Anexă din 8 noiembrie 2010
Yüklə 3,58 Mb.
|
|
Vă mulţumim pentru colaborare! *ST*
ANEXA 5 Examinarea Minimă a Stării Mentale (Mini Mental State Examination) *T* Orientare scor puncte În ce an ne aflăm? ___ 1 În ce anotimp? ___ 1 În ce dată suntem azi? ___ 1 În ce zi? ___ 1 În ce lună? ___ 1 În ce ţară ne aflăm? ___ 1 În ce judeţ? ___ 1 În ce oraş? ___ 1 În ce spital? ___ 1 La ce etaj? ___ 1 Înregistrare Numiţi 3 obiecte, cîte unul pe secundă (de ex. minge, steag, copac) Rugaţi pacientul să le repete pe toate trei. Acordaţi cîte un punct pentru pentru fiecare răspuns corect. Repetaţi cuvintele pînă ce pacientul le învaţă. ___ 3
Atenţie şi concentrare Rugaţi pacientul să spună pe litere cuvîntul "creion" în sens invers: N O I E R C ___ 5 Evocare Întrebaţi pacientul care sunt cele 3 cuvinte date la punctul 3. Acordaţi cîte un punct pentru fiecare răspuns corect. ___ 3 Limbaj 1. Arătaţi către un creion şi un ceas. Rugaţi pacientul să denumească obiectele indicate. ___ 2 2. Rugaţi pacientul să repete: "Fără nici un dacă, şi sau dar". ___ 1 3. Rugaţi pacientul să citească şi să îndeplinească următoarea comandă scrisă: "închide ochii". ___ 1 4. Rugaţi pacientul să execute o comandă complexă (în trei etape): "Luaţi hîrtia din mîna dreaptă, împăturiţi-o în jumătate şi aşezaţi-o pe podea". ___ 3 5. Rugaţi pacientul să scrie o propoziţie la alegere (aceasta trebuie să conţină un subiect, un predicat şi un complement şi trebuie să aibă sens; nu luaţi în considerare eventualele greşeli de ortografie atunci cînd faceţi cotarea). ___ 1
1. Rugaţi pacientul să copieze un desen (două pentagoane care se intersectează). Acordaţi un punct dacă sunt păstrate toate laturile şi unghiurile şi dacă intersecţia laturilor formează un patrulater. ___ 1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Stadiu MMSE Trăsături specifice ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Nici unul 30 Nici un simptom Tulburari cognitive uşoare 24-29 Simptome mnezice Uşoară 21-23 Deficite mnezice şi cognitive Moderată 18-20 Deficite cognitive clare; strategii de adaptare compensatorii Marcată 15-17 Este necesar un grad de asistenţă; simptome psihiatrice Severă 12-16 Este necesar ajutorul pentru activităţi zilnice de îngrijire; simptome psihotice; agresivitate Gravă 0-11 Necesară îngrijire instituţionalizată ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
Cotare şi interpretare Sf-36 evaluează calitatea vieţii pe 8 dimensiuni: funcţie fizică, rol-fizic, durere somatică, sănătate generală, vitalitate, funcţie socială, rol-emoţional şi sănătate mentală. Interpretarea se poate face pe fiecare dimensiune în parte sau pe baza a două scoruri generale: componenta fizică şi componenta mentală. COTARE Intrebarea nr.1 excelentă = 5 puncte, foarte bună = 4,4 puncte, bună = 3,4 puncte, mediocră = 2 puncte, proastă = 1 punct Intrebarea nr. 2 Se acordă punctele corespunzătoare variantei de răspuns alese de pacient (1,2,3,4 sau 5 puncte) Intrebarea nr. 3 Pentru fiecare item (de la a la j) se acordă punctele corespunzătoare variantei de răspuns alese de pacient (1,2 sau 3 puncte) Intrebarea nr. 4 Se acordă 1 punct pentru răspunsul cu DA si 2 puncte pentru răspunsul cu NU Intrebarea nr. 5 Se acordă 1 punct pentru răspunsul cu DA si 2 puncte pentru răspunsul cu NU Intrebarea nr. 6 deloc = 5, puţin = 4, moderat = 3, mult = 2, foarte mult = 1 Intrebarea nr. 7 deloc = 6; foarte slab = 5,4; slab=4,2; moderat = 3,1, intens = 2,2; foarte intens = 1 Intrebarea nr. 8 deloc = 6 puncte daca s-a raspuns "Deloc" la întrebarea nr. 7 sau 5 puncte dacă a răspuns la 7 cu una din celelalte variante, puţin = 4, moderat = 3, mult = 2, foarte mult = 1 Intrebarea nr 9 Pentru fiecare item (de la a la i) se acordă punctele corespunzătoare variantei de răspuns alese de pacient (1-6 puncte), ţinînd cont de faptul că se cotează invers următorii itemi: 9a, 9d, 9e, 9h (1=6 puncte, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1) Intrebarea nr 10 Se acordă punctele corespunzătoare variantei de răspuns alese de pacient (1,2,3,4 sau 5 puncte) Intrebarea nr. 11 Pentru fiecare item (de la a la d) se acordă punctele corespunzătoare variantei de răspuns alese de pacient (1- 5 puncte), ţinînd cont de faptul că se cotează invers următorii itemi: 11b, 11d (1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1) Cîteva probleme care pot să apară la cotare: - dacă sunt încercuite două variante de răspuns adiacente, se alege la întîmplare o variantă - dacă sunt încercuite două variante contrare, se anulează răspunsul - dacă pacientul nu a răspuns la întrebarea 7, întrebarea 8 se cotează astfel: deloc = 6, puţin = 4,75, moderat = 3,5, destul de mult = 2,25, foarte mult = 1 Calculul scorurilor totale cînd unele subvariante sunt neîncercuite: - la întrebările cu variante multiple de răspuns se calculează scorul total dacă jumătate din variante sunt încercuite - la întrebările cu raspuns DA/NU scorul total se calculează dacă jumătate + 1 din variantele de răspuns sunt completate Calculul scorurilor: *T*
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Domeniul Suma finală pe domeniu Scorul final al fiecărui domeniu (scorul brut) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Funcţie fizică 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j [(Suma finală - 10) / 20]x 100 Rol-fizic 4a+4b+4c+4d [(Suma finală - 4) / 4]x 100 Durere somatică 7+8 [(Suma finală - 2) / 10]x 100 Sănătate generală 1+11a+11b+11c+11d [(Suma finală - 5) / 20]x 100 Vitalitate 9a+9e+9g+9i [(Suma finală - 4) / 20]x 100 Funcţie socială 6+10 [(Suma finală - 2) / 8]x 100 Rol-emoţional 5a+5b+5c [(Suma finală - 3) / 3]x 100 Sănătate mentală 9b+9c+9d+9f+9h [(Suma finală - 5) / 25]x 100 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── *ST*
Interpretare Scorurile variază de la 0 la 100. Cu cît un scor este mai apropiat de 100 cu atît funcţionarea pacientului în domeniul respectiv este mai bună. Se pot obţine şi două scoruri generale: 1. un scor la componenta fizică a calităţii vieţii (se obţine calculînd media aritmetică a primelor 5 dimensiuni ale calităţii vieţii - funcţie fizică, rol-fizic, durere somatică, sănătate generală, vitalitate) 2. un scor la componenta mentală a calităţii vieţii (se obţine calculînd media aritmetică a ultimelor 5 dimensiuni ale calităţii vieţii - sănătate generală, vitalitate, funcţie socială, rol-emoţional şi sănătate mentală)
ANEXA 6
CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI
Societatea Română de Nefrologie, organizaţie ştiinţifică şi profesională a medicilor şi studenţilor în medicină având preocupări în domeniul nefrologiei, inclusiv dializa şi transplant renal, sau în domenii conexe acesteia, vă solicită participarea la un studiu naţional privind calitatea vieţii, reabilitarea şi calitatea îngrijirii medicale înainte şi în timpul dializei. Scopul acestui studiu este identificarea metodelor de ameliorare a tratamentului şi a îngrijirii medicale a pacienţilor dializaţi în România. În consecinţă, vă rugăm să completaţi Fişa de evaluare psiho-socială a pacientului, ataşată mai jos. Trebuie să vă informăm ca participarea sau neparticiparea la acest studiu nu implică nici un risc, iar cooperarea Dvs. este absolut benevolă. În cazul în care nu doriţi să participaţi, aceasta nu va afecta în nici un fel tratamentul prin dializă pa care îl veţi efectua în continuare. În cazul în care acceptaţi să răspundeţi la întebările noastre, puteţi cere să fiţi ajutat de familie sau prieteni sau de către pesonalul Centrului de Dializă; de fapt, în cazul anumitor întrebări, preznaţa personalului este indispensabilă. Totuşi, în toate cazurile răspunsurile trebuie să vă aparţină. Completarea chestionarului nu va dura mai mult de o oră. Este importat de reţinut că, pentru noi, protejarea intimităţii Dvs. este foarte importantă. În consecinţă, în cazul în care veţi participa la acest studiu, absolut toate informaţiile pe care le veţi oferi vor rămâne strict secrete. În cazul în care aveţi orice întrebare în legătură cu particparea Dvs. la acest studiu, vă rugăm să contactaţi persoanele de legătură ai comitetului de coordonare: - Dr. Constantin Verzan Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C. Davila, Bucureşti 0723-249339 - Psiholog Anca Seica Clinica de Nefrologie Spitalul CI Parhon Iaşi 0740-644755 În cazul în care acceptaţi participarea, vă rugăm să semnaţi consimţământul de mai jos. Vă mulţumim pentru importanta Dvs. contribuţie la cercetarea probelemelor pacienţilor dializaţi. *T*
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Am citit prezentarea de mai sus şi sunt de acord să particip la studiul de │ │cercetare intitulat Studiul impactului reprezentărilor mentale ale bolii asupra│ │calităţii vieţii pacienţilor hemodializaţi, cu condiţia ca acesta să fie condus│ │în conformitate cu protocol prezentat şi numai după ce va fi înaintat spre │ │autorizare şi autorizat de către corpurilor medicale şi etice. │ │ Informarea la care am fost supus împreună cu ceilalţi pacienţi selecţionaţi │ │pentru includerea în studiu a cuprins în detaliu următoarele elemente: │ │ - scopul şi design-ul studiului; │ │ - beneficii previzibile pentru subiecţii incluşi sau ceilalţi pacienţi; │ │ - efecte previzionate de medic. │ │ Am fost, de asemenea, informat în legătură cu următoarele: │ │ - ofertă de informare suplimentară - investigatorul va fi întotdeauna dispus │ │să răspundă la orice fel de întrebare îi este adresată din partea pacienţilor │ │incluşi în studiu; │ │ - întreruperea studiului - pacientul are dreptul să întrerupă propria │ │participare la studiu în orice moment; asemenea decizie nu va avea nici un fel │ │de repercursiuni negative asupra tratamentului său în viitor. │ │ Toate datele obţinute în cursul acestui studiu nu vor permite identificarea │ │pacienţilor şi/sau ale situaţiei lor medicale." │ │ │ │ Pacient _______________________________ ___________________ _______________ │ │ Nume Semnătură Data │ │ Medic asociat _________________________ ___________________ _______________ │ │ Nume Semnătură Data │ │ Îndrumător ştiintific _________________ ___________________ _______________ │ │ Nume Semnătură Data │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *ST*
*T*
CENTRUL DE DIALIZĂ TIPUL TSFR HD ......... 1 DP ......... 2 TR ......... 3
*) Se completează de preferinţă de către pacient. Nume şi prenume _____________________________________________ Nr. ________ A. Date demografice 1. Când v-aţi născut? ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul 2. Care este sexul Dvs.? (încercuiţi un singur număr) bărbat .............................. 1 femeie .............................. 2 3. Unde locuiţi ? mediu urban ......................... 1 mediu rural ......................... 2 4. Din care etnie faceţi parte? (încercuiţi un singur număr) român ............................... 1 maghiar ............................. 2 german .............................. 3 ţigan ............................... 4 evreu ............................... 5 altele .............................. 6 (vă rugăm specificaţi) .............. 5. Cărei religii aparţineţi ? ortodox ............................. 1 catolic ............................. 2 protestant .......................... 3 alta (specificaţi) .................. 4 ateu ................................ 5 Dacă sunteţi pacticant activ, vă rog să specificaţi nivelul nu sunt practicant ...................... 1 ocazional ............................... 2 frecvent ................................ 3 B. Nivel educaţional şi situaţia profesional-financiară 6. Care este cel mai înalt nivel de şcolarizare pe care l-aţi absolvit? (încercuiţi un singur număr) 8 clase sau mai puţin ................................. 1 câteva clase de liceu ................................. 2 diplomă de abolvire a unei şcoli profesionale ......... 3 diplomă de absolvire a liceului şi bacalaureat ........ 4 şcoală postliceală sau câţiva ani de facultate ........ 5 diplomă de absolvire a unei facultăţi ................. 6 doctorat .............................................. 7
pe săptămână? ............................... (încercuiţi un singur număr) mai puţin de 1 lună ..................... 1 1-3 luni ................................ 2 4-6 luni ................................ 3 7-9 luni ................................ 4 10-12 luni .............................. 5
aţi lucrat cu normă întreagă .......................... 1 aţi lucrat cu jumătate de normă ....................... 2 aţi fost şomer, sau fără lucru ........................ 3 aţi fost pensionar de vârstă .......................... 4 aţi fost pensionar de boală ........................... 5 aţi urmat o şcoală .................................... 6 aţi întreţinut casa/gospodăria/lucru la domiciliu ..... 7 nici una dintre cele menţionate ....................... 8
(încercuiţi un număr pe fiecare rând) da nu ─────────────────────────────────────────────── cu jumătate de normă ............... 1 ..... 2 cu normă întreagă .................. 1 ..... 2 ───────────────────────────────────────────────
parte de Dvs. din punct de vedere financiar? număr de persoane .....................
Dvs. în anul 2003 (vă rugăm să socotiţi venitul Dvs., al partenerului de viaţă şi al tuturor persoanelor care fac parte din familie şi cu care locuiţi împreună)? (Vă reamintim că răspunsurile Dvs. sunt confidenţiale) (încercuiţi un singur număr) mai puţin de 2 000 000 lei .................... 1 între 2 000 000 - 3 000 000 lei ............... 2 între 3 000 000 - 5 000 000 lei ............... 3 între 5 000 000 - 10 000 000 lei .............. 4 între 10 000 000 - 20 000 000 lei ............. 5 mai mult de 20 000 000 lei .................... 6 nu ştiu ....................................... 7 C. Situaţia familială şi socială 12. Sunteţi căsătorit în prezent? (încercuiţi un singur număr) nu .............................................. 1 da .............................................. 2
îngrijire? (Aceasta nu include situaţia în care locuiţi împreună cu alţi membri ai familiei care au grijă de Dvs.) (încercuiţi un singur număr)
da .................. 2 -> treceţi la întrebarea ... 14. Câte persoane locuiesc împreună cu Dvs. în acelaşi apartament? (Vă rugăm să vă puneţi la socoteală pe Dvs., precum şi toţi adulţii şi copiii mari sau mici care locuiesc împreună cu Dvs. ca membri ai familiei) număr de persoane .......................................... 15. Care dintre următoarele persoane locuiesc împreună cu Dvs.? (încercuiţi tot ceea ce se potriveşte) locuiesc singur ............................................ 1 soţul / soţia sau altcineva la fel de important ............ 2 alte rude .................................................. 3 alte persoane care nu-mi sunt rude ......................... 4 D. Istoricul bolii renale 16. De cât timp aţi fost diagnosticat cu o boală de rinichi ? (încercuiţi un singur număr) mai puţin de 6 luni ...................... 1 între 6 luni şi 2 ani .................... 2 între 2 şi 6 ani ......................... 3 între 6 şi 10 ani ........................ 4 10 ani sau mai mult ...................... 5
(încercuiţi mai multe numere dacă este cazul) nu ştiu .................................. 1 hipertensiune ............................ 2 diabet ................................... 3 glomerulonefrită cronică ................. 5 pielonefrită cronică ..................... 6 polichistoză renală ...................... 4 altceva .................................. 7 (ce anume?) ................................ 18. De cât timp aţi fost diagnosticat cu insuficienţă renală cronică ? (încercuiţi un singur număr) mai puţin de 6 luni ...................... 1 între 6 luni şi 2 ani .................... 2 între 2 şi 6 ani ......................... 3 între 6 şi 10 ani ........................ 4 10 ani sau mai mult ...................... 5
mai puţin de 30 zile ..................... 1 între 30 zile şi 6 luni .................. 2 între 6 luni şi 1 an...................... 3 între 1 an şi 2 ani ...................... 4 între 2 şi 6 ani ......................... 5 între 6 şi 10 ani ........................ 6 10 ani sau mai mult ...................... 7 20. Ce afecţiuni asociate insuficienţei renale cronice aţi prezentat în momentul iniţierii dializei ? Nici una ................................. 1 Cardiace ................................. 2 Hipertensiune arterială .................. 3 Boli vasculare ........................... 4 Diabet zaharat ........................... 5 Infecţii ................................. 6 Hepatite ................................. 7 Sângerări ................................ 8 Digestive ................................ 9 Alte (specificaţi) ...................... 10 Nu ştiu ................................. 11
21a.Creatinina ............ mg/dL 21b. Clearance-ul la creatinină ....... mL/min
momentul de faţă ? Nici una ................................. 1 Cardiace ................................. 2 Hipertensiune arterială .................. 3 Boli vasculare ........................... 4 Diabet zaharat ........................... 5 Infecţii ................................. 6 Hepatite ................................. 7 Sângerări ................................ 8 Digestive ................................ 9 Alte (specificaţi) ...................... 10 Nu ştiu ................................. 11
a sângelui cu ajutorul unui aparat, care se efectuează la un centru de dializă sau la spital.) (încercuiţi un singur număr) nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 23 da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 22a
tratamentul prin hemodializă a fost vreodată întrerupt, vă rugăm să specificaţi data începerii ultimei perioade continue de hemodializă. ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul
(încercuiţi un singur număr) nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 23 da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 22c 26c. Când a fost întrerupt (de când nu mai faceţi hemodializă) ? ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul
metodă de purificare a sângelui prin cavitatea abdominală şi de obicei se face acasă.) (încercuiţi un singur număr) nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 24 da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 27a
prin dializă peritoneală a fost vreodată întrerupt, vă rugăm să specificaţi data începerii ultimei perioade continue de dializă peritoneală. ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul 23b. A fost întrerupt ă această ultimă perioadă continuă? (încercuiţi un singur număr) nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 24 da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 23c 23c. Când a fost întrerupt (de când nu mai faceţi dializă peritoneală)? ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul
(încercuiţi un singur număr) nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 25 da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 24a 24a. Când aţi primit ultimul transplant ? ___________ / ___________ / ____________ ziua luna anul
(încercuiţi un singur număr) mai puţin de 30 zile ..................... 1 între 30 zile şi 6 luni .................. 2 între 6 luni şi 1 an ..................... 3 între 1 şi 2 ani ......................... 4 între 2 şi 6 ani ......................... 5 între 6 şi 10 ani ........................ 6 mai mult de 10 ani ....................... 7
număr de transplanturi .................... 26. De cât timp faceţi dializă la acest centru ? (încercuiţi un singur număr) aceasta este prima dată .................. 1 Yüklə 3,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|