Particularitatile chirurgiei si ortopediei pediatrice

4.7.3. TORSIUNEA TESTICULARA

Torsiunea pediculului testicular este o leziune relativ rara si specifica copiilor. Toate statisticile demonstreaza faptul ca peste 80% din cazurile de torsiune testiculara se intilnesc la copii sub virsta de doi ani. la adolescenti ca si la adulti leziunea este foarte rara.

Din punct de vedere anatomopatologic torsiunea pediculului testicular se poate produce deasupra insertiei vaginalei testiculare sau sub insertia ei. De asemenea se mai pot distinge forme in care torsiunea este situata deasupra epididimului sau intre epididim si testicul.

Cauzele torsiunii testiculare nu sint cunoscute. Statisticile arata ca aproximativ 30% din cazuri se intilnesc la bolnavii cu testicul necoborit. Se pare ca pentru ca torsiunea testiculara sa se poata produce sint necesare anumite conditii anatomice care rezulta tor in urma unui proces malformativ. Astfel, au fost identificate vicii de insertie a vaginalei testiculare, precum si agenezia ligamentului gubernaculum testis.

Torsiunea testiculara va determina importante tulburari circulatorii care in final por produce necroza glandei.

Aspecte clinice.

Simptomatologia torsiunii testiculare difera in raport cu virsta si cu gradul torsiunii. Astfel la nou nascuri si la sugari debutul este brusc, uneori chiar in timpul somnului. Primele semne sint constituite de o stare de agitatie insotita de tipete si deseori de febra. Examenul clinic poate evidentia un edem al scrotului, precum si o coloratie rezacee a lui. La palpatie testiculul si cordonul spermatic sint marite de volum si dureroase.

La copii mai mari si la adolescenti, de asemenea debutul este de cele mai multe ori brusc, prin dureri acute in hemiscrotul respectiv, dureri cu caracter iradiant atit in coapsa cit si in abdomenul inferioar sau uneori chiar in lombe. Testiculul este mai dur si deseori situat ceva mai sus decit cel de partea opusa (semnul lui Prehm).

De asemenea cordonul este ingrosat si dureros la palpare. Uneori copii mai mari prezinta varsaturi, febra si disurie.

Diagnostic.

Este ingreunat in cazul testiculilor necoboriti cind, in raport cu situatia testiculului, simptomatologia este concentrata asupra canalului inghinal sau intraabdominal.

Evident in raport cu virsta si prezenta sau absenta testiculul din scrot, torsiunea testiculara va trebui diferentiata de o hernie strangulata, de o orhiepididimita, de un traumatism cu ruptura testiculara la copii mai mari, de o adenita inghinala, abces scrotal, torsiunea de hidatida testiculara, etc.

Pe linga formele acute exista si forme subacute unde crizele dureroase sint urmate de disparitia fenomenelor clinice datorita detorsionarii pediculului. Aceste forme subacute pot avea un caracter recidivant.

Pot exista si forme supraacute unde torsiunea este de 360, foarte strinsa si unde in curs de citeva ore se poate instala o necroza totala a glandei.

O forma particulara este reprezentata de torsiunea unui testicul ectopic situat intraabdominal si unde numai laparatomia permite stabilirea diagnosticului.

Principii terapeutice.

Tratamentul este chirurgical si consta in detorsionarea cordonului urmata de infiltrarea lui cu Novocaina daca leziunile testiculare sin reversibile. Daca leziunile sint vechi si dupa detorsionare si infiltrarea cu Novocaina a glandei aceasta nu se recoloreaza, se va recurge la orhidectomie.

Chiar si in cazurile unde leziunile sint reversibile, daca interventia chirurgicala a fost executata mai tirziu, poate aparea o atrofie progresiva secundara a glandei.

Cazurile neoperate se soldeaza cu necroza testiculului urmata de eliminarea lui prin supuratie.

4.7.5. TORSIUNEA HIDATIDEI MORGAGNI

Hidatida Morgagni este un rest din corpul lui Wolff care se prezinta sub forma unei tumorete de marimea unui bob de porumb, de culoare alba transparenta, motiv pentru care Morgagni a asemanat-o cu o lacrima.

Hidatida Morgagni poate fi atasata printr-un pedicul subtire in diferite puncte ale testiculului, a epididimului sau a cordonului spermatic. Ea nu are nici un rol fiziologic.

Sub influenta unor factori necunoscuti se poate produce torsiunea pediculului urmata de necroza hidatidei.

Din punct de vedere clinic, leziunea se manifesta prin dureri de intensitate moderata la nivelul testiculului, dureri care se accentueaza la palpare. Bursa respectiva este edematiata, dar mai putin intens decit in torsiunea de testicul.

Testiculul este de volum normal si putin dureros cu exceptia unui punct situat inspre cordon, unde durerea este vie. Uneori hidatida poate fi sensibila la palpare sub forma unei tumorete dure si sensibile.

Principii terapeutice.

Tratamentul este chirurgical si consta din extirparea hidatidei care, de regula, in momentul in care este descoperita chirurgical, este infractata si are o culoare violacee sau chiar neagra.

4.7.6. FIMOZA SI PARAFIMOZA

FIMOZA

Cadru nozologic

Prin fimoza se intelege stenoza congenitala sau cistigata a orificiului preputial fapt care duce la dificultati de mictiune si la imposibilitatea decalotarii glandului. Fimoza este o leziune extrem de frecventa la copiii mici, dar care se rezolva spontan in cea mai mare parte a cazurilor pina in jurul virstei de 2 ani.

In caz de fimoza, intre preput si gland, se acumuleaza smegma in special in santul balanopreputial. Smegma constituie un bun mediu de cultura microbiana, producindu-se repetate infectii in santul balanopreputial (balanopostite).

Balanopostita la care se adauga iritatia produsa de urina la nivelul meatului produc uneori ulcere meatale, iar la nivelul orificiului preputial fisuri, care prin vindecare, o si mai accentuata stenoza.

Principii terapeutice.

Este chirurgical si consta in circumcizie, procedeu clasic cunoscut din antichitate, fie in debridare dorsala, cu sutura transversala a plagii operatorii, procedeu care conserva preputul integral.

Cu ocazia interventiei se vor desface aderentele dintre gland si mucoasa preputiala, iar orificiul creat trebuie sa permita decalotarea glandului in conditii normale. In caz de balanipostita se vor face local bai calde cu KMnO4 pina la disparitia fenomenelor inflamatorii, dupa care se va rezolva fimoza pe cale chirurgicala.