Pentru vitalitatea fiziologică a organizmului uman şi a decurgerea normală a biosintezei este nevoe de un anumit set de aminoacizi
Yüklə 0,99 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Repartizarea cazurilor conform aşezării şi prezentaţiei feţilor
- PIERDERILE REPRODUCTIVE ÎN REPUBLUCA MOLDOVA ÎN CONTEXT CU SITUA Ţ IA DEMOGRAFICĂ ACTUALĂ
- Reproductive losses in the Republic of Moldova within the actual demographic context
- This article presents a reproductive loss analysis in the Republic of Moldova over the last 15 years
- Mişcarea naturală a populaţiei în Republica Moldova în anii 1969-2006
- Denumirea indicatorilor Anii 1969 1979
- Pierderile reproductive
- Pierderi embrionare şi fetale Pierderi materne
- Structura mortalităţii perinatale (de la 28 SA şi mai mult) în RM în anii 1991-2006 în funcţie de timpul decesului (numărul de decese la 1000 nou-născuţi vii şi morţi)
- Denumirea indicatorilor 1991-1995 1996-2000
- Coefecientul mortalităţii materne şi structura lui cauzală în R. Moldova pe anii 1990-2007
- Cauzele de deces matern Anii 1990-1994
- ASPECTE HISTOLOGICE ŞI MORFOMETRICE ALE ARTERELOR UTERINE ÎN CAZ DE FIBROMIOM UTERIN Corina Cardaniuc *, A. Ciornîi **,V. Friptu *, L. Guţu **, M. Surguci
- Histological and morphometrical aspects of uterine arteries in uterine myoma
- Key words
- Cuvinte cheie
- Fig. 1. Grosimea straturilor arterelor uterine în caz de fibromiom uterin.
Scopul studiului nostru a fost aprecierea incidenţei gemelităţii la pacientele internate pentru naştere în SCM-1 pe parcursul anilor 1994-2007, stabilirea complicaţiilor evoluţiei sarcinii şi naşterii, a indicilor perinatali în caz de gemelaritate,evidenţierea complicaţiilor fetale asociate sarcinilor multiple. Materiale şi metode În studiu au fost incluse 642 paciente cu sarcini multiple,dintre care 5 triplexuri ,internate în SCM-1 pe parcursul anilor 1999 -2007. În perioada estimată în clinică au avut loc în total 63745 naşteri , deci incidenţa sarcinii multiple a constituit 1,01% Au fost examinate şi fişele nou-nascuţiilor din sarcinile multiple internaţi în secţia de reanimare.
Vârsta pacientelor a fost sub 20 ani în 7,3%, înre 21-28 ani – în 49,3%, între 29 şi 34 ani – în 30,1%, peste 34 ani-13,3%, primipare fiind 62,3%, iar multipare – 37,7% femei, dintre care 1/3 – cu a III-a şi mai mult sarcină. În literatură creşterea numărului sarcinilor multiple dizigote e proporțională cu paritatea şi vârsta. Datele noastre diferă deoarece în anii studiați de noi situația demografică din republică a suferit un declin semnificativ,iar numarul multiparelor s-a redus mult. Evaluând tipul corionicităţii am constatat dificultăţi în înregistarea ei, fiind prezente date în 211 naşteri (circa 1/3), dintre care în 18 (9,7%) ea a fost monocorială monoamniotică, în 34 cazuri (16,1%) - monocorională biamniotică, în restul 159 naşteri (74,2%) - bicorională. La repartizarea cazurilor conform termenului de gestaţie la naştere s-a constatat că în 32 de cazuri (5%) naşterea a survenit la 21 – 28 săptămâni, în 73 cazuri(12%) la 29 – 33 săptămâni, în 182 cazuri(30%) la termenul de 34 – 36 săp şi în 315 cazuri (53%) la termen. Aşadar, circa ½ din naşteri au survenit înainte de termen, ce corespunde datelor de literatură, conform căror prematuritatea este una din cele mai frecvente complicaţii a gemelităţii. Evaluând incidenţa complicaţiilor evoluţiei sarcinii am stabilit: hipertensiune indusă de sarcină – 12,4% cazuri, preeclampsie – 2,9% femei, DPPNI – 3,2%, placenta previa – 1% caz, polihidramnioză – 13,9%. Aşezarea şi prezentaţia fătului la naştere este reprezentată în următorul tabel :
În 211 cazuri (48,3%) naşterea s-a terminat prin operaţie cezariană, dintre care 92 de cazuri– în mod planic şi 119 – în mod urgent. Indicaţiile pentru operaţia cezariană la femeile incluse în studiu au fost în ordinea frecvenţei – stările hipertensive ( 11,84%),prezentaţii patologice ale fătului(9% ),fecundare extracorporială (9,48%), insuficienţa primară şi/sau secundară a forţelor de travaliu (8,53%), decolarea prematură a placentei normal inserate( 5,68%), retard în dezvoltarea intrauterină a unui sau ambilor feţi (5,21%), prolabarea cordonului ombilical(3,32%). Analizând termenele de sarcină la care s-a efectuat operaţia cezariană am stabilit, că marea majoritate a operaţiilor de plan (88,4%) au fost efectuate la termene peste 37 săptămâni, iar cele de urgenţă – în 15,1% s-au efectuat la termene cuprinse între 29 şi 33 săptămâni gestaţionale, în 42% - între 34 şi 36 săptămâni şi în 42,9% - după 37 săptămâni gestaţionale. Analizând masa feţilor la naştere am constatat că doar 44,8% din feţii născuţi din sarcinile gemelare avea masa mai mare de 2500 g, pe când 48,1% s-au născut cu masa mică (între 1500 şi 2500g), iar 7,1% - cu masa extrem de mică (sub 1500g). De menţionat că, deşi au fost înregistrat un nivel înalt al masei mici la naştere, determinată, în primul rând, de prematuritate, starea nou-născuţilor în majoritatea cazurilor (71,9%) a fost apreciată cu 7 şi mai multe puncte după scorul Apgar, în 26,8% fiind apreciată ca asfixie medie (4-6 puncte) şi în 1,1% - ca asfixie gravă (1-3 puncte). În evoluţia travaliului sarcinilor multiple cele mai frecvente complicaţii au fost ruperea prenatală a pungii amniotice(67,9%),insuficienţa forţelor de contracţie(10,5%),placenta aderents(4,9%), hemoragia hipotonă (4,58%),prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%). Fiind cunoscut că intervalul dintre naşterea feţilor este o condiţie importantă a stării fătului II, l-am evaluat în cazurile incluse în studiu.Astfel, în marea majoritate a cazurilor (85,9%) intervalul dintre naşterea feţilor a fost mai mic de 10 min, în 12,4% fătul II s-a născut peste un interval cuprins între 10 şi 20 minute şi doar în 1,6% cazuri - peste mai mult de 20 minute. Mortalitatea şi morbiditatea perinatală fiind unul din cei mai sensibili indicatori ai calităţii asistenţei medicale perinatale, aceşti indicatori au fost evaluaţi din mai multe aspecte. Morbiditatea neonatală precoce s-a stabilit prin analiza cazurilor de internare a nou-născuţilor în secţia de reanimare şi terapie intensivă. Astfel, encefalopatia hipoxico-traumatică a fost constatată la 18,2% din nou – născuţi , leziuni hipoxico-ischemice ale SNC – la 15,2% copii, edem cerebral la aproximativ 4,8%, sindromul detresei respiratorii în 26,7% din cazuri, pneumopatie la 47,2% din nou-născuţi; bronhopneumonie la 10,7% nou-născuţi, infecţie intrauterină – în 55,7% din cazuri. Dintre toţi nou-născuţii din duplex 27,13% s-au născut cu hipotrofie gr. I, 7,43 % – cu hipotrofie de gr. II şi 4,1% – cu hipotrofie de gr. III. Am comparat raportul dintre rata cezarienelor şi mortalitatea perinatală pe două perioade de timp 1994 – 1999 şi 2000 – 2007,constatând o dată cu creşterea ratei cezarienei (de la 22,8% la 48,3%) o scădere foarte semnificativă, practic dublă (de la 97‰ la 47,3‰) a mortalitatea perinatală. Deasemenea suntem deacord cu faptul că extragerea fătului doi prin manevre obstetricale e de prefefat având rezultate mai bune decât extragerea lui prin cezariană. Indicatorii perinatali
Concluzii Frecvenţa înaltă a complicaţiilor evoluţiei sarcinii şi naşterii la pacientele cu duplex, necesitatea sporită în diverse operaţii şi intervenţii, la fel şi indicii perinatologici nefavorabili la pacientele cu duplex impun necesitatea unei atitudini mai atente în conduita pacientelor din acest contingent şi permit atribuirea gemelităţii către factorii de risc major pentru morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală. Complicaţiile frecvente ale evoluţiei sarcinii, în special, a prematurităţii, impune necesitatea eliberarea concediului prenatal la femeile cu duplex începând cu 25 săptămâni gestaţionale, ce va permite, implicit, prevenirea naşterii premature. Indicii perinatali mai favorabili după operaţia cezariană permit concluzionarea, că este necesară lăgirea indicaţiilor pentru efectuarea operaţiilor cezariene. Extragerea fătului doi prin manevre obstetricale e de prefefat având rezultate mai bune decât extragerea lui prin cezariană
PIERDERILE REPRODUCTIVE ÎN REPUBLUCA MOLDOVA ÎN CONTEXT CU SITUAŢIA DEMOGRAFICĂ ACTUALĂ P. Roşca, Eudochia Gaidău, V. Fruptu, Tatiana Revencu, Ana Musteaţă, Liliana Profire Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF “Nicolae Testemiţanu” Summary Reproductive losses in the Republic of Moldova within the actual demographic context Reproductive losses and the socio-demographic situation have a great impact on the population reproduction; that is they influence each other and the population reproduction in to two directions: ameliorative and negative. This article presents a reproductive loss analysis in the Republic of Moldova over the last 15 years (1991 - 2006). There have been examined embryonic and foetus losses (including the ectopic pregnancy); perinate and maternal mortality within the actual demographic context of our republic. Rezumat Pierderile reproductive şi situaţia socio-demografică se influenţează reciproc cât în direcţia de ameliorare, atât şi în plan negativ de reproducere a populaţiei. În articolul dat este prezentată analiza pierderilor reproductive din republică pe parcursul ultimilor 15 ani (1991 - 2006). Au fost analizate pierderile embrionare şi fetale (inclusiv sarcina ectopică); mortalitatea perinatală şi maternă în context cu situaţia demografică actuală din Republica Moldova. Evoluţia proceselor demografice în Republica Moldova din ultimile decenii este asemănătoare cu schimbările respective, care s-au constatat în Europa de Vest în jumătatea a doua a secolului XX. În prima jumătate a secolului XX, rata medie a natalităţii pe Terră era destul de înaltă (în limetele 35-40‰), care ulterior s-a redus lent şi la începutul secolului XXI a atins nivelul puţin mai sus de 20‰, variind de la 37,2‰ în Africa până la 20,7‰ în Asia şi 10,4‰ în Europa. Reducerea substanţială a ratei natalităţii este caracteristică pentru toate statele din Europa, dar ritmurile de reducere a ei sunt diferite de la stat la stat. Cea mai mică micşorare a natalităţii în perioada anilor 1995-2005 s-a înregistrat în Franţa (15,3‰), Italia (18,8‰), pe când în ţările europene postsovetice acest indice s-a micşorat de la 2 şi mai multe ori. Starea demografică în Republica Moldova este demonstrată prin următorul tabel:
(la 1000 populaţie)
Analiza evoluţiei natalităţii ne permite să evidenţiem 2 perioade: I- până în anul 1989, când rata nataliăţii era suficientă – 18-20 ‰, cu un spor natural pozitiv – de la 7,4‰ la 10,2‰; şi a II perioadă – după anul 1999, cu o natalitate stabilă joasă (10,0-10,6‰) şi deja cu un spor natural negativ în progresie, în 1999 (-0,7‰) și în 2006 (-1,5‰), preponderent din contul creşterii mortalităşii generale a populaţiei (în 2006 – 12,0‰).Evoluţia natalităţii în ţară este influienţată de mai mulţi factori, precum: creşterea ritmului de urbanizare în republică; motivaţii negative către naşterea copiilor, provocate de scăderea veniturilor bugetare şi a nivelului de trai, cât şi de dorinţa de aşi finisa studiile, realiza cariera dorită, etc.; migraţia activă a populaţiei, preponderent de vârstă fertilă; accesibilitatea liberă la diverse metode de contracepţie (utilizarea preponderentă a dispozitivelor intrauterine – cu o durată lungă de acţiune (8-10 ani)); morbiditatea ginecologică răspândită (până la 800 cazuri de maladii la 1000 femei de vârstă fertilă), sterilitatea în cuplu (femenină şi masculină), râspândirea tot mai pe larg a maladiilor sexual transmisibile.
În contextul socio-demografic, un interes deosebit prezintă şi problemele de familie şi căsătoriile. Nivelul redus al natalităţii şi descreşterea lui continuă, depinde de fregvenţa căsătoriilor înregistrate şi a celor caracterizate ca uniuni libere, de stabilitatea căsătoriei şi creşterea divorţurilor. Se constată o tendinţă clară de diminuare a numărului de căsătorii, îndeosebi raportate la 1000 de femei de vârstă reproductivă de la 23,5 cazuri în 1979 până la 13,4 cazuri în anul 2006 (aproximativ de 2 ori). Un fenomen nefavorabil care se reflectă asupra natalităţii şi fertilităţii sunt divorţurile, numărul cărora a crescut de la 23,2% la 100 căsătorii în 1979 până la 46,4 % în anul 2006. Totodată, scăderea natalităţii, creşterea numărului divorţurilor, migraţiei a provocat creşterea numărului familiilor monoparentale, cât şi a copiilor născuţi în afara căsătoriei (în 2006 – 23,3% cazuri din numărul total de copii născuţi vii, adică aproximativ 9000 copii orfani anual sau fiecare al patrulea). Nivelul natalităţii este direct determinat de fertilitatea populaţiei. Diminuarea pronunţată a fertilităţii femenine generale de la 180,6 sarcini la 1000 femei de vârstă fertilă în 1985 până la 49,1 cazuri în 2006 (de 3,7 ori!), este un indicator alarmant pentru perspectiva demografică din ţară. Analiza fertilităţii specifice (numărul de nou-născuţi la 1000 femei de vârstă fertilă în dependenţă de grupul de vârstă), la fel ne demonstrează o diminuare continuă şi stabilă în fiecare grupă în parte, şi o fertilitate majoră în grupele de vârstă 20-24 ani şi 25-29 ani, alcătuind 86,7% şi respectiv 71,6% în anul 2006. În elaborarea politicii demografice în aspectul natalităţii este necesar de ţinut cont de această particularitate a fertilităţii şi politica demografică necesar să fie axată prioritar spre aceste grupuri de vârstă. Situaţia socio-demografică şi pierderile reproductive reciproc se influenţează cât în direcţia de ameliorare, atât şi în plan negativ de reproducere a populaţiei. Analizând aceste momente am considerat binevenit de a prezenta starea situaţiei în Republica Moldova referitor la pierderile reproductive în context cu mişcarea naturală şi migratorie şi alţi indicatori demografici (fertilitate, nupţialitate, divorţuri, rata fertilităţii etc), indicaţi anterior.
Clasificarea pierderilor reprodictive în dependenţă de vârsta sarcinii şi modalitatea de finisare a ei este prezentată în felul următor:
 
   
*SA- săptămâni de amenoree Pierderile reproductive totale pe parcursul celor 15 ani, raportate la 100.000 femei de vârstă fertilă constituie 65.416 cazuri (ceea ce reprezintă anual aproximativ 4.361 cazuri). Cea mai mare cotă parte în totalul pierderilor reproductive îi revine avorturilor – 94,60%, apoi sarcinilor extrauterine – 2,94%, pierderile fetale (de la 22 SA) – 2,4% , şi pe ultimul loc – decesele materne (dar cele mai tragice) – 0,04%. Este semnificativ şi faptul că din numărul total de avorturi în această perioadă 80,4% revin avorturilor la cerere, 15,0% - spontane, în 2,9% - după indicaţii medicale, 1,6%, - neidentificate şi 0,1% - clandestine. Cota marcantă a avorturilor în pierderile reproductive justifică planificarea raţională a familiei, ce ar contribui substanţial la sănătatea reproductivă. Sarcina ectopică este un indicator a stării nefavorabile a funcţiei reproductive a femeiei, ca urmare a celor avorturi efectuate în antecedente, maladii inflamatorii ale organelor genitale interne, a dereglărilor funcţiei menstruale, etc., ce necesită o evidenţă strictă a acestor femei şi asanarea lor tempestativă (preconcepţional). O altă grupă de pierderi reproductive o constituie mortalitatea perinatală. În ultemele decenii mortalitatea perinatălă pe Terră şi îndeosebi în ţările dezvoltate a avut o tendinţă lentă de micşorare, datorită implimentării serviciului de perinatologie, folosirea noilor tehnologii în obstetrică şi neonatologie (în Europa în anul 2000 – mortalitatea perinatală - 13‰; America de Nord - 7‰; în ţările scandinave şi Japonia 2-6‰). Pe fondalul scăderii natalităţii şi fertilităţii, sănătăţii reproductive încă precară şi situaţiei socio-economică insuficientă, în ţară totuşi, mortalitatea perinatală, are o tendinţă de micşorare lentă, dar rămâne de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu ţările europene sus indicate, constituind în ultimii 5 ani – 10,8 cazuri de decese la 1000 nou-născuţi vii. Ca şi în anii precedenşi rămâne decalajul sporit între nivelurile mortalităţii perinatale între prematuri şi maturi, fiind, respectiv 110,2‰ şi 5,7‰ sau de 19 ori mai mare şi prezintă o rezervă de ameliorare a acestui indicator. În structura mortalităţii neonatale precoce a nou-născuţilor cu masa corpului de 500-999g în ultimii 5 ani predomină sindromul de detresă respiratorie – 31,8 %; ulterior hipoxia şi asfexia – 26,9%; infecţiile congenitale şi a perioadei neonatale – 26,6%; malformaţii congenitale – 8,0%; traumatismul obstetrical – 5,4%; şi alte cauze – 1,3%. Rezultatele relatate referitor la pierderile fetale şi neonatale în grupul de întrerupere a gravidităţii la termenul de 22-27 SA ne demonstrează o situaţie nefavorabilă din ce motive se impune un studiu ştiinţifico-practic al acestei probleme în republică în scop de ameliorare a funcţiei reproductive. Rezervele principale în acest aspect, ar fi diminuarea fregvenţei întreruperii sarcinii în aceşti termeni, cât şi ameliorarea îngrijirii nou-născuţilor cu masa extrem de mică pentru supraveţuirea lor, ce şi se realizează în ultimii ani. Structura mortalităţii perinatale în dependenţă de timpul decesului se prezăntă în următorul tabel: Tabelul 2 Structura mortalităţii perinatale (de la 28 SA şi mai mult) în RM în anii 1991-2006 în funcţie de timpul decesului (numărul de decese la 1000 nou-născuţi vii şi morţi)
*- % din numărul născuți morți ante- și intranatală Datele prezentate ne permit constatarea diminuării stabile şi exprimate a moratalităţii nou-născuţilor vii în primele 148 ore, de la 8,2 cazuri în aa 1991-1995, până la 4,7‰ în ultimii cinci (1,7 ori). Totodată mortinatalitatea practic rămâne stabilă (7,2 şi 6,2‰), însă remarcăm faptul creşterii intense a ponderii mortinatalităţii antenatale de la 54,5% în 1991-1995 până la 70,9% în ultimii 5 ani. Acest fenomen în mortintalitate necesită o atenţie deosebită a sectorului primar de asistenţă medicală (medicii de familie) în plan de ameliorare a supravegherii antenatale a gravidelor şi luarea măsurilor necesare de tratament. Expertiza cazurilor de deces matern are drept scop depistarea cauzelor şi modalităţile de evitare a rezultatelor fatale. Decesele materne, am dori de a le interpreta ca fenomene rare, multe dintre femei cu maladii severe care se declanşează în sarcină, naştere şi lăuzie supraveţuiesc, însă altele spre regret, decedează. Mortalitatea maternă, fiind puternic influienţată de factorii economici, sociali, ecologici, de nivelul culturii generale al societăţii conform estimărilor OMS s-a constatat a fi: total în lume 400-430 decese la 100 000 nou-născuţi vii; În regiunile slab dezvoltate economic 480-1000;în ţările în curs de dezvoltare 25-32; în ţările înalt dezvoltate 7-14. În scopul evaluării tendinţei mortalităţii materne în RM s-a efectuat un studiu al problemei vizate, care include perioadele aa 1990-1994, aa 1995-1999 şi aa 2003-2007. Studierea deceselor materne, determinarea problemelor şi soluţionarea lor este o modalitate directă şi eficientă de ameliorare a calităţii serviciilor medicale prestate tuturor gravidelor. Decesul matern este o catastrofă atât medicală cât şi socială. Consecinţele pierderilor reproductive influienţează întreg sistemul de sănătate şi demografic din republică. Pentru estimarea mortalităţii materne este necesară informaţia cât mai amplă despre fiecare caz în parte: Unde a avut loc decesul; Detalii referitoare la deces (ex. Adresarea şi spitalizarea tardivă, refuz de asistenţă medicală); Asistenţă antenatală; Informaţia cu privire la procesul de naştere, perioada puierperală;Intervenţiile utilizate; Rezultatele necropsiei; Alte circumstanţe care au existat în momentul decesului (probleme legate de transport, telefonie, etc.). Analiza cazurilor de deces matern conform documentaţiei medicale (anchete de evaluare a cazurilor), rapoartelor statistice pe perioada anilor 1990-2007 e elucidată în următorul tabel: Tabelul 3 Coefecientul mortalităţii materne şi structura lui cauzală în R. Moldova pe anii 1990-2007 (numărul de cazuri de deces matern absolut şi în coraport la 100 000 nou-născuţi vii)
După cum este relatat în tabel, studiul cuprinde analiza a 291 cazuri din diferite raioane şi instituţii medicale din republică. Coeficientul mortalităţii materne constituie în mediu 36,8 la 100 000 nou-născuţi vii pe întreaga perioadă, diminuând de la 45,4 (1990) până la 19,4 (aa 2003-2007), fapt care indică amelioararea asistenţei medicale gravidelor şi parturientelor (în a. 2007 CMM este de 16,0 la 100 000 nou-născuţi vii). Nivelul mortalităţii materne a evoluat de la 3,6 la 100 000 femei de vârstă reproductivă (a. 1990) până la 0,6 (a. 2007), fiind în descreştere continuă şi cauzat de micşorarea mortalităţii materne, a numărului de femei de vârstă reproductivă în urma migraţiei şi alte cauze elucidate anterior. Compararea acestor două structuri a stabilit că în R. Moldova în aa.2003-2007 primele trei locuri revin: Patologia extragenitală (27,9‰); Maladiile puerperal septice (25,0‰); Hemoragiile obstetricale (19,4‰). Pe când structura mortalităţii materne mondiale diferă şi primele trei locuri revin: Hemoragiilor obstetricale – 25% ; Hipertensiunei induse de sarcină – 20%; Complicaţii septice – 14%. Ponderea cauzelor directe de deces matern în R. Moldova în aa 2003-2007 constituie 68,0%,iar a celor indirecte – 32,0%, aceşti indicatori în structura mortalităţii materne mondiale constituie 73,0% şi respectiv – 27,0%. O astfel de repartizare a cauzelor directe şi indirecte în Moldova ne indică rezerve substanţiale în diminuarea mortalităţii materne, deoarece conform concluziei experţilor OMS primele 3 cauze majore de deces matern constatate în ţară se interpretează ca evitabile şi condiţionat evitabile. Pe parcursul anilor 2003-2007 s-a stabilit un CMM egal (1,6 la 100 000 nou-născuţi vii), a cazurilor de deces provocate de embolia amniotică, eclampsie şi trombembolia a.pulmonare şi ocupă în structura mortalităţii materne câte 8,3%. Merită o atenţie deosebită şi cele 24 cazuri de deces matern provocate de embolie amniotică, cât şi cele 15 cazuri de trombembolie pulmonară dintre care 5 cazuri au avut loc la domiciliu, după externare din secţiile de maternitate. În descreştere continuă sunt cazurile de deces provocate de hemoragiile obstetricale, de la 11,4%oooo până la 3,8%oooo, fapt ce se explică prin conduita mai raţională a naşterilor, micşorarea numărului de sarcini extrauterine şi rupturi uterine. Gestozele tardive au prezentat şi vor prezenta o problemă actuală în obstetrica contemporană prin tendinţa de creştere a fregvenţei acestei patologii prin complicaţiile ce prezintă pericol pentru viaţă, caracteristice ei (dezlipirea precoce a placentei normal inserate, sindrimul CID, ictus cerebral, etc.). Pe parcursul perioadei supuse studiului au avut loc 23 cazuri de deces matern cu o diminuare de la 13 cazuri în aa1990-1994, până la 3 cazuri în aa 2003-2007. Diminuarea substanţială a deceselor materne cauzate de gestoze tardive ne permit de a constata o depistare mai precoce a acestei patologii, utilizarea noilor tehnologii în tratament şi în finisarea naşterii (în forme severe – prin operaţie cezariană). Paralel cu creşterea morbidităţii generale a populaţiei (în a.2007 de 1,7 ori faţă de a.1990) se majorează treptat şi rata mortalităţii materne cauzată de complicaţiile şi maladiile extragenitale,care în perioada 2003-2007 se plasează pe primul loc, cu un coeficient de 5,4 cazuri la 100 000 nou-născuţi vii. În structura mortalităţii materne cauzate de patologia extragenitală cota parte majoră revine maladiilor şi complicaţiilor cardio-vasculare – 24,0%; urmate de afecţiunile hepatice – 17,4%; rupturi de anevrisme – 8,7%; tuberculoză pulmonară 6,5% şi altele câte 1-2 cazuri: pneumonie, insuficienţă renală, diabet zaharat, leucemie, pancreonecroză, hernie diafragmală, meningoencefalită (43,4%). O importanţă deosebită în diminuarea mortalităţii materne cauzată de boli extragenitale îi revine consultului preconcepţional cu depistarea şi asanarea bolilor depistate, cât şi monitorizării stricte cu spitalizări repetate în secţiile de profil pe parcursul sarcinii pentru pregătire prenatală. Ca un moment important în diminuarea acestui indicator este impunerea unei colaborări responsabile între medicii obstetricieni şi medicii specialişti în dependenţă de corelaţia "sarcină – afecţiune". În structura deceselor materne rămâne înaltă fregvenţa maladiilor puerperale septice, ca o cauză directă de deces, cu o pondere de 28,5% din structura mortalităţii materne şi necătând la diminuarea considerabilă a CMM provocat de această patologie (14,4%oooo în aa 1990-1994 şi 4,8%oooo în aa 2003-2007) ea rămâne o problemă primordială pentru perspectivă deoarece poate fi prevenită şi tratată, fiind ca o rezervă în diminuarea mortalităţii materne. Unul din factorii infecţioşi sunt maladiile sexual transmisibile incidenţa cărăra s-a mărit de 1,2 ori în a.2007 faţă de a.2002 şi de 3,1 ori faţă de a.1990. O cauză comună pentru toate complicaţiile în caz de deces este migraţia gravidelor dintr-o instituţie medicală în alta şi insuficienţa consecutivităţii în supravegherea antenatală. Asistenţa medicală antenatală prezintă un capitol deosebit de important, deoarece aprecierea factorilor de risc în sarcină şi ulterior în naştere sunt asociate direct cu reducerea mortalităţii materne, evidenţiind problemele posibile şi modalităţile de soluţionare sau evitarea lor. Cauzelele de deces prin risc obstetrical direct pe toată perioada, predomină dublu faţă de decesele prin risc obstetrical indirect. Această corelaţie reese din structura cazuală a mortalităţii materne, însăşi structura poate fi modificată, orientativ după ţările europene, prin îmbunătăţirea calităţii asistenţii medicale, stării materiale ale familiei, rezolvarea problemelor socio-economice.
1. Reducerea natalităţii, alături de alte fenomene, precum morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală, creşterea migraţiei populaţiei preponderent de vârstă tânără au contribuit la pierderea rapidă a genofondului de reproducere. 2. Referitor la pierderile reproductive embrionare şi fetale (avorturi, sarcină extrauterină), necătând la diminuarea lor în dinamică, îndeosebi a avorturilor la cerere (mai mult de 6 ori pe perioada studiată), poate fi argumentată prin implimentarea planificării familiale şi folosirea pe larg a contraceptivelor,îndeosebi de lungă durată (dispozitive intrauterine), cât şi posibil de plenitudinea incompletă a numărului de avorturi efectuate în diverse instituţii medicale statale și private. O astfel de situaţie, incontestabil se va reflecta la sănătatea reproductivă a femeielor în perspectivă. 3. Sarcina ectopică prezintă şi pentru viitor o problemă discutabilă atât în plan de prevenire, cât şi în plan de diagnostic şi curativ. Profilaxia şi tratamentul tempestativ al maladiilor sexual-transmisibile, dereglărilor endocrine cât şi asigurarea instituţiilor medicale cu echipament medical şi de laborator coraspunzător contemporan ar reduce considerabil incidenţa sarcinilor ectopice şi consecinţele ei. 4. Analiza cauzelor mortalităţii atât materne cât şi perinatale în R. Moldova demonstrează că o bună parte dintre acestea pot fi evitate şi reduse la nivelele înregistrate în ţările industriale dezvoltate. 5. Ameliorarea sănătăţii reproductive a populaţiei, cât şi diminuarea pierderilor fetale şi materne în sarcină, naştere şi lăuzie pot fi obţinute prin perfecţionarea continuă a formelor organizatorice de asistenţă medicală obstetricală deja iniţiate (planificarea familială, regionalizarea asistenţei obstetricale, asigurarea asistenţei de urgenţă, etc.) 6. Desfăşurarea analizei cazurilor de deces matern şi perinatal conform cerinţelor Ministerului Sănătăţii şi utilizarea în perspectivă a auditului cazurilor de proximitate va facilita evidenţierea factorilor predisponibili cu aplicarea măsurilor profilactice de emitere a lor.
ASPECTE HISTOLOGICE ŞI MORFOMETRICE ALE ARTERELOR UTERINE ÎN CAZ DE FIBROMIOM UTERIN Corina Cardaniuc*, A. Ciornîi**,V. Friptu*, L. Guţu**, M. Surguci*, M. Todiraş** *Catedra Obstetrică şi Ginecologie a USMF “ Nicolae Testemiţanu” **Institutul Oncologic din Moldova
The present study was designed to assess the vascular morphology of isolated uterine arteries in case of uterine fibromyoma. Our histological and morphometric findings demonstrated the increase in thickness in all layers of uterine artery wall, and there was a correlation between the degree of thickening and tumor size. These morphometric changes are supposed to contribute to the changes in the mechanical properties of the arterial walls as a result of adaptation of uterine arteries to haemodynamic and functional changes that occur in local blood circulation in women with uterine fibromyoma. Key words: uterine fibromyoma, uterine artery. Rezumat Lucrarea prezentă a fost destinată studierii morfologiei vasculare a arterelor uterine izolate de la pacientele cu fibromiom uterin. Rezultatele histologice şi morfometrice au demonstrat o creştere a grosimii tuturor straturilor arterelor uterine, cu o corelaţie directă între gradul îngroşării şi dimensiunile tumorii. Aceste schimbări morfometrice pot fi responsabile de schimbările în proprietăţile mecanice ale pereţilor arteriali în rezultatul adaptării arterelor uterine la modificările hemodinamice şi funcţionale care au loc în circulaţia sanguină locală la pacientele cu fibromiom uterin. Cuvinte cheie: miom uterin, artera uterină. Întroducere Sistemul vascular suportă remodelări pe parcursul vieţii: la început vasele se formează şi se reorganizează, apoi circulaţia se acomodează la modificările perfuziei tisulare. În circulaţia adultă remodelarea adaptează arterele la modificările cronice ale funcţiei hemodinamice [5,10]. Peretele vascular este alcătuit din trei straturi: adventice, medie şi intimă. Media, limitată de lamina elastică şi formată din celule musculare netede, este responsabilă de menţinerea tonusului vascular. Celulele musculare netede asigură structura, elasticitatea şi proprietăţile contractile ale vaselor sanguine periferice. Aceste celule îşi păstrează capacitatea de a prolifera postnatal, proprietate care permite răspunsurile adaptative la leziune, stimulare mecanică sau hormonală. Intima, sediul de bază a endoteliocitelor, modulează perfuzia tisulară prin sinteza locală de factori cu acţiune atât vasorelaxantă, cât şi vasoconstrictoare [3]. Adventicea, la rândul sau, este un strat complex format din diferite tipuri de fibre, celule şi terminaţii nervoase, care prezintă un suport structural important pentru medie [4]. În condiţii patologice funcţia şi lumenul vascular se modifică, fapt ce conduce la perturbări ale fluxului sanguin în teritoriul irigat de vasul respectiv. Procesele care se produc în vasele sanguine pot fi înţelese numai când caracteristicele speciale ale structurii şi funcţiei arteriale sunt cunoscute şi când o metodologie corespunzătoare este folosită [6]. În legătură cu acest fapt se recurge la aprecierea cantitativă a modificărilor structurale vasculare [4,12,13]. Studierea recrutării şi sincronizării celulelor musculare netede este cheia pentru înţelegerea mecanismelor fizice care duc la oscilarea spontană a diametrului arterial, numită vasomotricitate [9]. Scopul studiului Studiul prezent a fost orientat spre evaluarea grosimii straturilor din peretele arterelor uterine în caz de fibromiom uterin de diverse dimensiuni. Material şi metode Histologic şi morfometric au fost studiate 49 de artere uterine. 38 au fost prelevate de la paciente supuse histerectomiei pentru miom uterin simptomatic şi au fost divizate în subgrupuri, în funcţie de dimensiunile fibromiomului: sub 12 s.a.; 12–16 s.a.; 16-20 s.a. şi peste 20 s.a. Vârsta medie a pacientelor a constituit circa 45,2±1,12 ani. Arterele uterine izolate de la 11 paciente operate pentru tumori ovariene, vârsta medie a cărora a fost de 44,0±1,1 ani, au constituit seria de referinţă. Secţiunile au fost reprezentative din punct de vedere cantitativ şi calitativ. Condiţiile de preparare a preparatelor au fost standarte : tipul şi regimul de fixare, deshidratare, metodele de colorare şi contrastare, includerea în parafină. Uniformitatea acestor metode de preparare a permis evitarea obţinerii unor date contradictorii sau interpretării greşite a parametrilor morfometrici obţinţi. După recoltare, vasele au fost fixate în soluţie formaldehidă 10%, tăiate în segmente multiple, deshidratate în soluţie de alcool în concentraţii progresive şi incluse în parafină. Cu ajutorul unui microtom, au fost tăiate secţiuni cu grosimea de 5 µm. Secţiunile au fost efectuate în plan transversal, perpendicular pe axul vasului. După deparafinizare, secţiunile au fost colorate cu hematoxilină-eozină, apoi au fost vizualizate şi măsurate intima, media şi adventicea fiecărui segment vascular. Media a fost definită ca regiunea limitată de lamina elastică internă şi cea externă; intima- ca regiunea limitată de endoteliu şi lamina elastică internă; adventicea – regiunea limitată de lamina elastică externă şi ţesutul perivascular. Grosimea tunicilor peretelui arterial au fost apreciată cu ajutorul micrometrului- ocular şi a obiect- micrometrului, utilizând microscopul Microstar AO (SUA), al cărui câmp de vedere este de 2mm diametru în cazul ocularului 10X şi a obiectivului 10X, şi de 0,5 mm (500 mcm) în caz de ocular 10X şi obiectiv 40X. Pentru a minimaliza eroarea măsurătorilor, fiecare parametru a fost calculat de 3 ori şi a fost raportată valoarea medie. Orientarea perfect transversală a vaselor sanguine a fost imposibilă, ceea ce a impus „rotungirea” datelor morfometrice până la zeci de micrometri. Metode matematice şi statistice de prelucrare a datelor au fost folosite pentru a obţine rezultate reprezentative. Pentru o vizualizare mai bună a unor componente vasculare şi pentru a evidenţia compoziţia celulară în intimă, medie şi adventice, secţiunile vasculare au fost examinate pe lame ultrafine cu grosimea de 1 µm. Fragmentele de arteră uterină au fost fixate în soluţie de aldehidă glutarică 5%, în tampon fosfat 0,1 M, pH 7,4 şi ulterior fixate în soluţie de osmiu tetraoxid 1% în tampon fosfat 0,1M, pH 7,2. Piesele tisulare după deshidratare au fost incluse în epon-araldit. Secţiunile ultrafine au fost tăiate cu ajutorul ultramicrotomului „ TESLA BS – 490 A” şi colorate cu soluţie de albastru de metilen 1%. Rezultate Analiza rezultatelor morfometrice a indicat că grosimea straturilor vasculare a arterelor uterine izolate de la pacientele operate pentru fibromiom uterin a fost diferită comparativ cu vasele din seria de referinţă. La nivelul arterelor recoltate de la pacientele operate pentru miom cu dimensiuni sub 12 s.a. grosimea intimei a crescut cu 55,5%, iar a mediei cu 34,2% în raport cu fragmentele vasculare prelevate de la pacientele din lotul de referinţă. Ţinem să menţionăm că grosimea adventicei în acest caz nu s-a modificat (fig.1). Analizând grosimea straturilor arterelor uterine în dependenţă de creşteriea fibromiomului s-a constatat că toate tunicile vasculare au suportat modificări corespunzătoare volumului tumorii. Grosimea intimei a rămas nemodificată în arterele prelevate de la bolnavele cu fibromiom până când tumora a atins dimensiunile 20 s.a., dar a crescut cu 64,3% în fragmentele vasculare recoltate de la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. La ultimul lot s-a atestat o îngroşare a intimei cu 155,6% faţă de lotul referinţă (fig.1). Stratul muscular a prezentat o îngroşare uniformă în dinamică, o dată cu creşterea dimensiunilor fibromiomului. Diferenţele de creştere au fost nesemnificative atunci când valorile mediei au fost comparate în ordinea consecutivităţii subgrupurilor de paciente. Totodată, s-a constatat, ca la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. tunica medie s-a mărit cu 24% comparativ cu subgrupul tumorilor mai mici de 12 s.a. (fig.1). 
Fig. 1. Grosimea straturilor arterelor uterine în caz de fibromiom uterin. Grosimea adventicei a rămas nemodificată în cazul primelor două subgrupuri de paciente, valorile fiind comparabile cu cele de la pacientele din lotul de referinţă. Începând cu subgrupul de bolnave cu miom de 16-20 s.a. s-a determinat o augmentare substanţială a tunicii externe, care s-a îngrosat cu 22,2% faţă de valorile obţinute la lotul precedent de paciente (12-16 s.a.). Modificări semnificative s-au atestat şi la ultimul lot de paciente (>20 s.a.), la care adventicea a crescut cu 19,86% comparativ cu lotul precedent (16-20 s.a.) şi cu 46,4% faţă de pacientele din primele două subgrupuri. Datele obţinute în urma examinării lamelor ultrafine sugerează faptul că îngroşarea pereţilor arterei uterine în caz de fibromiom uterin este rezultatul creşterii numărului de miocite netede în stratul muscular şi adventiceal. În arterele recoltate din uterul miomatos, la nivelul stratului muscular vascular, au fost evidenţiate în medie 22,7 straturi de miocite netede dispuse în fascicole, vis-a-vis de vasele normale, unde s-au constatat în medie 17,09 straturi miocitare. Se poate presupune că îngroşarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede în acest strat. Studiul indică prezenţa modificărilor semnificative celulare şi structurale în adventicea arterelor uterine în caz de fibromiom uterin. Astfel, rezultatele au evidenţiat o adventice hipercelulară, bogată în fascicole de celule musculare netede (proliferare miocitară în adventice), capilare dilatate. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitară la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei îngroşate, fapt evidenţiat în deosebi în vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depăşeau 16 s.a. Membrana elastică internă în majoritatea cazurilor a fost greu decelabilă. Totodată la acest nivel s-a vizualizat o bandă eozinofilică subendotelială, fapt absent în arterele recoltate din uterul pacientelor din seria de referinţă. Discuţii Răspunsul peretelui vascular la diverse leziuni sau condiţii patologice reprezintă baza fiziopatologică pentru dezvoltarea unui spectru larg de dereglări. Aceste procese pot duce la modificări în compoziţia microscopică şi a dimensiunilor peretelui vascular. Există o insuficienţă a studiilor în literatură, referitor la caracteristicele structurale ale peretelui vascular în uter, utilizând material uman şi tehnici morfometrice specializate. Analizele histometrice se bazează, în principal, pe modelarea structurii tisulare, cuantificarea modificărilor ţesuturilor şi stabilirea limitelor dintre acestea. Analiza cantitativă a modificărilor structurale a elementelor tisulare şi compoziţiei acestora oferă date convingătoare referitor la caracterul modificărilor morfometrice şi dereglările funcţionale în organe şi ţesuturi [12,13]. În studiul prezent au fost examinate histopatologia şi morfometria artrelor uterine în caz de fibromiom uterin simptomatic. Măsurările morfometrice au arătat că grosimea intimei, mediei şi adventicei la pacientele cu miom a fost mai mare comparativ cu femeile sănătoase. Gradul îngroşării tunicilor vasculare a corelat cu dimensiunile tumorii, fiind semnificativ mai mare în cazul tumorilor care depăşeau 20 s.a. Se poate presupune că îngroşarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede în acest strat. Mai mult, studiul indică implicarea adventicei, cu modificări semnificative celulare şi structurale la acest nivel. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitară la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei îngroşate, fapt evidenţiat în deosebi în vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depăşeau 16 s.a. Aceste modificări pot avea un important rol funcţional în remodelarea peretelui vascular în condiţii patologice. Mecanismele alterărilor structurale vasculare sunt puţin înţelese. Se consideră că remodelarea arterială ca răspuns la un flux sanguin alterat este critică pentru adaptarea vasculară la modificările fiziologice, patologice şi induse terapeutic ale fluxului sanguin [1]. Datele existente susţin ipoteza că grosimea peretelui vascular este determinată de presiunea circumferenţială asupra acestuia, iar dimensiunea lumenului este determinată de tonusul vascular [11]. Substanţe vasoactive şi hormoni circulanţi au fost implicate în acest proces, iar studii pe culturi de celule sugerează că „deformarea” mecanică a celulelor endoteliale şi musculare netede joacă un rol important. Întinderea pulsatilă a celulelor musculare netede în culturi de celule sau a celulelor endoteliale stimulează proliferarea acestora şi producţia factorilor de creştere [3]. Hiperplazia intimei se produce ca o consecinţă a stimulilor fiziologici sau patologici, constituind o încercare a ţesutului de a menţine condiţii normale a fluxului, tensiunii parietale, sau a ambelor. Studii in vivo au demonstrat augmentarea fluxului sanguin în artera uterină la pacientele cu fibromiom uterin [2,7,8]. Ţinând cont de cele menţionate şi analizând datele prezente, putem presupune, că fluxul sanguin crescut spre uterul afectat de miom intensifică diverse mecanisme implicate în migrarea celulară şi remodelarea vasculară. Rezultatele studiului sugerează necesitatea investigării ulterioare mai profunde a modificărilor structurale şi funcţionale în patul vascular uterin pentru a înţelege unele aspecte posibile ale patogenezei şi pentru a clarifica corelaţia morfo-funcţională de reglare a fluxului sanguin regional în uterul miomatos.
1. În artera uterină prelevată din uterul afectat de miom se constată augmentarea tuturor straturilor peretelui vascular, iar gradul îngroşării tunicilor corelează cu dimensiunile tumorii. 2. La nivelul adventicei şi mediei se produce o proliferare miocitară, cu creşterea numărului straturilor de fascicole musculare netede. 3. Aceste schimbări morfometrice pot fi responsabile de schimbările în proprietăţile mecanice ale pereţilor arteriali în rezultatul adaptării arterelor uterine la modificările hemodinamice şi funcţionale care au loc în circulaţia sanguină locală la pacientele cu fibromiom uterin. Bibliografie 1. Brownlee R.D., Langille B.L. „Arterial adaptation to altered blood flow.” Can J Physiol Pharmacol. 1991 Jul; 69(7):978-83. 2. Caruso A., Caforio L., Testa A.C. et al. Conventional ultrasonography and color Doppler velocimetry of uterine leiomyomas. Rays 1998 Oct-Dec; 23(4): 649-54. 3. Cojocaru V., Sofroni D., Todiraş M., Cobeţ V. Aportul endoteliului vascular în homeostazie, Chişinău, 1999, 101 pag. 4. Gonzalez M.C., Arribas S.M., Molero F., Fernandez-Alfonso M.S. „Effect of removal of adventitia on vascular smooth muscle contraction and relaxation.” Am J Physiol Heart Circ Physiol 280: H2876-2881,2001. 5. Cwynar M, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T.”Mechanisms of large artery remodeling” Przegl Lek. 2002; 59 Suppl 3:1-8. 6. Holle G. “Some theoretical principles of aging research and its use in the aging of arteries. B. The aging of the arterial wall.” Z Gesamte Inn Med. 1982 Aug 15; 37(16):513-8. 7. Farmakides G., Stefanidis K., Pascholopoulos M. et al. Uterine artery Doppler velocimetry with leiomyomas. Rch Gynecol Obstet 1998; 262 (1-2):53-7. 8. Friptu V., Bairac V., Corina Cardaniuc, L. Guţu, Ludmila Nacu, M. Todiraş.„ Particularităţile hemodinamicii uterine regionale în fibromiomul uterin simptomatic.” Buletin de perinatalogie N 4.2003, pag.36-39. 9. Lamboley M., Schuster A., Bény J.L., Meister J.J. “Recruitment of smooth muscle cells and arterial vasomotion.” Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H562-H569, 2003. 10. Levy B.I. “Aging of the arterial system.” Presse Med. 1992 Jul 22;21(26):1200-3. 11. Prewitt RL, Rice DC, Dobrian AD. “Adaptation of resistance arteries to increases in pressure.” Microcirculation. 2002; 9(4):295-304. 12. Автандилов, Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. Москва. Медицина, 1980, 216 с. 13. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфология. Москва. Медицина, 1990, 382 с. Yüklə 0,99 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||