Traumatismele traumatismul

Fiziopatologic această etapă se caracterizează prin devitalizări întinse ale maselor musculare strivite.

Aceasta duce la acumulări masive în ţesuturile compromise a cataboliţilor toxici rezultaţi din metabolismul tisular viciat în condiţii de anaerobioză şi de lipsă a substratului energetic.

Cel mai agresiv dintre aceştia este mioglobina, rezultată în urma lizei fibrelor musculare şi care este deosebit de nefrotoxică. De aceea, se apreciază că există un paralelism între volumul maselor musculare devitalizate şi severitatea insuficienţei renale acute.

PERIOADA POST-CONTUZIONALĂ, pe parcursul căreiase pot individualiza mai multe etape:

Etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite.

Aceasta este caracterizată prin trecerea în circulaţia sistemică a toxinelor tisulare şi îndeosebi a mioglobinei, în paralel cu instalarea progresivă a unui edem important, sediu de sechestrare lichidiană majoră (depăşind uneori 5-6 litri).

TRAUMATISMELE

• 2. Etapa insuficienţei renale potenţial reversibile.

• Este dominată de evoluţia progresivă a şoculuihipovemic (cauzat de edem, deshidratare, vasodilataţie), cu alterarea consecutivă a perfuziei renale, în paralel, nefropatia de cauză mioglobinică începe să scadă dramatic rezerva funcţională a rinichilor.

• 3. Etapa insuficienţei renale organice.

• Severitatea acesteia este dictată de concentraţia mioglobinei serice, de amploarea şocului hipovolemic şi de întârzierea instituirii tratamentului adecvat.

• Precocitatea aplicării acestuia constituie factorul decisiv ce poate salva viaţa acestor politraumatizaţi.

• Obiectivele terapeutice majore în cazul sindromuluide strivire sunt reprezentate de:

• EVITAREA APARIŢIEI CELEI DE A DOUA FAZE prin diminuarea circulaţiei în segmentul afectat deoarece reluarea circulaţiei favorizează apariţia edemului şi şocului

• Ca urmare s-au imaginat diverse procedee a căror rezultat a rămas nesatisfăcător:

• Aplicarea de bandă compresivă elastică,
• Menţinerea accidentatului în poziţia declivă,
• Refrigeraţia locală (greu de realizat dar cu efecte mai bune)

TRAUMATISMELE

• Tratamentul intensiv al şocului;
• Hemodializarea pacienţilor cu insuficienţă renalăacută instalată

• Reechilibrarea hidroelectrolitică şi efectuarea dializei renale care se face pe baza aprecierii ureei sanguine (peste 3,5 g/L) şi a potasiului (5 mEq/L). Actualmente se consideră că efectuarea profilactică a dializei renale are un efect benefic determinând o scădere importantă a ratei mortalităţii prin acest sindrom. Nu este nevoie să se aştepte instalarea sindromului umoral.

• Tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultimă alternativă, devine necesară amputaţia segmentului compromis;

• Tratamentul chirurgical este important şi constă ca primă urgenţă în efectuarea inciziilor largi de degajare, aponevrotomii, dar numai în contextul unui tratament medical corect şi susţinut. Rezultatele obţinute sunt mediocre. Acest lucru a determinat efectuarea exciziei tuturor ţesuturilor devitalizate a căror rezultat este mult mai bun. Amputaţia extremităţii ca metodă de suprimare a tuturor modificărilor anatomice şi funcţionale este astăzi părăsită.

TRAUMATISMELE

• TRAUMATISMELE DESCHISE – PLĂGILE

• Agentul vulnerant produce o soluţie de continuitate la nivelul pielii.

• Varietatea etiologică a agenţilor vulneranţi capabili să producă o plagă este deosebit de mare încât clasificarea plăgilor cunoaşte o mare diversitate.

• CLASIFICARE

• Natura agentului vulnerant:
• agent mecanic: plăgi prin înţepare, tăiere, muşcare, zdrobire, arme de foc, explozie;
• agent termic: arsuri, degeraturi;
• agent chimic: acizi, baze, săruri;

• Aceşti factori se pot asocia determinând plăgi complexe.

• Regiunea interesată de traumatism:
• plăgi ale capului,
• plăgi ale gâtului,
• plăgi ale toracelui,
• plăgi ale abdomenului,
• plăgi ale membrelor şi coloanei vertebrale;

TRAUMATISMELE

• Număr
• plăgi unice, şi
• plăgi multiple;
• Profunzime
• plăgi superficiale şi
• plăgi profunde.

• Profunzimea plăgii se stabileşte odată cu examenul chirurgical.

• la membre, plăgile profunde sunt:

• Subaponevrotice şi
• Transfixiante: au un orificiu de intrare şi altul de ieşire

• la nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, abdominală, pericardică, articulară) dacă plaga interesează sau nu, seroasă parietală, plăgile se clasifică în:

• plăgi nepenetrante şi
• plăgi penetrante Ele pot fi:
• simple (fără leziuni viscerale) sau
• grave (cu leziuni viscerale – perforante) determinând la torace pneumotorax sau pneumomediastin asociat de regulă cu hemoragie (hemopneumotorax), iar la abdomen sindromul peritonitic în plăgile organelor cavitare sau sindromul de hemoragie internă în cazul celor parenchimatoase