o infiltratie difuza a tegumentelor fetei dorsale a mainii, un aspect galbui si papule veruciforme; pigmentare discreta sau moderata a fetei, cefii, antebratelor. La nivelul unghiilor se noteaza absenta lununelor si coloratie opaca gri-albastruie; alte manifestari clinice, mai rare: anemie discreta, hipocroma in general(rareori hemolitica sau sideroblastica), litiaza biliara bogata in protoporfirina, cu aparitie relativ precoce(inainte de a 2-a decada), ciroza hepatica cu evolutie rapid mortala si manifestata prin icter si hemoragie digestiva. o infiltratie difuza a tegumentelor fetei dorsale a mainii, un aspect galbui si papule veruciforme; pigmentare discreta sau moderata a fetei, cefii, antebratelor. La nivelul unghiilor se noteaza absenta lununelor si coloratie opaca gri-albastruie; alte manifestari clinice, mai rare: anemie discreta, hipocroma in general(rareori hemolitica sau sideroblastica), litiaza biliara bogata in protoporfirina, cu aparitie relativ precoce(inainte de a 2-a decada), ciroza hepatica cu evolutie rapid mortala si manifestata prin icter si hemoragie digestiva.c) ASPECTE BIOCHIMICE CARACTERISTICE: cresterea marcata a protoporfirinelor eritrocitare: la 80% din formele cu manifestari clinice, protoporfirinele eritrocitare au valori de 200-2000µg/100ml, in formele latente de cca 100µg/100ml. Coproporfirinele eritrocitare sunt mai putin crescute; eliminarea crescuta a protoporfirinelor in scaun si cresterea coproporfirinelor fecale: in urina, eliminarea de porfirina si precursori(ALA, porfobilinogen) este normala, exceptand cazurile de ciroza, in care
coproporfirinele sunt crescute; demonstrarea deficitului enzimatic profund al hemsintetazei: se poate face in maduva osoasa(20% din activitatea normala), in hematiile circulante(10% din activitatea normala), ca si in tesutul hepatic(PBH) si in culturile de fibroblasti cutanati. Este posibil, in acest fel, si diagnosticul formelor clinice latente. coproporfirinele sunt crescute; demonstrarea deficitului enzimatic profund al hemsintetazei: se poate face in maduva osoasa(20% din activitatea normala), in hematiile circulante(10% din activitatea normala), ca si in tesutul hepatic(PBH) si in culturile de fibroblasti cutanati. Este posibil, in acest fel, si diagnosticul formelor clinice latente.d) DIAGNOSTIC: diagnosticul pozitiv are drept criterii: semnele clinice, cracterul familial si modul de transmitere, examenul in lumina ultravioleta a maduvei osoase care arata fluorescenta a citoplasmei eritrocitelor, examinarea in aceleasi conditii a frotiului de sange periferic evidentiaza fluorescenta la 10-30% din hematii, datele biochimice, demonstrarea deficitului enzimatic specific; diagnosticul diferential se adreseaza: leziunilor cutanate de fotosensibilizare(genodermatoze buloase, porfiria eritropoietica congenitala, cresterii porfirinelor eritrocitare.e) EVOLUTIA: este marcata de puseele cutanate recidivante, declansate de expunerea la soare, leziunile nu sunt insa mutilante.
f) TRATAMENT: masurile de tratament general: s-au obtinut rezultate favorabile in ceea ce priveste leziunile cutanate prin folosirea hidroxiclorochinei, quinacrinei(sunt insa toxice) sau a acidului adenozin-5-monofosforic. De asemenea β-carotenul in doze de 50-150mg/zi, care acigura niveluri serice>400µg/100ml duce la rezultate favorabile in 80% din cazurile cu leziuni cutanate. Intoleranta la soare dispare in 2-4 saptamani, dar reapare rapid dupa intreruperea tratamentului. Nu pare sa existe risc de hipervitaminoza A; tratamentul simptomatic se adreseaza litiazei biliare si/sau cirozei. Exista dovezi ca utilizarea colestiraminei ar putea preveni ciroza hepatica, datorita mobilizarii protoporfirinei hepatice. f) TRATAMENT: masurile de tratament general: s-au obtinut rezultate favorabile in ceea ce priveste leziunile cutanate prin folosirea hidroxiclorochinei, quinacrinei(sunt insa toxice) sau a acidului adenozin-5-monofosforic. De asemenea β-carotenul in doze de 50-150mg/zi, care acigura niveluri serice>400µg/100ml duce la rezultate favorabile in 80% din cazurile cu leziuni cutanate. Intoleranta la soare dispare in 2-4 saptamani, dar reapare rapid dupa intreruperea tratamentului. Nu pare sa existe risc de hipervitaminoza A; tratamentul simptomatic se adreseaza litiazei biliare si/sau cirozei. Exista dovezi ca utilizarea colestiraminei ar putea preveni ciroza hepatica, datorita mobilizarii protoporfirinei hepatice.g) PROGNOSTICUL: este mai bun ca in forma precedenta. Atingerea hepatica(rara) greveaza considerabil prognosticul.
-PORFIRIILE HEPATICE-porfiria acuta intermitenta: -PORFIRIILE HEPATICE-porfiria acuta intermitenta:a) DATE ETIOPATOGENICE: Este o boala genetica, cu mod de transmisie autosomal dominant si expresivitate variabila(relativ slaba, in general).Se datoreste deficitului enzimatic de uroporfirogen I sintetaza. Debutul manifestarilor clinice nu se produce inainte de pubertate, el avand loc in special in decada a 3-a. Formarea in exces de porfirine are loc in ficat.b) TABLOU CLINIC: Se manifesta prin crize de durata variabila: ore sau saptamani(,,atacuri de porfirie,,) cu tablouri foarte variate, dominate de semne digestive si neuropsihice. Leziunile cutanate lipsesc. Crizele sunt declansate de emotii, infectii, inanitie, adminstrarea unor medicamente(barbituricele si unele sedative nebarbiturice, majoritatea anticonvulsivantelor, tranchilizante si miorelaxante, sulfamide, griseofulvina, estrogeni). Dupa pubertate anumite momente ale ciclului menstrual favorizeaza aparitia crizelor. Crizele dureroase abdominale: au un caracter violent. Pot fi izolate sau-frecvent-asociate de varsaturi si constipatie. Diagnosticul diferential trebuie facut cu bolile organice obstructive ale tractului gastrointestinal, mai ales ca radiologic se pot observa semne de ileus. In general, insa, semnele obiective de abdomen acut lipsesc, in contrast cu violenta manifestarilor subiective.
Manifestarile neuropsihice: semne de neuropatie periferica: pareza si areflexie osteotendinoasa, mergand pana la tetraplegie severa cu paralizie respiratorie(prin interesarea diafragmului si nervilor intercostali). Uneori pot fi interesati nervii cranieni sau sunt semnalate tulburari senzitive la nivelul membrelor(arsuri, dureri); tulburari de comportameni si constienta, stari comatoase sau subcomatoase, asociate cu perioade de agitatie, miscari incoordonate, accidente psihotice, stari depresive. LCR este normal, putand exista insa hiperalbuminorahie izolata. EEG arata unde lente difuze, focare de unde lente sau manifestari electrice paroxistice in caz de crize convulsive; convulsii, rare, dar care pot duce la situatii critice(anticonvulsivantele precipita atacul de porfirie). Alte tulburari in cursul puseelor: febra, hiperleucocitoza, hipertensiune arteriala labila sau hipotensiune arteriala ortostatica, tahicardie sinuzala, oligoanurie, coloratie rosie-poro a urinilor. Manifestarile neuropsihice: semne de neuropatie periferica: pareza si areflexie osteotendinoasa, mergand pana la tetraplegie severa cu paralizie respiratorie(prin interesarea diafragmului si nervilor intercostali). Uneori pot fi interesati nervii cranieni sau sunt semnalate tulburari senzitive la nivelul membrelor(arsuri, dureri); tulburari de comportameni si constienta, stari comatoase sau subcomatoase, asociate cu perioade de agitatie, miscari incoordonate, accidente psihotice, stari depresive. LCR este normal, putand exista insa hiperalbuminorahie izolata. EEG arata unde lente difuze, focare de unde lente sau manifestari electrice paroxistice in caz de crize convulsive; convulsii, rare, dar care pot duce la situatii critice(anticonvulsivantele precipita atacul de porfirie). Alte tulburari in cursul puseelor: febra, hiperleucocitoza, hipertensiune arteriala labila sau hipotensiune arteriala ortostatica, tahicardie sinuzala, oligoanurie, coloratie rosie-poro a urinilor.c) MANIFESTARI BIOCHIMICE: in cursul crizelor: hipersolesterolemie si hiperlipoproteinemie, hiperuricemie, hiponatremie, hipomagnezemie, retentie crescuta de BSP(celelalte probe hepatice fiind normale, cresterea nivelurilor sanguine de PBI(protein-bound iodide) si TBG(thyroxin-binding globulin), eliminare urinara crescuta a precursorilor porfirinelor, eliminari fecale constant crescute de uroporfirina; dozarea activitatii enzimatice a uroporfirinogen I sintetazei: valorile sunt constant scazute, chiar in absenta semnelor clinice. Valorile enzimei sunt de circa 50% in ficat, fibroblasti, eritrocite si leucocite.
d) DIAGNOSTIC: diagnosticul pozitiv: se sustine pe datele clinice, semnele biochimice si dozarea activitatii uroporfirinogen I sintetazei; diagnosticul diferential: este necesara excluderea neuropatiilor periferice acute de alte etiologii, a cauzelor de abdomen acut, a encefalopatiilor acute de alte etiologii si a convulsiilor. Aspectul biochimic urinar in criza(ALA crescut, PBG crescut, uroporfirina III crescuta, coproporfirina III crescuta) este asemanator cu acela din porfiria variegata si coproporfiria ereditara, care se deosebesc prin excretiile crescute de porfirine in scaun. Exista dificultati si in ceea ce priveste diagnosticul diferential cu intoxicatia saturnina(semne clinice similare, cresterea eliminarilor urinare de ALA dar PBG nu e crescut in urina, in timp ce protoporfirinele urinare sunt crescute. Nivelul seric al plumbului este crescut). d) DIAGNOSTIC: diagnosticul pozitiv: se sustine pe datele clinice, semnele biochimice si dozarea activitatii uroporfirinogen I sintetazei; diagnosticul diferential: este necesara excluderea neuropatiilor periferice acute de alte etiologii, a cauzelor de abdomen acut, a encefalopatiilor acute de alte etiologii si a convulsiilor. Aspectul biochimic urinar in criza(ALA crescut, PBG crescut, uroporfirina III crescuta, coproporfirina III crescuta) este asemanator cu acela din porfiria variegata si coproporfiria ereditara, care se deosebesc prin excretiile crescute de porfirine in scaun. Exista dificultati si in ceea ce priveste diagnosticul diferential cu intoxicatia saturnina(semne clinice similare, cresterea eliminarilor urinare de ALA dar PBG nu e crescut in urina, in timp ce protoporfirinele urinare sunt crescute. Nivelul seric al plumbului este crescut).
e) EVOLUTIE: Este foarte capricioasa(de la latenta clinica totala pana la forme cu recadere frecventa ale accidentelor digestive sau neuropsihice). Accidentele paralitice la copil sunt rapid amiotrofiante si pot fi amenintatoare pentru viata(paralizie respiratorie). Exista si forme discrete, cu tablouri atipice(perioade de ,,tulburari dispeptice,, modificari discrete ale comportamentului, uneori convulsii recurente). Formele cu debut precoce au o evolutie grava(letalitate pana la 60%). e) EVOLUTIE: Este foarte capricioasa(de la latenta clinica totala pana la forme cu recadere frecventa ale accidentelor digestive sau neuropsihice). Accidentele paralitice la copil sunt rapid amiotrofiante si pot fi amenintatoare pentru viata(paralizie respiratorie). Exista si forme discrete, cu tablouri atipice(perioade de ,,tulburari dispeptice,, modificari discrete ale comportamentului, uneori convulsii recurente). Formele cu debut precoce au o evolutie grava(letalitate pana la 60%).e) TRATAMENT: tratamentul simptomatic in cursul accidentelor acute constau in: tratamentul incuficientei respiratorii, reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica, tratamentul durerii(pot fi utile morfina, codeina, meperidina, clorpromazina) si tratamentul manifestarilor neuropsihice; tratamentul de fond al perturbarilor metabolice este inca lipsit de rezultate: alimentatia bogata in glucide, normala in proteine si moderat hipolipidica indeparteaza riscul precipitarii crizelor, in unele cazuri, administrarea de glucoza si insulina in perfuzie endovenoasa in cursul accidentelor acute s-a dovedit utila, tratamentul medicamentos(inozina, acid adenozin 5 monofosforic) a dat rezultate descurajante; profilaxia accidentelor acute este foarte importanta si consta in depistarea formelor latente prin diagnostic enzimatic incepand din a 4-a luna de viata si interzicerea medicamentelor agravante.
-porfiria variegata: -porfiria variegata: a) DATE ETIOPATOGENICE: Este o forma rara de porfirie hepatica. Deficitul enzimatic este neprecizat. b) TABLOUL CLINIC: este compus din: manifestari cutanate: ele nu debuteaza decat exceptional sub 16 ani. Se manifesta pe tegumentele descoperite, mai putin sub formafotosensibilitatii, cat in special prin fragilitatea particulara a acestor regiuni la traumatisme mecanice minime(eroziuni, bule, care prin vindecare pot duce la cicatrice moderate, hipertricoza si hiperpigmentare in cazul evolutiei indelungate); durerile abdominale si/sau accidentele neuropsihice: sunt prezente uneori in tabloul clinic. Sunt similare cu acelea din porfiria acuta intermitenta. Sunt declansate aproape totdeauna de cauze exogene, in particular medicamentoase.
c) TABOLUL BIOCHIMIC: in criza: cresterea excretiei urinare de precursori ai porfirinelor si de uro- si coproporfirine, cresterea excretiei fecale de protoporfirina, ami putin de copro si uroporfirine; intre crize: urinile sunt frecvent normale, in timp ce in scaun protoporfirinele si/sau coproporfirinele sunt crescute. c) TABOLUL BIOCHIMIC: in criza: cresterea excretiei urinare de precursori ai porfirinelor si de uro- si coproporfirine, cresterea excretiei fecale de protoporfirina, ami putin de copro si uroporfirine; intre crize: urinile sunt frecvent normale, in timp ce in scaun protoporfirinele si/sau coproporfirinele sunt crescute.d) DIAGNOSTICUL POZITIV: se face pe baza tabloului clinic, caracterului familial si modalitatii de transmitere genetica ca si aspectului biochimic. Diagnosticul diferential vizeaza leziunile cutanate(sindroamele cutanate ereditare), crizele acute(porfiria acuta intermitenta,coproporfiria ereditara).e) TRATAMENTUL: se limiteaza la profilaxia leziunilor cutanate(protectie fata de lumina solara, protectie fata de traumatisme si infectii ale zonelor expuse).f) EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL: sunt similare cu acelea ale porfiriei acute intermitente, dar mai benigne.
-coproporfiria ereditara- -coproporfiria ereditara-a) DATE ETIOPATOGENICE: Este cea mai rara dintre porfiriile hepatice. Are mecanism genetic de producere si transmitere autosomal dominanta, cu penetranta relativ forte, dar expresivitate fenotipica slaba. Se datoreste unui deficit de coproporfirinogen oxidaza, enzima mitocondriala care transforma coproporfirina III in protoporfirina prin decarboxilare oxidativa. Deficitul este cuprins intre 50% si 98% in forma homozigota. b) TABLOU CLINIC: Formele asimptomatice sunt frecvente. Debutul se produce, in general, dupa varsta de 20 de ani, dar s-au descris cazuri si la copil, incepand de la varsta de 6 ani. Manifestarile clinice in perioada de stare se suprapun peste acelea ale unor altor porfirii hepatice; sindrom dureros abdominal: realizeaza insa rareori triada caracteristica: colici abdominale, varsaturi, constipatie; manifestari neuropsihice: constau, mai ales, in tulburari de comportament si, mai rar, in semne de afecatre neurologica: crize convulsive, tremor, fatigabilitate musculara, areflexie osteotendinoasa; manifestarri cutanate: sunt rare si constau in producerea de leziuni buloase pe regiunile descoperite.
TABLOU BIOCHIMIC: Datele sunt in special caracteristice adultului, unde boala este mai frecventa si mai bine cunoscuta. In cursul crizelor tabloul biochimic trebuie diferentiat de porfiria acuta intermitenta: eliminari urinare crescute de precursori, coproporfirina III si-mai putin-de uroporfirina, eliminarile fecale crescute de coproporfirina III si-mai putin importante-de uroporfirina; intre crize, urinile sunt, cel mai des normale, eliminarile fecale de coproporfirina sunt crescute. Diagnosticul, se pune, mai ales, pe demonstrarea deficitului enzimatic specific. DIAGNOSTIC: diagnosticul pozitiv se pune pe: tabolul clinic, caracterul familial si modul de transmitere genetica, datele biochimice, demonstrarea fluorescentei in ultraviolete pe preparatele de PBH dar nu si in sangele periferic sau maduva osoasa si demonstrarea deficitului ezimatic; diagnosticul diferential vizeaza: indepartarea altor etiologii posibila pentru manifestarile neuropsihice, cutanate si hepatice, diferentierea porfiriei acute intermitente si porfiriei cutanata tarda prin tablou biochimic si studii enzimatice.
e) EVOLUTIA PROGNOSTICUL: Prognosticul vital este rareori angajat. Evolutia de ansamblu este benigna. e) EVOLUTIA PROGNOSTICUL: Prognosticul vital este rareori angajat. Evolutia de ansamblu este benigna.f) TRATAMENTUL: Nu exista pana in prezent masuri terapeutice specifice(adenozin-5-monofosfatul si inozina s-au dovedit ineficace)g) PROFILAXIA consta in: punerea in evidenta a purtatorilor tarei in familiile interesate si excluderea medicamentelor care pot declansa manifestari clinice. -porfiria cutanata tarda-DATE ETIOPATOGENICE: Este exceptionala la copil, debutul manifestarilor clinice fiind de regula, la adult in deceniile 5 si 6 de viata. Este o boala familiala , genetica, cu transmitere prezumtiv autosomal dominanta, cu penetranta foarte slaba, dar variabila de la o familie la alta. Se datoreaza deficitului de uroporfirinogen decarboxilaza, demonstrabil in tesutul hepatic(PBH) si eritrocitele sangelui periferic.
b) TABLOU CLINIC: La copil, boala este de regula, lenta, putandu-se exprima exceptional , in special, cu ocazia unei hepatite acute virale. La adult s-au descris ca factori declansatori: etilismul, pesticidele(hexaclorbenzen), unele medicamente: hormoni sexuali, anticonceptionale, griseofulvina, clorochinul. Nu este clar in prezent, in ce masura in unele din aceste cazuri nu este vorba de forme castigate, secundare. Manifestarile constau in: manifestari cutanate: sunt declansate de expunerea la lumina solara sau de microtraumatisme si constau in formarea de bule in regiunile descoperite, cu continut clar, tulbure sau serohemoragic. Continutul se resoarbe in cateva zile, bulele dispar putand lasa cicatrici. Pot exista si escoriatii cutanate rotunde sau ovalare pe regiunile descoperite; urini rosii la emisie; manifestari hepatice: s-au descris atat la adult cat si la copil si constau in hepatomegalie. Afectarea hepatica poate evolua spre ciroza, complicata cu adenocarcinom hepatic; diabet zaharat(la adult). b) TABLOU CLINIC: La copil, boala este de regula, lenta, putandu-se exprima exceptional , in special, cu ocazia unei hepatite acute virale. La adult s-au descris ca factori declansatori: etilismul, pesticidele(hexaclorbenzen), unele medicamente: hormoni sexuali, anticonceptionale, griseofulvina, clorochinul. Nu este clar in prezent, in ce masura in unele din aceste cazuri nu este vorba de forme castigate, secundare. Manifestarile constau in: manifestari cutanate: sunt declansate de expunerea la lumina solara sau de microtraumatisme si constau in formarea de bule in regiunile descoperite, cu continut clar, tulbure sau serohemoragic. Continutul se resoarbe in cateva zile, bulele dispar putand lasa cicatrici. Pot exista si escoriatii cutanate rotunde sau ovalare pe regiunile descoperite; urini rosii la emisie; manifestari hepatice: s-au descris atat la adult cat si la copil si constau in hepatomegalie. Afectarea hepatica poate evolua spre ciroza, complicata cu adenocarcinom hepatic; diabet zaharat(la adult).
c) DATELE BIOCHIMICE: eliminare urinara crescuta a porfirinelor: predomina uroporfirinelor, care pot atinge mai multe mg/24 ore in perioada manifestarilor clinice, analizele deceland un amestec de uroporfirina I si III, uneori cu predominanta uroporfirinei I.
Se remarca, de asemenea, o excretie marcata a izomerilor 7 carboxilati, izomerul III depasind uroporfirina III cantitativ; eliminare fecala crescuta a porfirinelor: se refera la eliminarile urinare de porfirina solubila, din care izomerul cu 5 carboxil este predominant. Uroporfirinele urinare sunt, in general, normale; demonstrarea deficitului enzimatic de uroporfirinogen decarboxilaza: este posibila in preparatele din PBH, dar si in eritrocitele sangelui periferic. Se remarca, de asemenea, o excretie marcata a izomerilor 7 carboxilati, izomerul III depasind uroporfirina III cantitativ; eliminare fecala crescuta a porfirinelor: se refera la eliminarile urinare de porfirina solubila, din care izomerul cu 5 carboxil este predominant. Uroporfirinele urinare sunt, in general, normale; demonstrarea deficitului enzimatic de uroporfirinogen decarboxilaza: este posibila in preparatele din PBH, dar si in eritrocitele sangelui periferic. d) DIAGNOSTIC: diagnosticul pozitiv se face pe baza: tabloului clinic, evidentierii factorilor declansatori, caracterului familial si modalitatii de transmitere ereditara, datelor biochimice si evidentierii deficitului enzimatic specific; diagnosticul diferential se refera, in general, la etiologia manifestarilor cutanate si la excluderea altor varietati de porfirie.e) EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL: sunt mai putin bine precizate la copil. La adult, manifestarile cutanate pot prezenta remisiuni durabile sau chiar disparea, prognosticul fiind legat in special de afectarea hepatica(ciroza, adenocarcinom hepatic) si pancreatica(diabet zaharat).
f) TRATAMENT: profilaxia se refera la evitarea fotosensibilizarii, a traumatismelor si factorilor medicamentosi declansatori; tratamentul consta in: sangerari repetate in caz de hipersideremie si utilizarea acidului adenozin-5-monofosforic la adult(p.o, 160-240mg/zi, timp de 3-4 saptamani) cu efect favorabil pentru leziunile cutanate. f) TRATAMENT: profilaxia se refera la evitarea fotosensibilizarii, a traumatismelor si factorilor medicamentosi declansatori; tratamentul consta in: sangerari repetate in caz de hipersideremie si utilizarea acidului adenozin-5-monofosforic la adult(p.o, 160-240mg/zi, timp de 3-4 saptamani) cu efect favorabil pentru leziunile cutanate.
Dostları ilə paylaş: |
