Psihiatrie, narcologie
PARTICULARITĂŢILE CLINICE ŞI EVOLUTIVE ALE TULBURĂRILOR AFECTIVE ÎN CADRUL AFECŢIUNILOR MALIGNE HEMATOLOGICE
Yüklə 0,96 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Particularities clinical and evolutional of affective disorders in malignant hematologic diseases
- Materiale şi metode de cercetare
- Rezultatele obţinute şi discuţii
- Tipul depresiei Nr. de cazuri %
- Informaţii clinice referitoare la pacienţii examinaţi
- Înainte de adausului tratament psihotrop Peste o luna, după adausului tratament psihotrop
- PARTICULARITĂŢI PSIHOPATOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU HIV/SIDA Ghenadie Cărăuşu, Cezar Babin, Marina Lopuşanscaia
- Scopul lucrării
- PARTICULARITĂŢILE CLINICE, NEUROPSIHOLOGICE ŞI IMAGISTICE ALE DEMENŢEI VASCULARE Alexei Bandati, Anna Bandati, Diana Concescu, Eugenia Sinita
- Clinical, neuropsyhological and imagistic features of vascular dementia
- Separearea pacienţilor dupa severitatea demenţei
- Scorul ischemic Hachinski Pacienţi
- Aprecierea deăresiei dupa scala Hamilton Pacienţi
- SCHIZOFRENIA ŞI AGRESIVITATEA Carolina Catrinici
| PARTICULARITĂŢILE CLINICE ŞI EVOLUTIVE ALE TULBURĂRILOR AFECTIVE ÎN CADRUL AFECŢIUNILOR MALIGNE HEMATOLOGICE
Marina Lopuşanscaia, Valentin Oprea, Iurii Chelea, Dorina Nicolaescu, Zinaida Hotineanu Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Particularities clinical and evolutional of affective disorders in malignant hematologic diseases This article is aimed to highlight the clinical and developmental particularities of affective disorders in malignant hematological diseases. The study established that patients with hemoblastosis have affective disorders in 80% of cases. Analysis of the obtained data showed that basic treatment associated with psychotropic treatment is necessary, because only these actions contribute to the decrease in affective manifestations and improves the quality of life of these patients. Rezumat Lucrarea a avut ca scop evidenţierea particularităţilor clinice şi evolutive ale tulburărilor afective în cadrul afecţiunilor maligne hematologice. În baza acestui studiu s-a stabilit, că la pacienţi cu hemoblastoze se constată tulburări afective în 80% cazuri. Analiza datelor obţinute a demonstrat, că tratamentul de bază asociat cu tratamentul psihofarmacoterapeutic este necesar, deoarece, contribue la ameliorarea manifestărilor afective şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii acestor pacienţi. Actualitatea temei Problema morbidităţii tumorilor maligne rămîne printre cele mai importante în medicina contemporană. În conformitate cu datele OMS patologiile oncologice se situează pe locul trei în lista celor mai frecvente maladii la ora contemporană. În special, hemoblastozele reprezintă afecţiuni maligne hematologice, fiind constatate într-un procent de 4,7 [8] din formele de cancer întălnite în hematologie. În cadrul hemoblastozelor sunt incluse leucemia acută, leucemia cronică, limfomul non Hodgkin, maladia Hodgkin, anemia aplastică, mielomul multimplu. Datele epidemiologice contemporane despre morbiditatea tulburărilor psihice în cadrul hemoblastozelor, confirmă un procent de 44,1 [2]. Prevalenţa tulburărilor afective, în special a depresiilor, în populaţia pacienţilor cu hemablastoze variază într-un procentaj minim-maxim de la 1,5% până la 29% [1]. Analiza datelor de literatură evidenţiează multiple forme de tulburări afective în cadrul patologiei sus numite, dar fără o descriere complexă din punct de vedere sindromologic şi evolutiv [8].
Scopul lucrării a fost bazat pe evidenţierea particulărităţiilor clinice şi evolutive ale tulburărilor afective în cadrul afecţiunilor maligne hematologice, cu constatarea ratei de frecvenţă a acestei comorbidităţi. Materiale şi metode de cercetare Lucrarea a fost efectuată la baza clinică a Institutului Oncologic din Moldova, în secţia Hematologie, pe un lot de pacienţi 28 la număr, care s-au aflat la tratament staţionar şi ambulator cu maladia de bază, complicată de tulburări afective sub formă de depresie de diferită intensitatea şi colorit clinic. Pentru constatarea ratei frecvenţei şi gradului de manifestare ale depresiei la pacienţi cu hemoblastoze au fost utilizate metodele clinico-statistice (Criteriu Student- Fisher, scala Hamilton şi scala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)). Testarea cu scalele sus menţionate a fost efectuată la examenul primar al pacienţilor şi peste o lună de la adaosul tratamentului psihofarmacoterapeutic.
Rezultatele obţinute ne permit de a constata, că patologiile oncohematologice şi anume hemoblastozele, sunt insoţite de tulburări afective la 23 pacienţi (80% cazuri). Analiza clinică simptomatologică şi sindromologică ne-a permis de a evidenţia câteva tipuri de depresie ce au fost plasate în două grupe de bază: nevrotice 20 pacienţi (87%) şi psihotice 3 pacienţi (13%). În cele nevrotice au fost incluse: depresia somatizată, anxios-apatică, isterică, astenică, existenţială. În cea psihotică- disforică şi depresiv-delirantă. Depresiile somatizată, isterică, astenică, existenţială sunt mai răspândite la pacienţii mai tineri în vârstă minim-maxim ±31,6 - ±43,5 ani. Depresiile anxios-apatică, disforică şi depresiv-delirantă mai frecvent se întâlnesc la pacienţii de vârstă adultă ±45,5 - ±58,4 ani. 
Figura 1. Tipuri de depresie din studiu Depresia larvată 6 observaţii (21,4%), se manifestă printr-o evoluţie îndelungată şi nefavorabilă. La pacienţii examinaţi cu hemoblastoze, clinica depresiei larvate coexistă cu simptome somatice ce recurg din patologia sistemului hematopoietic (diverse dureri, slăbiciune generale,fatigabilitate, etc.). Pe fon de scădere a dispoziţiei, bolnavii prezintă acuze de cefalee insuportabilă şi indelungată, dureri în cavitatea bucală, care simulează dureri dentare sau senzaţii asemenea leziunilor infecţioase ale gurii, dureri în coloana vertebrală. Ca echivalente depresive se constată tulburări ale ritmului biologic de somn-veghe (insomnie persistentă sau hipersomnie) şi tulburări vegetative sub formă de senzaţii de comprimare a capului sau inimii, crize de tahicardie, senzaţii de greutate în corp, xerostomie, dischinezia tractului biliar, dispepsie, scădere în greutate, hiperestezia vezicii urinare, hiperhidroză. Aceste simptome sunt mai tipice spre dimineaţa cu o ameliorare în a doua jumătate a zilei şi nu corespund cu tablou clinic ale bolii somatice. Această combinaţie de patologii mintale şi somatice nu numai creează dificultăţi suplimentare în diagnosticul şi tratamentul tulburărilor depresive, dar şi agravează prognosticul bolii. În depresia anxios-apatică, 5 pacienţi (17,8%), pe prim plan se constată hipotimia, însoţită de anxietate severă, ce contribuie la dezvoltarea unui sentiment de disperare, apariţia ideilor de inutilitate inevitabilitatea morţii timpurii şi dureroase. Îşi pierd interesul în activitatea cotidiană. Pacienţii se află zile în şir în pat, de multe ori refuză de a fi vizitaţi de rude , refuză la comunicarea, nu răspund la apelurile telefonice. La ideile de inutilitate existenţială se alătura gânduri de refuz la tratament, ce împiedica relaţia terapeutică medic - pacient. Depresia histrionică 2 observaţii (7,2%). Se constată mai frecvent la femei cu accentuarea caracterului de tip isteric sau dependent şi de obicei se manifestă pe fonul unei patologii somatice de gravitate joasă. Principalele simptome caracteristice ale histerodepresiei sunt similare cu cele ale pacienţilor cu tulburări non-hematologice. Pentru manifestările distinctive ale depresiei în aceste cazuri, sunt caracteristice diferite semne de teatralitate, labilitate emoţională sporită cu tendinţa de a exagera, de a dramatiza suferinţele sale. Pe prim plan în manifestarea clinica se plasează tulburările de conversie cu diferite senzaţii corporale patologice. Depresia existenţială 3 cazuri (10,7%). Pe fonul bolii hematologice la pacienţi se dezvoltă tulburări depresive cu experienţe existenţiale la misticism, religie. Pacienţii respectă diferite ritualuri, studiază literatură religioasă. Bolnavii se simt părăsiţi şi inutili, incapabili de a face planuri pe viitor. Gândurile cu privire la moarte devin obsesive şi sporesc riscul tentativilor de siucid. La 4 pacienţii (14,3%) a fost constatată depresia somatogenă astenică cu simptome de deprimare, autocondamnare, apatie, labilitate afectivă, astenie, fizică şi intelectuală. Se depistează tulburări vegetative sub formă de senzaţii cu zgomot în urechi, cefalee, vertije. Bolnavii devin inhibaţi psihomotor, nu au forţa nici pentru efectuarea cerinţelor igienice cotidiane. Sunt somnolenţi ziua şi au insomnie noaptea. În al doilea grup au fost incluşi bolnavii ce au dezvoltat depresie psihotică. În 2 cazuri (7,2%) la pacienţi s-au dezvoltat stări depresiv-delirante (psihoza exogenă). Pe fondal de anxietate şi depresie la pacienţi s-au constatat idei delirante cu conţinut depresiv, sub forma de condamnare, urmărire, persecuţie, otrăvire, daună, care ulterior au fost asociate cu apariţia unor tulburări halucinatorii fragmentare, precum şi cu dezvoltarea tulburărilor de conştiinţă de tip delirium şi fenomenelor de automatism psihic. În cazul depresiei disforice- 1 caz (3,6%), la pacient s-au evidenţiat pe un fondal astenizat reacţii de furie spontană, mânie, răutate, comportament auto sau heteroagresiv. Tabelul 1
După schema prezentată se evidenţiază, că depresiile de tip anxios-apatic şi disforic sunt mai caracteristice pentru sexul masculin de vârstă adultă ± 56,2 ani. Pentru sexul femenin mai tipice sunt depresii de tip isteric şi existenţial, la vârstă medie ± 35 ani. Testul Hamilton ne a permis de a obiectiviza prezenţa şi gradul depresiei la pacienţii investigaţi, precum şi factorii, care sunt responsabili de iniţierea şi menţinerea acestei stări. Conform scorului, la 2 pacienţi s-a observat depresia uşoară (scor mediu 8,2 ±3,1), la 9 - moderată (scor mediu 16,9±3,3) şi la 12-severă (scor mediu 28,7 ±3,5). Pentru ameliorarea tulburărilor psihice constatate, pacienţilor li s-a indicat tratament cu preparate psihotrope, în dependenţă de nivelul de manifestări a depresiei. Tratamentul a inclus preparate antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi de recaptăre a serotoninei, ţinând cont de compatibilitatea acestor preparate cu chimiopreparate, având în arsenalul de reacţii adverse mai puţine efecte toxice şi eficacitate sporită, în comporaţie cu alte grupe de timoanaleptice. Rezultatele obţinute au fost apreciate clinico-evolutiv conform acuzelor prezentate de pacienţi iniţial la spitalizare şi a atenuării tabloului clinic pe parcursul tratamentului administrat, concluziile fiind formulate în baza prelucrării răspunsurilor la chestionare psihologice. Evaluând rezultatele obţinute s-a constatat, că la pacienţii, ce au urmat pe lângă tratamentul de bază şi tratament cu antidepresive (din grupa inhibitorilor selectivi de recaptăre a serotoninei), simptomele clinice preexistente s-au ameliorat în majoritatea cazurilor din primele săptămâni. Pe parcursul tratamentului la 20 pacienţi (70% cazuri) s-a constatat ameliorarea semnificativă tulburărilor afective, cu echilibrarea fonul dispoziţiei, dispariţiei anxietăţii. La 4 persoane (14% cazuri), pe fonul progresării rapide şi agravării bolii de bază, ameliorarea nu a fost semnificativă. Conform datelor scorului Hamilton, efectuată peste o lună, după tratamentul combinat, depresia uşoară a fost constatată la 10 persoane (scor mediu 7,6 ±3,2), la 4 pacienţi – moderată (scor mediu 14,3 ±3,1) şi la 4- severă (scor mediu 20,2 ±3,3). La 2 persoane, pe fonul tratamentul antidepresiv, s-a observat vindecare clinică. 3 pacienţi, în timpul studiului a decedat. Înainte de adausului tratament psihotrop Peste o luna, după adausului tratament psihotrop  
Figura 2. Repartizarea pacienţilor în dependenţa de gradul depresiei Studiile efectuate confirmă necesitatea în psihofarmacoterapie la pacienţii unde se constată tulburări afective sub forma de depresie. Luând în consideraţie varietatea clinică al stărilor afective în cadrul hemoblastozelor, aceşti pacienţi necesită ajutor consultativ combinat (medic-oncolog, psihiatru, psihofarmacolog). Concluzii ● Rezultatele studiului efectuat constată o rată semnificativă a tulburărilor afective în cadrul hemoblastozelor (80%). ● Tulburări afective în cadrul hemoblastozelor au particularităţii clinice şi evolutive în dependenţă de vârstă, sex, caracter şi nivel intelectual- mnestic. ● Analiza clinica a depresiilor evidenţiază tulburări la nivel psihotic (13%) şi non-psihotic (87%). ● Administrarea preparatelor antidepresive (inhibitorilor selectivi de recaptări a serotoninei) a contribuit semnificativ la ameliorarea stării afective în 70% cazuri şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii pe parcursul de o lună de zile. ● Pacienţii cu hemoblastoze necesită tratament combinat şi ajutor psihofarmacoterapeutic cotidian. Bibliografie 1. Berard RM, Boermeester F, Viljoen G. Depressive disorders in an out-patient oncology setting: prevalence, assessment, and management. Psychooncology. 1998 Mar-Apr; 7(2):112-120. 2. Bruera E, Brenneis C, Michaud M, Rafter J, Magnan A, Tennant A, Hanson J, MacDonald astenia in breast cancer. Am J Nurs. 1989 May; 89(5):737-738. 3. ICD-10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Ed. ALL.,1998; trad. din engleză 4. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболевания. Журнал неврологии и психиатрии 1998 № 8. стр.57-65. 5. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М. 2003. 6. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М. 1997. 7. Тополянский В.Д., Струковская М.В., Психосоматическиерасстройства, М., Медицина, 1986 8. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других стран СНГ. M., Медицина 1997.
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală USMF „Nicolae Testemiţanu” Abstract Psychopathology particularities patient ' s HIV / AIDS The aim was to analyze patients with psychiatric disorders caused by HIV / AIDS. Psychiatric disorders among people with HIV have been identified in an early stage of the disease through a variety of psychiatric disorders, directly or indirectly associated with HIV: affective disorders, acute psychotic disorders, cognitive disorders, anxiety, adjustment disorders, delirium, HIV-associated dementia. Rezumat Scopul lucrării a constat în analiza pacienţilor cu tulburări psihice, determinate de HIV/SIDA. Tulburările psihice în rândul persoanelor cu HIV au fost identificate într-un stadiul precoce al bolii printr-o gamă largă de tulburări psihice, direct sau indirect, asociate cu HIV: dereglări afective, tulburări psihotice acute, dereglări cognitive, anxietate, tulburări de adaptare, delirium, demenţă HIV-asociată. Actualitatea temei Una din problemele cele mai îngrijorătoare ale medicinii este infecţia cu virusul imunodeficientei umane. Infecţia HIV/SIDA, într-un termen relativ scurt, a căpătat o răspândire pandemică, devenind o problemă de ordin global. În fiecare zi, conform statisticilor mondiale, numărul de noi infectaţi cu HIV creşte cu 14 mii. Virusul imunodeficientei umane este unul din marile probleme de sănătate publică atât prin larga disponibilitate a factorului etiologic, cât şi prin polimorfismul reacţiei. Parcursul insidios al bolii este marcat de tulburări psihice, de la tulburările de adaptare de tip anxios si depresiv până la demenţă în unul sau doi ani de la descrierea sa. Scopul lucrării În lucrarea de faţă a fost făcută o analiză a pacienţilor cu tulburări psihice, determinate de HIV/SIDA. Materiale şi metode de cercetare Lotul a fost selecţionat în Clinica de psihiatrie, municipiul Chişinău, în urma confirmării diagnosticului etiologic al infecţiei cu HIV, vârsta pacienţilor fiind peste 18 ani. Pacienţii au fost urmăriţi o perioadă de un an. Criterii de includere: pacienţi informaţi asupra confirmării seropozitivităţii pentru HIV; diagnostic etiologic al infecţiei cu HIV realizat prin detectarea anticorpilor anti-HIV; diagnostic de demenţă HIV, alte psihoze, conform criteriilor CIM 10. Rezultate Vârsta tuturor pacienţilor incluşi în studiu a fost de circa 35 ani, iar a celor cu demenţă HIV de aproximativ 40 ani. Jumătate dintre aceşti subiecţi nu au avut antecedente personale patologice psihiatrice sau somatice semnificative. Aproape o cincime dintre ei aveau dependenţă de alcool. O altă particularitate evidentă a acestui lot o reprezintă ponderea de aproximativ o treime a subiecţilor, în ale căror antecedente s-a identificat tuberculoza în anamneză. Tulburările psihice în rândul persoanelor cu HIV au fost identificate într-un stadiul precoce al bolii. O gama largă de tulburări psihice, direct sau indirect, sunt asociate cu HIV: dereglări afective, tulburări psihotice, dereglări cognitive, anxietate, tulburări de adaptare, delirium, demenţă HIV-asociată. Infecţia HIV implică o multitudine de factori, care cresc riscul de tulburări mintale. În primul rând, unele tulburări mintale (abuzul de substanţe narcotice) sunt un factor independent de risc pentru infecţia cu HIV. În al doilea rând, virusul HIV provoacă patologia sistemului nervos central din cauza neurotropismului. În cele din urmă, cauza unor tulburări mentale pot fi infecţii oportuniste şi a anumitor medicamente antiretrovirale. Tulburările psihice nu numai că dezorganizează viaţa pacienţilor, dar de asemenea face dificilă terapia antiretrovirală. De aceea, diagnosticul precoce şi tratamentul tulburărilor psihice în rândul infectaţi cu HIV sunt de o importanţă deosebită. Cele mai frecvente tulburări psihice a pacienţilor cu HIV/SIDA sunt dereglările afective. Deja la stadiile incipiente ale infectării circa la 20-35% din pacienţi prezintă tulburări depresive. Depresia la pacienţii cu HIV/SIDA este caracterizată prin scăderea dispoziţiei, pierderea intereselor vitale şi a energiei. Pacienţii pierd capacitatea de a simţi plăcerea şi satisfacţia, simţindu-se bolnavi, neputincioşi şi condamnaţi. De asemenea sunt caracteristice sentimentele de vinovăţie şi inferioritate. La două treimi din pacienţi cu depresie se depistează idei siucidare, iar rata de suicid ajunge până la 36%. Deseori depresia este însoţită de pierderea poftei de mâncare, insomnie, slăbiciune generală, dar şi de diferite dureri, ameţeli. Adeseori, severitatea simptomelor creşte spre dimineaţă şi scade spre seară. Sunt posibile şi tulburări de concentrare şi a funcţiilor cognitive (aşa numită pseudodemenţa depresivă). Diagnosticarea tulburărilor depresive la pacienţi HIV- infectaţi, poate fi complicată din cauza simptomelor somatice, care sunt caracteristice atât pentru depresie, cât şi pentru HIV-infecţie, cu complicaţiile sale. Sindromul maniacal la pacienţii HIV- infectaţi se întâlneşte rar, aproximativ la 8%, dar mai ales în stadiile tardive, iar tabloul clinic corespunde criteriilor de diagnostic după CIM 10. Dereglările psihotice la pacienţii HIV infectaţi pot preceda dezvoltarea HIV infecţiei sau infecţia HIV, direct sau indirect, poate servi ca un factor etiologic de psihoză. Factorii, care pot fi asociaţi cu dezvoltarea tulburărilor psihotice la persoane HIV-pozitive, includ acţiune directă al HIV-infecţiei asupra sistemului nervos central, infecţii oportuniste şi neoplasme ale sistemului nervos central, boli sistemice severe, consum de droguri, precum şi stresul psihologic din cauza HIV-infecţiei. Pacienţii cu bolii mintale severe şi persistente, mai ales cu tulburări psihotice sunt expuşi riscului de infectare cu HIV şi SIDA. Conform studiilor publicate, de la 3% până la 23% din pacienţi cu boli mintale grave, ca de ex., schizofrenia, tulburarea schizoafectivă şi afectivă bipolară, abuzul de substanţe psihoactive, sunt HIV-pozitivi, din cauza unor relaţii sexuale ocazionale şi consumului de droguri. În timpul psihozei la pacienţi se depistează tulburări de conştiinţă, ale atenţiei şi memoriei. Dezvoltarea psihozei poate fi acută sau subacută şi include idei delirante, tulburări de percepţie, comportament neadecvat, tulburări ale dispoziţiei şi alte dereglări afective, însoţite de tulburări de memorie sau cognitive. Starea psihică se poate schimba ca urmare a bolilor SNC, care sunt provocate de unele infecţii, cum ar fi toxoplasmoză cerebrală, meningită meningococă, encefalită herpetică, leucoencefalopatia, neurosifilis, meningită tuberculoasă, diferite neoplasme (limfoma şi sarcoma Kapoşi). Pentru exemplificare, prezentăm următorul caz. Bolnava, B. L., a. n. 1968, domiciliata Chişinău, foaia de observaţie clinică psihiatrică N 1545. Internată primar în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova la 23. 02. 2010, externată 12. 03. 2010. ANAMNEZA: antecedente heredo-colaterale nesemnificative. Prima din 2 copii. A absolvit 10 clase, a lucrat în diferite locuri, actualmente vânzătoare. La 28 de ani a divorţat. Ulterior începe să facă abuz de alcool, frecvent schimba partenerii sexuali, a rămas fără o reşedinţă stabilă. Peste 2 ani a început să concubineze cu un bărbat HIV-infectat. Pentru excluderea prezenţei virusului HIV, nu a fost controlată. Momentan divorţată, are 1 copil, 4 avorturi. La 19 ani-apendicectomie. A suportat câteva traume cerebrale, meningită seroasă. În 1997 -peritonită. Suferă de Hepatită B,C. Fumează. Iehovistă. În 1995, după traumele cerebrale, apar dureri de cap, ameţeli, devine emoţional labilă, scade memoria. S-a tratat periodic în neurologie. În 2006, fiind internată într-un spital orăşenesc cu pneumonie, a fost trimisă la Spitalul Dermatovenerologic cu suspecţie la HIV. Acolo diagnosticul de „HIV infecţie” a fost confirmat, dar tratament specific nu a fost indicat. Aflând despre acest lucru, se tulbură somnul, a devenit depresivă, anxioasă, expunea idei suicidare, credea că-i vor face rău copilului, s-a izolat, avea frica de viitor, se plângea de cefalee, teamă, indispoziţie, însă la psihiatru nu s-a adresat. În februarie 2010 a fost reinternată în secţie specializată pentru tratament profilactic, unde a suportat o tulburare psihotică cu anxietate, comportament neadecvat, derutare, delir, fenomene halucinatorii. Consultată de psihiatru, trimisă în staţionarul SCP. EXAMENUL SOMATIC: tegumente normal colorate, în plămâni murmur vezicular, zgomote cardice ritmice, T.A. 90 /65 mmHg. Ficatul la rebordul costal. EXAMENUL NEUROLOGIC: microsimptomatologie difuză. EXAMENUL PSIHIC: orientată corect temporo-spaţial şi la propria persoană, anxioasă, neliniştită, cu detaliere îşi expune trăirile. Răspunde după pauze, la repetarea întrebărilor. Se plînge de insomnie, dureri de cap, teamă, indispoziţie. Afirmă că nu se poatre isprăvi cu munca. Susţine că înainte avea gînduri rele, vroia să moară, era bătută de soţ. Confirmă că înainte consuma băuturi, nu poate explica de unde s-a molipsit de HIV. Periodic aude diferite voci, care se ceartă între ele. Crede că cineva va intra în casă şi-i va omorî copilul. În primele zile declara că tot ce se petrece în jur este un teatru, un spectacol, în care pacienţii din salon sunt actori, iar pacienţii din saloanele vecine sunt duşmani, care doresc s-o omoare. Relatează că în secţia specializată HIV-SIDA credea că pacienţii nu sunt externaţi, dar împuşcaţi şi îngropaţi, iar băiatul ei a intrat într-un program din computer. Vedea salonul în culori verzi, sub plafon numeroase insecte, dar şi mulţi „bărbaţi agresivi”. Auzea voci din exterior, cu caracter ameninţator, dar şi comentator, că ea oricum va muri, că nu are nici un fel de stabilitate în viaţa, uneori îi ordonau să meargă la biserică, să se roage. Avea frica pronunţată, fiind agitată psihomotor, neliniştită, se nota insomnie. Memoria scăzută, atenţia distrasă. La câteva săptămâni a fost externată, cu recomandări de a lua permanent tratament de întreţinere. Acest caz demonstrează apariţia fenomenelor psihotice sub acţiunea virusului HIV, instalat de câţiva ani, la o persoană dezavantajată social, consumatoare de băuturi, alte substanţe psihoactive, cu o deficienţă organică cerebrală. Caracteristica dereglărilor cognitive. HIV-infecţia este asociată şi cu scăderea funcţilor cognitive. Initial tulburările cognitive, afectarea memoriei si dificultăţile de limbaj au fost atribuite depresiei sau deliriumului. Mai târziu a devenit clar că multi dintre acesti pacienti prezentau o demenţă progresivă. Tulburări cognitive în dependenţă de etapa bolii, sunt împarţite în trei grupe: a) deficit neuropsihologic sau tulburarea neuropsihologică; b) dereglarea minoră motor-cognitivă; c) demenţa HIV- asociată. Complexul dementei SIDA este cea mai comună complicaţie a infecţiei cu HIV, afectând majoritatea pacienţilor cu SIDA, în grade variabile. În domeniile de deficite precoce sunt incluse: scăderea vitezei mişcărilor fine, vitezei de prelucrare a informaţiei şi a funcţiilor executive. Dereglarea minoră motor- cognitivă este un sindrom de disfuncţie uşoară motoră şi/sau cognitivă cu afectare funcţională minimală şi nu progresează obligator în demenţa HIV- asociată. Conform DSM-IV, demenţa HIV- asociată este amplasată într-un grup separat: „ Demenţa în urma HIV infecţiei”. Demenţia HIV asociată este o afecţiune psihică comună, în particular în stadiile tardive a HIV infecţiei. După datele literaturii, circa 60% de purtători în fazele tardive a HIV infecţiei suferă de demenţă, asociată cu HIV. În clinica demenţei există un spectru larg de tulburări neuropsihice, inclusiv scăderea memoriei, tulburări de vorbire şi a abilităţilor vizual- spaţiale. Sunt menţionaţi următorii factorii specifici de risc pentru demenţa HIV asociată: vârsta înaintată, masa corporală diminuată, anamneza de simptome clinice persistente şi diminuarea hematocritului. Tulburări de adaptare. Conform DSM-IV, tulburările de adaptare se caracterizează prin dezvoltarea simptomelor emoţionale sau comportamentale, ca răspuns la un stres. Particularităţile comportamentului sunt considerate clinic semnificative, atunci când produc schimbări în activitatea socială şi profesională. Adeseori pacienţii acuză anxietate şi depresie. Pacienţii HIV pozitivi au un risc mai mare de a dezvolta tulburări de adaptare din multe motive. Frica iniţială de status HIV pozitiv este însoţită de reacţii emoţionale la diagnostic şi tratament. Aceste stări stresante adesea distrug capacitatea pacientului de a se lupta la nivel emoţional cu infecţia HIV şi SIDA. În etapele ulterioare de SIDA, mulţi pacienţi devin dependenţi fizic şi emoţional de persoane, care au grija de ei. Subiecţii care sunt mai vulnerabil la HIV infecţie, cum ar fi utilizatorii de droguri intravenos şi persoanele cu parteneri sexuali multipli, sunt expuşi, de asemenea, riscului de stres cronic pe tot parcursul vieţii. Majoritatea pacienţilor pot reveni la funcţionare normală sau la restabilirea echilibrul emoţional, dar pacienţii infectaţi cu HIV se confruntă cu repetate stresuri, care acţionează concomitent. Se apreciază că circa 70% dintre bolnavii atinşi de SIDA prezentă o encefalopatie cu evoluţie dementială. Manifestările clinice nu sunt, adesea, corelate cu modificările anatomopatologice găsite postmortem. Astfel demenţele profunde pot coincide cu leziuni neuropatologice moderate si invers, acest tip de leziuni putând rămâne uneori fără expresie clinică. Trăsăturile clinice ale acestei entităţi sunt destul de constante si bine conturate pentru a putea defini un sindrom clinic distinct. Dementa SIDA este caracterizată prin triada: deteriorare cognitivă, deteriorare motorie, la care se adaugă tulburări de comportament. Simptomele cognitive includ slaba concentrare, lentoare în gândire, tulburări de memorie; cele motorii- pierderea balansului, slăbiciune a musculaturii membrelor inferioare. Simptomele comportamentale sunt apatia, reducerea spontaneitatii, retragere sociala. Semnele mentale includ inatentia, încetinirea psihomotorie, scaderea proceselor complexe, dementa globala, mutism, psihoze organice; motorii- scaderea muscarilor rapide, ataxie, tremor, hipertonie, parapareze, incontinenta, mioclonus. Se observă asocierea tulburărilor majore de memorie, de judecată, alterări ale gândirii, cu tulburări motorii si adesea cu tulburări ale dispoziţiei. Astfel, putem vorbi de un tablou clinic al unei demenţe subcorticale, caracterizate prin semne motorii (hiperreflexie, mers spastic sau ataxic, parapareză si tonus muscular crescut) în particular bradikinezie, lentoare cognitivă, tulburări de comportament, de personalitate si de dispoziţie. Există de asemenea importante tulburări de memorie, în special la nivelul memoriei de evocare, tulburări de concentrare a atenţiei, precum si dificultăţi în rezolvarea de probleme. Un element important îl reprezintă absenta afaziei, apraxiei, agnoziei, ce sunt caracteristice dementelor corticale. Probleme de diagnostic se pun în special la debut, în fata unor tulburări discrete ca: tulburări de atentie, uşoare tulburări de memorie, distractivitate, labilitate afectivă, impresia de lentoare a funcţiilor mentale, apatie, ce antrenează retragere socială. Aceste simptome sunt adesea fluctuante si anturajul este cel ce le sesizează iniţial. Evoluţia este rapidă, astfel încât 50-75% din pacienţi mor în mai puţin de 6 luni de la debut. Discuţii Ţinând cont de frecventa din ce în ce mai mare a infecţiei cu HIV, diagnosticul de tulburări psihice HIV trebuie avut în vedere la toţi subiectii, care prezintă tulburări comportamentale, cognitive, semne motorii etc. Dacă este vorba de un subiect cunoscut ca seropozitiv, si mai mult, cu semne de SIDA, trebuie să ţinem cont că simptomele descrise anterior pot fi determinate si de infecţii oportuniste ale SNC, legate de imunodeficienţă. Unul din factorii de risc pentru a dezvolta primul acces psihotic la persoanele HIV pozitive este abuzul sau dependenţa în trecut de sedative/hipnotice sau/şi stimulante. Stadiul infecţiei cu HIV nu este predictiv tipologic pentru tulburările psihice asociate. Agenţii psihotropi tradiţionali produc o reducere satisfăcătoare a simptomatologiei psihotice, asociată cu precauţie în dozare în vederea efectelor secundare. Antipsihoticele atipice sunt parţial mai utile, datorită efectelor secundare minore. Concluzii
Bibliografie
PARTICULARITĂŢILE CLINICE, NEUROPSIHOLOGICE ŞI IMAGISTICE ALE DEMENŢEI VASCULARE Alexei Bandati, Anna Bandati, Diana Concescu, Eugenia Sinita, Olivia Cepoi, Dorina Nicolaescu Catedra Psihiatrie, Narcologie, Psihologie Medicală USMF N. Testemiţanu Summary Clinical, neuropsyhological and imagistic features of vascular dementia Vascular dementia appears due to anatomical damage of cerebral vessels against stroke atherosclerotic changes or сardiovasсular diseases with more pronounced lesions. In this case, cognitive and mental disorders occur in patients with cerebral circulation arterial strokes with markeed focal symptoms (hemiplegia, aphasia, apraxia, etc.), with signs of dementia installed later. Rezumat Demenţele pe fond vascular apar în urma leziunilor anatomice ale vaselor cerebrale, fie pe fondul aterosclerotic postictal, fie a unor boli cardiocirculatorii embolizante cu leziuni mai extinse. În aceste cazuri tulburările cognitive şi psihice apar adesea la bolnavii cu accidentele vasculo-cerebraleale marilor vase, cu marcante semne de focar (hemiplegiei, afaziei, apraxiei, etc.), semnele demenţiale înstalîndu-se după faza acută. Demenţia aterosclerotică va fi însoţită de gatism, complicaţii urinare, pulmonare, escare şi insuficienţă cardio-renală care duce la exitus. Demenţele vasculare se observă adesea şi după ictusuri cu lezarea micilor vase cerebrale, corticale sau cortico-subcorticale, fie producîndu-se o atrofie cerebrală aterosclerotică, descrisă de Alzheimer, fie cu un tablou anatomic de „etat vermulu” (Pierre Marie) sau o encefalopatie cronico-subcorticală ca ţn boala Binswanger, ca şi lacunarismul cerebral semnalat de Pierre Marie şi Grasset. Bolnavii neurovasculari cu ateroscleroză cerebrală, lacunarismul şi multeinfarcte pot fi predispuşi la demenţa vasculară, acestea ocupînd locul doi, după boala Alzheimer, insumînd – după R. J. Cadieux (1989) + 29 % din grupa demenţelor senile. Sindromul demenţial vascular va prezenta tabloul clinic asemănător tuturor formelor de demenţa.
1. Estimarea particularităţilor clinico-neuropsihologice ale demenţei vasculare. 2. Evidenţierea corelaţiilor clinico-neuropsihologice şi CT în dependenţa de gradul de evoluţie în severitatea maladiei. 3. Studiul dă posibilitatea stabilirii precoce a diagnosticului pozitiv, a diagnosticului diferenţial, a evoluţiei şi prognosticului bolii. Material şi metode A fost supuşi studiului un lot de 32 de pacienţi în vîrsta de la 47 pînă la 74 de ani (17 de sex femenin şi 15 de sex masculin) cu diagnosticul demenţa vasculară. Pentru stabilirea diagnosticului pacienţii a fost examinaţi clinic, neuropsihologic şi la CT. Au fost folosite cruterii de diagnostic care corespund cerinţilor: ateriopatică după ICD-9-WHOŞ; multiinfarct după DSM-III-R; vasculară după ICD-10-WHO şi DSM-IV. În cadrul studiului au fost elaborate trei tipuri de fişe:
Rezultate Marea majoritatea a infarctelor responsabile de demenţele vasculare este atribuită în studiul nostru următorilor factori etiologici: HTA, boala cardiacă, ateroscleroză, angiopatie amiloidică, vasculitancerebrală, hipotensiunea cerebrală ortostatică, microinfarctizări corticale. Conform examenului neurologic, la 7 pacienţi a fost prezentă hemipareză, la 2 pacienţi fiind asociată cu afazie; la 8 pacienţi – sindrom pseudobulbar; la 11 pacienţi s-a constatat exagerarea reflexelor osteotendinoase; la 2 pacienţi – dereglări de mers; la 4 pacienţi – senzaţie de slăbiciune a unei extremităţi. Pacienţii lotului a fost testaţi neuropsihologic după Mini Mental Scor, care este cel mai larg folosit în evaluarea statului cognitiv al pacienţilor vîrstnici. S-a apreciat orientarea temporală şi spaţială, memoria imediată şi întîrziată, calcul aritmetic, limajul şi abilităţile constructive. Fiecare din cei 30 de itemi au fost cotaţi separat, valorile lor fiind sumate pentru fiecare pacient aparte:
Tabelul 1 Separearea pacienţilor dupa severitatea demenţei
Scorul ischemic Hachinski a permis stabilirea diagnosticului de demenţa vasculară conform punctajului acumulat (mai mult de 5 p.). Ţinînd cont de aceasta: 7 pacienţi – 5 – 8 puncte, 7 pacienţi – 7 – 11 puncte, 9 pacienţi – 8 – 11 puncte, 6 pacienţi au acumulat 11 – 14 puncte, 4 pacienţi – 14 – 18 puncte, toţi 32 pacienţi au acumulat mai mult de 5 puncte, ceea ce corespunde diagnosticului de demenţa vasculară. Scala Hachinski permite diagnosticul diferenţial al demenţei vasculare şi bolii Alzheimer la debut, rămînînd informativă şi în procesul de evoluţie al acestor maladii. Tabelul 2
După Scală aprecierii depresiei Hamilton, 4 pacienţi au acumulat 0 – 3 puncte, 7 pacienţi – 4 – 6 puncte, 10 pacienţi – 7 – 9 puncte, 8 pacienţi – 10 – 12 puncte, 2 pacienţi – 13 – 15 puncte. Ea evaluează gradul de severitate al depresiei şi exclude din examinare pacienţii care au acumulat 18 puncte. Studiile evolutive ale demenţiei vasculare au fost corelate cu evaluările psihometrice şi mărimea deficitului anatomic, evidenţiat prin CT-cerebrale. Tabelul 3
Conform criteriilor de diagnostic, la 32 pacienţi a fost stabilit diagnosticul clinic de demenţa vasculară. Diagnosticul diferenţiat a fost efectuat cu boala Alzheimer. Studiile sugerează că pacienţii afectaţi de demenţa vasculară au o speranţa de viaţa mai mică decît cea cu demenţa tip Alzheimer. Supraveţuirea este de 3 ani la 70 % la demenţa vasculară. Concluzii În urma studiului efectuat conchidem că:
Bibliografie
SCHIZOFRENIA ŞI AGRESIVITATEA Carolina Catrinici (Conducător ştiinţific - Mircea Revenco, prof. univ.) Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”
The presented clinical material analysis, is built on the concept of a multi-faceted approach, including the features of mental disorders, the patient's personality and level of social adaptation to their systematic interrelation, which allows to implement an integrated approach to the problem of aggressive behavior in schizophrenia. Rezumat Informaţia clinică prezentată ţine de concepţia multifactorială ce include specificul tulburărilor psihice a personalităţii pacientului şi nivelului adaptării sociale în sistema lor de corelaţii, care permite a forma o atitudine complexă, ce ţine de problema comportamentului agresiv în cadrul schizofreniei. Actualitatea temei Manifestările agresive a persoanelor ce suferă de schizofrenie paranoidă, ce stau la baza acțiunilor social-periculoase sunt din cele mai importante probleme în cadrul psihiatriei generale şi judiciare. [2,4,6]. Autorii subliniază necesitatea unei atitudini multifactoriale referitor la analiza corelaţiei indicilor clinici şi social-demografici luând în consideraţie mecanismele a acțiunilor social periculoase şi formele lor de realizare, în baza cărora se precaută predicatorii comportamentului social periculos necesari pentru elaborarea unor activităţi mai efective. [8] Patomorfoza multifactorială, modificarea situaţiei socioeconomice în ultimii ani şi ca urmare normele comportamentale, criteriile şi formele adaptaţiei sociale, permutarea valorilor individuale în favoarea intereselor materiale, permite a constata că studiu pacienților cu schizofrenie cu comportament agresiv teoretic şi practic sunt probleme actuale în domeniul psihiatriei judiciare şi psihiatriei generale. [3,7] Materiale şi metode Au fost analizate datele primite în cadrul examinărilor a 28 bărbaţi, în vârsta de la 19 până la 60 ani, care au comis acţiuni heteroagresive. Toţi examinaţii au fost verificaţi catamnestic cu diagnosticul schizofrenie paranoidă faţă de care în perioada anilor 2008-2009 sau efectuat expertizele psihiatrico legale staţionare în cadrul Instituţiei Medico Sanitare Publice Spitalului Clinic de Psihiatrie. În lucrare au fost aplicate metode: clinico-psihopatologice, clinic-catamnestice, statistice. Rezultate şi discuţii Pe parcursul studiului au fost evidenţiate 2 grupe. În prima grupă au fost incluşi pacienţii ce au comis acţiuni social periculoase în stări psihotice acute (60,7%), în grupa 2-a pacienţi în stări defectuale (39,3%). Acţiuni social periculoase grave au fost comise de bolnavi cu sindrom halucinator paranoid (70%), din 1 grupa de pacienţi. În 41% cazuri în stări psihotice acute, victimele cărora au fost persoanele ce erau în anturajul pacienţilor. De obicei, aceştia au fost rudele, deranjate de declanşarea unor stări neobişnuite a apropiaţilor. Pacienţii îi apreciau modificaţi, prezentând un pericol nemijlocit pentru ei. Apogeul maxim a agresivităţii se stipulează în sindroamele paranoide. Riscul acţiunilor agresive se majorează în cazurile când fenomenele psihopatologice sunt însoţite de anxietate şi frustraţie Ideile delirante de urmărire şi otrăvire se combină cu tulburările afective şi halucinaţii imperative. Motivaţia comportamentului agresiv avea legătură cauzală cu apărarea „Eului” şi „apărarea” în comun cu răzbunare , „apărarea” apropiaţilor. Durata medie a procesului endogen până la comiterea primelor acţiuni agresive a fost de 5,2±0,5 ani. Legătura motivelor primilor acţiuni agresive şi gravitatea acţiunilor social periculoase ulterioare se lămureşte prin factorii personali şi situaţionali care au format o motivaţie paradoxală a agresivității majore împotriva personalităţii. În majoritatea cazurilor studiate structura personalităţii şi specificul microsituaţiei minimal se modificau în perioada dintre acțiunilor social- periculoase primare şi repetate. Urmează de accentuat depistarea tendinței comportamentului agresiv la pacienţii cu schizofrenie paranoidă în perioada de pubertat ce ţine de dereglările formărilor structurilor personale ce determina capacitatea de a reacționa la diverse situaţii sociale cu tulburările ulterioare a socializării personalităţii şi ca urmare a dezodaptaţiei. Tabloul clinic are ca bază simptomatica unui crize pubertate patologice, mai des în forma de stări heboide. Modificările personalităţii de tip schizofrenic se manifestă prin dereglări emoţionale şi perturbarea orientărilor sociale care determină agresiunile nemotivate neadecvate orientate spre părinţi sau persoane neutre. Un factor deosebit în dezvoltarea agresivităţii sa prezentat ca violenţa familială în forma de pedepse fizice dure faţă de pacienţi. În condiţiile violenţei familiare minorii abondanau studiu şcolar şi comiteau acţiuni antisociale. În grupa a doua, infracțiunile au fost determinate preponderent de situaţie. Acțiunile social periculoase repetate (21%) sau constatat în stările defectuale, când se majora valoarea conflictelor provocate şi situaţiilor stresante. Bolnavii incluşi în studiul dat, în principiu, erau adoptaţi faţă de situaţii stereotipe a vieții cotidiene însă în cazurile modificării stereotipului dat momental se evidenţia dificienţa psihică. Lipsa capacităţii faţă de conştientizarea operativă a noilor situaţii imposibilitatea de a actualiza şi folosi abilităţile precedente, duc la insolvenţa în reacţii comportamentale la situaţii. Situaţia socio-economică dificilă în ultimul timp nu contribuie la angajarea în serviciu a persoanelor cu anamneza psihiatrică şi le este dificil să se adapteze. Sa observat păstrarea din perioada premorbidă a personalităţii la aşa particularităţi ca brutalitatea şi imoralitatea. Comportamentul antisocial poate fi stabil, direcționat ca metoda de adaptare ce satisface personalitatea. Deci, activitatea criminogenă poate fi o cale mai reală pentru atingerea scopului. Combinarea simptomatologiei psihotice cu capacităţile bolnavului în anumite limite de a „conștientiza” aciunile sale, demonstrează o orientare dublă şi capacităţi de a se încadra în viaţă reală în pofida faptului prezenţei a retrăirilor bolnăvicioase pronunţate. Ulterior concomitent cu aceste manifestări psihice, legate cu situaţia reală, ca o versiune de apărare, negarea celor săvirşite se evidenţiază tulburări psihopatologice. Versiunile de apărare a pacientului se combină cu manifestările caracteristice unui proces schizofren cum ar fi accesibilitate minimă, suspiciune, comportament bizar cu disimularea retrăirilor sale. Un rol important în comportamentul agresiv în plus microsociului şi situaţiei materiale îl are anturajul nemijlocit pînă la infracţiune. Situaţia psio-traumatizantă cronică favorizează formarea unii doleanțe subconştiente a comportamentului agresiv, inclusiv ce ţin de interesele de proprietate. Analiza valorii criminogene a situaţiei a fost asociată cu problemele funcționării sociale şi calităţii vieţii pacientului. Pentru psihiatria judiciară noţiunea de calitatea vieţii ca un set de valori obiectivi şi subiectivii a vieţii au însemnătate esențială, inclusiv pentru înţelegerea comportamentului agresiv a pacienţilor cu schizofrenie. Studiul particularităţilor adaptării sociale şi mediului microsocial până la comiterea acțiunilor social periculoase grupa a doua de studiu a demonstrat că numărul şomerilor prevalează faţă de cei angajaţi, mai mult de 75% au avut gradul 2 de invaliditate. Problemele familiale a pacienţilor se manifestau în prevalenţa celor necăsătoriți şi divorţaţi 73,7% . În geneza acțiunilor social-periculoase determinată de factorii sociali, un rol important au avut problemele de adaptare în câmpul muncii, cauzate nu numai de procesul shizofren dar şi alcoolism. Analiza efectuată a identificat o complexitate de factori care influențează la formarea comportamentului social-periculos a pacienţilor cu schizofrenie paranoidă. Acestea includ:
Factorii menţionaţi au tendinţă de a se modifica având un caracter dinamic şi în legătură cauzală cu patomorfoza cauzală. Concluzii
6. Formarea unor variante de comportament agresiv a bolnavilor de schizofrenie paranoidă evidenţiază legătura lor cu factorii clinici, individuali şi sociali. Măsurile direcţionate în profilaxia primară în acţiunilor social periculoase necesită a fi flexibile, consecvente cu un caracter treptat ținând cont de complexul de factori sociali şi clinico psihologici. Bibliografie
noţiunea de psihoză în psihiatria modernă Grigore Garaz, Alisa Creţu, Zina Hotineanu, Svetlana Copeica, Lidia Grigorieva (Coordonator ştiinţific – dr. în medicină, asistent universitar Inga Deliv) Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”
Yüklə 0,96 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||