A continuación se presentan las principales conclusiones del estudio referidas al diagnóstico situacional y a la propuesta de indicadores. En el primer caso, las conclusiones se ordenan en términos de aquellas aplicables al Marco Lógico y cada uno de los factores incluidos en el análisis. En el segundo caso, se incluyen las conclusiones relacionadas a la propuesta de indicadores.
SOBRE EL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
El marco lógico del programa SISTEC
El Programa inició su formulación en marzo del 2010, y luego de las negociaciones realizadas durante el 2012 y 2013, comenzó sus actividades en febrero del 2014. La intervención del Programa consiste en brindar “Apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos”. La versión definitiva del Marco Lógico es del 2014 donde el objetivo general es garantizar el derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad mejorando el nivel de salud de la población. Luego, el objetivo específico hace referencia a que al 2018 la cobertura de afiliación y beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país. Para lograr estos objetivos se formulan dos resultados. El primero a partir del cual se espera mejorar la calidad de las prestaciones a partir de la introducción de sistema de monitoreo y evaluación de los servicios de salud, transferencias financieras y servicios de terceros. El segundo a partir de garantizar la gratuidad de la atención a través de mejorar la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos de los asegurados.
El objetivo general y en particular el específico, es concordante con el establecido en el Acuerdo de Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre el Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 2010, el Acuerdo Nacional, el Plan Estratégico del Aseguramiento Universal, Ley de Aseguramiento Universal en Salud. De igual manera, los tres indicadores del objetivo general del Marco Lógico(ML) son congruentes con los documentos de política y de planeamiento que el Estado Peruano y el sector Salud han formulado: Objetivos 1 y 4 del Milenio (ODM) , el Primer Lineamiento de Política en Salud 2002-2012, los objetivos sanitarios 1, 2 y 3 del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020 , la décimo tercera política, inciso (h) del Acuerdo Nacional, el plan estratégico 2009-2015 para la reducción de Mortalidad Materna, el indicador de resultado final del Programa Articulado Nutricional(PAN) y el del Programa de Salud Materno Neonatal (SMN), ambos formulados en el 2008 como punto de partida de la implementación de presupuesto por resultados. Los tres indicadores han sido ratificados durante el presente gobierno como los referentes para medir el avance en la atención de la salud materno-infantil. En todos los documentos antes citados de manera reiterativa se señala intervenir prioritariamente en las poblaciones que se encuentran en los ámbitos rurales y la población pobre y pobre extrema. Este énfasis es plenamente recogido en el objetivo general y específico del marco lógico del Programa SISTEC. Asimismo, el elemento de “mejorar la calidad de las prestaciones” señalado en el objetivo específico y en el resultado 1, es congruente con la propuesta de implementación progresiva de Garantías Explicitas en Salud (GES) definidas en el marco de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Respecto a la lógica causal, el modelo plantea que supervisión, monitoreo y empoderamiento logrará alinear los intereses de los actores alrededor de la prestación del servicio (vinculados a la demanda y la oferta) permitiendo aumentar la calidad de las prestaciones asegurando gratuidad del servicio. Las actividades planteadas dotaran de capacidades al SIS para ejecutar la supervisión de las prestaciones y transferencias a las IPRESS públicas o privadas. Asimismo, existen actividades que lograrán empoderar a los beneficiarios del SIS de modo que se constituyan en agentes activos en la exigencia del cumplimiento de sus derechos. Sin embargo, tales capacidades no suficientes para incrementar la calidad de las prestaciones o garantizar la gratuidad del servicio en la forma que pretende el objetivo específico. Del mismo modo, mejorar únicamente la calidad de las prestaciones (sin altas coberturas) es poco probable que se traduzca en reducción de los objetivos generales (desnutrición crónica, la mortalidad infantil y la mortalidad materna).
Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o estándares mínimos.
El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional; siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%). Mientras tanto, la incidencia de enfermedades recientes alcanza al 58% de las regiones objetivo (cifra similar para el total del Perú). En este caso, Junín y Cajamarca (63%) son las regiones que presentan la mayor incidencia. Por la información revisada, la incidencia de enfermedades tiende a concentrarse en la población menos vulnerable (hombres, urbanos, no indígenas, no pobres), siendo esta correlación más clara en el caso de malestares crónicos que recientes. Respecto a la condición de afiliación al SIS no existe una correlación clara que permita intuir una mayor o menor incidencia de ocurrencia enfermedades sobre este grupo.
Respecto a las causas de morbilidad y mortalidad, las consultas externas en las regiones objetivo tienden a concentrarse en infecciones en las vías respiratorias y enfermedades en la cavidad bucal, aunque la desnutrición aparece como una tercera causa en los casos de Cajamarca, Huancavelica y Piura. Las causas de hospitalización son menos homogéneas. Se identifica cierta regularidad en el caso de apendicitis y en segundo lugar infecciones estomacales (Cajamarca, Piura, San Martín) e influenza (Cajamarca y Huancavelica). Este último tipo de enfermedad se vuelve recurrente cuando se analizan las causas de mortalidad en todas las regiones objetivo. De este modo, podría argumentarse que por gravedad (causa de mortalidad) y recurrencia son las enfermedades vinculadas a las vías respiratorias las que de manera general inciden sobre las condiciones de salud de las regiones analizadas.
La prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, siendo mayor en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además, al igual que en el resto del país este indicador muestra un aumento desde hace casi tres años atrás. Lo preocupante de esta cifra es que la tendencia registrada es mayor en las regiones objetivo que en el promedio nacional, sobre todo en Junín y Huancavelica donde intuimos deterioros en las labores de prevención. Diferente es el caso de Piura y San Martín donde se registran ligeras reducciones de la anemia el último año de análisis (2014). Como es posible intuir la prevalencia de anemia es mayor en el área rural que en la urbana en todas las regiones a excepción de Piura. Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres y está concentrada en la población menor de 3 años.
La buena noticia proviene del indicador nutricional. Al igual que lo ocurrido en el Perú, la prevalencia de la desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014. Si bien la evolución de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil ha sido favorable en todas las regiones, el caso más sobresaliente es el de Huancavelica, donde en los últimos cinco años la desnutrición se ha reducido en casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El caso menos alentador es el de Piura donde la prevalencia de desnutrición crónica solo se ha reducido en 1pp en el último quinquenio. Además, desagregando esta información según área de residencia y sexo se encuentra que la proporción de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición crónica es mayor entre la población rural que entre la urbana y entre los niños que entre las niñas.
La mortalidad en los grupos de interés (materna, neonatal, infantil y en la niñez) muestra resultados mixtos en las regiones objetivo. Por ejemplo, respecto a la mortalidad materna mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los últimos cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Una situación diferente ocurre respecto a la mortalidad neonatal, infantil y de la niñez donde se observan disminuciones importantes en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, a pesar de este patrón debe reconocerse que la mortalidad de estos grupos se mantiene por encima del promedio nacional, concentrándose la probabilidad de muerte temprana fundamentalmente durante el primer mes de vida.
La principal estrategia que desarrollan los hogares para resolver sus problemas de salud es el gasto privado o gasto de bolsillo. En las regiones objetivo, el gasto de bolsillo en salud representa el 51% del consumo total, siendo las donaciones públicas tan solo 37%. Es natural que este gasto de bolsillo sea mayor en la medida que el nivel económico de la región analizada sea mayor por lo cual no sorprende que Junín (58%), Piura (52%) y San Martín (52%) presenten mayores ratios que Huancavelica (28%) donde por sus condiciones de vulnerabilidad las donaciones públicas alcanzan el 65%. El resultado que pareciera extraño es el de Cajamarca que a pesar de presentar niveles de pobreza similar (o incluso superior) a los de Huancavelica muestra gastos de bolsillo casi 10pp mayor. Esta situación sugiere que la eficacia de la cobertura pública (en sus diferentes formas) pueden estar fallando de manera diferenciada en esta región. De este modo no debe sorprender por que la carga de gasto de bolsillo y el indicador de gasto catastrófico tiende a ser mayor en esta región que en el resto de regiones objetivos revelando una situación crítica en términos de su probabilidad de empobreciendo.
Sin embargo, es importante reconocer que a pesar que los indicadores asociados al gasto de bolsillo son útiles para identificar la probabilidad de empobrecimiento, son imperfectos. Una mejor aproximación se realiza estudiando directamente los efectos económicos generados por los eventos negativos de salud. Por ejemplo, en el caso de las regiones objetivo, el 35% de las familias revelaron que alguno de sus miembros experimentó una enfermedad o accidente grave (cifra que alcanza el 45% en San Martín y apenas 12% en Huancavelica). De este total, el 93% declaró que dicha situación tuvo efectos económicos negativos (cifra que alcanza el 95% en Junín y 91% en Piura), los cuales para el 58% del total no se solucionarán en el corto plazo (cifra que alcanza el 82% en Huancavelica y 50% en Junín). Combinando estas cifras es posible calcular cual es el poder de empobrecimiento (entendido como una reducción de mediano o largo plazo en la capacidad de generación de ingresos) de un evento negativo en la salud. Para las regiones objetivo esta probabilidad alcanza el 54%, siendo mayor en Huancavelica y Cajamarca (77% y 61%, respectivamente) frente a Junín y San Martín (48% en ambos casos). Piura registra una situación intermedia con 58%.
Las personas que se perciben enfermas, no necesariamente buscan atención. En el caso de las regiones objetivo, lo que se registra es que solo la mitad busca atención. El resto no lo hace fundamentalmente por razones personales (consideran que la enfermedad no es grave, se auto-medican o declaran no tener tiempo). Sin embargo, un porcentaje no menor (30%) refiere a que no asistieron a un centro de salud o bien por problemas con la provisión (no hay oferta u oferta de mala calidad) o por restricciones económicas. Es importante prestarle atención a esta última razón (12% del total) en la medida que la cobertura de seguro podría resolver parcialmente la brecha de atención. La incidencia de las razones de atención por causas económicas difiere en las regiones, siendo estas mayores en Piura (20%) frente a Huancavelica (3%), lo cual podría estar relacionado (como veremos más adelante) con la cobertura de del SIS. No obstante, a pesar que el SIS ciertamente colabora en reducir la brecha de atención (por lo menos aquella que surge por razones económicas) no la elimina completamente. Por ejemplo, en las regiones objetivo el 11% de la población afiliada al SIS sigue refiriendo las razones económicas como determinantes en su falta de acceso a un establecimiento de salud.
Entre aquellos que buscaron atención, la asistencia a proveedores públicos y privados se distribuye de manera casi equitativa, siendo mayor la presencia Estatal (sobre todo del MINSA) en Huancavelica y Cajamarca (67% y 51%, respectivamente de las personas refieren haberse atendido ahí) frente a Junín, Piura y San Martín (entre 30% y 40%). Como es natural suponer, en la medida que las condiciones de vida más precarias, la oferta pública tiende a dominar más. Lo contrario ocurre respecto a los indicadores de tiempo de espera. Si entendemos al tiempo de espera en ser atendido como un indicador indirecto de la congestión de los establecimientos de salud, es intuitivo encontrar que en las zonas urbanas de las regiones más desarrolladas (por ejemplo, Piura y San Martín) tales condiciones sean las más preocupantes. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. De este modo se configuran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas rurales pobres caracterizadas por la falta de servicio y en las zonas urbanas de clase media por congestión de los mismos.
Es un error presumir que la provisión de servicios de salud ocurre de manera aislada a partir de la acción de los establecimientos de salud. Por el contrario, ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja que la concordancia de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial aunque a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas identificables que responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno-infantil. Esto es así en la medida que todos actores alrededor de los resultados sanitarios formulan y ejecutan su presupuesto de acuerdo a la estructura de los programas presupuestales (PAN y SMN) lo cual alinea las intervenciones bajo la lógica insumo/producto/resultado. De este modo, al estar determinada la estructura presupuestal y los Gobiernos Regionales organizados alrededor de ella, la concordancia documentaria es menos relevante y lo que cobra relevancia es la coherencia en términos de presupuesto con metas de cobertura, calidad y procesos. Lamentablemente, cuando se analiza la asignación presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el presupuesto y la incidencia de brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante, un elemento positivo que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los convenios cápita.
Factores que influyen en la cobertura de afiliación al SIS:
La proporción de población afiliada al Seguro Integral de Salud alcanza el 54% del total de la población en las regiones objetivo, siendo la mayor cobertura registrada en Huancavelica (80%). Luego, en orden de importancia destacan Cajamarca (64%) y San Martín (61%) y por último Piura (47%) y Junín (38%). El crecimiento desde el año 2009 (casi 10pp.) de la cobertura del SIS ha posicionado esta estrategia de aseguramiento como la principal, por encima de ESSALUD (16%, en promedio) y otros seguros (5%, en promedio). La región que más ha crecido en cobertura es Junín (13 pp.) y la que menos Piura (5 pp.), donde por el comportamiento errático de la serie se puede concluir cierta estabilidad y posibles dificultades por ampliar el seguro.
Los afiliados al SIS se concentran fundamentalmente entre la población más vulnerable del país. Por ello, no es de sorprender que mientras que la afiliación en las zonas urbanas de las regiones objetivo alcanza 40% en zonas rurales esta es superior al 70%. La mayor cobertura rural ocurre nuevamente el Huancavelica (87%) seguido de Cajamarca (72%) y San Martín (73%), siendo menor en Piura (68%) y Junín (56%) a pesar del elevado grado de pobreza de estas zonas. Un comportamiento similar ocurre respecto a la población indígena donde la cobertura del SIS alcanza el 72% (frente a un 50% de la población no indígena), sobre todo en Huancavelica (86%). No obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la cobertura del seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía persiste una brecha importante por cubrir. De acuerdo con la información revisada casi el 25% de la población pobre de las regiones objetivo no tiene acceso al SIS, siendo esta brecha incluso superior al 30% en el caso de Piura. Un contraste interesante ocurre cuando se analiza la cobertura de la población en los estratos altos de la población, donde se registran tasas de cobertura cercanas al 20% (por ejemplo, en el caso del quintil superior).
La tasa de subcobertura del SIS se calcula como la proporción de la población no afiliada y que debería estarlo. Para calcular aquellos que deberían estar afiliados se incluyen los pobres y otras poblaciones identificadas como vulnerables por el programa que no tengan acceso a otro seguro (poblaciones alto-andinas, amazónicas, gestantes, niños menores de 5 años y beneficiarios del programa Qali Warma). Con ello se identifica que en las regiones objetivo la brecha de cobertura todavía alcanza al 23% de la población elegible, siendo esta brecha mayor en Junín y Piura (32% y 28%, respectivamente) y menor en Huancavelica (7%) con resultados muy cercanos al promedio en el caso de Cajamarca y San Martín (21%).
¿Qué perfil presentan aquellos individuos subcoberturados? En Junín y San Martín tienden a distribuirse de forma casi homogénea entre las zonas urbanas y rurales, mientras que en Cajamarca y Huancavelica están ubicados sobre todo en la zona rural. En Piura, la subcobertura es fundamentalmente urbana. Por grupo etario, en casi todos los casos las mayores dificultades de acceso al SIS la presentan la población en edad de trabajar, la excepción es Huancavelica donde las brechas de la población menor de 14 años sigue siendo importante. De acuerdo a las condiciones socioeconómicas que enfrenta esta población el 76% de la población no cubierta es pobre con lo cual a pesar que la pobreza es el criterio de elegibilidad básico todavía persisten dificultades en acceder a toda esta población. Es importante señalar que del total de pobres aproximadamente 25% de esta población pobre presenta niveles de indigencia.
Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:
Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio. En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.
Respecto a las estrategias de monitoreo y evaluación referidas a las prestaciones de salud, lo más concreto en términos de calidad son las definiciones de Garantías Explicitas (GE), tanto las referidas a la oportunidad como a la calidad de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. La verificación de las mismas ocurre a través de diferentes mecanismos de evaluación: evaluación automática de las prestaciones, control presencial posterior de las prestaciones y supervisión de la ejecución de los convenios de pago.
En el primer caso, (la evaluación automática) esencialmente se orienta a la aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco GEs firmados en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones que contribuye al control del gasto. En el segundo caso, (el control presencial posterior), el foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la Historia Clínica y el FUA, sin embargo no incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. El volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño. En el tercer caso (supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago), se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos no se identifican elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las GEs.
Respecto a las estrategias de monitoreo en el uso de las transferencias financieras se identifican tres subprocesos: revisión de gabinete, revisión presencial e implementación de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta temprana y respuesta inmediata antes discrepancias detectadas. El segundo de ellos, es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a la ejecución de los gastos contrastándolo con la información documentaria de las unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior. El tercero de ellos, correspondería a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de los problemas detectados en las etapas previas se identifican medidas correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las unidades ejecutoras las implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica asociadas que se perciben como limitadas.
Finalmente, se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los mecanismos de pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones privadas.
En el primer caso, el mecanismo de pago capitado consiste en valorizar el volumen anual de producción de las prestaciones del primer nivel en base a un costo medio por prestación. Una parte de este monto proyectado es transferido al Gobierno Regional de manera prospectiva y la transferencia del saldo es posterior a la entrega de prestaciones y condicionado al cumplimiento de metas de un conjunto indicadores de cobertura y de proceso. En estricto, el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por desempeño. A priori, éste mecanismo puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y promoción de la salud. Sin embargo, un punto que requiere de mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el desempeño, así como también las pautas que ayuden a determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño.
En el segundo caso, la implementación del mecanismo de pago capitado antes descrito se ha realizado mediante la suscripción convenios entre el SIS y los Gobiernos Regionales. En el convenio se establece el monto anual, la cantidad a transferir de manera prospectiva y el saldo condicionado al cumplimiento de metas en indicadores. Para el Gobierno Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS, mediante éste instrumento vincula cobertura de servicios con transferencia de recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la prevención primaria y secundaria (en caso de las enfermedades crónicas), pero respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de mayor análisis, en particular por la dificultad para vincular con indicadores de cobertura.
En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en conformidad con las normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en la actualidad ha suscrito contratos de compra de servicios de salud a entidades privadas ante la falta la de disponibilidad de determinados servicios en los establecimientos de salud públicos y principalmente procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago sigue la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que detecten tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los proveedores privados.
Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado:
La primera entrada para analizar los aspectos de cultura de aseguramiento y empoderamiento es a través de la valoración de los usuarios por los servicios de aseguramiento. Al respecto, un primer dato alentador es que casi la totalidad de los usuarios reconoce la importancia de tener el seguro. Por otro lado, solo la mitad de ellos (en las regiones objetivo) se encuentra satisfecho con su actual seguro, cifra que es igualmente aplicable para aquellos asegurados mediante el SIS como otros seguros. Los contrastes en las regiones son interesantes. Por ejemplo, mientras que la satisfacción es muy alta en Cajamarca y San Martín (77% y 74%, respectivamente) esta es minoritaria en Piura (32%) con niveles promedio en Junín (63%) y Huancavelica (40%). Respecto a los factores que influyen en la satisfacción en los usuarios están los beneficios identificados se pertenecer a un seguro. Al respecto, se observa que de manera generalizada el principal beneficio identificado es el acceso a consulta médica y medicamentos. No obstante, es importante reconocer que la satisfacción por el seguro está influida tanto por los servicios propios del seguro como del servicio del establecimiento de salud. Si bien la satisfacción con los establecimientos es menor que con el seguro, existe una correlación positiva entre ambas cifras.
La segunda entrada analítica se refiere a la exploración de los sistemas de quejas y reclamos. Al respecto, se identifica que solo el 27% de la población afiliada al SIS en las regiones objetivo presentó algún problema en la atención, cifra que se ubica incluso alrededor del 5% para San Martín y Cajamarca o alrededor del 10% en Junín. En las zonas donde se registran mayores quejas son Piura (56%) y Huancavelica (33%). Los problemas reportados con mayor regularidad son problemas con la consulta y disponibilidad de medicamentos. Respecto a problemas con el seguro, en promedio solo el 7% de la población asegurada al SIS reporta haber tenido algún tipo de problema, sin embargo, no debe pasar desapercibido el valor extremo de casi 60% reportado en Huancavelica. No solo la proporción de problemas es baja, también lo es la presentación de reclamos, que llega en promedio al 13% y en las regiones no supera el 30%. Esto ocurre a pesar que el 63% de los afiliados al SIS conoce donde presentar un reclamo. Se pueden hacer ciertas hipótesis alrededor de este comportamiento, por ejemplo, que los problemas registrados no son graves o probablemente bajas expectativas sobre el procedimiento de solución.
