Data naşterii ________________________________________________________________________________
Adresa de reşedinţă (juridică): __________________________________________________________________
Adresa pentru corespondenţă __________________________________________________________________
Telecomunicaţii:
Telefon ________________________________
Fax ___________________________________
Adresa E-Mail __________________________
Modul de achitare a dividendelor: _______________________________________________________________
(N-numerar; V-prin virament)
Denumirea băncii ____________________________________________________________________________
Codul băncii _____________________________________________________________________________ Cont
Persoana în cauză este insider/nu este insider al societăţii (de subliniat)
Persoana în cauză, în urma transferului valorilor mobiliare, de sine stătător sau împreună cu persoanele sale afiliate, va deţine/nu va deţine (de subliniat) mai mult de 25%, 50% din valorile mobiliare ale emitentului.
Persoana sau orice persoane care acţionează în comun, în urma transferului valorilor mobiliare, va deţine/nu va deţine (de subliniat) mai mult de 5% (10%,25%, 33%, 50%) (de subliniat) din valorile mobiliare emise de instituţia financiară sau 20%, 33%, 50% din acţiunile cu drept de vot ale companiei de asigurare/reasigurare.
Semnătura persoanei care transmite valorile mobiliare __________________________________________ L.Ş.
(semnătura)
Semnătura este autentificată de ____________________________________________________________ L.Ş.
(Persoana juridică abilitată) (N.P. şi semnătura)
Semnătura persoanei în contul căreia se transmit valorile mobiliare ________________________________ L.Ş.
(semnătura)
Semnătura este autentificată de _____________________________________________________________ L.Ş.
(Persoana juridică abilitată) (N.P. şi semnătura)
Dispoziţia de transmitere este înregistrată la "__" _________________ 20___ ora ________________________
sub nr. _____________________
Dispoziţia de transmitere este întocmită în ____ exemplare.
Persoana înregistrată care transmite valorile mobiliare sau reprezentantul acesteia a solicitat / nu a solicitat dispoziţia de transmitere în original sau în copie (după caz se va sublinia).
Persoana, în contul căreia urmează a fi înscrise valorile mobiliare sau reprezentantul acesteia a solicitat / nu a solicitat dispoziţia de transmitere în original sau în copie (după caz se va sublinia)
Societăţii de registru şi/sau depozitatului central _______________________________________________________ L.Ş.
(N.P. şi semnătura)
Prin semnarea prezentei dispoziţii semnatarii confirmă executarea prevederilor contractului ce a servit drept temei juridic pentru transmiterea valorilor mobiliare şi veridicitatea informaţiei conţinută în aceasta.
Anexa 1. ____________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
| 
