo la Dirección Ejecutiva y las Direcciones de línea), las transferencias son insuficientes para cumplir con los compromisos. El ejemplo recurrente son las exigencias de que la mayor proporción del gasto se realice en reposición y en menor medida gestión (se cita una distribución 70%-30%). Con esa distribución se pueden tener los insumos, pero difícilmente quien los administre a la población (al no poder gastar en personal). Esto es entendido como una “camisa de fuerza” que les resta independencia administrativa en la asignación de presupuestaria restando calidad (o capacidad de cobertura) en la prestación de salud. De acuerdo con la Oficina de Seguros, esta falta de independencia surge por un imperfecto proceso de adaptación a la realidad regional del sistema de supervisión de los convenios, que tienen que lidiar con brechas de infraestructura y complejidades territoriales que condicionan la provisión del servicio.
  

• 
  De este modo surge la posición central desde la DIRESA (por lo menos a nivel de su Dirección Ejecutiva): los convenios cápita deben renegociarse ampliando la capacidad de uso de los recursos en gastos indirectos. Esto puede ocurrir a través de un aumento en el porcentaje de gestión o a través de un cambio en la lógica del convenio donde la supervisión ocurra en el resultado y no necesariamente en el proceso.
  

• 
  Sin embargo, esta no es la posición dominante. La Oficina de Economía de la DIRESA muestra una opinión divergente. De acuerdo con su análisis, las opiniones negativas respecto a los convenios cápita surge por el problema de recorte presupuestal del año 2016, lo cual surge por un problema de mala asignación presupuestal. Es decir, la reglas presupuestales del SIS son claras y determinan la forma en la cual debe asignarse el presupuesta (línea por línea). El problema es que en años anteriores existía cierta discrecionalidad por parte de las ejecutoras en la asignación de dicho presupuesto, incrementando los gastos de gestión más allá de lo permitido (ciertamente asociado a cierta laxitud del SIS en su supervisión). Lo que el SIS ha hecho este año es ser más estricto en su supervisión y correctamente aplicar devoluciones en los gastos mal asignados si ejecución. Ello, al final, ha generado recortes presupuestales sobre todo asociados a personal.
  

• 
  Entonces, de acuerdo con esta oficina, para interpretar adecuadamente el problema deben entenderse dos aspectos asociados a la definición del presupuesto que ha presentado fallas. El primero (responsabilidad del Gobierno Regional) asociado a la negociación del convenio. Ha sido una mala negociación ya que vincula indicadores y metas no razonables con el presupuesto disponible. En este aspecto hay que entender que la negociación con el SIS no es colaborativa sino conflictiva (falla del SIS), pero dada esa realidad el Gobierno Regional debió ser más técnico en su negociación. Segundo (asociado a la DIRESA), falló el proceso de control previo que ha debido advertir los problemas de asignación. Sin embargo, esta falla es entendible dado el escaso conocimiento de los funcionarios sobre los aspectos de asignación presupuestal (interpretar cada línea) y la casi nula capacitación o asistencia técnica de parte de los funcionarios del SIS en este aspecto.
  

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  Un elemento condicionante del mecanismo de supervisión a todo nivel (que surgió en la entrevista de la Oficina de Seguros) está referida a la incertidumbre respecto a los indicadores utilizados en el proceso de monitoreo. De acuerdo con la información recogida el problema son las brechas que existen entre los valores calculados por la DIRESA y aquellos calculados por la sede central del SIS. Según la Oficina de Estadística el problema ocurre por los múltiples cuellos de botella en el proceso de producción de indicadores generados por las demoras y continuos cambios en los procedimientos de parte del SIS. Todo ello genera cuellos de botella en el proceso de producción de indicadores en sus diferentes etapas: registro (por que las guías no están a tiempo), digitación (por cambios en el sistema o porque el sistema no sigue secuencias lógicas), cálculo (porque las fichas técnicas no son claras). Si bien todo ello podría solucionarse con una mejor coordinación o acciones de capacitación, pareciera que no es el caso al menos con esta región en la medida que refieren que las coordinaciones son lentas y las acciones de capacitación no son oportunas o pertinentes. Finalmente, todo ello ocurre en un contexto donde no solamente se debe hacerse seguimiento a los indicadores cápita sino también a los indicadores MINSA, FED, Cooperación Belga, entre otros; incrementando la carga de trabajo del personal y la incertidumbre en la medida que no hay convergencia metodológica. Si a esto se le suma la falta de coherencia de los indicadores asociados a los diferentes sistemas (idea que es reforzada por la Oficina de Economía) el resultados es un sistema de monitoreo desordenado que sirve ni para la supervisión ni para la toma de decisiones.
  

3. 
   UDR CAJAMARCA I
   

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  La supervisión de las prestaciones ocurre de forma virtual y presencial. La supervisión virtual (o control automatizado) se hace analizando la consistencia de la información ingresada en el sistema. Se realiza sobre todo el universo y es el propio sistema el que lo hace detectando inconsistencias en la información. Paralelamente cada mes, la UDR selecciona una muestra de 2,000 registros donde se verifica que los diagnósticos, procedimientos, medicamentos, entre otros guarden correspondencia. Al notar alguna inconsistencia se envía una observación. Luego, se realiza el proceso presencial posterior. En una muestra aproximada de 70 establecimientos se visitan para verificar que la información del sistema corresponde al de las FUAs y a las historias clínicas. Si bien la muestra va cambiando para tener mayor cobertura, siempre existen grupos de prestadores no verificados sobre todo en zonas rurales y alejadas. En aquellos no cubiertos se realizan acciones de asistencia técnica aunque son limitados. En general, la principal limitación para desarrollar el proceso de supervisión es el escaso personal que no se condice con las dificultades de acceso de muchas localidades de Cajamarca. Sin embargo, más allá de esta limitación la verdadera debilidad del sistema de supervisión y su escasa vinculación con calidad de las prestaciones es que es una supervisión de procedimientos y no de prestaciones propiamente dicha. Hacia esto último es donde debería migrarse, pero se requiere personal capacitado que por el momento no se puede contratar.
  

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  Sobre la supervisión financiera existe un mejor desempeño. La trasferencia ocurre por adelantado y lo primero que se hace es la supervisión en gabinete. El procedimiento es muy general y solamente informativo, sería como la primera alerta para alinear criterios. Luego la revisión presencial es más profunda verificando uno a uno los gastos realizados. En este caso si se han observaciones sobre gastos mal asignados. Las ejecutoras tienen un plazo de 45 días para responder cualquier observación y en caso de no responder, revierte el presupuesto mal asignado. La utilidad de este tipo de “sanción o incentivo” es que alinea la forma de trabajo de las ejecutoras al ver que cualquier mala utilización del presupuesto tiene consecuencias en la disponibilidad de recursos futuros. No es sostenible una mala asignación.
  

4. 
   Hospital Regional de Cajamarca:
   

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  En términos prestacionales el principal problema es la congestión del hospital. Lo que ocurre es que a pesar de ser un hospital de nivel 2, todavía se realizan labores preventivas y de promoción de la salud (labores de nivel 1), las cuales no las reconoce el SIS. Sin embargo, no hay forma de evitar realizarlas debido a la debilidad del primer nivel de atención en la región. En suma, el paquete prestacional del hospital se ve afectado generando dificultades en la calidad de la atención y comprometiendo indicadores de desempeño y resultado. Esto no lo reconoce al no tener una visión integral del problema de salud de las regiones. La solución está del lado del MINSA: reforzar el primer nivel atención.
  

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  La relación con la UDR es positiva, pero con el SIS se ha deteriorado con el tiempo, básicamente por los recortes presupuestales. Sin embargo, más allá de los cuestionamientos que pueden hacerse respecto a la escasa flexibilidad que otorga en el manejo presupuestal, el aspecto crítico para la Oficina de Planificación del Hospital son las continuas contramarchas en los procedimientos de supervisión que realiza. Por ejemplo, múltiples cambios en la metodología de llenado de las FUAs sin una adecuada capacitación o explicación. Esto genera incertidumbre y genera la necesidad de asignar personal a estas labores que, caso contrario, estaría prestando el servicio. Desde el punto de vista de esta Oficina el efecto en la calidad de las prestaciones generado por la sobrecarga de labores administrativas asociada a la supervisión puede ser elevada, sobre todo si es que la supervisión es fundamentalmente de procedimientos y forma de llenado de las fichas.