Şocul spinal apare deobicei imediat după injurie şi poate dura de la câteva ore la câteva săptămâni.
Mecanism: injuria acută medulară spinală urmată de eliminarea tonusului simpatic sub nivelul leziunii, cauzand pierderea dramatică a rezistenţei vasculare, a reflexului baroreceptorilor, paralizie flască, ileus paralitic şi bradicardie severă prin predominenţa activităţii parasimpaticomimetice când fibrele cardioacceleratoare simpatice (T1-T4) sunt pierdute.
Bradicardia se poate manifesta sub formă de bloc sinusal, sindromul sinusului bolnav (SSS), pacemaker atrial “vagabond”, ritm joncţional, putând necesita pacing.
Disreflexia autonomă
Disreflexia autonomă
Constă în hipereflctivitate simpatică la pacienţii cu leziuni medulare, deobicei la nivelul sau deasupra T4 pâna la T8 (nivelul eferenţei splahnice). Poate apare oricând, de la câteva săptămâni la mulţi ani după injurie.
1. Este în general precipitată de distensia vezicală, stimularea tractului urinar inferior sau constipaţie, dar şi de alţi stimuli cutanaţi/viscerali sub nivelul leziunii.
2. Hiperreactivitatea simpatică apare prin pierderea răspunsului autonom inhibitor descendent.
3. Stimuli nociceptivi pot cauza hipertensiune severă, bradicardie reflexa, transpiraţie excesivă, “flushing” facial, congestie nazală , spasm muscular şi cefalee.
4. Sechele: convulsii, AVC hemoragic sau hipertensiv, hemoragii retiniene, aritmii ventriculare şi stop cardiac.
Disreflexia autonomă
Disreflexia autonomă
5. Tratamentul constă în:
a) îndepărtarea stimului nociv (ex.: drenajul vezical, clismă pentru
constipaţie),
b) creşterea nivelului anesteziei regionale,
c) aprofundarea anesteziei generale,
d) poziţionarea pacientului din ortostatism,
e) agenţi farmacologici cu debut rapid şi durată scurtă de acţiune pentru tratamentul hipertensiunii care evoluează în pusee paroxistice:
Nifedipin 10mg per os cu 20minute înainte de stimulare sau după
creşterea TA,
Nitroglicerină 0,15- 0,6 mg sublingual, sau 0,2- 10μg, intravenous,
Nitroprusiat de Na 0,5- 1,5mg/minut, intravenous,
Hidralazina 20-40mg, intravenous.
Indicaţii pentru anestezie
Indicaţii pentru anestezie
1. Controlul durerii în intervenţii cu stimulare deasupra nivelului leziunii medulare şi în intervenţii cu stimulare sub nivelul leziunii în cazul injuriilor spinale incomplete.
2. Controlul spasticităţii exacerbate de stimuli chirurgicali.
3. Stabilitate hemodinamică la pacienţi cu disreflexie autonomă.
Consideraţii anestezice
Consideraţii anestezice
1. Anestezia regională are avantajul blocării ambelor componente ale arcului reflex, evitând astfel disreflexia autonomă. Determinarea nivelului anesteziei prin aplicarea de stimuli cutanaţi este dificilă cu un deficit sensorial complet preexistent.
2. Anestezia epidurală cu cateter se prefera anesteziei spinale deoarece oferă posibilitatea creşterii nivelului anestezic după cum este necesar, însa poate determina bloc chirurgical incomplet.
3. Bloc spinal “în şa”( saddle block) adecvat
pentru regiunea perineală.
A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională este similară cu cea pentru anestezia generala.
A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională este similară cu cea pentru anestezia generala.
În alegerea unei tehnici regionale trebuie să fie luaţi în considerare mai mulţi factori :
durata intervenţiei chirurgicale,
poziţia pacientului,
comorbidităţile existente.
B. Aria unde va fi realizat blocul va fi examinata pentru eventualele dificultaţi tehnice şi patologie.
Trebuie să fie documentate deficitele neurologice preexistente şi prezenţa unei eventuale cifoscolioze.
C. Pot fi necesare probe de coagulare adiţionale dacă există istoric de sângerare anormală sau pacientul este pe medicaţie anticoagulantă.
C. Pot fi necesare probe de coagulare adiţionale dacă există istoric de sângerare anormală sau pacientul este pe medicaţie anticoagulantă.
D. Pacienţii trebuie să fie informaţi asupra procedurii, explicându-se detailat beneficiile şi riscurile. În plus, trebuie să fie asiguraţi că în timpul intervenţiei chirurgicale se pot administra sedative şi că se poate recurge la anestezie generală în caz de eşec al anestezie regionale sau atunci când intervenţia chirurgicala durează mai mult decât s-a estimat iniţial.
E. Ca şi în cazul anesteziei generale pacientul trebuie să fie monitorizat şi să aibă acces intravenos. Trebuie să fie disponibile : oxygen, echipament pentru intubaţie şi ventilaţie mecanică, droguri pentru suport hemodinamic.
A. Cunoaşterea distribuţiei vegetative, sensitive şi motorii a nervilor spinali va ajuta anestezistul să determine corect nivelul segmentului cerut pentru intervenţie şi îl va ajuta să anticipeze efectele fiziologice potenţiale ale blocului la acel nivel.
