Coloana vertebeala lombara a pacientilor care stau in decubit lateral este rar cu adevarat orizontala. Barbatii au in general umerii mai largi decat soldurile si astfel au o pozitie cu capul” mai ridicat”, in timp ce la femei, care au soldurile mai largi, se intampla invers. Indiferent de pozitia pacientului la momentul injectiei, si oricare ar fi extensia initiala a blocului obtinut, nivelul blocului poate fi schimbat daca pozitia pacientului este modificata in primele 20 min. de la injectia agentului hiperbaric.
D. Procedura
D. Procedura
Interspaţiile utilizate obişnuit pentru anestezia spinală sunt L2-L3, L3-L4. Spaţiul L3-L4 sau apofiza spinoasă a vertebrei L4 corespund cu marginile superioare ale crestelor iliace.
Se dezinfectează o suprafaţă largă de tegument cu soluţie antiseptică.
Se verifică mandrenul pentru a se potrivi corect cu acul.
Se efectuează anestezie locală cu xilină 1% la nivelul locului de puncţie spinala.
1) Linia mediana.
1) Linia mediana.
Se puncţionează cu acul spinal tegumentul şi apoi ligamentul interspinos.
Acul trebuie să fie în acelaşi plan cu apofizele spinoase şi înclinat uşor cefalic înspre spaţiul interlaminar.
Dacă acul este corect poziţionat, acesta va penetra ligamentul interspinos, ligamentul galben şi spaţiul epidural.
Dacă apare rezistenţă osoasă, aceasta poate fi dată de apofiza spinoasa inferioara; pentru o poziţionare corectă se redirecţionează acul mai cefalic.
Dacă după redirecţionarea cefalică apare din nou rezistenţă osoasă, aceasta este dată foarte probabil de apofiza spinoasă a vertebrei superioare.
Dacă rezistenţa osoasă este întâlnită la aceeaşi profunzime după mai multe încercări, foarte probabil acul a întâlnit lamina laterală şi trebuie poziţionat pe linia mediană.
2) Paramedian.
2) Paramedian.
Această abordare este utilă la pacienţii care nu pot efectua flexia coloanei datorită durerii sau unor ligamente interspinoase osificate.
Acul spinal trebuie plasat la 1,5 cm lateral şi uşor caudal (aproximativ 1cm).
Direcţia acului trebuie sa fie medială şi uşor cefalică, trecând lateral de ligamentul supraspinos.
Plasarea acului
Plasarea acului
În timpul avansării acului, mandrenul este ţinut pe loc pentru evitarea colmatării acului cu ţesuturile întâlnite.
Dacă apar parestezii în timpul puncţiei, acul se retrage imediat. După ce paresteziile se remit, se repoziţionează acul .
Se avansează cu acul până când este întâlnită o rezistenţă crescută la trecerea prin ligamentul galben.
Când acul trece dincolo de acest ligament este simţită o pierdere de rezistenţă.
Se îndepărtează mandrenul şi se confirmă plasarea corectă a acului prin apariţia L.C.R. Se roteşte acul cu 900 de mai multe ori şi se urmăreşte în fiecare poziţie scurgerea L.C.R.
Se conectează la ac seringa care conţine anestezicul.
Se aspiră uşor LCR în siringă pentru a se confirma fluxul liber.
Se injectează încet substanţa anestezică.
La sfârşitul injectării se aspiră din nou pentru a ne asigura că acul este încă în spaţiul subarahnoidian.
Se îndepărtează acul şi se poziţionează pacientul în poziţia dorită.
Se monitorizează frecvent (la fiecare 60-90 sec.) TA, pulsul şi frecvenţa respiratorie pentru 10-15 min.
Anestezia spinală continuă permite injectarea repetată a unor cantităţi mici de anestezic pentru a produce nivelul dorit de bloc senzitiv. Cu această tehnică poate fi evitat un bloc vegetativ sau înalt.
Anestezia spinală continuă permite injectarea repetată a unor cantităţi mici de anestezic pentru a produce nivelul dorit de bloc senzitiv. Cu această tehnică poate fi evitat un bloc vegetativ sau înalt.
Durata anesteziei poate fi extinsă pentru intervenţiile chirurgicale lungi prin administrarea repetată a drogurilor.
Pentru această tehnică se utilizează un ac epidural 17 gauge şi un cateter 20 gauge. Se plasează acul epidural ca mai sus, se confirmă fluxul liber de LCR şi se trece cateterul prin ac, avansând-ul 2-4 cm dincolo de vârful acului. Stimularea rădăcinilor nervoase de către cateter este foarte dureroasă, astfel că se evită avansarea cateterului mai mult de 4cm.
Doza de anestezic.
Doza de anestezic.
Volumul anestezicului.
Turbulenţa LCR, turbulenţă creată în interiorul lcr în timpul sau după injectarea anestezicului, care va creşte nivelul anestezic obţinut.Turbulenţa este creată prin injectarea rapidă, barbotaj (aspirarea şi reinjectarea repetată a unor cantităţi mici de LCR + drog), tuse şi mişcarea excesivă a pacientului.
Baricitatea soluţiei de anestezic local.
Soluţiile hiperbare sunt obţinute prin mixarea anestezicului cu glucoză. Acestea merg prin gravitate în părţile cele mai dependente ale coloanei de LCR.
