PsiKİyatrik uyumlandirimda aşamali çalişma şemasi
Yüklə 0,95 Mb.
|
Sonuç Seramik ve resim çalışmalarını sorunsuz sürdü-ren hasta, her gün GH’ne geldi. GH ekibi aile ve SSK hekimi ile işbirliği yaparak hastanın ilaç tedavisine uyumunu sağladı. Hasta tedavisini düzenli olarak sürdürürken daha işlevsel bir yaşam sürmeye başladı. 2. OLGU B (Kimseye söyleme, sen benim tey-zemsin.) Tanıtım 29 yaşında, bayan, bekar, lise mezunu, işsiz, ailesiyle yaşıyor. Şizofreni tanısı ile izleniyor. İlk değerlendirme Yakınmaları 1995 yılında lise son sınıf öğren-cisiyken başlamış. Yerinde duramama, sıkıntı, içe kapanma, sürekli tavana bakarak yatma yakınmaları varmış. Dört kez Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Psikiyatri Servisi’ne yatırılmış. Bipolar bozukluk tanısı ile izlenmiş. İlaçlarını düzensiz kullanıyormuş. Üç kez ilaçla özkıyım girişimi olmuş. 1999’dan beri poliklinik-ten şizofreni tanısı ile izlenen hasta, 2001’de bir kez KOÜ Tıp Fakültesi Hastanesi Psikiyatri Ser-visi’ne yatırılmış. 17.03.2004’ten itibaren GH’nde izlenmeye başlanan hastanın şişman, giyiminin özensiz, saçları dağınık, görüşmeciyle ilişki kur-ma düzeyinin yetersiz, anlama ve kavramasının yetersiz, duygulanımının zaman zaman uygun-suz, dürtü denetiminin zayıf, dikkat ve yoğunlaş-masının azalmış olduğu gözlendi. Hafif düzeyde zeka geriliği olan hastanın ilaç tedavisi düzen-lendi, ekipte tartışılarak ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi ve uğraş programına alındı. Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yıldız ve ark. 15 _____________________________________________________________________________________________________ Katıldığı programlar İlk üç ay ara ara kendi kendine konuşması süren hasta, dürtü denetiminde sorun yaşıyordu. Uğraş programında dikkat ve yoğunlaşma güçlü-ğü vardı. Grupla uyumu ve iletişimi, tedaviye uyumu iyi idi. Her gün düzenli olarak program-lara katılıyordu. Kilo sorunu için tetkikleri iste-nerek endokrinoloji bölümüne yönlendirildi. Diyet ve egzersiz konusunda bilgilendirildi. Öncesinde son derece dalgın olan ve sürekli kendi kendine konuşan hasta tek başına sokağa çıkarılmıyor, çıktığında kayboluyordu. Program sürecinde hasta yanında annesi olmaksızın evinden GH’ne gelip gitmeye başladı. Sonuç Grup eğitimini tamamlayan hasta, destek grupla-rına ve uğraş programlarına düzenli olarak katıl-dı. Evde annesine yardım etmeye, el işi yapma-ya başladı. Kendi kendine konuşması oldukça azaldı. Aşırı kilo artışı nedeniyle ilaç değişikliği yapıldı. Kan basıncı düzelen ve kilo veren hasta ilaç değişiminden olumsuz etkilendi, psikotik belirtilerinde artış oldu. Kendi kendine konuşma-sı, bağırması, gülmesi, sıklıkla sarılıp öpmesi artan hastanın tedavisi yeniden düzenlendi. Klinik durumunda düzelme olan hasta destek grupları ve uğraş programına devam etti. 3. OLGU C (Eğitici yardımcısı) Tanıtım 29 yaşında, bayan, bekar hasta. Açık öğretim öğrencisi, annesiyle yaşıyor, 16 yaşından beri şizofreni tedavisi görüyor. İlk değerlendirme 2000 yılında serviste yatarak tedavi gördü. Poli-klinik kontrollerine düzenli olarak geldi. Stresli durumlarda küçük alevlenmeler yaşama dışında belirtileri denetim altında olan hasta, GH açılma-dan önce polikliniğimizde yürütülen ruhsal toplumsal beceri eğitimi programına (RUTBE) katılmıştı. Katıldığı programlar 2004’den beri destek gruplarına katılıyor. Aynı zamanda uğraş çalışmalarına da düzenli katılan hasta, kilo sorunu nedeniyle kilo yönetimi prog-ramına da alındı. Resim, tiyatro, ahşap boyama, takı-tasarım ve seramik çalışmalarına katıldı. Galoş üretiminde sorumlu olarak çalıştı. Destek gruplarında aktif katılımı oluyor ve grubu yönlen-direbiliyordu. Bu özellikleri nedeniyle zaman zaman RUTBE gruplarına yardımcı eğitimci olarak katılması sağlandı. Bu eğitimlerde kendi deneyimlerini, geçirdiği aşamaları, hastalık belir-tilerini yenmekte kullandığı teknikleri, özellikle toplumsallaşmanın ve ilaç kullanımının önemini diğer üyelere çok başarılı biçimde aktarıyordu. Bu uygulamanın grup hastalarının iyileşme umutlarını ve çabalarını artırma konusunda olumlu etkisi olduğunu gözlemledik. Sonuç Toplumsal etkinliklerden hoşlanan hasta arka-daşlarıyla dışarıda buluşuyor, sinema ve tiyatro-ya gidiyordu. Şiirleri GH Bülteni’nde yayımlandı. İleride şiirlerini kitaplaştırma düşüncesi var. Açık Öğretim Fakültesi’nde okuyor ve dersleriyle ilgili kurslara gidiyor. Çok kitap okumasına karşın ders çalışmakta zorlanıyor. Yine de her yıl hede-fini fazla yüksek tutmadan 3-4 ders vermeyi amaçlıyor ve bunu başarıyor. Ev işlerinde zorlansa da, annesine yardım etme konusunda çaba harcıyor. Öz bakımı çok iyi, bisiklete bini-yor ve yürüyüş yapıyor. 4. OLGU Ç (Kütüphaneci) Tanıtım 29 yaşında, erkek, bekar, ortaokuldan terk, askerliğini yapmış, SSK’dan malulen emekli, ailesiyle birlikte İzmit’te oturuyor. İlk değerlendirme İlk yakınmaları 2001’de başlamış. İçe kapanma, insanlardan uzaklaşma, kendi kendine konuş-ma, sesler duyma, alınganlık, şüphecilik gibi yakınmalarla KOÜ Tıp Fakültesi Hastanesi’ne başvurmuş ve tedaviye başlanmış. Düzensiz ilaç kullanımı nedeniyle depreşmeler yaşamış. Has-ta Nisan 2004’de GH polikliniğine işitsel varsa-nılar, kafasında mikroçip olduğunu düşünme, insanların beyninin yıkandığını düşünerek tele-vizyon, radyo izlememe gibi yakınmalarla getiril-di. Tedavi ekibi tarafından önce ilaç tedavisi düzenlendi. Hastanın içgörüsü bozuktu ve varsanıları vardı. Sürekli siyasi konulardan söz ediyordu. Düşünce dayatıldığı için televizyon, radyo izlemiyor, insanlardan kaçıyor ve günün büyük bir kısmını uyuyarak geçiriyordu. Belir-tilerin yatışmasıyla birlikte hasta, rehabilitasyon programına alındı. Katıldığı programlar RUTBE programına düzenli olarak katıldı. Evde uyumaması için eğitimlerin olmadığı günlerde hastaneye çağrıldı. İçgörüsü arttı, televizyon izlemeye başladı ve izlemekten zevk aldığını söyledi. Sürekli ilaç kullanma düşüncesi onu rahatsız ediyordu ve bunu sık sık grupta günde-me getirdi. Kendini çok iyi hissettiği bir dönemde ilaçları bırakmıştı. Hastalık belirtilerinin tekrar ortaya çıktığını fark eden hasta, durumunu eğiti-ciyle paylaştı. Bu durum tedavi hemşiresine bildirildi ve hastanın ilaçlarını yeniden kullanma- Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):14-20 16 Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekleri _____________________________________________________________________________________________________ sı sağlandı. Hasta bu dönemde yaşadıklarını grupla paylaştı. Düzenli ilaç kullanımının öne- miyle ilgili bir yazı hazırladı ve bu yazıyı grupta okudu. GH’nde zamanını daha çok arkadaşla- rıyla konuşarak ve oyunlar oynayarak geçirdi. Uğraş programlarına pek katılmak istemedi. Kısa bir süre hastanenin kütüphanesinde çalıştı. Sonuç Hasta destek programlarına katılıyor. Malulen emekli oldu, ama kısa süreli işlerde çalışmayı sürdürüyor. Sosyal çevresi genişledi, arkadaşla-rıyla yaz tatiline gidiyor, kahvehaneye ve derne-ğe gitmekten hoşlanıyor. Annesiyle iletişimi çok iyi ve ev işlerinde ona yardım ediyor. 5. OLGU D (Akıl oyunları…) Tanıtım 24 yaşında, erkek, üniversite 2. sınıf öğrencisi, hastalığı nedeniyle kaydını dondurmuş, İzmit’te yalnız yaşıyor. İlk değerlendirme İlk yakınmaları 6 yıl önce başlamış. İnsanların suratlarını farklı görüyor, herkesin kendisine düşman olduğunu düşünüyormuş. Ancak o dönemde doktora gitmemiş. Liseyi birincilikle bitiren hastanın üniversite hazırlık sınıfında yakınmaları yoğunlaşmış. Sesler duymaya, evli-ya gibi adamlar görmeye başlamış. Derslerinde başarısızmış. Doktora gitmiş. Erenköy SSK Hastanesi’ne yatırılmış. Polikliniğimize Kasım 2005’de başvurdu. Sesler duyma, düşüncelerin okunması, görsel varsanılar, kötülük görme düşünceleri vardı. Katıldığı programlar Tedavi ekibi tarafından önce ilaç tedavisi düzen-lendi. Belirtileri yatıştıktan sonra RUTBE progra-mına alınması kararlaştırıldı. Hastalığını öğren-me konusunda çok istekli bir hastaydı. İçgörüsü iyiydi. Daha çok negatif belirtilerden yakınıyordu. Evden çıkmak istemiyor, insanlarla konuşmak-tan çekiniyordu. Kalabalık yerlerde huzursuzluk duyuyordu. Eğitim süresi boyunca varsanılarını ayrıntılı bir şekilde değerlendirdi. Kendisiyle konuşan ve Allah olduğunu düşündüğü sesin küçükken televizyonda duyduğu ve onu çok etki-leyen ses olduğunu fark etti. İletişim becerileri alanında rol oynamada çok başarılıydı. Rol oynamalardan sonra insanlarla daha kolay konuşabildiğini söylüyordu. Kalabalıktan duydu-ğu korkuyu yenmek için özel çaba harcadı. Grup arkadaşlarıyla sinema, tiyatro ve kafelere gitme gibi etkinlikler düzenledi. Daha sonra tek başına da sinemaya gidebilmeye başladı. Grupla birlikte seyrettiği “Akıl Oyunları” filminden sonra, filmin şizofreni hastalığını çok iyi anlattığını, o ana kadar ışıkları sadece kendisinin gördüğünü san-dığını, başkalarının da aynı ışıkları görmesinin ona ilginç geldiğini söyledi. Şizofreni hastalığı olan bir bilim insanının çalışmalarını sürdürebil-mesinin kendisine okulunu bitirebileceğine ilişkin umut verdiğini belirtti. Sonuç Hasta destek gruplarına katılıyor. Akrabalarıyla görüşüyor ve onları ziyaret ediyor. Sosyal etkin-liklere katılmayı seviyor. Okula geri dönme konusunda endişeleri var. Ders çalışmakta çok zorlanıyor. Hastayla birlikte ders çalışma progra-mı yapıldı. Programı uygulamakta zorlandığını ama çalışmayı sürdüreceğini söylüyor. 6. OLGU E (Abla bu hasta gerçekten şizofren mi?) Tanıtım 39 yaşında erkek, evli ve 1 çocuklu, ilkokul mezunu. Kendi berber salonunda çalışıyor. İlk değerlendirme 1995 yılında ilk yakınmaları başlayan hasta, Ağustos 2002’den itibaren polikliniğimizde para-noid şizofreni tanısıyla düzenli olarak izlenmek-tedir. Başvurduğu dönemde polikliniğimizde tedavisi düzenlenen hasta RUTBE grubuna alın-dı. Hasta o dönemde anne ve babası ile yaşıyor-du ve sosyal yalıtımı belirgindi. Bu gruplar içinde hastalıkla ilgili içgörüsünde belirgin bir artış görülürken, sosyal ilişkilerinde de artış gözlendi. Kasım 2002’de ailesinin önerdiği bir kızla görüş-mek için Adana’ya giden hasta başlangıçta çok heyecanlıymış. Tanıştıktan sonra kızı beğenmiş. Evlenme teklifinde bulunmadan önce hastalığını anlatması üzerine, kız doktora başvurarak hastalık hakkında bilgi almış ve hastamıza ‘Sen delisin, ben seninle evlenmem.’ demiş. Bu olay-dan sonra içe kapanan, ağlayan hastanın zamanla somatik ve perseküsyon sanrıları geliş-meye başladı. İçgörüsü bozulan hasta ilaçlarını kullanmamaya başladı. Tabloya sinirlilik ve saldırgan davranışlar da eklendi. O dönemde polikliniğimize ailesi tarafından zorla getirilen hastaya depo preparat başlanarak kısa aralık-larla izleme alındı. Zamanla yakınmaları azala-rak geçen hasta RUTBE gruplarına yeniden katılmaya başladı. İşine tekrar başladı. Eylül 2003’te başka biriyle tanışarak evlendi. Bu ara-da ilaç tedavisini bırakmıştı. Üç günlük evli iken uygunsuz davranışlarından dolayı eşinin kendi-sini terk etmesiyle yakınmaları daha da arttı. Yakınmaları artan hasta servisimize yatırılarak tedavisi yeniden düzenlendi. Serviste yatışı sıra- sında ve taburculuk sonrasında eş ve kendisine hastalık ve tedavi ile ilgili bilgilendirme yapılarak Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yıldız ve ark. 17 _____________________________________________________________________________________________________ ilişki problemleri ele alındı. Katıldığı programlar RUTBE programı dışında GH’nde başka bir programa katılmadı. İyileştiği dönemde kendi dükkanını çalıştırıyor ve para kazanıyordu. Sonuç Şu an kendi berber dükkanında tek başına çalı-şarak işleri düzenli bir şekilde götürüyor. Sosyal ilişkileri iyi düzeyde sayılır. Dokuz ay önce bir oğlu oldu. Eşiyle ilişkileri uyum içinde sürüyor. Eşi hastalığı ve tedavi konusunda oldukça des-tekleyici davranıyor. Çocuk sahibi olmak kendi-sini çok heyecanlandırdı ve yaşam gücü verdi. Görüşmelerde gözlerinin içi parlayarak ‘çok iyi-yim’ diyor ve çocuğunu anlatıyordu. Kontrollerini yapan kıdemli asistan izlenim ve duygularını şu cümlelerle aktardı: “Son görüşmemizde, yanım-da benimle birlikte hasta gören ve psikiyatri uzmanı olmak isteyen intern doktor, ‘Abla, bu hasta gerçekten şizofren mi?’ dedi ve ben ona asistanlığımın ilk yılında alevlenme döneminde bize gelişinden bugüne kadarki sürecini anlatır-ken çok heyecanlandım. O dönemde, asistanlı-ğımın ilk yılları olmasından dolayı, duygularım-dan izole bir şekilde hasta göremiyordum. Hastamıza ‘sen delisin’ diyerek incitici bir şekilde evlenmeyi reddeden kişiye karşı yoğun kızgınlık hissetmiştim. Şimdi asistanlığımın son zamanla-rındayım ve bu olayları anımsayıp yazarken bile şu anki gelinen noktayı düşündükçe, rehabilitas-yon programlarının desteğine olan inancım bir kat daha artıyor ve daha fazla hastaya ulaşabil-meyi diliyorum”. 7. OLGU F (Aslında herkes deli, ama biz biraz daha fazla deliyiz.) Tanıtım MY, 36 yaşında, erkek, boşanmış, işsiz, anne ve babasıyla yaşıyor. Paranoid şizofreni + obsesif-kompulsif bozukluk tanılarıyla izleniyor. İlk değerlendirme Yakınmaları 1992 yılında başlamış. 1992 yılında siyasi bir partide çalışmaya başlamış. Bir süre sonra baskı gördüğünü, dışlanma korkusuyla ayrılamadığını, parti baskısıyla bir bayanla 1992 yılının Temmuz ayında evlendirildiğini ve yakın-malarının o dönemde ortaya çıktığını belirtiyor-du. Korku, şüphecilik, sıkıntı, insanlarla konuş-mak istememe, evden kaçması oluyormuş. Bir kez intihar girişiminde bulunmuş. Kendi kendine konuşuyor, hayaller görüyormuş. Herhangi bir tıbbi tedavisi olmamış. Annesinin isteğiyle sürek-li hocalara götürülmüş. 1995 yılında 17 ay askerlik yapmış, yakınmaları giderek artmış. Ailesi Afyon’da bir yatıra götürmüş. Yatırda 10 ay zincirli olarak tutulmuş. Eniştesinin yatırdan kaçırması ile oradan ayrılmış ve Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’ne yatırılmış, EKT uygulanmış. Taburcu olduktan sonra biraz düzelmiş ancak annesi tarafından ilaç kullandı-rılmamış. Beyninin yeğeninin kulağından akıp gittiğini, kendisinin tanrı gibi olduğunu, deniz yarattığını, yeni düşünceler aklına gelmemesi için söylediklerini tersten söyleyerek geri aldığını belirtiyordu. 1999 yılında katatoni tanısıyla tekrar Bakırköy Ruh ve sinir Hastalıkları Hastanesi’ne yatırılmış, EKT uygulanmış. 2000 yılında tekrar aynı hastaneye yatırılmış. 26.03.2004 tarihinde KOÜ Tıp Fakültesi GH’ne getirilen hasta anne-siyle yoğun sorunlar yaşıyor, ilaçları annesinin kullandırmadığını, hastaneye gelmesini isteme-diğini belirtiyordu. Öz bakımı kötü, düşünceleri dağınık, sıkıntılı idi. Obsesif düşünceleri vardı, dönen nesneler onu rahatsız ediyordu. Noter tasdikli icatları olduğundan söz ediyordu. Görüş-meye gelirken icatları olduğunu söylediği iki büyük poşetle geldi. İçinden kullanılmış şişeler üzerine yapıştırılmış objeler, kola kutuları üzeri-ne sarılmış teller, ağaçtan nesneler ve uçan oyuncak icat ettiğini noterden tasdik ettirdiği bir belge, defterler, şiirler ve karikatürlerini kapsa-yan eşyalar çıktı. Katıldığı programlar İlaç uyumu bozuk olan hastaya Fluanksol depo haftada bir kez, Diazem, Anafranil 2x1, Akineton 3x1/2 başlandı. Bir ay bu şekilde izlenen hasta-nın Fluanksolü 15 günde bire çekildi. Hastanın tedaviye uyum sağlaması üzerine GH programı-na alınmasına karar verildi. İlaç uyumunun sağ-lanmış olması ve işlevselliğinin iyi olması nede-niyle iş-uğraş programının bir kısmına ve ruhsal ve toplumsal beceri eğitimine alınmasına karar verildi. Sera ve tarım alanlarında her gün kendi isteği ile gelip çalışmalara katılıyordu. Daha sonra resim, tiyatro, takı tasarımı, seramik, galoş, ahşap boyama programlarına katıldı. Kendini burada iyi hissettiğini, aklından atama-dığı rahatsız edici düşüncelerin burada daha az aklına geldiğini belirtiyordu. Grup içi uyumunun ve diğer hastalarla paylaşımının arttığı iş-uğraş etkinliklerinde zaman zaman grubun liderliğini üstlendiği gözlendi. Sonuç Fluanksol önce 3 haftada bire, sonra ayda bire düşüldü. 15.09.2005 tarihinden itibaren salı ve pazar günleri pazarlarda satıcılık yapmaya başladı. Sorun tanımlamıyor, hastalığı yendiğini belirtiyordu. Diğer günler iş-uğraş programına katılmayı sürdürüyor. 3. Şizofreni Günleri’nde Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):14-20 18 Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekleri _____________________________________________________________________________________________________ (26-27 Mart 2005/İstanbul) sergiledikleri tiyatro oyununda rol almaktan çok memnun kaldı. 2006 yılında İzmit Bizim Bahçe Şizofreni Derneği’nde aktif olarak çalışmaya, dernek etkinliklerinde görev almaya başladı. KOÜ Sağlık Meslek Yük-sek Okulu’ndaki psikiyatri dersine konuk konuş-macı olarak katıldı. Ders sorumlusu öğretim üyesi F’nin burada yapmış olduğu konuşmada ‘Aslında herkes deli, ama biz biraz daha fazla deliyiz!’ dediğini, bu konuşmanın kendisini ve sınıftaki öğrencilerini çok etkilediğini aktardı. F halen dernek çalışmalarına katılmakta ve Pazar-cılık yapmaktadır. Geri kalan zamanlarında GH programlarına katılan hasta izlenmektedir. 8. OLGU G (Karnım ağrıyor abla.) Tanıtım OK, 51 yaşında, erkek, bekar, ticaret lisesi 2. sınıftan terk, malulen emekli, ablası ile birlikte yaşıyor. İlk değerlendirme 30.03.2004 tarihinde GH’ne ablası tarafından getirilen hastada içe kapanıklık, kendi kendine konuşma, yolda yürürken etrafını kolaçan etme, kötülük görme korkusu, yoğun somatik yakın-malar vardı. Yirmi bir yaşında askerden döndük-ten sonra hastalanmış. Askerlikten sonra gece lisesine gitmiş. Gündüz çalışıp gece okuyormuş. İçe kapanma, insanlardan kaçma, konuşmama yakınmaları olmuş. Sinirlilik, düşmanca davra-nışlar, eşyaları kırma, özellikle anneye karşı şiddet davranışı varmış. Kendi kendine konuşup herkesten şüpheleniyor, yolda yürürken sürekli arkasına bakıyormuş. Bu yakınmalarla 20 gün Hacettepe’de yatışı olmuş. Daha sonra SSK Erenköy’de 5-6 kez yatan hasta ‘paranoid şizof-reni’ tanısı ile SSK tarafından izlenmekteydi, Leponex kullanıyordu. Beş ay önce annesini kaybetmiş, ablası ile kalıyordu. Abla çalışıyordu. Bütün bir günü dışarıda başıboş dolaşarak, 3-4 paket sigara içerek, yakınlardaki büfe ve bakkal-lara borç yaparak geçiriyordu. Daha önce kendi-ni yakma girişimi olan hastanın evde yalnız kal-masından abla oldukça rahatsız ve endişeli idi. Katıldığı programlar Aile kaynak değerlendirmesi, işlevsellik ve uyum ölçekleri yapılan hastanın ekip toplantısında GH programına alınmasına karar verildi. GH progra-mında ilaç denetimi, günlük etkinlikleri gözlendi. Önce programı reddeden hasta, ikna edildi. İki ay sonra ruhsal ve toplumsal beceri eğitimi ve iş-uğraş programına alındı. Programa isteksiz ve kendiliğinden katılımı olmayan hastanın yoğun bedensel yakınmaları, koltuklarda uyuma eğilimi sürüyor, ama yönlendirilebiliyordu. İş-uğraş programında resim yapamayacağını söyleyen hasta, 2-3 program sonra kendiliğinden katılıp resim yapmaya başladı. Hasta gelmeyi reddet-mesine karşın, düzenli olarak her gün hastaneye gelmeye başladı. İlaç saatlerinde gelip ilacını istiyordu. Resim-tiyatro-sera-galoş üretimi-sera-mik-müzik-takı tasarımını içeren iş-uğraş progra-mının tümüne katıldı. Seramik çalışması için gelen öğretim üyesi hastayı gördüğünde şaşkın-lığını saklayamadı. KOÜ Güzel Sanatlar Fakül-tesi G’nin oturduğu bölgede idi. Seramik hocası her sabah işe giderken ve her akşam eve dönüşte hastayı hep aynı taşın üzerinde oturur-ken görmüş olduğunu, ‘Sanki eline bir taş veya çamur versem yontacak gibi’ diye düşünmüş olduğunu aktardı. Hasta seramik çalışmalarına düzenli olarak katıldı. Sonuç Grup eğitimini tamamlayıp destek tedavilerine katılan hasta 2004-2006 dönemi iş-uğraş prog-ramlarının tümüne katıldı. Her sabah 8.30’da GH’nde olup akşam 16.30 da evine gitmekteydi. Daha önce tek başına, içe kapanık, işlevsellik düzeyi düşük olan hastada, 2 yılın sonunda işlevsellik ve toplumsal uyumunun arttığı saptan-dı. Öz bakımının düzeldiği, ilaç uyumunun geliştiği, hastalığını kabul ettiği, grup içi uyumu-nun ve iletişim becerilerinin arttığı gözlendi. 9. OLGU Ğ (Başımı çeviriyorum, geçiyor.) Tanıtım 23 yaşında, erkek, bekar, Açık Öğretim İşletme Bölümü öğrencisi, Sakarya’da ailesiyle yaşıyor. İlk değerlendirme Yakınmaları 2000 yılında, lise son sınıfta başla-mış. Ders başarısı düşmüş, içe kapanma, oda-sından dışarı çıkmama, dalgınlık ve sıkıntısı oluyormuş. Sık sık aynaya bakıyor, kendi kendi-ne gülüyor, kendisi hakkında iyi-kötü diye yorumlar yapan sesler duyuyormuş. Bu yakın-malarla doktora başvuran hastaya psikoz tanısı konmuş ve ilaç tedavisine başlanmış. Mart 2004’te işitsel ve görsel varsanılar, insanlardan uzaklaşma, içe kapanma ve sıkıntı yakınmaları ile polikliniğimize başvurmuş. Poliklinik doktoru ve tedavi hemşiresi tarafından ilaç tedavisi düzenlenen hasta, belirtileri yatıştıktan sonra rehabilitasyon programına alındı. Katıldığı programlar RUTBE’nin hazırlık oturumunda hasta hiç konuşmadı, başı hep öne eğikti ve göz ilişkisi kurmadı. Bu grupta diğer grup üyelerinin durumu da değerlendirilerek ‘iletişim becerileri’ konusu oldukça uzun tutuldu. Hastada görülen ilk deği- Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yıldız ve ark. 19 _____________________________________________________________________________________________________ şiklik göz ilişkisi kurabilmesiydi. Sorulan sorulara kısa da olsa yanıt veriyordu. İlerleyen oturum-larda rol oynama yapabildi ve arkadaşlarının başarımlarını ayrıntılı değerlendirebiliyordu. Var-sanı ve sanrılarından hiç söz etmeyen hasta, özellikle ‘şizofreni’ konusunun işlendiği oturum-lardan sonra yaşadığı hastalık belirtilerini pay-laşmaya başladı. Varsanılarının sıklığı ve şiddeti çok azalmıştı. Renk ve ışık şeklinde görsel varsanıları oluyor, ‘Bunları gördüğünde ne yapı-yorsun?’ diye sorulduğunda, ‘Başımı çeviriyo-rum, geçiyor.’ diye yanıtlıyordu. Sonuç Hastanemize geldiğinde özellikle negatif belirti-leri çok yoğundu. Sakarya’dan İzmit’e tek başına gelemiyordu, şimdi her yere tek başına gidebi-liyor. Bir arkadaş grubu var ve onlarla sık sık etkinlik düzenliyorlar. Birkaç kez işe girdi ama süreklilik gösteremedi. Tekrar işe girmek konu-sunda istekli. Açık Öğretim Fakültesinde okuyan hasta okulu sürdürmek istemiyor. Bu konuda babasıyla tartışıyor. İlaçlarını düzenli kullanıyor ve hastalık belirtileri konusunda çok dikkatli. Halen destek gruplarına katılıyor. 10. OLGU H (Bıçakları sadece sana veririm.) Tanıtım 26 yaşında, erkek, bekar, endüstri meslek lisesi 1. sınıftan terk, çalışmıyor ve ailesi ile yaşıyor. İlk değerlendirme Hastanemize 2004 yılında başvuran hastanın yakınmaları lise birinci sınıftayken başlamış. Çok sinirli olan hasta okula gitmemeye başla-mış. Camları kırıyor, etrafındakilere vuruyor, ellerini jiletle kesiyor, annesine saldırıyormuş. Arkadaş ilişkileri zayıflayan hasta, kalabalık ortamlara girememeye başlamış. Vücudu ile ilgili takıntıları başlamış. Boyunun kısalacağını, saçlarının ve vücudunun acayip olduğunu düşü-nüyormuş. Spor yaparken sakatlanacağını düşü-nüyor, insanların bakışlarından rahatsız oluyor, kız arkadaşlarını çok kıskanıyormuş. Katıldığı programlar GH programlarına katılmak istemeyen hasta poliklinikte izlendi. İlaç tedavisinin sürdürülmesi ve GH ortamında bulunmakla diğer hastalarla kaynaştı. Tedavi hemşiresi ile hem kendisi, hem de ailesi sıkça görüştü. Tedavisi düzenli gider-ken bir depreşme yaşayan hasta, evdeki kapı ve pencereleri kırıp çevresindeki aile üyelerine saldırınca, annesi tarafından telefonla GH personeli bilgilendirildi. Eve gelen polis ekibinin de hastadan bıçakları almakta zorlandığı bildi-rildi. Tedavi hemşiresi hasta ile telefonda görüş-tü ve ekip olarak kendisinin beklendiğini, iyileş-mesi için gerekenlerin yapılacağı söylenerek hastaneye gelmeye ikna edildi. Bir süre sonra polis aracıyla hastaneye gelen hastanın elinde bıçaklar vardı. Toplantı halindeyken odaya alı-nan hastadan bıçakları bırakması istendi, ancak hasta bırakmayı reddetti. Tedavi hemşiresi hastayla kurmuş olduğu iyi ilişkiye dayanarak, bıçakları kendisine verip veremeyeceğini sordu. Bunun üzerine hasta belinden çıkardığı iki büyük bıçağı uzatarak masanın üzerine bıraktı. Hasta biraz konuşularak bir süreliğine yatarak tedavi görmeye ikna edildi. Hastalığı alevlenmiş olma-sına karşın, hastanın bıçakları bırakması ve hastaneye yatışı kabul etmesi GH ekibini çok mutlu etti. Sonuç Hastanın izlenmesi sürmektedir. Tedaviye uyu-mu sağlanan hasta hastalığı ile ilgili değişiklikleri fark ederek, poliklinik randevusunu beklemeden tedavi ekibi ile bağlantıya geçmektedir. Şu anda hasta kontrol altında ve şiddet davranışları bulunmamaktadır. GENEL DEĞERLENDİRME Psikiyatrik rehabilitasyonda hastaların tercihleri öncelik taşımalıdır. Örneğin, birinci olgu eğitim programına katılmak istememiş, ancak uğraş çalışmalarına düzenli olarak katılmıştır. Sonuçta tedavisi daha düzenli yürütülmüş ve hastanın toplumsal uyumu artmıştır. Kurumlar arası işbirliği önemlidir. Hastanın ilaç tedavisini yürüten kurumların rehabilitasyon olanakları olmayabilir. Psikiyatrik rehabilitasyona yönlendirilen bir hasta için rehabilitasyon ekibi ile yönlendiren ekip arasındaki iletişim hastanın tedavisinde çok önemli bir etkendir. Zeka geriliği olan şizofreni hastaları için ayrı programlar gerekebilir. Çünkü bu hastaların diğer üyelerle uyumlu çalışmasında zorluklar yaşanabilir. Ancak gerilik belirgin değilse, örne-ğin, ikinci olguda olduğu gibi (hafif zeka geriliği), hastaların çalışmaları diğer grup üyeleriyle birlik-te sürdürebilmesi olasıdır. Böyle hastalar için daha fazla sabır ve davranışçı teknikler kullana-rak diğer üyelerle aralarındaki açık kapatılabilir. İşlevselliği iyi olan hastalar diğer üyeler için yardımcı olarak işlev görebilirler. Hastaların eğitici ve uğraş sorumlusu oldukları programlar söz konusu olabilir. Tedavi ortamında da olsa, işe yaradığını hissetmek kişilerin özgüvenini artı-racaktır. Hastaların bir şekilde iş yapıyor olma-ları rehabilitasyonun hedeflerine ulaştığının bir göstergesi olarak değerlendirilmelidir. PR, psikiyatrik tedavinin tamamlayıcı öğesidir. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):14-20 20 Psikiyatrik rehabilitasyonda olgu örnekler _____________________________________________________________________________________________________ Hastaların hastalığı anlama ve içgörü geliştirme-lerine yardımcı olmak için filmlerden yararlanı-labilir. ‘Akıl Oyunları’ ve benzeri özellikteki filmler hastalar için iyi bir yol gösterici olabilir. PR’da son hedef kişinin bağımsız bir şekilde doyumlu bir yaşam sürdürebilmesidir. İyi bir tedaviyle normal işlevselliğe dönüş sağlansa da, rehabilitasyon çalışmalarıyla desteklendiğinde daha kalıcı olacağı beklenir. Olgu E’nin işini ve evliliğini sürdürmesinde etkili bir tedavinin, eğiti-min ve gerektiği zamanda yapılan destek teda-vilerinin etki gücü yadsınamaz. PR’a alınan hastalarda olumlu değişiklikleri gözlemek için acele etmemek gerekir. Rehabi-litasyon bir süreçtir, uzun erimli hedeflere odak-lanılarak hastalardaki yavaş değişimden dolayı umutsuzluğa kapılmamak gerekir. Aynı ortam ve aynı personelle yürütülen uzun süreli çalışmaların hastaların tedavi ve rehabili-tasyonlarına çok önemli katkılar sağlaması beklenir. Ailenin ve polisin çaresiz kaldığı nokta-da bile ekiple kurulmuş olan güven ilişkisi hasta-yı ve çevreyi felaketlerden kurtarma gücüne erişebilir. İşlevselliği iyi olan hastaların değişik eğitim kurumlarında konuşmalarının sağlanması, aile-lerle birlikte dernek çatısı altında örgütlenme-lerinin sağlanması, tam zamanlı olmasa da kısa süreli iş olanaklarının sağlanması gibi toplumsal boyutlarda yürütülecek olan çalışmaların hem hastaların iyileşmesi, hem de toplumdaki olum-suz önyargıların giderilmesi üzerine olumlu katkılarının olması beklenir. Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):14-20 Yazıcı ve Coşkun 21 _____________________________________________________________________________________________________ BRSHH Gündüz Hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı Ayla YAZICI, Sibel COŞKUN Uzm.Dr., Dr.Hemş., Bakırköy RSHH, İSTANBUL _____________________________________________________________________________________________________ BRSHH Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi (GHRM) 24 Nisan 2006’da hastane-mizin psikotik hastalarına farklı bir yaklaşımda bulunabilmek ve rehabilitasyona yönelik gerek-sinmeye yanıt verebilmek amacıyla açıldı. 1990’lara kadar işlevsel bir GH vardı, fakat zamanla atıl hale gelmiş ve kapatılmıştı. Daha önce GH olarak kullanılan bu bina, 1999 sonra-sında sağlık müdürlüğüne bağlı başka kurum-larca kullanıldı. Çok yakın zamanda GHRM bu binaya taşınarak burada hizmet vermeye başla-yacaktır. GHRM’nin açıldığı Nisan 2006’dan Ağustos 2006’ya kadar bilgisayarlı kayıt sistemine geçil-memişti ve kayıtlar protokol defterine yapılmak-taydı. Ağustos 2006’dan itibaren kayıtlar bilgisa-yar ortamında daha düzenli tutulmaya başlandı. Eylül 2007 itibarıyla bireysel danışmanlık prog-ramı başlatıldı. Danışmanlar sorumlu oldukları hastalarla görüşmeler yaparak her hasta için bireysel rehabilitasyon programı oluşturmakta ve bu süreçler süpervizyon saatlerinde ekip olarak tartışılmaktadır. Bireysel danışmanlık uygula-ması başladıktan sonra hasta sayısında ciddi bir artış sağlanmıştır. Fakat sunulan değerlendirme sonuçları bireysel danışmanlık uygulamasının başladığı dönemden önceki yıla aittir. Danış-manlık uygulamasından sonraki verilerin daha sonra ayrıca değerlendirilmesi planlanmıştır. Eylül 2006-Ağustos 2007 arasındaki bir yıllık süreçte hasta ve hasta ailelerinin GHRM’ne toplam geliş sayısı 4192 olarak saptandı (Sosyal güvencesi olmadığı için kaydedilmeyen az sayı-daki hasta bu değerlendirmede kapsam dışı kalmıştır). GHRM’ne başvuranların 189’unun hasta, 36’sının hasta ailesi olduğu belirlendi. Hastaların 61’i kadın (yaş ort. 42.57), 128’i erkektir (yaş ort. 33.54). Otuz yedi hasta yalnız bir kez gelmiş ve bu sürede bir daha gelmemiş-tir. Bir kez gelenlerin bir kısmı grup eğitim prog-ramlarına katılım için bekleme listesine alınan hastalardır. Grup programları da Eylül ayında tekrar başlamış ve şu anda bu hastaların çoğu GHRM’ne gelmektedir. Eylül 2007’den sonra hasta kabulünde değişiklik yapılmıştır; her hastadan sorumlu bir danışman görevlendiril-mekte, bu danışman o hastaya kurumu ve işle-yişi anlatarak bir rehabilitasyon programı öner-mektedir. Hasta bu süreci kabul ettiği takdirde GH’ine kabul edilmekte ve böylece bireysel rehabilitasyon sürecine katılmaktadır. Tablo 1. GHRM’ne başvuran hasta ve aileler ________________________________________________ Cinsiyet Sayı Yaş ort. Ort. geliş say. ________________________________________________ Hasta Kadın 61 42.57 20.98 Erkek 128 33.54 21.02 Aile Kadın 31 54.96 6.61 Erkek 5 59.80 6.25 ________________________________________________ Başvuran 189 hastanın 58’i GH’ne 20’den çok kez gelmiştir. Hastalardan üçü bir yıl içinde hastaneye yatırılmıştır. Biri ilaç değişimi için, biri kendi isteği ile, biri de atak geçirerek kendi isteği dışında yatırılmıştır. Eylül 2007’den itibaren GH’ne düzenli gelen hasta sayısı 140’a çıkmış-tır. Aralık 2007 itibarıyla merkezimize ayda 2000’e yakın giriş olmaktadır. Ortalama haftada 500, günde 100 kişiden söz edebiliriz ki, bu da hedeflediğimiz sayıdır. Yeni grupların açılması ve bireysel danışmanlık uygulamasının başla-ması ile bu sayının arttığı düşünülmektedir. Başvuran hastaların %67.7’sinin (128) tanısı şizofreni, %25.9’unun (49) iki uçlu duygudurum bozukluğu /şizoaffektif bozukluk, %6.3’ünün (12) Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):21-23 22 BRSHH Gündüz Hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma program _____________________________________________________________________________________________________ diğer tanılardır. Hastaların sosyal güvence yönünden 99’u SSK, 34’ü yeşil kart, 34’ü emekli sandığı, 16’sı Bağ-Kur, 6’sı da ücretli olarak kayıtlıdır. SSK’ya kayıtlı grup çoğunluğu oluşturmaktadır. İkametgah adreslerine bakılarak başvurular değerlendirildiğinde, hastalardan 11’i İstanbul 1. bölge (Anadolu yakası), 54’ü İstanbul 2. bölge (Beşiktaş, Sarıyer civarı), 124’ü de İstanbul 3bölgeden (Bakırköy, Bağcılar, Avcılar civarı) gelmektedir. Bu sonuçlar da hastaların yaşadık-ları yere yakın olan merkezleri daha etkin kullan-dıklarını göstermesi açısından önemlidir. GHRM’ne gelen hastaların katıldıkları gruplar ve programlar incelendiğinde, 33 şizofreni hastası psikoeğitim grubuna, 26 duygudurum bozukluğu hastası psikoeğitim grubuna, 12 hasta sosyal beceri grubuna, 24 hasta şizofreni etkileşim grubuna, 9 hasta duygudurum bozukluğu etki-leşim grubuna, 7 hasta sanat terapisi grubuna, 30 hasta uğraş terapisine düzenli katılmıştır (haftada en az 2-3 gün). Bazı hastaların birden fazla programda yer aldıkları gözlenmiştir. Tablo 2. Grup/etkinliklere katılan hasta sayısı ______________________________________________ Grup / aktivite Katılan hasta sayısı ______________________________________________ (Düzenli) uğraş terapisi 30 Psikoeğitim-şizofreni 38 Etkileşim-şizofreni 24 Psikoeğitim-mizaç 26 Etkileşim-mizaç 9 Sanat terapi 7 Sosyal beceri eğitimi 12 Grup drop-out 8 Müzik çalışması 6 ______________________________________________ Aile grupları incelendiğinde, aile üyelerinden 19 kişinin psikoeğitim gruplarını tamamladığı, 17 kişinin ise grupları tamamlayamadığı ya da eğiti-me düzenli katılımı sağlayamadığı belirlenmiştir.
Ortak toplantılar: Pazartesi 1.5 saat vizit ve sorun toplantısı, bu toplantıya bütün ekip katıl-maktadır. Ekip elemanları ve danışmanlar, hastalarla ilgili haftalık gözlemlerini paylaşır. Bu toplantıda servis içi sorunlar ve elemanlar arasındaki iletişim problemleri de tartışılır. Pazartesi ve cuma birer saatlik süpervizyon toplantısında ise bireysel danışmanlık yapan ekip elemanları ile hastaların rehabilitasyon süreci ve danışmanlık görüşmeleri tartışılır. Her hafta bir aile etkileşim grubu, iki şizofreni etkileşim grubu, bir duygudurum bozukluğu etki-leşim grubu, bir sanat terapisi grubu, iki sosyal beceri grubu, bir şizofreni psikoeğitim grubu, bir duygudurum bozukluğu psikoeğitim grubu, bir şizofreni aileleri psikoeğitim grubu vardır. Etkile-şim gruplarında da psikiyatrist ve psikologlar terapist, hemşireler yardımcı terapisttir, psikoe-ğitim ve sosyal beceri gruplarında hemşireler terapist ve yardımcı terapist olarak görev almak-tadır. Haftanın beş gününü kapsayan bir sosyal etkin-lik programı vardır. Her öğle saati, sorumlu hemşire tarafından yapılan öğle toplantıları yapılmaktadır. Servis sorunları, hastaların çalış-ma programları, günlük olayların tartışılması gibi ihtiyaca yönelik her konu konuşulabilmektedir. Salı öğle sonrası kabul günü adı altında hasta-ların ve ekibin birlikte katıldıkları eğlence prog-ramı vardır. Yiyecekler, müzik programı, katılım-cılarla birlikte yapılmaktadır. Cuma öğleden sonra film gösterimi yapılmakta ve bir hemşire eşliğinde hastalarla izlenen film tartışılmaktadır. Ayrıca kitap okuma saati ve şiir okuma saati bulunmaktadır. Satış ofisinde, mutfakta, kütüphanede, kafede hastalar çalışmaktadır. Silgi paketleme ve galoş yapma işleri de yapılmaktadır. Mayıs 2007 sonunda hastanede bir şenlik organize edildi. Hastalardan oluşan koro, şiir dinletisi, folklor gösterisi yapıldı. Resim sergisi açıldı, ürünler sergilendi ve satışa sunuldu. Konserler, yarış-malar organize edildi. Bu şenliği her yıl tekrar-lamak amacındayız. Şu an GHRM’ne ilk gelen hasta, bir hemşire veya psikolog arkadaşımız tarafından görüşme-ye alınır ve bir form doldurulur. Daha sonra bu form ile rehabilitasyon süreci planlanır, izlenir ve notlar alınır. Bu form ayrıntılı sosyodemografik bilgiler, hastalık ve süreci ile ilgili ayrıntılı bilgiler, Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):21-23 Yazıcı ve Coşkun 23 _____________________________________________________________________________________________________ sosyal çevre ve aile ilişkileri, kişisel bakım bece-rileri, işlevsellik düzeyi, içgörü durumu gibi hastaya ait özelliklerin tanımlandığı ve izlendiği bir formdur. Ayrıca PANNS, yeti yitimi ölçeği, sosyal işlevsellik ölçeği, içgörü ölçeği gibi mater-yaller de kullanılmaktadır. Haftalık Program _____________________________________________________________________________________________________ Saat Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma _____________________________________________________________________________________________________ 09.30-10.00 Vizit Ekip eğitim 10.00-11.00 Vizit Okuma saati 11.00-12.00 Etkileşim-aile Etkileşim-mizaç Etkileşim-sch. Psikoeğit.-sch. Süpervizyon Sosyal beceri Etkileşim-sch. 12.00-13.00 Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği 13.00-13.30 Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısı Öğle toplantısı Süpervizyon 13.30-15.00 Psikoeğitim aile Eğlence Psikoeğ.-mizaç Sanat terapisi Sosyal beceri 15.00-15.30 Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma Gazete okuma 15.30-16.00 Şiir okuma Müzik dersi Sinema terapisi _____________________________________________________________________________________________________ Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):21-23 24 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez … korumalı ev projesi _____________________________________________________________________________________________________ Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez uygulanan korumalı ev projesi
Uzm.Dr., Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Başhekimi, ELAZIĞ
Şizofreni, yeterli ve etkin tedavi edilmediğinde kronikleşebilen, hastanın atak sonrası yaşam süresi ve kalitesini olumsuz etkileyen bozukluk-ların başında gelir. Bozukluk, sadece hastalanan kişiyi etkilemekle kalmaz, aile ve toplumu da etkiler. Süreç içinde hasta bireyde yıkım ve yeti yitimi ortaya çıkmakta, ailelerin ilgi ve desteği azalmakta ve toplumca da dışlanmaktadır.
Özellikle yeterli aile desteği veya barınacak yeri olmayan şizofreni hastaları, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bireysel bir sorun olmaktan çıkıp, önemli bir toplum sağlığı sorunu olmuştur. Çünkü ataklar sırasında hastanelerde tedavisi tamamlanan hastalar evlerine gönderilmekte, bazı hastaların koruyup sahiplenecek aileleri olmayıp var olan aileler de süreçte eski özeni göstermemekte ve tedaviler düzenli sürdürüle-memektedir. Bu durum sık psikotik ataklarla, sık ve uzun süreli hastane yatışlarını getirmektedir. Yine buna bağlı olarak yeti yitimleri, işlevsellikte kayıplar, tedavi ekibinin güdüleniminin azalması, büyük ekonomik kayıplar gibi hastayı-aileyi-top-lumu etkileyen birçok olumsuzluklar, zincirleme gelişmekte, adeta bir kısır döngü ortaya çıkmak-tadır. Bu durum ülkemiz ve tüm dünyanın yaşa-dığı bir psikiyatrik rahatsızlığın yansıması olarak ortaya çıkan toplumsal bir gerçekliktir.
Ülkemizde kronik şizofreni hastalarının tedavisi büyük oranda ruh sağlığı hastanelerince yapıl-maktadır. Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, ülkemizin daha düşük sosyoekono-mik düzeydeki Doğu ve Güneydoğu bölgelerine hizmet vermektedir. Bölgenin düşük sosyoeko-nomik düzeyi ile birlikte var olan olumsuzluklar artmakta, hastalık ile birlikte getirdiği kısır süreç-le birleşince, hastanemiz bir bakım yurdu tehli-kesi ile karşı karşıya kalmaktadır. Benzer süreç-ler ülkemizdeki diğer ruh sağlığı ve hastalıkları hastaneleri için de işlemektedir. Tüm bu olumsuz gerçeklerden hareketle hasta-nemiz yönetimince, hastaların hastanede daha kısa süre kalmaları, yeterli ve etkin aile desteği-nin sağlanması, kendi başlarına bakımı ve reha-bilitasyonu için çeşitli arayışlara girişildi. Hasta-nemizce yazılan ‘Kronik şizofrenili hastalarda rehabilitasyon ve korumalı ev’ isimli proje Avru-pa Birliği’nce kabul gördü. Proje ortakları Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Hollanda Meerkanten Psikiyatri Hastanesi ve Hollanda HEAP araştırma şirketidir. Proje, Avrupa Birliği MATRA fonlarından hibe olup 3 yıl sürelidir.
Projenin ana amaçları: 1. Şizofreni hastalarının topluma entegrasyon düzeylerini artırmak, 2. Alternatif rehabilitasyon yolları geliştirmek, şizofreninin toplum ve ruh sağlığı hastaneleri üzerindeki yükünü azaltmak, 3. İnsanların toplumdaki rollerini tekrar kazan-malarına yardımcı olmak ve onların topluma yeniden entegre olmalarını sağlamak, 4. Hizmet alanların yaşam kalitesini artırmak, 5. Toplumun şizofreni konusundaki bilincini artır-mak, damgalama/ayrımcılığı ortadan kaldırmak.
Proje başlamadan önce yoğun bir eğitim döne-minden geçilmiştir. Hollanda’daki partnerler iki-si Hollanda’da olmak üzere çok sayıda eğitim çalışması düzenlemiştir. Eğitimlere psikiyatrist-ler, psikologlar, sosyal çalışmacılar ve hemşire-ler katılmıştır. Projedeki hasta sayısının artma-sına paralel olarak eğitilen ekip de genişlemiş ve yeni gruplarla birlikte sürdürülmüştür. Hastanede yatarak veya ayaktan tedavi gören hastalardan proje hasta seçim ölçütlerine uyan hastalar davet edilip psikiyatrist ve hemşireler tarafından bilgilendirilmektedir. Projeye katılmayı kabul eden hastanın ayrıca istekliliği hakkında da ekip bilgi sahibi olmaktadır. Bundan sonra hastanın yazılı onayı alınmaktadır. Mart 2005’te, Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):24-26 Namlı 25 _____________________________________________________________________________________________________ beş erkek ve beş bayan hastanın barındığı iki korumalı ev hastane içerisinde açılarak, ilk hasta grubu yaklaşık üç aylık süreli hastane içindeki eğitim evlerine alınmıştır. Evler proje bütçesi tarafından donanımında hiçbir eksik bırakılma-dan tamamen tefriş edilmiştir. Burada hastalar kendi başlarına yetebilmeyi öğrenmektedirler. Hastane içindeki eğitim evlerinde yeterli uyum ve beceri eğitimleri tamamlayan hastaların sonra hastane dışındaki korumalı evlere alınması için, tüm ekip birlikte bir değerlendirme yapar. Bu değerlendirme sonucunda yeterli görülenler has-tane dışındaki korumalı evlere nakil edilir. Gerek hastane içinde, gerekse hastane dışındaki koru-malı evlerde kalış süresince, hastane içinde açı-lan etkinlik merkezinde çok çeşitli etkinliklere katılıp meslekseli beceriler kazandırılmaya çalı-şılır. Yine projeden hastalara kendi harcama-larını yapabilmeleri için harçlıklar verilir. Tedavi ekibinin ana aktörü hemşireler olmakla birlikte, etkinlik merkezinde ana rol halk eğitim müdürlü-ğünce görevlendirilen öğretmenlerdedir. Meslek-sel beceri kazandırma sonrası hedefimiz bu hastalara iş olanağının sağlanmasıdır.
Süreç boyunca hasta seçim ölçütlerine uyarak evlere alınan her hastaya hemşireler tarafından rehabilitasyon tedavi planı hazırlanır. Rehabili-tasyon tedavi planı her hastanın kişisel gerek-sinme ve becerilerine göre hazırlanmaktadır. Planda hastayla ilgili kişisel ve tıbbi bilgiler yer almaktadır. İncinebilirlik, sağlıklı yaşam ve kişi-sel bakım, günlük etkinlikler, boş zamanlarını değerlendirme, sosyal ve ailesel ilişkiler, inanç ve ibadetler, ekonomik durum gibi konularda bireyin tanınması; gözlenen sorunları ve diğer profesyonellerin (psikiyatrist, sosyal çalışmacı, psikolog, din görevlisi) yardım alanları planlanır. Hastane içindeki korumalı evler olan geçiş evle-rine alınan hastanın, kendini ve toplumu tanıma-sı, kişisel gereksinmelerinin farkına varması, bu gereksinmelerine yönelik davranış ve isteklerde bulunması (örn., gereksinmelerini gidermek için para kazanması gerektiği sonucuna varması) hedeflenmektedir. Geçiş evleri hastanın resos-yalizasyon (toplumsal yaşama alıştırma, toplum-sal yaşam kurallarını öğrenme: temizliğini yap-ma, beslenmesini düzenleme, sinema, tiyatroya gitme) ve rehabilitasyon (hastanın normal yaşa-ma geçiş süreci, kendini ve toplumu tanıması, gereksinmelerini belirlemesi) süreçlerini geçirdiği evlerdir. Bu süreçte hastalara sadece gereksin-meleri kadar destek verilerek kendi başına yete-bilme becerisi için olabildiğince az müdahale edilir. Süreçte hastalar günlük etkinliklerini ken-dileri planlayacak duruma gelmeleri konusunda eğitilir. Geçiş evlerinde yaşayan her hasta için hemşirelerce haftalık plan hazırlanır. Bu planda kimin hangi gün ne tür işlerden sorumlu olduğu yazılıp panoya asılır. Böylece hastalar sorumlu-lukların bilincinde olurlar. Hemşireler bu plandaki uygulamaları izler. Eksiklikler tüm grup ve her hasta ile ayrı ayrı konuşulur. Projedeki hastalar konser, gezi, tiyatro gibi etkinliklere grup halinde düzenli olarak katılırlar. Zamanla hastalar hafta-lık plana gerek duymadan görev ve sorumlu-luklarını kendi başlarına yapmayı öğrenirler.
Psikiyatrist hastayı evinde ziyaret edip vizitlerini yapar. Geçiş evlerinde sürekli hemşire kontro-lündeki hastalar, sabah erken kalkarak temiz-liklerini yapmak, kahvaltılarını birlikte hazırla-mak, yaşadıkları ortamı düzenlemek, günlük etkinliklere katılmak, ilaçlarını tam ve zamanında almak için yönlendirilir. Hemşireler ve hastalar birlikte sürekli plan ve eğitim yapar. Aylık ya da iki aylık sürelerle yapılan değerlendirme raporla-rıyla, ilerlemeler gözden geçirilir. Buradaki temel amaç, hastalığı ön plana çıkarmadan daha az tıbbi tedavi ile toplumla iç içe normal bir yaşam sağlamaktır. Bireyin günlük yaşamı, kendi iste-iyle belirlenen etkinliklerle desteklenmektedir. Her hastanın hangi tür etkinliklere uygun olduğu yapılan gözlem, değerlendirme ve görüşmeler sonucunda, ekiple yapılan toplantılarda tartışıla-rak belirlenmeye çalışılmıştır. Hasta için uygun bulunan etkinlikler, etkinlik sorumlusuna bildirilip yönlendirme sağlanır. Yeterli uyumu gösterme-yen hasta, geçiş yerine veya servise tekrar geri alınır. Bununla birlikte, hastalarımız projeye beklentilerimizin üzerinde uyum göstermişlerdir. Hastane dışındaki korumalı evler, hastane için-deki korumalı evlere göre daha az kontrollü olup buradaki hastalar birçok etkinliği kendi başlarına yapıp, süreç içerisinde kendi başlarına yetebilen hastalardan oluşmaktadır. Öyle ki, hastalarımız şehrimizde yeni kurulan Şizofreni Dayanışma Derneği’nin kuruluşunda etkin görev almıştır.
Uzun süre hastanemizde yatarak tedavi görmüş, sonra proje kapsamında korumalı evlere alınıp rehabilitasyon programlarına katılan hastalar ile aynı hastalığı yaşayıp hastanede tedavi gören hastalar arasında çok büyük farklılıklar olduğu gözlenmiştir. Hastaları daha iyi tedavi edilerek yeni ataklardan korunmakta, yatışları azalmakta, yeti yitimleri engellenip, üretken hale gelebil-mekte, aile ve toplumun yükü de azalmaktadır. Ülkemizde bir proje olarak yaşama geçirilen bu uygulama, birçok ülkede ruh sağlığı sistemi olarak yıllardır vardır. Bu tür projeler gelecekte ruh sağlığı sistemimizin gelişiminde yol gösterici olacaktır. ‘Elinden tutup, topluma katalım’ paro-lasıyla başlanan korumalı ev projesi hastane- Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):24-26 26 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’nce Türkiye’de ilk kez … korumalı ev projesi _____________________________________________________________________________________________________ mizde yatan birçok hasta için umut olmuştur.
Mart 2008 tarihinde süresi tamamlanan projenin hastanemizin kendi kaynakları ile sürdürülmesi kararı hastane yönetimi, proje ekibi ve hastalar-ca alınmış olup, proje aynı yöntemlerle sürmek- tedir. Hastanemize bağlı beş korumalı ev, iki rehabilitasyon amaçlı aktivite merkezi ve koru-malı evlerde barınan 20 hasta bulunmaktadır.
Anatolian Journal of Psychiatry 2008; 9(suppl.1):24-26 Sungur ve ark. 27 _____________________________________________________________________________________________________ Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma Mehmet Z. SUNGUR,1 Perihan GÜNER,2 Besti ÜSTÜN,2 Haldun SOYGÜR,3 İlkten ÇETİN1 1 Marmara Ü.T.F. Psikiyatri, 2 Ankara Ü.T.F. Psikiyatri, 3 Ahmet Andiçen Kanser Hast. Psikiyatri Kliniği _____________________________________________________________________________________________________ GİRİŞ ve AMAÇ Şizofreni, ağır klinik-sosyal-ekonomik bedelleri olan bir bozukluktur. Etkili tedavide ilaçlar yanın-da hangi psikososyal girişimlerin yer alması gerektiği konusunda kesinlik oluşmamıştır. Bazı psikososyal yaklaşımların etkinliğine ilişkin araş-tırma verilerine karşın,1 tedavi çoğu kez antipsi-kotik ilaçlar ve destekleyici psikoterapötik yakla-şımlarla sınırlı kalmaktadır. Bu çalışmanın temel hedefi, şizofreni tedavisinde yaygın olarak kulla-nılan ve çoğu kez ilaç tedavileri ve destekleyici psikoterapilerle sınırlı kalan ‘rutin’ tedavilerin dışına çıkarak ‘optimal’ bir tedavi paketi oluştur-mak, bu paketin klinik ve sosyal etkilerini araş-tırmaktır. Projenin amaçları şöyle özetlenebilir: 1. Hastalık süresi on yıldan kısa olan şizofreni hastalarında uygun süre ve uygun dozda kulanı-lan antipsikotik ilaçlarla, etkinliği araştırmalarla desteklenen psikososyal yaklaşımların sistemli olarak entegre edildiği optimal tedavilerin sağla-yacağı klinik ve sosyal yararları çalışmanın sürdüğü iki yıl boyunca değerlendirmek. 2. Optimal tedavilerin klinik ve sosyal sonuçlarını halen yaygın olarak kullanılan rutin tedavilerin sonuçları ile karşılaştırmak. Varsayımlar 1. İlaç tedavileri ile psikososyal yaklaşımların sistemli olarak entegre edildiği optimal tedaviler, rutin tedavilere göre klinik belirtilerde ve sosyal işlevlerde daha belirgin iyileşme sağlayacaktır. 2. Optimal tedavinin sağladığı anlamlı klinik ve sosyal yararlar, iki yıllık tedavi sürecinde düzenli ve sürekli bir artış gösterecektir. 3. Optimal tedavi, şizofreninin gidişi sırasında görülen intihar girişimlerini, hastaneye yatış sürelerini ve sıklığını rutin tedavi ile sağlanan-dan daha fazla azaltacaktır. 4. Optimal tedavi, hastaya bakım veren aile üyelerinin yükünü rutin tedavi grubundan daha fazla azaltacaktır. 5. Optimal tedavi, kullanılan antipsikotik ilaçların oluşturduğu yan etkilerden yakınma düzeylerini rutin tedavilerden daha fazla azaltacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM 1. Örneklemin Seçimi: Çalışma, optimal tedavi grubu (OTG) ile rutin tedavi grubu (RTG) adı verilen iki grupta yer alan hastalarla yapılmıştır. Hastalık süresi 10 yıldan kısa olan ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan 100 şizofreni hasta-sı randomize biçimde iki tedavi grubuna eşit sayıda dağıtılmış ve iki yıl boyunca düzenli olarak tedavi görmüştür. 2. İşlem: A. RTG: RTG hastaları ile uygulama poliklinik ortamında yapılmış; her hastaya ayrılan tedavi süresi yarım saat ile sınırlandırılmıştır. Hastalar, tedavinin ilk üç ayında 15 günlük aralıklarla, daha sonraki dönemde ise birer aylık aralıklarla düzenli olarak görülmüşlerdir. Tedavi şu işlem-leri içermiştir: 1. Hastalar ve onlara bakım veren aile üyelerinin tedaviden beklentilerini belirlemek, 2. Hastalık ve tedavisiyle ilgili sürekli bir bilgi-lendirme yapmak, 3. Dozu her bir hastanın gereksinmelerine göre belirlenen antipsikotikler vermek, 4. Tedaviyi poliklinik ortamında yapmak, 5. Depreşme dönemlerinde hastayı yatırarak bakım vermek, 6. Hastaya ve ailesine destekleyici psikoterapö-tik yaklaşımlarda bulunmak.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı.1):27-32 28 Şizofrenide optimal tedavi: Randomize, kontrollü, uzunlamasına bir çalışma _____________________________________________________________________________________________________ ortamında yapılan tedaviler ise ortalama 45 dakika ile sınırlandırılmıştır. Tedavi şu işlemleri içermiştir: 1. Hastalar ve onlara bakım veren aile üyelerinin tedaviden beklentilerini belirlemek. 2. Hastalık ve tedavisiyle ilgili sürekli bir bilgilen-dirme yapmak, 3. Dozu her bir hastanın gereksinmelerine göre belirlenen antipsikotikler vermek, 4. Düzenli ev ziyaretleri sırasında hasta ve bakım verenlere iletişim becerileri ve sorun çözme yöntemleri konusunda bilgi vermek, beceri kazandırmak, hastalığın oluşturduğu yükü azaltmak amacıyla sorumlulukları paylaştırmak, duygu ifadelerinin daha uygun bir biçimde yapıl-masını sağlamaya yönelik provalar yapmak, 5. Depreşme dönemlerinde, hastaya öncelikle kendi evinde hizmet vermek, 6. Hastaya ve ailesine hastalık sürecinde görüle-bilecek nükslere işaret eden erken belirtileri tanıtmak ve böylelikle erken belirtilere zamanın-da müdahale edebilmek, 7. Hastaya yaşam becerileri ve sosyal beceri eğitimi yapmak, 8. İlaçlara dirençli belirtiler ve öfke, anksiyete gibi özgül rezidüel belirtilerin tedavisinde kulanı-lan bilişsel-davranışçı teknikleri hasta ve bakım veren aile üyelerine öğretmek.
-DSM-IV scıd-ı, -Ruhsal İşlevlerdeki Bozulmanın Değerlendiril-mesi Ölçeği, -Yeti Yıkımı İndeksi, -Bakım Veren ya da Aynı Evde Yaşayan Bireyle-rin Zorlanma Düzeyi Ölçeği, -Toplum Sağlığı Kayıtları, -Camberwell Gereksinim Değerlendirme Ölçeği, -Şizofreni Hastaları İçin Yaşam Nitelikleri Ölçeği, -Buckingham Yan Etki Değerlendirme Ölçeği, -Psikososyal Tedavinin Değerlendirilmesi Ölçeği Değerlendirmeler, aynı iki tedavi ekibi üyesi tarafından gerçekleştirilmiştir. 4. Verilerin Değerlendirilmesi: Veriler, altı aylık aralıklarla ilk değerlendirme noktasından 24. aya kadar SPSS kullanılarak değerlendirilmiştir. Analizde yüzdelikler, ki-kare, iki ortalama arasın-daki farkın önemlilik testi, tekrarlayan ölçümler- de varyans analizi ve Scheffe testi kullanılmıştır. BULGULAR Yapılan istatistiksel değerlendirmede, sosyode-mografik özellik, şizofreni alt tanı tipi ve hastalı-ğın gidişi açısından iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Araştırma-da klinik belirtiler ve sosyal işlevlerdeki değişik-likleri belirlemek amacıyla kullanılan tüm ölçek-ler, iki grubun da başlangıç değerlerine göre 24. ayın sonunda hem klinik belirtilerde, hem de sosyal işlevlerde anlamlı bir iyileşme gösterdiğini ortaya koymuş (Tablo 1); OTG hastalarındaki sosyal ve klinik iyileşme RTG hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo 1-11). Ayrıca OTG hastalarında sağlanan klinik ve sosyal yararların tedavi süreci boyunca düzenli ve sürekli bir artış gösterdiği saptanmıştır. OTG ve RTG hastaları, intihar düşünce ve girişimleri, hastaneye yatış sayısı ve süresi yönünden karşılaştırıldıklarında; değerlendirme noktaların-da (6-12-18-24. aylar) OTG lehine anlamlı bir azalma saptanmıştır. Hastaya bakım veren aile üyelerinin yükünü ve zorlanma düzeyini değerlendirme ölçeği de OTG lehine anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir. Buckingham Yan Etki Değerlendirme Ölçeği de aynı biçimde yan etkilerden yakınma düzeyinde OTG lehine bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. TARTIŞMA Araştırmanın tüm varsayımları doğrulanmıştır. OTG ve RTG’nda kullanılan antipsikotik ilaç dozlarının (sırasıyla 12.5 ve 15 mg/gün ortalama dozlarda olanzapin) birbirine çok benzer olduğu göz önüne alındığında iki grup arasında klinik belirtiler ve sosyal işlevler bağlamında oluşan anlamlı farklılıkların OTG’nda ek olarak uygula-nan psikososyal tedavilerden kaynaklandığı söylenebilir. Metaanaliz çalışmaları, aileye yapı-lan terapötik girişimlerin iki yıllık izleme sürecin-de nüks oranlarında %50 azalma sağladığını, ailenin yükünü azalttığını ve hastaların işlevsel-liklerini olumlu yönde etkilediğini göstermek-tedir.2 Öte yandan aile girişimlerinin hastaneye yatış sıklığını da azalttığı bildirilmektedir.3 OTG’nda aile içi iletişimi ve sorun çözme bece-rilerini artırmaya, artmış duygu dışavurumunu azaltmaya yönelik tedavi programının hem nüks-leri, hem hospitalizasyon sıklık ve süresini, hem de ailenin yükünü RTG’na göre anlamlı biçimde azalttığı görülmüştür. OTG’nda ilaç yan etkilerin-den yakınma düzeyinin daha düşük bulunması, hastaların tedavi konusunda aldıkları sorumluluk ve işbirliğiyle açıklanabilir. OTG’nda artan işlev- Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(suppl.1):27-32 Sungur ve ark. 29 _____________________________________________________________________________________________________ sellik, hastalıklarının kontrol edilebilirliğine ilişkin düşüncelerinin artmasını sağlayarak intihar düşüncelerini azaltmış olabilir. İki tedavi grubunda terapistle birlikte geçirilen süreler farklı olmakla birlikte; klinik ve sosyal yararlar bağlamında oluşan anlamlı farklılıkları, bu tür özgül olmayan etkenlerle açıklamak olası görünmemektedir. Çünkü OTG hastalarına ayrı-lan ek sürede, etkinliği konusunda yeterince kanıt bulunan1 terapötik girişimler uygulanmıştır. KAYNAKLAR1. Birchwood M, Spencer E. Psychotherapies for schizophrenia. In: Maj M, Sartorius N, editors. A Review: Schizophrenia, Vol. 2, New York: Wiley Press; 1999:204-7. 2. Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizo-phrenia. In: Adams CE, Duggan L, Wahlbeck K, White P (editors). Schizophrenia module of the Cochrane database of systematic reviews. Oxford: The Cochrane Collaboration; 1998. 3. Falloon IR, McGill CW, Boyd JL, Pederson J. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: social outcome of a two year longitudinal study. Psychol Med 1987; 17:59-66. Tablo 1. |
