Universitatea „ovidius constanţa facultatea de psihologie

2. Clasificări ale factorilor cauzali ai deficienţei mintale

«Etiologia deficienţei mintale este extrem de variată, agentul patogen fiind un mozaic de factori (s.n.) care determină apariţia defi­cienţei mintale». Am preluat această afirmaţie după C. Păunescu şi /. Muşu (1997, p. 153), dar, într-o formă sau alta, ea se regăseşte şi în alte lucrări dedicate problemei respective. Aproape fiecare autor subli­niază atât caracterul variat (de la un individ deficient la altul), cât şi constelaţia mozaicală (la fiecare individ) a etiologiei deficienţei min­tale.

De altfel, acest lucru se constată, nemijlocit, şi în practică, ma­joritatea fişelor individuale, care însoţesc copiii deficienţi mintal, orien­taţi spre instituţii sau programe de educaţie specială, menţionând nu unul, ci mai multe momente pe parcursul ontogenezei, când orga­nismul copilului în cauză a fost supus influenţei unor factori nocivi. De exemplu, după ce se relatează un eveniment petrecut înainte de naş­tere (o stare gripală acută a mamei în prima treime a sarcinii) se menţionează o dificultate în timpul naşterii (o întârziere a emiterii pri­mului ţipăt, ceea ce atestă o scurtă dar nocivă stare de asfixie la noul născut) pentru ca apoi, în perioada copilăriei timpurii, să se invoce alte momente, de genul : «copilul a avut o temperatură foarte ridicată la şapte luni», «a suferit un traumatism cerebral la doi ani» etc.

Avem, astfel, imaginea unui «lanţ cauzal», în care fiecare veri­gă, şubrezind organismul copilului, deschide calea şi înlesneşte influ­enţa negativă a următoarelor momente nocive, care, la rândul lor, vor accentua şi mai mult ineficienta mintală şi adaptativă a copilului res­pectiv, grăbind instalarea stării de handicap mintal sau accentuând-o.

Matty Chiva şi Ywette Rutschmann presupun chiar un frecvent cumul de factori genetici şi organici, implicaţi în etiologia a numeroase cazuri de deficienţă mintală: «Există, desigur, unele cazuri, în care poate să fie implicat un singur factor genetic sau un singur factor orga­nic. Dar aceste cazuri sunt rare. Cel mai adesea, factorii se cumu­lează» (14, p. 133).

Prin urmare, în cele mai multe cazuri, la baza deficienţei mintale se află, de fapt, o polietiologie, aceasta fiind şi una dintre cauzele marii varietăţi a simptomatologiei, pe care o prezintă deficienţa mintală în diferitele sale forme de manifestare.
2.1. O primă clasificare sistematică a cauzelor deficienţei min­tale, în literatura psihopedagogică româneasca, ne-o oferă Mariana Roşca (1967).

2.1.1. Iniţial, autoarea subliniază împrejurările care fac dificilă precizarea factorilor determinanţi ai deficienţei mintale, la un individ sau altul, aceste împrejurări constând în următoarele (102, p.21-22):

- aceiaşi factori etiologici pot avea efecte diferite, în funcţie de momentul în care acţionează;

- factori etiologici diferiţi pot duce la aceleaşi manifestări, dacă acţionează în aceeaşi etapă a dezvoltării ohtogenetice;

- de cele mai multe ori, deficienţa mintală reprezintă efectul însumării mai multor cauze, care acţionează concomitent sau succe­siv;

- este greu de precizat, dacă, de exemplu, o infecţie suferită de mamă, în timpul sarcinii, reprezintă cauza nemijlocită a deficienţei mintale la viitorul copil sau este o cauză indirectă, prin alterarea orga­nismului mamei, care nu mai poate asigura, în continuare, condiţii optime pentru dezvoltarea intrauterină a fătului;

- coincidenţa în timp a doi factori, între care, de fapt, nu există o legătură cauzală; de exemplu, la deficienţii mintal, prematuritatea este mai frecventă decât în situaţii obişnuite. Reprezintă, oare, prematuritatea o cauză a deficienţei mintale?

Mai degrabă, nu, ambele fiind consecinţe ale unui factor nociv comun. După părerea noastră, la fel se poate pune problema şi în legătură cu o eventuală relaţie cauzală între gemelaritate şi viitoarea stare de deficienţă mintală la unii ge­meni. Vom reveni asupra acestui aspect în paginile următoare, anali­zând câteva date de cercetare.

2.1.2. Mariana Roşca subliniază, de asemenea, că există multiple clasificări ale cauzelor întârzierii mintale, şi anume, în funcţie de natura acestor cauze (agenţi infecţioşi, mecanici ş.a.), de relaţia dintre ereditate şi mediu (factori endogeni sau exogeni) sau în funcţie de momentul acţiunii factorilor cauzativi (s.n.) - factori prenatali, perinatali şi postnatali.

În lucrarea sa, autoarea prezintă doar clasificarea în funcţie de momentul în care acţionează factorii cauzali. Conform acestui criteriu, există::

- cauze prenatale - cele care acţionează în perioada intrau­terină, când dezvoltarea fătului este, nemijlocit, dependentă de starea organismului mamei, inclusiv de starea psihică a acesteia;

- cauze perinatale, care acţionează în scurta, dar plină de şocuri şi chiar de traumatisme pentru copil, perioadă cât durează naşterea propriu-zisă;

• 
  cauze postnatale, care acţionează după naştere, de regulă în mica copilărie.
  

2.2. O clasificare amănunţită a factorilor etiologici ai «debilităţii mintale» - atât a factorilor ereditari (nespecifici, specifici şi posibili), cât şi a celor dobândiţi (prenatali, perinatali, postnatali şi psihogeni) - o găsim în capitolul publicat de M. Chiva şi Y. Rutschmann în cunoscuta lucrare coordonată de R. Zazzo «Debilităţile mintale» tradusa în limba română, în anul 1979, după originalul francez din 1969.

Înainte de a-şi prezenta propria clasificare, autorii citaţi fac o scurtă trecere în revistă a unor clasificări anterioare, pe care le reproducem şi noi în rezumat (după 14, p. 116-118):

2.2.1. A.F. Tredgold - folosind termenul «amentia» în sens de debilitate mintală sau «lipsă a inteligenţei» - distinge:

• 
  «amentia primară», datorată eredităţii şi care poate fi consi­derată intrinsecă sau endogenă;
  
• 
  «amentia secundară», datorată condiţiilor de mediu şi având, deci, o origine extrinsecă sau exogenă;
  
• 
  «amentia mixtă», datorată atât unor cauze primare, cât şi unor cauze secundare;
  
• 
  «amentia nediferenţiată», iară o cauză evidentă.
  

2.2.2. E.O. Lewis (1933) distinge, la rândul său, două tipuri fundamentale ale deficienţei mintale:

- tipul subcultural - delimitat prin raportare la capacitatea inte­lectuală, exprimată într-un coeficient de inteligenţă şi reprezentând treapta cea mai scăzută, într-o distribuţie normală a indivizilor, compa­raţi pe baza criteriului amintit;

- tipul patologic - care, fără a putea fi asimilat unor mecanisme normale, se datorează «unei leziuni organice determinate sau unei anormalităţi».

2.2.3. Ceva mai târziu, colaborând cu diverşi autori, A. Strauss propune o clasificare, pornind tot de la două categorii de bază:

- categoria «endogenilor», foarte apropiata de cea a «tipului subcultural» din clasificarea anterioară; autorii citaţi consideră că endogenitatea este determinantă pentru deficienţa mintală a acelor subiecţi, care nu prezintă nici un semn de prejudiciu prin leziune cere­brală;

- categoria «exogenilor», foarte apropiată de cea a «tipului patologic».

Referitor la această ultimă categorie, Strauss şi Lehtinen (1947) precizează că «exogenul» este «copilul care, înainte, în timpul sau după naştere a suportat o leziune sau a suferit de pe urma unei infecţii cerebrale. Ca urmare a unor astfel de lezări organice, pot fi prezente sau absente deficite ale sistemului neuromotor; un asemenea copil poate prezenta, separat sau simultan, tulburări ale percepţiei, ale gân­dirii, îndeosebi ale gândirii conceptuale, ale comportamentului emoţional.

Aceste tulburări împiedică sau stânjenesc procesele normale de învăţare" (după 14, p.117).

Trăsătura principală, comună atât exogenilor, cât şi endogenilor o reprezintă capacitatea limitată de abstractizare şi generalizare, această caracteristică reprezentând, după M.S. Pevzner (1959) ş.a., simptomul central al sindromului oligofrenic.

Consecinţa majoră a «simptomului central» o reprezintă situarea eficienţei mintale a celor în cauză sub nivelul minim necesar pentru adaptarea la exigenţele mediului dat. în etapa copilăriei şi a adolescenţei este vorba, în primul rând, de exigenţele şcolare, cărora elevii handicapaţi mintal - indepen­dent de etiologia deficienţei fiecăruia - nu le fac faţă, înregistrând un eşec global de adaptare.

între cele două categorii etiologice există, însă, şi diferenţe im­portante, cunoaşterea cărora poate facilita opţiunea pentru programe adecvate de instruire, educare şi intervenţie terapeutică. Astfel, la acelaşi nivel de ineficientă mintală - exprimat într-un coeficient mintal comun sau apropiat (situat sub C.I. = 70) - «performanţele» deficien­ţilor endogeni par a fi, totuşi, mai omogene.

Principalele lor dificultăţi se înregistrează (aşa cum se va vedea şi în capitolul următor, fig. 2) în domeniul limbajului, mai ales sub aspectul fluenţei în exprimare, precum şi al formării deprinderilor de citire corectă şi de scriere ortografică, în ceea ce-i priveşte pe deficienţii exogeni, pe fondul unui profil psihologic mai «accidentat» şi al unor «performanţe» mai bune (decât ale endogenilor) în domeniul limbajului, ei prezintă cele mai mari dificultăţi sub aspectul reproducerii şi al încadrării în anumite ritmuri şi sub aspectul eficienţei psihomotorii.

2.2.4. O altă clasificare, pe care o amintesc M. Chiva şi Y. Rutschann aparţine autoarei citate mai sus - M.S. Pevzner, repre­zentantă a şcolii pavloviene, care consideră debilitatea mintală ca pe «o maladie întotdeauna dobândită, respingând, astfel, rolul jucat de ereditate (mai exact de ereditatea normală, poligenică, «endogenă»), ca şi influenţa eventuală a factorilor socio-culturali.

Aceştia din urmă pot, totuşi, să determine stări de pseudodebilitate sau de întârziere temporară» (după 14, p. 118-119).

Folosind termenul de «oligofrenie», pentru a desemna defi­cienţa mintală cu o etiologie timpurie, M.S. Pevzner (1959) distinge:

• 
  oligofrenia de bază sau primară, fără complicaţii asociate şi prezentând tulburări difuze, nelegate de leziuni localizate;
  
• 
  oligofrenia cu tulburări considerabile ale neurodinamicii corticale, cu afectarea lichidului cefalorahidian şi cu tendinţe spre oboseală accentuată;
  
• 
  oligofrenia cu tulburări ale proceselor nervoase fundamentale - excitaţia şi inhibiţia - cu predominarea uneia dintre ele, în condiţiile scăderii forţei amândurora;
  
• 
  oligofrenia cu afecţiuni predominante în zona lobilor frontali şi cu manifestarea unor tulburări motorii, emoţionale şi de voinţă.
  

Este necesar să arătăm însă că, după două decenii de la expu­nerea acestei concepţii, într-o nouă lucrare publicată în colaborare cu K.S. Lebedinskaia, M.S. Pevzner (1979, p.35) exprimă o viziune modificată asupra implicării factorului ereditar în etiologia oligofreniei: «Copiii oligofreni fără complicaţii, precum şi grupa de debili la care, pe fondul acestei structuri a defectului, apar simptoame uşoare de aste­nie, pot fi, probabil, consideraţi ca făcând parte din categoria oligo­freniei de provenienţă endogenă...». De asemenea, autoarele men­ţionează că, nici în cazul celorlalte subcategorii, având la bază o etiologie exogenă, «nu poate fi exclusă complet prezenţa unor predis­poziţii ereditare».

Prin urmare, etiologia deficienţei mintale, în această viziune, poate fi mixtă, având atât o componentă endogenă, cât şi o componentă exogenă.

De aici vor rezulta profiluri psihologice şi mai complicate, cu o mare varietate de manifestări de la un individ defi­cient mintal la altul.
2.2.5. Într-o clasificare pe care o realizează chiar M. Chiva şi Y. Ruttschmann, prezentând-o mai întâi într-un cadru general de refe­rinţă - cadru pe care îl reproducem în continuarea acestui paragraf -prima subcategorie delimitată este cea a factorilor genetici sau ere­ditari nespecifici (poligenici), numită în literatura de specialitate - aşa cum am văzut, de altfel - în mod diferit: fie «esenţială sau nedife­renţiată», fie «aclinică sau subculturală, sau primară», fie endogenă şi care «se datorează unor cauze ce acţionează înaintea concepţiei...» (după 14, p. 134). Autorii «cadrului» mai numesc această debilitate, de origine endogenă, şi «debilitate normală», adică determinată prin mecanisme genetice normale, nespecifice.

I. FACTORI GENETICI SAU EREDITARI Al DEFICIENŢEI MINTALE

l A Factori genetici nespecifici (poligenici):

Debilitatea endogenă, sau subculturală, sau familială. l B Factori genetici specifici:

I B -1. Sindroame datorate unei aberaţii cromozomiale

l B -1 a) Aberaţia unui cromozom sexual:

- sindromul lui Turner sau aplasia gonadică;

- sindromul lui Bonneville Ulrich;

- sindromul lui Klinefelter;

- hermafroditismul.

I B -1 b) Aberaţia unui cromozom autosom:

- mongolismul sau sindromul lui Down.

I B - 2. Sindroame datorate unei deficienţe specifice a genelor

l B - 2 a) Ectodermoze congenitale:

- scleroza tuberoasă a lui Bourneville;

- neurofibromatoza sau boala lui Reckhlinghausen;

- angiomatoza cerebrală sau boala lui Sturge-Weber-Dimitri.

I B - 2 b) Disfuncţii metabolice sau dismetabolii:

1. Dislipoidoze:

- idioţia amaurotică (diverse varietăţi: boala lui Tay Sachs, boala lui Spielmayer, Voget etc.);

- boala lui Niemann Pick;

- boala lui Gaucher;

- boala lui Hurler sau gargoilismul.

2. Disproteidoze:

- fenilcetonuria sau oligofrenia fenilpiruvică;

- sindromul lui Hartnup;

- boala lui Wilson sau degenerescenta hepatolenticulară;

- boala lui Low sau boala cerebro-oculo-renală;

- boala siropului de arţar.

3. Dismetaboliile hidraţilor de carbon:

- galactosemia;

- hipoglicemia idiopatică.

l B - 2 c) Disendocrinii:

- hipotiroidism;

- hipoparatiroidism;

- cretinism familial cu guşă;

- diabet insipid nefrogen.
I B - 2 d) Anomalii craniene familiale:

- microcefalii;

- sindromul lui Apert;

- hidrocefalie;

I C Sindroame la care este posibilă prezenţa unui proces genetic

- epilepsia.

II. FACTORI PROGENETICI

Studiul fondului genic al patrimoniului ereditar al unei populaţii, precum şi studiul cauzelor evoluţiei sale şi al influenţelor mutagene la care este supus acest fond (la nivelul cuplului, al familiei, al indivi­dului).

III. FACTORI EXTRINSECI

III A Factori prenatali.

III B Factori perinatali.

III C Factori postnatali.

III D Factori psihoafectivi.
Referindu-se la proporţia pe care o deţine subcategoria defi­cienţei mintale endogene în ansamblul populaţiei infantile, autorii citaţi menţionează, ca cifre obţinute prin «observaţie reală»: 0,06%, în cazul deficienţilor mintal profund (idioţi), 0,24%, în cazul deficienţilor mintal sever (imbecili) şi 2,26%, în cazul deficienţilor mintal mediu şi uşor.

De asemenea, autorii afirmă: «La urma urmelor, aceşti debili «aclinici» sau endogeni sunt cei care formează majoritatea debilităţilor medii sau uşoare» (14, p.134).

Dar aşa cum am mai menţionat într-un sub­capitol anterior (2.2.4.), există autori (71), (72) care nu împărtăşesc ideea unei ponderi atât de mari a factorilor ereditari nespecifici în etiologia deficienţei mintale.

În ceea ce priveşte, însă, aportul factorilor genetici specifici, există o cvasiunanimitate cu privire la numeroasele forme - sindroame - pe care le determină acest tip de etiologie; procentul însă, ponderea indivizilor cu astfel de sindroame este (din fericire) mai redusă.