14. bahar sempozyumu türkiye psikiyatri derneği yıllık toplantısı

İntihar Sonrası Klinik Görünümler: Disosiyasyon mu? İnkar mı?

Yasin Bez, Süleyman Dönmezdil

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

Giriş: Ergenlerde intihar oranı son yıllarda artış eğilimindedir(1). Ası en çok tercih edilen intihar yöntemlerindendir(2). Ası sonucu ölmemiş kişilerin %90’ının sekelsiz kurtulduğu bildirilmiştir(3). İntihar eden ve sonrasında kurtulan bireyin intiharla ilgili inkarı literatürde yeterince tartışılmamıştır.

Olgu: 17 yaşında erkek hasta ası sonrası kliniğimize sevk edildi. Öncesinde yaklaşık 3-5 dakika asılı kaldığı, bilincini kaybettiği ve entübe edilerek 5 gün yoğun bakımda kaldığı öğrenildi. Kliniğe gelişinde hasta olayı hatırlamıyordu. Hastanın disosiyatif  amnezi yaşadığı düşünüldü. Boynundaki telem izini geçirmiş olduğu tonsil operasyonuna bağlamaktaydı. Takibinde bir gün önce intihar edip ölmüş olan kız arkadaşı ile ilgili suçluluk hissettiği ve ayrıca ailesine ceza vermek istediği anlaşıldı.

Tartışma: İlk günlerde madde veya travma etkisi altında disosiyasyon yaşadığı düşünülen hastanın, kız arkadaşı ile ilgili suçluluk hissinden ve ailesine cezalandırma isteğinden dolayı bilinçli bir inkar süreci yaşadığı anlaşıldı. Boynundaki telem izi için yaptığı açıklamalar, aldırmazlık içerisinde olması ve niçin psikiyatri servisinde yattığını sorgulamayışı tedavi ekibinin bilinçli bir inkardan şüphelenmesine yol açmıştır. 

Kaynaklar

1. Greydanus DE et.al. Suicide in adolescents:A worldwide preventable tragedy. Keio. J. Med. 2009; 58(2): 95-102.

2. Kanechan T et.al. Methods of choice in completed suicides: gender differenes and review of literature. J. Forensic. Sci. 2009; 54(4): 938-42.

3. Salim A et.al. Near-hanging injuries:a 10-year experience.Injury.2006; 37(5): 435-9

P-16

Dandy Walker Sendromu Depresif Bozukluk Birlikteliği: Olgu Sunumu

Birmay Çam, Esra Hırçın, Leyla Gülseren

İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Giriş: Beynin yer kaplayan lezyonları duygudurum bozuklukları, bilişsel işlev bozukluğu ve kişilik değişikliklerine neden olabilir (1). Dandy Walker sendromu, dördüncü ventrikül ve beyin omurilik sıvısının dolaştığı boşluklardan birinin doğuştan anormal genişlemesi, vermisin agenezisi ya da hipoplazisi ve kafatasının arka boşluğunda bir kist oluşması ile karakterizedir. Araknoid kist depresyon, psikotik belirtiler gibi psikiyatrik semptomların ortaya çıkmasına yol açabilmesinin yanı sıra bilişsel işlevleri de etkileyebilir (2,3).

 Olgu: 38 yaşında erkek hasta. Depresif bulguları ilk kez askerlik döneminde başlamış. Çeşitli antidepresan, antipsikotik ilaçlar ve lityum kullanmasına rağmen tam düzelme olmamış. EKT yapılması için kliniğimize yönlendirilen hastanın beyin MR’ında posterior fossada 15Χ10Χ8 cm boyutunda dev mega sisterna bulgusu saptandı ve Dandy-Walker Kompleksi içinde değerlendirildi. Beyin cerrahisi kliniğinden istenen konsultasyonda acil cerrahi girişime gerek olmadığı, poliklinik kontrolleriyle izlenmesinin uygun olacağı belirtildi. Ayrıntılı bilişsel işlev testlerinde sözel, görsel, hikaye belleği, dikkat ve frontal lob testlerinde bozulma saptandı. Etkin dozda ve yeterli sürede fluoksetin, venlafaksin, sertralin kullandı. Geçmişte antidepresan ile tetiklenen hipomanik dönemlerinin olması, daha önce kullandığı lityumdan yararlanmaması nedeniyle tedaviye valproik asit eklendi. Ancak yan etkilerini tolere edemediği için kısa süre sonra kesildi. Sertralin ve reboksetin kombinasyon tedavisi alırken ayaktan izlenmek üzere taburcu edildi.

Tartışma: Hastada Dandy Walker Sendromu ile depresyon tablosu arasında net bir etyolojik ilişki kurulamamakla birlikte bilişsel işlevlerdeki bozulma ve depresif belirtilerin tedaviye dirençli olması olası bir etyolojik bağlantıyı düşündürmektedir.

Kaynaklar:

1. Vardar E, Tuğlu C, Tekin S. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk: Araknoid kist ve Şizofreni Benzeri Psikoz: Vaka Sunumu. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2000; 1(4): 246-251.

2. Wester K. Intracranial arachnoid cysts-do they impair mental functions? J Neurol, 2008; 255:1113- 1120.

3. Escalona PR, Coffey CE, Maus – Feldman J. Electroconvulsive Therapy in a Depresssed Patient with an İntracranial Arachnoid Cyst:A Brain Magnetic Resonance Imaging Study Convuls Ther; 1991, 7: 133-138.

P-17

Muhtemel Valproik Asid İle Lorazepam Etkileşimine Bağlı Oluşan Stupor Olgusu

Yasemin Uz, Aytül Hariri, Hüseyin Ünübol, Mustafa Bilici

Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

GİRİŞ: Valproik asid (VPA) ve Lorazepam (LZP) vücuttan başlıca glukuronid konjugasyon yoluyla atılmaktadır. VPA ve LZP birlikte kullanılması neticesinde valproik asidin lorazepamın eliminasyonunu azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur (1,2). Ancak bu iki ilacın etkileşiminin klinik yönden yansımasını gösteren çalışmalar sınırlıdır (3). Bu yazıda VPA ve LZP birlikte kullanımı sonrası gelişen muhtemel VPA-LZP etkileşimine bağlı iki stupor vakası sunulmuştur.

OLGU I: 25 yaşında, 5 yılık şizoaffektif bozukluk tanılı kadın hasta, saldırganlık ve ilaç reddi şikayetleri ile yatırıldı. Hastaya oral antipsikotik ve VPA 1000 mg/gün başlandı. Tedavinin 20. gününde anksiyolitik olarak LZP 2,5 mg/gün verildi. Yaklaşık 6 saat sonra hastada stupor gelişmesi üzerine ilaçları kesildikten sonra, 18-24 saat içinde klinik tablo düzeldi.

OLGU II: 26 yaşında, 9 yıllık şizofreni tanılı bayan hasta, son yatışında hipomanik semptomlar görülmesi üzerine VPA 750 mg/g başlanmış olup, relaps nedeniyle tekrar yatırıldı ve tedavisine eklenen tipik antipsikotik ile yatışmayan hastaya 8. gününde LZP 2,5 mg/g başlandı. Ancak saatler içinde stupor halinin geliştiği görülerek ilaçları derhal kesilen hastanın bilinci, yaklaşık 36 saat içinde tekrar düzeldi.

TARTIŞMA: Her iki hastada da stuporu açıklayacak metabolik anormallik ve nöropatolojik bulgu saptanmadı. Mevcut klinik durum VPA’nın, lorazepamın glukuronidasyon yoluyla atılımını inhibe etmesi ile ilişkili olabilir. VPA-LZP arasındaki etkileşimin daha önceki çalışmalarda gösterilmiş olmasına rağmen, buna bağlı oluşan klinik tablolar yeterince iyi bilinmemektedir (1,2). Bu etkileşimin hastalarımızda olduğu gibi stupordan komaya kadar varan ciddi klinik tablolar oluşturabileceği akılda tutulmalıdır. Klinisyenlerin olası ilaç etkileşimine karşı dikkatli olması önerilmektedir.

Kaynaklar:

1) Samara EE, Granneman RG, Witt GF, Cavanaugh JH. Effect of valproate on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of lorazepam. J Clin Pharmacol. 1997 May; 37(5):442-50.

2) Anderson GD, Gidal BE, Kantor ED, Wilensky AJ. Lorazepam-valproate interaction: studies in normal subjects and isolated perfused rat liver. Epilepsia. 1994 Jan-Feb; 35(1):221-5.

3) Lee SA, Lee JK, Heo K. Coma probably induced by lorazepam-valproate interaction. Seizure. 2002 Mar; 11(2):124-5.

P-18