Anatomie şi fiziologie

PATOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul are o lungime de 25 cm şi un diametru de 2 cm. Este divizat în 3 porţiuni:

1. 
   esofagul cervical (5-6 cm)
   
2. 
   esofagul toracal (16-18 cm)
   
3. 
   esofagul abdominal (2-3 cm)
   

Distanţa dintre arcada dentară şi cardia este de 40 cm.

Strâmtorile esofagului sunt: cricoidiană, bronho-aortică, diafragmatică.
Este constituit din: mucoasă-epiteliu (epidermoid, pavimentos, stratificat în partea superioară; epiteliu cilindric – în partea inferioară pe 2-3 cm lungime), submucoasă, musculoasă (strat intern circular şi longitudinal extern), adventicea.
Sindromul esofagian cuprinde: disfagia, regurgitarea, durerea şi sialoreea.


Explorări paraclinice:

Examenul radiologic constituie explorarea de bază a esofagului. Explorarea cu substanţă de contrast este indispensabilă în majoritatea leziunilor. Tranzitul baritat este contraindicat în suspiciunea de atrezie esofagiană, fistulă eso-traheo-bronşică, perforaţii esofagiene sau gastro-intestinale, când este indicată utilizarea de substanţe de contrast hidrosolubile.

Fibroesofagoscopia permite depistarea şi supravegherea leziunilor mucoasei prin examen macroscopic şi prelevarea de biopsii. Esofagoscopia reprezintă, de asemenea, şi o metodă de tratament:

1. 
   extragere de corpi străini
   
2. 
   excizia de polipi
   
3. 
   sclerozarea sau clamparea varicelor cardiei în hipretensiunea portală.
   

Manometria esofagiană permite determinarea presiunilor la mai multe nivele, facilitând astfel aprecierea motilităţii şi a tonusului sfincterelor esofagiene.

Ph-metria permite obiectivarea refluxului gastroesofagian acid.

Testul Bernştein – constă în analiza reacţiei bolnavului la instilarea de HCl 0,1 N în lumenul esofagului. În caz de esofagită produce o senzaţie de arsură.

Cercetarea refluxului gastroesofagian prin scintigrafie permite evaluarea volumului şi duratei refluxului (se utilizează suspenzie de sulfură coloidală marcată cu Tc 99).

Examenul citologic la suspecţie de cancer esofagian.

DIVERTICULI ESOFAGIENI

Pot fi: congenitali şi câştigaţi. Cei dobîndiţi pot fi:

1. de pulsiune (hernie a mucoasei printre fibrele musculare – pungă mucoasă);

2. de tracţiune (pungă formată prin tracţiune din exterior, ce are toate straturile);

3. micşti.

După localizare deosebim diverticuli:

1. faringo-esofagian Zenker (85%) – de pulsiune;

2. 
   mediotoracic (10%) – de tracţiune;
   
3. 
   epifrenic (5%) – de pulsiune.
   

Diverticulul Zenker este situat pe faţa posterioară a joncţiunii faringo-esofagiene în triunghiul Killian (mai frecvent) sau în triunghiul Laimer (mult mai rar).

Se întâlneşte la 1% din populaţie, ca regulă, la bărbaţi după 50 ani şi evoluează prin 3 stadii. Peretele diverticulului este format din mucoasă, submucoasă şi doar câteva expansiuni fibroase la colet.

Simptomatologie: în fazele precoce poate fi conceput doar ca o senzaţie de corp străin, pe parcurs apar regurgităţiile şi halena fetidă a gurii. Disfagia este întâlnită în ½ din cazuri. Noaptea în poziţie orizontală pot surveni accese de tuse datorită refluării conţinutului în trahee.

Diagnosticul se confirmă prin examen radiografic baritat.

Complicaţii: - respiratorii (bronhospasm, bronşite, abcese pulmonare);

- tulburări prin compresiune;

- infecţia;

- hemoragia;

- perforaţia.

Tratament. În stadiile II-III este indicată diverticulectomia prin cervicotomie stângă sau pe cale endoscopică.

Diverticulul mediotoracic este format prin tracţiunea peretelui anterior al esofagului la nivelul hilului pulmonar. Cea mai frecventă cauză este tuberculoza pulmonară. Are o bază largă şi un perete constituit din toate cele trei tunici.

Simptomatologie: diverticulii mici sunt asimptomatici, cei voluminoşi pot antrena disfagie, regurgitaţii sau arsuri retrosternale. Diagnosticul se precizează radiologic şi endoscopic.

Complicaţiile sunt rare: - fistule esotraheale şi esobronşice;

- perforaţii;

- hemoragii.

Tratament – de cele mai deseori nu necesită nici o măsură terapeutică. În caz de complicaţii se efectuează diverticulectomia prin toracotomie în spaţiul VI intercostal pe dreapta.
Diverticulul epifrenic – este cel mai rar, este un diverticul de pulsiune, se formează pe peretele poster-lateral drept, în 2/3 de cazuri se asociază cu achalazie sau hernie hiatală.

Simptoamele frecvent întâlnite sunt: disfagia, regurgităţiile şi falsele deglutiţii. Diagnosticul se confirmă prin examen radiologic şi endoscopic.

Tratamentul este chirurgical şi se efectuează diverticulectomie prin toracotomie în spaţiul intercostal VIII pe dreapta.

HERNIILE HIATALE

Prin hernie hiatală se înţelege pătrunderea constantă sau intermitentă a unei părţi de stomac în torace prin hiatusul esofagien al diafragmului.

Clasificare. Ackerlund (1926) distinge 5 tipuri:
Tipul I – brahiesofagul care caracterizează într-un esofag scurt cardia este torace, stomacul fiind tras în sus. Foarte rar este o patologie congenitală, mai des este consecinţa scurtării esofagului, secundară unei esofagite de reflux.

Tipul II – hernie paraesofagiană (prin rulare, rostogolire) – este trecerea unei părţi sau a întregului stomac, traversând hiatusul pe lângă esofag, cardia rămânând în abdomen.

Tipul III – hernie prin alunecare sau axială constă în alunecarea cardiei în torace împreună cu o porţiune superioară din stomac; spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lung cu un traiect sinuos).

Tipul IV – hernia hiatală mixtă, când cardia alunecă în torace, dar există concomitent şi o hernie paraesofagiană.

Tipul V – endobrahiesofagul (esofag Barrett) care poate însoţi o hernie prin alunecare cu transformarea epiteliului pavimentos stratificat al esofagului normal într-un epiteliu cilindric de tip gastric sau intestinal.
Această metaplazie este rezultatul refluxului gastroesofagian. Este considerat ca precancer. Hernia hiatală se poate asocia cu litiaza veziculară şi divirticuloza colică, realizând triada Saint.
În etiopatogenia herniei hiatale contribuiesc 3 factori:

1. 
   împingerea stomacului în torace prin hipertensiune intraabdominală;
   
2. 
   tracţiunea stomacului în torace prin scurtarea esofagului;
   
3. 
   deformarea regiunii hiatale sau relaxarea mijloacelor de fixare a esofagului şi stomacului.
   

Simptomatologie. În herniile prin alunecare apare refluxul esofagian, manifestat prin pirozis evident mai ales în decubit şi anteflexie – pirozis postural sau semnul “şiretului”.

În cazurile grave se observă:

1. 
   regurgitaţii alimentare sau acide;
   
2. 
   dureri retrosternale continue provocatede ulcerul peptic esofagian;
   
3. 
   accese de tuse, dispnee sau cianoză nocturne.
   

Hernia hiatală prin alunecare cu reflux gastroesofagian se însoţeşte de esofagită, eroziuni, ulcer esofagian până la stenoza peptică manifestată prin disfagie.

Hernia paraesofagiană nu se însoţeşte de reflux. Când este voluminoasă poate antrena tulburări cardio-pulmonare manifestate prin crize de dispnee, extrasistolie, sindrom pseudoanginos.

Diagnosticul este înlesnit de examenul radioscopic (inclusiv în poziţie Trendelenburg), endoscopic, manometria esofagiană şi măsurarea Ph-lui esofagian.

În curs de stabilire a diagnosticului trebuiesc excluse clinic şi paraclinic: litiaza biliară, ulcerul gastric şi duodenal, diverticulita colică, bolile coronariene (prin testul Bernştein).

Tratament. În majoritatea cazurilor, herniile hiatale beneficiază de tratament conservator; în herniile cu reflux gastroesofagian se recomandă:

1. 
   normalizarea greutăţii la obezi şi suprimarea cauzelor de hipertensiune intraabdominală;
   
2. 
   regim alimentar fără alcool, ciocolată, cafea;
   
3. 
   evitarea decubitului, somn în poziţie semişezândă;
   
4. 
   tratament cu antacide între prânzuri;
   
5. 
   administrarea de Metaclopramid (Reglan), care creşte tonusul sfincterului esofagian;
   
6. 
   H₂ blocator (Zontac, omeprazol) în caz de esofagită gravă.
   
7. 
   Tratamentul chirurgical este indicat în herniile paraesofagiene şi herniile prin alunecare, însoţite de reflux, esofagită gravă şi complicaţii.
   

Pot fi utilizate următoarele operaţii:

1. 
   operaţia Lortat-Iacob – reconstrucţia unghiului Hiss, sutura marginii drepte a pungii cu aer a stomacului la marginea stângă a esofagului;
   
2. 
   operaţia Toupet – montarea pungii cu aer a stomacului la 180⁰ în spatele esofagului, suturând-o la marginea dreaptă;
   
3. 
   operaţia Dorr – montarea pungii cu aer pe faţa anterioară a esofagului la 180⁰ (hemifundaplicatura anterioară);
   
4. 
   operaţia Nissen – se înconjoară pe 360⁰ cu punga cu aer a stomacului, faţa esofagului formând un guleraş, care se opune stomacului lunecând în torace.
   

În ultimii 5-10 ani aceste operaţii se efectuează pe cale laparoscopică.
ACHALAZIA CARDIEI (megaesofagul idiopatic)

Este o afecţiune de origine necunoscută, caracterizată prin absenţa peristaltismului esofagian şi a relaxării sfincterului gastroesofagian ca răspuns la deglutiţie cu dilataţia corpului esofagului deasupra vestibulului îngustat. Incidenţa afecţiunii este 0,6-2 la 100.000 locuitori/an. Se întâlneşte între 40-60 ani cu o uşoară predominanţă feminină.

Din punct de vedere morfopatologic constatăm aganglionoză căpătată (distrugerea plexurilor nervoase autonome) de etiologie necunoscută.

Simptome: este caracteristică triada simptomatică: disfagie, regurgitaţie şi durere. Se mai pot întâlni: eructaţii, scădere ponderală, sialoree.

Diagnosticul este confirmat prin investigaţii radiologice, endoscopice şi manometrice.

Se descriu 4 tipuri de esofag achalazic:

1. 
   forma fără distensie (d.esofagului < 4 cm);
   
2. 
   formă cu distensie moderată (d.esofagului 4-6 cm), esofagul inferior este dilatat cu stază până la 500 ml;
   
3. 
   formă cu distensie importantă (d.esofagian peste 6 cm) cu stază alimentară până la 1 litru;
   
4. 
   megadocicoesofag cu stază alimentară peste 1 litru, în care esofagul e foarte lung şi dilatat, pare culcat pe diafragm, îmbrăcând aspectul clasic de şosetă.
   

Diagnosticul diferenţial se face cu sclerodermia, stenozele benigne şi cu cancerul esofagului inferior.

Complicaţii: - infecţii respiratorii recidivante;

- esofagite acute;

- malignizare (4% din cazuri).

Tratament se utilizează:

1. 
   dinitratul de isosorbit (cedocard) şi nifedipin;
   
2. 
   dilatarea pneumatică forţată cu o sondă cu balonaş a sfincterului gastroesofagian (2-5 dilataţii);
   
3. 
   tratamentul chirurgical este indicat: bolnavilor tineri, celor cu megaesofag st.III-IV, bolnavilor cu achalazie asociată ci hernie hiatală, în caz de eşec a tratamentului medical. Tratamentul chirurgical clasic este reprezentat de operaţia Heller (cardiomiotomie extramucoasă) care constă în incizia longitudinală a musculaturii de pe faţa anterioară a esofagului inferior ajungând pe stomac, respectând mucoasa. Actualmente această operaţie se asociază cu o intervenţie antireflux (cel mai frecvent cu fundoplicatura anterioară – Dorr.
   

În ultimii 5 ani în unele clinici (inclusiv şi în clinica noastră) aceste operaţii

se realizează şi pe cale laparoscopică cu rezultate bune.

Dintre alte afecţiuni ale esofagului trebuiesc amintite: corpi străini, plăgile şi rupturile esofagului, perforaţiile, tumorile benigne şi maligne, ulcerul peptic, esofagitele şi stenozele postcaustice, refluxesofagita etc.
RUPTURA SPONTANĂ ESOFAGULUI
Afecţiune rară cunoscută sub numele de sindromul Boerhave după numele medicului care a descris-o în 1724 la amiralul flotei olandeze. Se prezintă ca o ruptură longitudinală a esofagului supradiafragmatic, determinat de hipertensiunea bruscă endolumenală consecutivă unui efosrt violent de vărsătură (abuz de alcool). Poate surveni în cursul efortului de naştere, defecaţie, într-o criză de epilepsie.

Simptomatologie: durerea vie, brutală epigastrică înaltă, accentuată de respiraţie şi deglutiţie este însoţită de stare de şoc cu hipoxie. Crepitaţia cervicală găzoasă, revărsatul pulmonar stâng şi semne de hidropneumotorax apar în orele următoare. Dispneea şi schimbarea tembrului vocii însoţesc aceste semne. Radiografia toracică evidenţiază pneumomediastin şi hidropneumotorax. Ingestia de gastrografin precizează sediul perforaţiei.

Tratamentul. Este chirurgical, de extremă urgenţă şi constă în sutura breşei esofagului cu drenaj pleural. În rupturile vechi se recurge la drenaj mediastenal şi pleural, antibioterapia cu spectru larg şi alimentaţie parenterală.