Unele aspecte clinico-epidemiologice şi de laborator ale botulismului la adulţi
Yüklə 0,62 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Gh. Plăcintă, Valentina Potîng-Raşcov Summary Some clinical,epidemiologica land laboratory aspects of botulism in adults in Republic of Moldova
- Obiectivele lucrării
- Rezultatele obţinute şi discuţii
- Tabelul 1 Durata perioadei de incubaţie la bolnavii adulţi cu botulism
- Tabelul 2 Produse alimentare care au favorizat apariţia botulismului la bolnavii examinaţi
- Tabelul 3 Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare în secţiile de boli infecţioase a bolnavilor cu botulism
- Maladia suspectată Diagnosticul de îndrumare
- Tabelul 4 Sindromul gastrointestinal la bolnavii cu botulism
- Tabelul 5 Sindromul oftalmologic la bolavii cu botulism
- Tabelul 6 Sindroamele de intoxicaţie şi neurologice la bolnavii cu botulism
- Tabelul 7 Sindroamele cardiac, respirator şi renal la pacienţii cu botulism
- HEPATITELE VIRALE DE ETIOLOGIE MIXTĂ T.Holban
- Materialele şi metodele de cercetare
|
BOLI INFECŢIOASE 
CARACTERISTICA CLINICĂ,EPIDEMIOLOGICĂ ŞI DE LABORATOR A BOTULISMULUI LA ADULŢI ÎN REPUBLICA MOLDOVA C. Andriuţă, Iulita Botezatu, T. Holban, Stela Cojocaru, Gh. Plăcintă, Valentina Potîng-Raşcov Summary Some clinical,epidemiologica land laboratory aspects of botulism in adults in Republic of Moldova The article deals with some clinical, epidemiological and laboratory aspects of botulism in 200 adults, hospitalized in different infectious diseases departments from Republic of Moldova. The disease was revealed with the same frequency in both men and women which developed sporadically in groups of patients. The illness developed mostly after the consumption of different food products (fish, meat, mushrooms, vegetables, fruits, etc) hermetically canned in domestic conditions. The botulism diagnosis at referral and admission was suspected in 71-81%. Later it was confirmed in 55% of patients. The serotype B of botulinic bacillus was detected in 72,7% of outcomes. The botulism developed in slight and medium forms. 3 patients out of 24 died of severe form of botulism because they didn’t receive antibotulinic serum due to lacking of it. Rezumat În acest articol sunt elucidate aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator ale botulismului la 200 bolnavi adulţi spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase ale Republicii Moldova . Maladia s-a depistat cu aceaiaşi frecvenţă la perosanele de gen masculin şi feminin, evoluînd în grupuri sau sporadic. Mai frecvent erau afectaţi bolnavi între 21-50 ani. Durata perioadei de incubaţie până la 48 ore a fost constatată la 55% pacienţi. Maladia a evoluat după consumul în hrană a diferitor produse alimentare ( carne, ciuperci, legume şi fructe) împachetate ermetic în condiţii casnice. La îndrumare şi spitalizare diagnosticul de botulism a fost suspectat respectiv în 71-81,5% cazuri. Confirmarea diagnosticului a avut loc prin metoda de laborator la 55% persoane. În 72,7% din rezultate pozitive s-a determinat serotipul B a bacilului botulinic. La majoritatea bolnavilor botulismul a evoluat în forme uşoare şi medii. Din 24 bolnavi cu forme grave au decedat 3, care nu au primit ser antibotulinic din cauza lipsei lui.
Intensificarea preparării şi împachetării ermetice a diferitor produse alimentare în condiţii casnice a favorizat majorarea numărului de bolnavi cu botulizm în Republica Moldova, o parte din ei fiind spitalizaţi tardiv (1,2,3,4). Obiectivele lucrării Analiza aspectelor clinico-epidemiologice şi de laborator a botulismului la adulţi în Republica Moldova. Materiale şi metode Au fost observaţi şi examinaţi prin metode clinice, epidemiologice şi de laborator 200 bolnavi adulţi cu botulism, spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase din Republica Moldova pe parcursul a 30 ani. Rezultatele obţinute şi discuţii Analizei au fost supuse 200 foi de abservaţie a persoanelor mature care au suportat botulismul. De genul masculin erau 104 (52%) şi de cel feminin – 96 (48%) persoane. Îmbolnăvirile în grup au avut loc la 95 (47,5%) persoane, sporadice – 105 ( 52,5%). Din localităţi urbane erau 117 (58,5%) bolnavi, rurale – 83 (41,5%). Vârsta celor afectaţi mai frecvent (80%) varia între 21-50 ani. De 19-20 ani au fost 16 (8%) pacienţi, de 21-30 ani – 59 (29,5%), de 31-40 ani – 55 (27,5%), de 41-50 ani – 46 (23%) şi de 51-71 ani – 10 (5%). Perioada de incubaţie la bolnavii cu botulism supravegheaţi varia în termeni diferiţi (tab.1), ce corespunde datelor altor autori (5,6).
Perioada de incubaţie a durat până la 24 ore la 68(34%) persoane, de 25 – 48 ore – la 42 (21%), de 49 - 72 ore – la 49 (24,5%), de 4-5 zile – la 17(8,5%), de 6-10 zile – la 12(6%), de 11-20 zile – la 8(4%) şi mai mult de 20 zile – la 4(2%) pacienţi (tab. 1). Deci în primele 24 ore după consumul produsului alterat s-au îmbolnavit 68(34%) persoane, iar în primele 48 ore – 110(55%). La 12 (6%) bolnavi perioada de incubaţie a durat mai mult de 10 zile (tab. 1). După consumul în hrană a cărnii conservate în condiţii casnice, botulismul a apărut la 109 (54,5%) bolnavi, fiind mult mai frecvent în comparaţie cu consumul altor produse (tab. 2).
În primele 3 zile a maladiei au fost spitalizaţi 58(29%) bolnavi, în prima săptămână -139(69,5%), iar după a 8-a zi a maladiei – încă 61(30,5%) pacienţi. Adresarea şi spitalizarea tardivă a bolnavilor maturi cu botulism este semnalată şi de alţi autori(2,4,5,7). Diagnosticul de botulism la îndrumarea în staţionar era suspectat numai la 107(53,5%) bolnavi, însă la spitalizarea în secţiile de boli infecţioase s-a precizat la 165(82,5%) pacienţi (tab.3). Manifestările clinice ale botulismului la bolnavii supravegheaţi erau tipice. Din debutul maladiei la o mare parte de pacienţi s-au înregistrat semne gastrointestinale.Cele mai frecvente acuze la bolnavi erau: uscăciune în cavitatea bucală, greaţă, inapetenţă, dureri epigastrice, sete, constipaţii. Mai rar s-au observat balonarea abdomenului, voma şi scaunul lichid (tab.4). Tabelul 3 Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare în secţiile de boli infecţioase a bolnavilor cu botulism
Tabelul 4 Sindromul gastrointestinal la bolnavii cu botulism
La sindromul gastrointestinal peste 6, 12 sau 24 ore de la debutul maladiei, rar mai târziu s-a asociat sindromul oftalmologic (tab.5).
Din tabelul 5 reiese, că cele mai frecvente simptome erau : midriaza, dereglarea văzului diplopia şi ptoza palpebrală. Anisocoria, nistagmusul şi strabismul s-au întâlnit mai rar. De râd cu semnele gastrointestinale şi oftalmoplegice la bolnavii de botulism erau prezente şi manifestări de intoxicaţie (cefalee, slabiciune generală, vertijuri, temperatura subfebrilă-37,1-38ºC), de asemenea şi simptome neurologice: deglutiţie îngreuiată, regurgitarea hrănii prin nas, modificarea glasului, stare de înnec, lipsa reflexului vomitiv şi pareza palatinului moale (tab.6).
Mai rar au fost evidenţiate schimbările din partea sistemului cardiovascular (tab.7). Zgomote cardiace atenuate s-au depistat la 156 (78%) bolnavi, dereglări vasculare (tahicardie, bradicardie, hipotonie) - la 155 (77,5%), modificări ECG – la 107 (53,5%). Dereglări respiratorii (dispnee, respiraţie îngreuiată, constricţia cutiei toracice) au fost semnalate la 76 (38%) pacienţi. Micţiunea îngreuiată sau retenţia ei au fost depistate la 8(4%) pacienţi gravi (tab.7). Tabelul 7 Sindroamele cardiac, respirator şi renal la pacienţii cu botulism
În sângele periferic hemoconcentraţia în debutul maladiei s-a depistat la 54 (27%) pacienţi, leucocitoza – la 111 (55%), neutrofilia – la 86 (43%), devierea formulei lucocitare spre stânga – la 70 (35%) bolnavi; VSH era accelerată la 76 (38%) şi încetinită – la 78 (39%). Diagnosicul de botulism a fost confirmat prin metoda de testare a botulotoxinei pe şoareci. În total rezultatele pozitive pentru determinarea botulotoxinei erau la 55% pacienţi. Serotipul B separat sau în combinaţie cu alte serovariante (A, C, E) a fost determinat la 84 (72,7%) din cei pozitivi, cu serotipul A – la 20 (18,1%). La 6 (5,4%) pacienţi reacţii pozitive au fost testate cu ser polivalent. Maladia a decurs uşor la 53 (26,5%) bolnavi, în formă medie – la 123 (61,5%) şi gravă – la 24 (12%). Decesul a survenit la 3 persoane cu evoluţie gravă, care s-au aflat în staţionar mai puţin de 1-2 zile şi nu au beneficiat de tratament specific din cauza lipsei serului. Evoluţia foarte gravă la aceste persoane s-a dezvoltat după o perioadă foarte scurtă de incubaţie (3-4 ore) şi spitalizare tardivă. Tratamentul nespecific a inclus spălături gastrice cu apă fiartă şi răcorită, ulterior remedii dezinfectante (soluţie de sodiu, de permanganat de K sau utilizarea magneziului sulfat) sau clisme evacuatoare. La toţi pacienţii s-au aplicat soluţii desensibilizante, detoxicante, vitamine, antibiotice, remedii cardiace şi alte preparate simptomatice. La 12 pacienţi s-a prescris o cură scurtă de Prednisolon, iar 4 persoane au beneficiat de tratament prin hemosorbţie. Tratamentul specific s-a efectuat cu amestec de seruri antibotulinice monovalente. O doză de acest ser standard conţinea: de tip A – 10000 UI, de tip B – 5000 UI şi de tip E – 10000 UI. La o cură de tratament bolnavii au primit de la 1 până la 16 doze. O doză de ser antibotulinic s-a administrat la 32 (16%) pacienţi, 2 doze – la 34 (17%), 3 doze – la 27 (13,5%), 4 doze – la 26 (13%), 5 doze – la 16 (8%), 6 doze – la 15 (7,5%) şi 7 doze – la 16 (8%) bolnavi. Nu au beneficiat de tratament cu ser antibotulinic 34 (17%) bolnavi, din cauza lipsei lui. Durata aflării bolnavilor cu botulism în staţionar a fost în termeni diferiţi. Până la 10 zile s-au tratat 26 (13%) pacienţi, 11-20 zile – 80 (40%), 21-30 zile – 56 (28%), 31-40 zile – 25 (12,5%), 41-50 zile – 7 (3,5%) şi peste 50 zile – 6 (3%). Cea mai scurtă perioadă de spitalizare de 1-2 zile era la bolnavii decedaţi şi cea mai îndelungată – la cei cu complicaţii. Miocardita s-a precizat la 4 bolnavi, pareza nervului facial - la 6, retenţia urinei – la 8, constipaţii de lungă durată – la 4 şi pneumoniea – la 2 pacienţi. În total complicaţii pe parcursul maladiei s-au înregistrat la 24 (12%) bolnavi cu botulism. Au decedat 3 (1,5%) bolnavi gravi de botulism, netrataţi cu ser antibotulinic din cauza lipsei lui şi spitalizarea tardivă. Concluzii 1. Botulismul la adulţi a evoluat în grupuri şi sporadic cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei. A favorizat apariţia maladiei, utilizarea în hrană a diferitor produse alimentare din carne, peşte, ciuperci, legme şi fructe împachetate ermetic în condiţii casnice. 2. Erorile comise în precizarea diagnosticului la îndrumarea şi spitalizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase la o parte din ei au dus la spitalizarea tardivă şi neacordarea la timp a tratamentului specific. 3. Botulismul a evoluat la majoritatea pacienţilor în forme uşoare şi medii. Sindromul oftalmoplegic era prezent la toţi pacienţii. Mai rar s-au depistat sindroamele de intoxicaţie, gastrointestinal şi neurologic. 4. În confirmarea dianosticului de botulism la toţi pacienţii s-a utilizat reacţia de neutralizare a botulotoxinei, efectuată pe şoareci. Reacţiile pozitive s-au constatat la 55% din pacienţii examinaţi. Cel mai frecvent s-au determinat reacţiile de neutralizare pozitive cu botulotoxina B separată sau în asociere cu alte serotipuri (76,3%). 5. Amestecurile de seruri antibotulinice de diferite tipuri aplicate în combinaţie cu alte preparate în tratamentul a 166 (83%) pacienţi a fost eficace. Bibliografia 1. Andriuţă C., Botezatu I. et al „ Consideraţii privind aspectele clinice, evolutive ale botulismului pe parcursul a 27 ani în Republica Moldova”. Anale ştiinţifice USM „ Nicolae Testemiţanu” vol. II. Probleme clinico-terapeutice: medicină internă, tradiţională, boli infecţioase. Ed. V, Chişinău, 2004, p. 262-769. 2. Andriuţă C., Botezatu I. et al „ Unele aspecte clinico-epidemiologice şi de laborator ale botulismului la copii în Republica Moldova”. Anale ştiinţifice USM „ Nicolae Testemiţanu” vol. II. Probleme clinico-terapeutice: medicină internă, tradiţională, boli infecţioase. Ed. V, Chişinău, 2007, p. 42-46. 3. Andriuţă C., Botezatu I., Pântea V. et al „ Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator”. Conferinţa a VI-a a infecţioniştilor din Republica Moldova. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău, 2006, p. 86-90. 4. Lobzin I. „Tratat de boli infecţioase”. Sankt-Petersburg, 2000, p.252-254. 5. Rebedea I. „ Boli infecţioase”. Bucureşti, 2000, p. 219-223. 6. Никифоров В.В. «Ботулизм: клинические особенности и современный подход к лечению» Тер архив, 2001, 73,11, p.97-100.
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi Parazitologie medicală, Summary Viral hepatitis of mixed etiology The bibliographical data about the spreading and the importance of viral hepatitis of mixed etiology are presented. We studied and realized the incidence of viral hepatitis of mixed etiology among patients with acute and chronic viral hepatitis hospitalised in the Hospital of infectious diseases Toma Ciorbă from Chisinau during the years 1990-2006. In accordance with statistic data the viral hepatitis of mixed etiology have a high spreading among acute patients and those with chronical forms of viral hepatitis. The clinical and laboratory features are studied in some clinical forms. Rezumat Sunt prezentate datele bibliografice despre răspândirea şi importanţa hepatitelor virale de etiologie mixtă. A fost studiată incidenţa hepatitelor virale de etiologie mixtă printre pacienţii cu hepatite virale acute şi cronice internaţi în Spitalul clinic de boli infecţioase din oraşul Chişinău în perioada anilor 1990-2006. Conform datelor statistice se înregistrează o creştere a incidenţei hepatitelor virale de etiologie mixtă atât printre bolnavii cu hepatite acute cât şi printre cei cu forme cronice ale maladiei. Sunt prezentate datele despre particularităţile clinice şi de laborator în unele forme clinice. Actualitatea Problema hepatitelor virale este una din cele mai importante şi complicate în infectologia modernă. Ea devine mult mai complexă şi mai dificilă atunci când se abordează hepatitele virale de etiologie mixtă(1,2,7,8). Interesul faţă de hepatitele virale de etiologie mixtă a crescut în anii 90 odată cu răspândirea acestei patologii printre consumatorii de droguri pe cale intravenoasă(9). Descoperirea de noi virusuri hepatitice şi implementarea metodelor diagnostice de înaltă sensibilitate permit de a depista şi diagnostica diferite forme mixte de hepatite virale. Acestea reprezintă asocieri de virusuri hepatitice, care se manifestă prin forme acute sau cronice. Este vorba de asocierile de virusuri B+C, A+B, A+C, B+C+D, A+B+C şi altele. Totodată este cunoscut faptul că un grup întreg de virusuri „hepatotrope”, provoacă hepatite secundare la bolnavi cu maladii infecţioase sistemice. Din acest grup fac parte virusurile Epstein-Barr, Citomegalic, Herpes-Zoster, Herpes-Simplex, rubeolei, rujeolei, HIV, enterovirusurile (Coxachie B şi ECHO), adenovirusurile. Acţiunea lor asupra ficatului poate fi asociată cu cea a virusurilor „hepatitice” veritabile, mai ales în caz de reactivare a infecţiilor virale lente la pacienţii imunodeprimaţi(5,6,9). Astfel, apariţia şi răspândirea înaltă a hepatitelor virale de etiologie mixtă reprezintă o particularitate nouă a procesului epidemic contemporan, necesitînd o abordare netradiţională a diagnosticului, dispensarizării, realizării măsurilor de lichidare a focarului şi de perfecţionare a întregului sistem de control al infecţiei. Aprecierea răspândirii hepatitelor virale de etiologie mixtă este considerabil îngreuiată de ineficacitatea sistemului existent de înregistrare a hepatitelor virale. Se păstrează sistemul de evidenţă numai după forma etiologică de bază care este înregistrată ca diagnostic de bază.Totodată alte forme etiologice asociate nu sunt înregistrate şi în materialele statistice oficiale nu figurează(9). Un alt factor important, care îngreuiază studierea şi rezolvarea problemelor legate de hepatitele virale de etiologie mixtă este inaccesibilitatea metodelor sensibile de diagnostic pentru o mare parte a populaţiei din Republica Moldova. Conform datelor bibliografice frecvenţa depistării hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavi cu hepatite virale reprezintă 5-30%, iar printre consumatorii de droguri pe cale intravenoasă poate ajunge la 60%. În această categorie de bolnavi hepatita virală B+C este cea mai răspândită formă etiologică de hepatită. Totodată devine înaltă şi frecvenţa depistării hepatitei A în asociere cu hepatitele B şi C la această categorie de bolnavi.(1,2,9) În caz de hepatită mixtă B+C rareori se depistează genotipurile ambelor virusuri, fapt ce se datorează fenomenului de interferenţă virală. Stabilirea infecţiei „dominante” este legată de dificultăţi considerabile, dar foarte necesară pentru stabilirea programului de tratament antiviral. Conform datelor bibliografice se înregistrează frecvent o evoluţie gravă a hepatitelor A şi E pe fundal de hepatită cronică virală C. Bolnavilor cu HCV- infecţie cronică li se recomandă efectuarea vaccinării contra hepatitei A, iar în regiunile endemice şi contra hepatitei E.(2,7) La o parte din bolnavii cu hepatită cronică virală C se depistează infecţia ascunsă cu virusul hepatitei B, care prezintă o HBV- infecţie fără depistarea AgHBs, iar stabilirea diagnosticului presupune utilizarea unui test sensibil de PCR- diagnostic. HBV- infecţia ascunsă poate fi cauza ineficacităţii tratamentului antiviral la bolnavii cu hepatită cronică virală C. (1) Particularităţile evoluţiei hepatitelor virale B şi C în asociere cu hepatitele virale G şi TTV necesită o cercetare şi apreciere suplimentară. Hepatitele virale B, C şi D la bolnavii cu HIV- infecţie reprezintă o problemă aparte, iar în condiţiile aplicării unui tratament antiretroviral eficient pot deveni principala cauză de spitalizare a acestei categorii de bolnavi. Este cert faptul că are loc o interacţiune a virusului HIV şi a virusurilor hepatitice, care determină particularităţile evolutive ale acestor infecţii precum şi efectele tratamentului antiretroviral în HIV- infecţie(9). În literatură sunt date despre depistarea fragmentelor de ADN Helicobacter pylori în ficatul bolnavilor cu hepatită cronică virală C, ceia ce presupune o legătură dintre acest agent patogen şi afectarea ficatului la aceşti pacienţi.(3 Obiectivele lucrării Studierea incidenţei hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavii cu hepatite virale internaţi în Spitalul clinic de boli infecţioase Toma Ciorbă din oraşul Chişinău: stabilirea particularităţilor clinice,evolutive şi de laborator la bolnavii cu HVA acută pe fundal de HVB cronică, precum şi în HVB acută pe fundal de HVC cronică. Materialele şi metodele de cercetare Pentru a atinge obiectivele lucrării au fost studiate datele statistice despre bolnavii internaţi cu hepatite virale în perioada anilor 1990-2006. Au fost cercetate fişele de observaţie ale bolnavilor cu hepatite virale acute de etiologie mixtă, internaţi în anul 2002..Au fost examinaţi 21 bolnavi cu HVA acută pe fundal de HVB cronică şi 20 bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică. Confirmarea etiologiei hepatitelor virale s-a efectuat prin testarea marcherilor hepatici prin metoda imunofermentativă Evoluţia maladiei a fost apreciată după monitorizarea datelor clinice, biochimice (bilirubina, ALT, proba cu timol şi al ), serologice . Din loturile martor au făcut parte bolnavi cu monoinfecţii (40 cu HVA şi 31 cu HVB acută). Rezultatele obţinute şi discuţii Incidenţa a hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavii cu hepatite virale cronice, internaţi în Spitalul Clinic de Boli infecţioase T.Ciorbă al MS din RM în perioada anilor 1990-2006 este prezentată în Figura 1. Dacă în anul 1990 hepatita virală cronică de etiologie mixtă B+D a alcătuit 28,4% din toate hepatitele virale cronice internate, atunci până în 1992 a ajuns la F 39,2%, deoarece au început a se utiliza teste moderne de diagnostic serologic,. În anul 1993, când a început pe larg testarea la anti-HCV pentru precizarea diagnosticului de hepatită virală C (HVC), hepatitele mixte au alcătuit 57,1% din toate hepatitele cronice virale internate. Cota parte a hepatitelor cronice virale de etiologie mixtă (B+C; B+D; B+C+D) a fost înaltă, fiind de peste 45% până în 1998, când în legătură cu internarea masivă a bolnavilor cu HVC cronică pentru realizarea programelorr de tratament antiviral cu interferoni a diminuat uşor. Însă, în ultimii 3 ani studiaţi (2004-2006) ea s-a menţinut la un nivel mai mare de 37%, alcătuind 37,9% în anul 2006. Studierea structurii etiologice a hepatopatiilor virale cronice internate în Spitalul Clinic de Boli infecţoase „Toma Ciorbă” pe parcursul anilor 2000 – 2002 a demonstrat, că dacă pe parcursul acestor 3 ani printre bolnavii cu hepatite cronice internaţi în clinică au prevalat acei cu HVC cronică, atingând în 2002 46,5% , atunci pe locul doi s-au plasat pacienţii cu HV cronică de etiologie mixtă B+D, care au atins 38,6% în 2001. În fiecare an au fost înregistraţi bolnavii cu hepatită cronică virală de etiologie mixtă B+C, constituind până la 4,3 în anul 2000 şi bolnavii cu HV cronică B+C+D, frecvenţa cărora atingea până la 3,9% în anul 2001. În Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T. Ciorbă” s-au înregistrat mai multe situtaţii clinice de asociere a unei hepatite virale acute cu o hepatită cronică virală, confirmate prin depistarea markeriolor serologici ai hepatitelor virale A,B,C şi D. Astfel s-au înregistrat cazuri de HVA acută pe fundal de HVB, HVC şi HV(B+D) cronice. S-au mai depistat cazuri de HVC acută pe fundal de HVB şi HV(B+D) cronice precum şi HVB acută pe fundal HVC cronică şi de asemenea HVD acută pe fundal HV(B+C) cronică. Dacă în 1992 aceste forme asociate de hepatite virale au alcătuit 2,2%, apoi începând cu 1997 au atins peste 10% în fiecare an. În anul 2002 frecvenţa hepatitelor virale acute de etiologie mixtă a atins la 14,9% alcătuind un procent semnificativ . În structura etiologică a hepatitelor virale acute de etiologie mixtă (exceptând coinfecţia şi supra infecţia B+D) internaţi în anul 2002 cel mai frecvent s-a înregistrat HVA acută pe fundal de HVB cronică, care a alcătuit 43,1%, HVC acută pe fundal de HVB cronică şi HVA acută pe fundal de HVC cronică, care au alcătuit cîte 15,7% şi HVB acută pe fundal de HVC cronică - 9,8%. Câte 5,9% au revenit HVC acute pe fundal de HVB cronică şi HVD acută pe fundal de HV(B+C) cronică. HVA acută pe fundal de HVB+D cronică a alcătuit 3,9%. Astfel s-au înregistrate 7 situaţii clinice de asociere a HV acute virale la cele cronice, care au fost confirmate prin depistarea markerilor serologici ai hepatitelor virale A,B,C şi D. Experienţa noastră în diagnosticul şi managementul hepatitelor virale, precum şi datele bibliografice ne-au permis de a identifica în Republica Moldova, în cazul diagnosticări a 4 heptatite virale (A, B, C, şi D) 22 de situaţii, când se pot înregistra diferite combinaţii de virusuri, care afectează ficatul, manifestându-se prin infecţie cronică sau acută şi încadrându-se în diagnosticul de hepatită virală mixtă. Determinarea markerilor hepatitelor virale permite de a stabili un diagnostic cert în caz de astfel de hepatite virale. Pentru stabilirea particularităţilor clinice şi evolutive la bolnavii cu HVA acută pe fundal de HVB cronică au fost examinaţi 21 bolnavi adulţi (lotul experimental). Rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice s-au comparat cu cele obţinute într-un lot de bolnavi cu HVA acută, monoinfecţie, compus din 40 pacienţi (lotul martor). Din lotul experimental au făcut parte 13 bărbaţi şi 8 femei, vârsta medie fiind de 22,2±1,9 ani, iar din cel martor - 40 pacienţi (22 bărbaţi şi 18 femei), vârsta medie fiind de 21,3±1,6 ani. Astfel loturile erau comparabile după vârstă şi sex. Diagnosticul de HVA acută s-a confirmat în baza datelor clinice, epidemiologice, biochimice şi prin depistarea anti-HAV IgM prin metoda ELISA. Diagnosticul de HVB cronică s-a precizat prin depistarea AgHBs, lipsa markerilor anti Delta sumar, anti-Delta IgM şi anti-HCV. Diagnosticul serologic era susţinut de date anamnestice, clinice, biochimice şi ecografice. Analiza datelor despre gravitatea maladiei în lotul experimental a depistat o gravitate medie la 13 (61,9%) bolnavi şi uşoară la 8 (38,1%), iar la cei din lotul martor respectiv la 14 (35,0%) şi 26 (65,0%), diferenţele statistice fiind veridice . Durata manifestării principalelor sindroame clinice în lotul experimental s-a dovedit a fi mai lungă decât în lotul martor. Astfel, durata manifestării sindromului de intoxicaţie în lotul experimental a fost de 7,3±1,4 zile, pe când în lotul martor – de 5,1±0,8 zile (p>0,05).Durata perioadei icterice, de asemenea era mai lungă la pacienţii din lotul experimental, alcătuind 24,3±2,7 zile, în comparaţie cu 14,1±1,5 zile (p<0,05) la cei din lotul martor. Manifestările sindromului dispeptic au durat în lotul experimental 9,8±0,9 zile zile, iar în cel martor – 7,3±0,9 zile (p>0,05). În rezultatul acestor evoluţii s-a majorat considerabil durata spitalizării bolnavilor din lotul experimental la 26,5±2,8 zile, în comparaţie cu 15,3±1,9 zile la cei din lotul martor. (p<0,05). Analiza nivelului mediu al principalilor indici biochimici în loturile experimental şi martor a stabilit activitatea ALT practic la acelaşi nivel în ambele loturi. Deosebit de evidentă, însă a fost diferenţa dintre nivelul bilirubinei generale, care determină intensitatea icterului. Astfel la bolnavii cu HV de etiologie mixtă (acută A + cronică B) acest indice era de 134,2±12,1 mcmoli/l, pe când în lotul martor – de 87,3±8,4 mcmoli/l, diferenţa statistică fiind veridică (p<0,05). Nu s-au depistat diferenţe veridice în nivelurile medii ale probei cu timol la bolnavii din ambele loturi. Supravegherea de dispensar a bolnavilor efectuată la 10 şi la 30 de zile după externare a depistat o evoluţie favorabilă a maladiei în ambele loturi cu descreşterea activităţii ALT şi micşorarea dimensiunilor ficatului în aceste limite de timp. Însă la o lună după spitalizare în lotul experimental activitate majorată a ALT se înregistra la 7 (33,3%) convalescenţi, pe când în lotul martor doar la 3 (7,5%) pacienţi se mai depistau nivele ridicate ale ALT (p<0,05). Astfel, cercetările efectuate au depistat o evoluţie mai prelungită a sindroamelor icteric, de intoxicaţie şi dispeptic la bolnavii din lotul experimental faţă de cel martor. În lotul experimental s-a înregistrat o intensitate mai sporită a icterului, apreciată după nivelul bilirubinei generale. În rezultatul acestor manifestări durata spitalizării pacienţilor din lotul experimental a fost mai mare, iar evoluţia maladiei după externare mai nefavorabilă, decât la bolnavii din lotul martor. Pentru stabilirea particularităţilor clinice şi evolutive ale HVB acute pe fundal de HVC cronică au fost examinaţi 20 bolnavi maturi (lotul experimental). Rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice au fost comparate cu cele obţinute într-un lot de bolnavi cu HVB acută monoinfecţie compus din 31 bolnavi, care au fost trataţi prin metode tradiţionale, fără administrare de preparate antivirale şi imunomodulatoare (lotul martor). Diagnosticul de HVB acută în ambele loturi a fost stabilit în baza datelor clinice, anamnestice, epidemiologice, biochimice şi a fost confirmat prin depistarea markerilor serologici ai HVB acute (AgHBs, anti HBc IgM), în lipsa markerilor serologici ai HVD infecţiei şi anti-HAV IgM. Diagnosticul de HVC cronică s-a stabilit în baza datelor clinice anamnestice, biochimice, serologice (prezenţa anti-HCV din debutul HV acute), instrumentale (ecografie abdominală, scanarea ficatului). Din lotul experimental au făcut parte 17 bărbaţi şi 3 femei, vârsta medie fiind 30,1±2,1 ani . Astfel conform datelor noastre bolnavii cu hepatita virală de etiologie mixtă HVB acută+HVB cronică au fost mai tineri decât cei cu HVB acută monoinfecţie (p<0,05). Printre bolnavii cu HV de etiologie mixtă din lotul experimental 13 din 20 (65%) s-au dovedit a fi consumatori de droguri pe cale intravenoasă, pe când în lotul martor au fost doar 3 din 31 (9,7), (p<0,01). Repartizarea bolnavilor din lotu lexperimental şi martor după gravitatea maladiei denotă că, dacă în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică la toţi bolnavii s-au înregistrat forme medii şi grave, în lotul de bolnavi cu HVB acută monoinfecţie la 6 (19,4%) s-a înregistrat forma uşoară a maladiei. Dacă nu s-au înregistrat diferenţe între loturi în ceea ce priveşte procentul bolnavilor cu forme medii de boală, atunci forma gravă a maladiei s-a înregistrat la 6 (30%) pacienţi din lotul experimental, iar în lotul martor – la 3 (9,7%), (p>0,05). Durata perioadei preicterice a fost de 7,2±1,0 zile în lotul experimental şi de 6,3±0,7 zile în lotul martor (p>0,05). Durata de manifestare a sindromului de intoxicaţie a fost puţin mai lungă la bolnavii cu infecţie mixtă HVB acută+HVC cronică, alcătuind 16,4±2,63 zile în comparaţie cu pacienţii cu HVB acută monoinfecţie, unde a fost de 15,1±1,6 zile(p>0,05). În schimb, durata de manifestare a sindromului icteric la bolnavii din lotul experimental a fost mai scurtă, alcătuind 22,7±2,6 zile, în comparaţie cu 27,4±3,3 în lotul martor (p>0,05). Durata de manifestare a sindromului dispeptic a fost aproximativ aceiaşi în ambelel loturi. Studierea indicilor de laborator la bolnavii cu HVB acută pe fundal de HVC cronică în comparaţie cu lotul martor a depistat, că la pacienţii din lotul experimental s-a înregistrat un nivel mediu mai ridicat al bilirubinei generale (195,0±20,6 mcmoli/l) decât în lotul martor (148,1±12,8 mcmoli/l), diferenţa statistică fiind veridică (p<0,05). Astfel, în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică, icterul a fost mai intensiv decât la bolnavii cu HVB acută monoinfecţie, deşi durata de manifestare a icterului a fost mai mică. Intensitatea citolizei a fost mai intensivă în lotul martor (ALT-11,4 mmoli/hxl) în comparaţie cu lotul experimental (ALT -10,2±0,5 mmoli/hxl), deşi diferenţa nu a fost veridică statistic. Proba cu timol a fost considerabil mai înaltă la bolnavii din lotul experimental, nivelul mediu atingând 9,8±1,2U. În lotul martor nivelul mediu al probei cu timol de asemenea a depăşit valorile normei (0-4 U), fiind egal cu 6,6±0,9 U, (p<0,05). Proba cu sublimat a fost mai joasă decât norma în lotul de bolnavi cu infecţie mixtă (1,70±0,37 ml), în timp ce la bolanvii cu monoinfecţie nivelul mediu al probei cu sublimat a fost în limitele normei (1,81±0,43 ml), (p>0,05). Nivelul mediu al indicelui protrombinic, care corelează cel mai bine cu gravitatea maladiei, a fost de asemenea mai scăzut în lotul experimental în comparaţie cu cel martor (p>0,05).. Deşi formele grave ale maladiei au fost mai frecvente în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică confirmate prin devierei mai pronunţate ale unor indici biochimici, durata medie de spitalizare la ei a fost mai mică decât în lotul de bolnavi cu HVB acută (30,2±3,2 zile contra 41,2±3,5 zile) (p<0,05). Diferenţa dintre duratele de spitalizare ale bolnavilor din ambele loturi a fost înregistrată pe fundalul unei durate mai mici a icterului la bolnavii cu hepatită virală de etiologie mixtă. O altă cauză poate fi şi faptul că în lotul experimental a fost mare procentajul consumatorilor de droguri, care tind să părăsească mai repede spitalul. La externare AgHBs a dispărut la câte 2 bolnavi din ambele loturi ceea ce a alcătuit 10% pentru lotul experimental şi 6,7% pentru lotul martor (p>0,05). Dispensarizarea până la 6 luni după externare a fost efectuată la 15 pacienţi din lotul martor şi la 9 din lotul experimental. AgHBs a persistat peste 6 luni după externare la 6 (40%) bolnavi cu HVB acută monoinfecţie şi la 5 (55,6%) din bolnavi cu infecţie mixtă B+C. Datele noastre corespund cu rezultatele cercetărilor efectuate de alţi autori despre incidenţa înaltă şi particularităţile evolutive ale hepatitelor virale de etiologie mixtă (1,4,7,8,9). Sunt necesare studii suplimentare pentru aprecierea incidenţei reale ale acestor forme clinice de hepatite virale cu utilizarea testelor diagnostice sensibile, determinarea particularităţilor evolutive şi stabilirea tacticii adecvate de tratament.
1. Hepatitele virale de etiologie mixtă reprezintă o problemă importantă a patologiei infecţioase atât ca răspândire cât şi ca gravitate şi complexitate a diferitor aspecte legate de ea. Printre bolnavii cu HV internaţi creşte incidenţa bolnavilor cu hepatite acute şi cronice mixte, care au alcătuit până la 57,1% din hepatitele cronice virale şi 14,9% din hepatitele virale acute la bolnavii spitalizaţi, predominând hepatita virală B+C cronică şi hepatita virală A pe fundal de HVB cronică. 2. Pentru o diagnosticare mai eficientă a hepatitelor virale de etiologie mixtă este necesară utilizarea mai largă a testelor sensibile de diagnostic a hepatitelor virale (ELISA, PCR şi alte), precum şi testarea la markerii hepatitelor virale „noi” (G,TTV etc.) 3. Hepatitele virale acute A şi B au o evoluţie mai severă a maladiei, când se dezvoltă pe fundalul unor hepatite cronice virale B sau C, în comparaţie cu monoinfecţia, înregistrându-se o intensitate şi o durată mai mare de manifestare a principalelor semne şi sindroame clinice şi biochimice. 4. Studierea hepatitelor virale după datele de înregistrare nu reflectă răspândirea reală a acestor forme nozologice din cauza dificienţelor din sistemul de înregistrare a hepatitelor virale. Este necesară înregistrarea şi evidenţa hepatitelor virale după fiecare formă etiologică în parte şi nu după cazul de boală cum se face în prezent.
1..Cacciola I., PollicinoT., Scuadrito G. Occult Hepatitis B Virus Infection in Patients with Chronic Hepatitis C Liver Diseases // N. Engl.J. Med. -1999,- vol. 341,-p.22-26. 2. Dai C.Y, Yu M.L., Chuang W.L., et al. Influence of hepatitis C virus on the profiles of patients with chronic hepatitis B infection, - J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, Vol. 16 N6, pp. 597-598 3. Dore M.P., Realdi G. Mura D. Et al. Helicobacter infection in patients with HCV-related chronic liver disease, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma.// Dig. Dis. Sci 2002,vol.47,P.1638-1643. 4. Liaw Y.F., Chien R. N., Chen T.J. et al. Concurrent hepatitis C virus and and hepatitis delta virus superinfection in patients with chronic hepatitis B infection. – J. Med. Virol., 1992 Vol. 37, N4, pp.294-297. 5. Mathurin P., Thibault V., Kadija K., et al. Replication status and histological features of patients with triple (B,C,D) and dual (B,C) hepatic infection. J. Viral Hepatitis, 2000, Vol. 7., p. 15-22. 6. Vento S., Garofano T., Renzini C. et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. // N. Engl. J. Med. 1998, -vol.338,- P. 286-290;
particularităţile clinico-evolutive şi de tratament ale oreionului la copii în epidemia din aa.2007-2008 Galina Rusu1, Prascovia Popovici1,Tatiana Juravliov1, Ludmila Serbenco1, Tatiana Alexeev1, Vera Iaconi2, Gabriela Danii2 Yüklə 0,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
igura 1. Incidenţa hepatitelor virale de etiologie mixtă (în%) printre bolnavii cu hepatite virale cronice internaţi în Spitalul Clinic de Boli infecţioase „Toma Ciorbă”