Carol davila

Sizin üçün oyun:

Google Play'də əldə edin


Yüklə 3.86 Mb.
səhifə35/54
tarix26.08.2018
ölçüsü3.86 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   54

AgHBs apare în sânge ca o componentă a virionului sau ca particule incomplete virale. AgHBe este prezent în sânge sub formă solubilă. AgHBc şi particulele core nu se află sub formă liberă în sânge, ci numai în particule Dane. Sângele este extrem de infecţios, foarte puţini virioni fiind necesari pentru a produce infecţia umană.

În momentul infecţiei celulei, ADN viral este convertit în ADN circular, care serveşte de matriţă pentru transcripţia virală. Aceasta include ARN lung şi m ARN, de la care sunt transcrise proteinele virale.

Sinteza ADN necesită prezenţa reverstranscriptazei. Prin imuno-fluorescenţă, AgHBc a fost găsit în nucleul hepatocitelor, iar AgHBs a fost detectat în citoplasmă şi pe suprafaţa celulelor.

Replicarea VHB are loc dominant în ficat, dar ADN al VHB se găseşte şi în mononuclearele sângelui periferic (monocite, celule B, CD4, şi CD8+, celule T şi leucocite polimorfonucleare), celule medulare şi pancreatice.

VHB este patogen pentru om şi primate.

PATOGENIE

Leziunile celulelor hepatice sunt consecinţa acţiunii mecanismelor imune.

Doza infectantă mare de virus produce hepatite severe, iar hepatita evoluează mai uşor la vârste mici. Cel mai important mecanism imunologic este răspunsul celulelor T citotoxice (CTL) direcţionat pe AgHBc/AgHBe din hepatocite. Un al doilea mecanism efectul direct citopatic al expresiei AgHBc în hepatocitele infectate. Al treilea mecanism este expresia la nivel înalt a AgHBs şi secreţia ineficientă, ducând la leziuni hepatice.

Coinfecţia cu VHD duce la hepatite fulminante, mult mai frecvent.

EPIDEMIOLOGIE

Grupurile de risc pentru infecţia cu VHB sunt:

• cei care utilizează droguri percutante

• pacienţii care primesc transfuzii de sânge sau produse din sânge

• hemodializaţi

• personalul de laborator care lucrează cu probe din sânge

• homosexualii

• cei care au contacte sexuale multiple cu persoane diferite



Sursa de infecţie este reprezentată de persoanele infectate cu VHB: cu hepatită virală acută, cronică sau purtător de AgHBs.

Căile de transmitere

VHB infecţios se află în sânge, salivă şi spermă şi este o boală cu transmitere parenterală. Căile de transmitere includ transferul percutan şi contactul cu mucoasele a sângelui infectant. Infecţia cu VHB este transmisă prin contact sexual. Infecţia a fost inclusă în bolile cu transmitere sexuală. Inocularea percutană directă se produce prin ace şi instrumente contaminate.



Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacienţii infectaţi, în special cei din unităţile de hemodializă, chirurgi şi stomatologi. Transmiterea verticală se produce de la mamă la sugar, prin infecţie perinatală sau în primele luni de viaţă.

Viremia persistentă favorizează transmiterea prin înţepături de insecte hematofage: ţânţari.

Sângele este mult mai infectant dacă conţine concentraţii semnificative de particule Dane si/sau AgHBe, ceea ce creşte frecvenţa transmisiei infecţiei de la mame cu hepatită B în trimestrul III de sarcină sau în primele 2 luni postpartum.

Infecţia cu VHB este răspândită pe tot globul, portajul de AgHBs variind după zonele geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Centrală şi de Est), la 10-20% (Asia de Sud Est).

Se estimează pe glob peste 300 milioane de purtători cronici de AgHBs.

Studiul prevalenţei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la împărţirea în 3 zone de endemicitate:

1. zona de endemicitate slabă, sub 2% purtători de AgHBs, iar prevalenţa anti-HBs sub 10% - Europa de Vest, America de Nord, Australia

2. zona de endemicitate medie, purtători de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America Centrală şi de Sud, Europa de Est şi Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India.

3. zona de endemicitate înaltă, cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% - Africa Subtropicală şi de Sud, China, Asia de Sud-Est.

Aspecte clinice caracteristice:

• hepatita acută cu VHB este mai severă decât hepatita cu VHA, cu debut mai insidios, evoluţia mai prelungită şi cu grad mare de cronicizare;

• în perioada preicterică apare un sindrom asemănător bolii serului cu febră, rash şi poliartrită;

la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloasă;

• formele medii evoluează în 2 săptămâni la copii şi 4-6 săptămâni la adulţi, în peste 90% dintre cazuri;

• formele medii apar la sugari şi copii mici, cu capacitate de regenerare crescută;

• hepatita B poate fi acompaniată sau urmată de depresie severă; sindroame neurologice: meningită, sindrom GUILLAIN-BARRE, mielită sau encefalită; sindroame hematologice: agranulocitoză, trombocitopenie, anemie aplastică; anomalii ECG şi aritmii;

hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficienţa hepatică (Tabel 6. 1), cu encefalopatie - evoluează cu mortalitate înaltă, care se produce înaintea apariţiei icterului, 50% în 10 zile, 75% în 3 săptămâni. Necroza hepatică extensivă este asociată cu reducerea rapidă a matităţii hepatice, prăbuşirea valorilor aminotransferazelor serice şi a AgHBs, prelungirea TP. Apar oligurie, azotemie, edeme şi ascită. Coinfecţia cu VHD aduce un risc special crescut.

• hepatita acută prelungită - 3-4 luni până la 12 luni, mai ales bătrâni;

recăderi de hepatită frecvente, cu evoluţie ondulantă;

infecţia cu VHB persistentă: (Tabel 6.3);


TABEL 6.3 Consecinţle infeţiei virale hepatice ( E. L. KRA WITT 1995)

HEPATITA

Agent viral

Acută

Fulminantă

Cronică

Ciroză

Carcinom hepatocelular

A

+

+

0

0

0

B

+

+

5-10% adulţi

20-50% sugari şi copii



+

+

C

+

?

~ 50%

+

+

Delta

+

+

coinfecţie <50%

suprainfecţie ~ 50%



+

+

E

+

+

0

0

0

G

+

?

+

+

+

• frevent asimptomatică - purtători de AgHBs (5-10%) ( peste 300 milioane pe glob);

hepatita cronică persistenă - cu creşteri persistente sau recurente ale aminotransferazelor şi hepatosplenomegalie;

hepatită cronică activă - icter episodic, creşteri ale amino-transferazelor, progresie la ciroză - <10% dintre pacienţi;

ciroza - 1%;

carcinom hepatocelular.

DIAGNOSTIC

Markeri virali ai VHB

AgHBs este primul marker viral care apare în sânge după infecţia cu VHB, cu 3-6 săptămâni înaintea simptomatologiei şi poate persista 20 săptămâni în infecţiile autolimitate. AgHBe apare aproape simultan cu AgHBs şi dispare înaintea AgHBs, persistenţa sa semnificând infecţie cronică. Urmează apariţia antiHBe, care pot persista 2 ani.

Virionii care conţin ADN şi ADN polimeraza apar în sânge, după AgHBs şi dispar la debutul bolii . Anti-HBc apar la 3-5 săptămâni după AgHBs şi cresc în perioada pozitivităţii AgHBs. Anti-HBc IgM este markerul hepatitei acute.

Anti-HBs apar după dispariţia AgHBs, după un interval care se poate prelungi mai multe luni şi asigură protecţia contra reinfecţiei.

Semnificaţia markerilor serologici (Tabel 6.4)


TABEL 6.4 Markerii serologici ai VHB în diferite stadii ale infecţiei şi în convalescenţă

(W. S. Robinson, 1995)



Stadiul infecţiei

AgHBs

Anti-HBS

Anti

HBc IgG


Anti

HBc IgM


AgHBe

Anti-HBe

Perioada tardivă a incubaţiei hepatitei B

+

-

-

-

+ sau -

-

Hepatita acută B

+

-

+

+

+

-

Hepatita acuta B AgHBs negativă

-

-

+

-

-

-

Purtător sănătos de Ag Hbs

+

-

+ + +

+ sau -

-

+

Hepatita cronică B

+

-

+ + +

+ sau -

+

-

Infecţia VHB în trecutul apropiat

-

+ +

+ +

+ sau -

-

+

Infecţia cu VHB în trecutul îndepărtat

-

+ sau -

+ sau -

-

-

-

Vaccinarea anti-VHB recentă

-

+ +

-

-

-

-

- AgHBs

- infecţie activă cu VHB (+);

- hepatită acută cu VHB (+);

- hepatită acută cu alt virus suprapusă (+);

- exacerbare a hepatitei cronice active cu VHB (+);

- negativ şi cu anti-HBc IgM (+) = hepatită acută cu VHB;

- negativ şi cu anti-HBs (+) = în convalescenţă;

- pozitiv şi cu anti-HBc IgM (-) dar anti-HBc (IgG) în titru înalt = infecţie persistentă cu VHB;

- negativ şi cu anti-HBs (+), ca şi anti-HBc (+), dar cu anti-HBc IgM negativ = infecţie cu VHB în trecut şi imunitate;

- negativ şi cu anti HBc negativ, dar cu anti-HBs pozitiv = infecţie cu VHB în trecutul îndepărtat sau vaccinare;

- pozitiv - 6 luni infecţie persistenţă, purtător;

- urmărirea pacienţilor în dinamică, cu probe diferite, la intervale de timp;

- particula Dane - detectare prin activitatea ADN polimerazei sau a conţinutului ADN prin hibridizarea acidului nucleic şi cu AgHBe (+), asociat cu AgHBs (+) = stadiul recent al infecţiei;

- markeri de infecţiozitate crescută şi de replicare virală activă;

- ADN-VHB - reacţia în lanţ a polimerazei (PCR) = test de mare sensibilitate; hibridizare ADN;

- anti-HBe - semn serologic favorabil de încetare a replicării virale;

- anti-HBs - cresc în convalescenţă, nu pot fi detectaţi pentru o perioadă în convalescenţă; sunt asociaţi cu starea de imunitate;



PROFILAXIE

I. Măsuri de control:

educaţia indivizilor AgHBs(+) şi a contacţilor lor, ca şi a grupurilor cu risc înalt asupra surselor VHB, căilor de transmitere şi a metodelor de prevenire a transmiterii;

dezinfecţia şi sterilizarea materialului contaminat - fierberea la 100°C pentru 10 minute, autoclavarea la 121°C pentru 15 minute, căldura uscată la 160°C pentru 2 h, ca şi utilizarea soluţiilor de hipoclorit de sodiu, formaldehidă apoasă, etilen oxid.

II. Pacienţii internaţi cu AgHBs(+) constituie un pericol real de infecţie pentru personalul medico-sanitar, sângele şi secreţiile bolnavilor sunt considerate infectante, ca şi instrumentarul şi vor fi decontaminate. Mănuşile de protecţie sunt obligatorii, ca şi măştile, ochelarii şi costumele de protecţie pentru manevrele sângerânde.

III. Eliminarea produselor de sânge infectante:

• testarea donatorilor de sânge pentru Ag HBs, anti-HBc şi anti-VHC;

• folosirea exclusivă a sângelui de la donatorii voluntari;

• ambele măsuri au dus la reducerea riscului infecţiei cu 80% sau mai mult;

IV. Imunizare pasivă cu imunoglobuline HB (IGHB) la indivizii cu eşec al vaccinării sau cu agammaglobulinemie cât mai rapid după expunere. Doza de 0.06 ml/kg I.M.

V. Imunizare activă:

vaccin recombinant, care conţine particule purificate de AgHBs exprimat în celule de sacharomyces cerevisiae (Recombivax HB, Engerix -B);

• peste 90% seroconversie după a III-a doză;

• 3 doze recomandate la 0.1 şi 6 luni I.M.;

• la pacienţii cu deficit imunitar 4 doze recomandate la 0, 1, 2 şi 6 luni I.M.;

• vaccinarea universală a copiilor: vaccinarea nou născuţilor este strategia actuală ;

• problema potenţială - apariţia mutantelor VHB care "scapă" vaccinării (regiunea genei virale S, care codifică epitopul a al AgHBs);

• pentru personalul medico-sanitar, după vaccinare se face testarea pentru anti-HBs = controlul seroconversiei. Cei care nu prezintă seroconversie, la o eventuală expunere vor primi IGHB.

• mai mult de 50% răspund la a doua vaccinare completă;

• după expunere la VHB se utilizează IGHB şi în decurs de 7 zile vaccin anti VHB;

• nou născuţii din mame AgHBs(+) şi AgHBe(+), care în peste 90% dintre cazuri devin purtători - vaccinare rapida după naştere cu 0.5 ml vaccin I.M. şi 0.5 ml IGHB I.M. A doua doză de vaccin la o lună şi a treia la 6 luni.

6.3.3. HEPATITA C
ETIOLOGIE

VHC face parte din familia FLAVIVIRIDAE genul separat HEPACAVIRUS, conţine ARN, este sferic, cu un diametru de 35-50 nm şi posedă anvelopă lipidică. Pe baza secvenţelor genomice au fost identificate 6 genotipuri. Replicarea virală limitată a fost obţinută din linii de cultură ale celulelor T umane.



EPIDEMIOLOGIE

Prevalenţa anticorpilor la VHC depăşeşte 60-70% la grupurile cu risc înalt: hemofilici cu transfuzii multiple şi toxicomani I.V

VHC este responsabil pentru 70-95 % dintre hepatitele post-transfuzionale.

La 40-50% dintre hepatitele acute cu VHC, căile de transmitere rămân obscure. Boala poate fi transmisă prin contact sexual şi vertical de la mamă la sugar, în timpul naşterii sau la scurt timp după naştere, cu risc crescut de la mame infectate cu VIH, (HIV) eventual cu transmitere intrauterina.



PATOGENIE

Infecţia cu VHC tinde să devină persistentă la majoritatea indivizilor infectaţi, reflectând inabilitatea sistemului imun de a produce un răspuns antiviral efectiv. Se estimează că 50-70-90% dintre indivizi nu se pot debarasa de virus, în faza acută a bolii. Imunitatea dezvoltată după boală este incompletă, deoarece se produc reinfecţii.



ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE

Infecţia primară cu VHC nu este bine cunoscută, iar în afară de transmiterea parenterală, alte căi de infecţie rămân oculte.

Viremia apare maximală la debutul hepatitei, anticorpii apar după 6-12 săptămâni, chiar dacă sunt detectaţi cu ELISA de generaţia a II-a. Anticorpii sunt direcţionaţi împotriva proteinei C (core) şi mai multe proteine nonstructurale. Viremia persistă la nivel redus. ARN viral este demonstrat în ficat prin tehnici PCR.

Infecţia persistentă cu VHC

Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asemănător hepatitei cronice B, prin activarea celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronică şi ciroză.

Hepatita acută C

Incubaţia este de aproximativ 6 săptămâni după transfuzie. Debutul este gradat cu semne clinice mai uşoare ca în hepatita A şi B, cu creşteri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind anicterici, iar 50% pot fi inaparenţi clinic. VHC este responsabil de 65-90% dintre cazurile de hepatită acută virală sporadică.

Hepatita fulminantă

Eventualitate rară, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F.

hepatita cronică C

Infecţie cu recăderi multiple, cu evoluţie ondulantă şi fluctuaţii periodice ale ALT. Nivelul normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20 valoarea normală.

Pot apărea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculită şi glomerulonefrită membrano-proliferativă, ca şi tiroidita Hashimoto, disfuncţia glandelor lacrimale, xerostomie şi sialadenită limfocitară. Majoritatea infecţiilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice. Progresiunea la hepatită cronică se produce în 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvoltă ciroză, fiind o indicaţie frecventă pentru transplant la adulţi.



Diagnostic serologic

Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima şi a doua generaţie, anti-VHC fiind depistaţi în proporţie de 80-90% cu primele metode şi 98% cu celelalte.

Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaţia a doua. Răspunsul IgM la C ar fi util pentru diagnosticul de hepatită acută. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant imunoblot, de generaţia a doua.



Detecţia ARN viral

Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscripţia/PCR), foarte laborioasă şi costisitoare, atestă viremia. Detecţia antigenelor virale şi a acizilor nucleici este posibilă pe biopsii hepatice.



PROFILAXIE

Nu există un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza variaţiei antigenice mari între diverse tulpini.

Administrarea imunoglobulinelor asigură un oarecare nivel de protecţie împotriva expunerii parenterale la VHC,în doză de 0.06 ml/kg I.M.

Supravegherea atentă a donărilor de sânge şi precauţiile universale pentru transmiterea parenterală sunt singurele măsuri concrete de reducere a incidenţei infecţiei cu VHC.


6.3.4. HEPATITA D

ETIOLOGIE

VHD (agentul delta) este un virus ARN, citopatic, care necesită VHB pentru producerea proteinei de suprafaţă şi care este dependent de VHB pentru ataşarea la membrană şi intrarea în celule. Utilizează AgHBs pentru structura sa proteică, iar infecţiile survin numai la pacienţii cu AgHBs în ser, având infecţie VHB acută sau cronică. Miezul ARN este închis în anvelopa care conţine AgHBs. AgHD este conţinut într-o proteina de 68.000 daltoni, codificată de genomul VHD, cu trăsături de VIROID. Este un virus defectiv, replicarea sa necesitând coinfecţia cu VHB. Dimensiuni 38-41 nm. Nu este clasificat.



EPIDEMIOLOGIE

Prevalenţa infecţiei este atestată de prezenţa anti-delta în populaţia din sudul Italiei şi nordul Africii. Epidemii s-au semnalat în America de Sud, în bazinul Amazonului. În SUA prevalenţa este înaltă la cei care utilizează droguri I.V. şi la purtătorii de AgHBs politransfuzaţi. Se remarcă incidenta crescută a hepatitelor acute şi cronice, comparativ cu purtătorii asimptomatici.

Infecţia simultană VHB + VHD duce la hepatite severe şi fulminante, în proporţie mult mai mare decât infecţia cu VHB singur.

Căile de transmitere sunt : expunerea parenterală şi transmiterea sexuală.

În zonele hiperendemice se citează hepatita cronică activă la 32% dintre purtătorii de AgHBs care au fost antigen delta pozitivi şi ciroza la 52%.



PATOGENIE

Multiplicarea virală are loc numai în ficat. Leziunile hepatice apar în urma efectului direct citopatic al VHD. Procesele imunologice au o importanţă secundară.



Aspecte clinice caracteristice:

Infecţia VHD asociată cu VHB apare sub 2 forme:

(1) coinfecţie - hepatită acută B + D simultane

(2) suprainfecţie - mai frecventă - hepatita acută D suprapusă pe hepatita cronică B (purtător cronic de AgHBs)



EVOLUŢIE

• < 5% dintre coinfecţii evoluează spre hepatita cronică

• 70% dintre suprainfecţii se cronicizează

DIAGNOSTIC SEROLOGIC

- AgHD - detectare în ser precoce;

- anti-VHD - apariţia poate fi întârziată de durată scurtă şi în titru redus (IgM şi TOTAL);

- anti-VHD > 1/100 în hepatita cronică;

- antigen HD;

- în ficat (tehnici imunihistochimice) + anti VHD IgM persistenţi în ser, imunoblotare în ser şi în ficat;

- teste pentru ARN - VHD în ser şi ficat - tehnologie de hibridizare moleculară cu sonde din cADN clonat sau ARN = replicare virala activă (tranzitoriu în faza acută şi prelungit în hepatita cronică);

- ARN - VHD - detectare mai sensibilă cu PCR, decât hibridizarea moleculară.

Hepatita D este o boală mai severă, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita cronică, 60-70% dezvoltă ciroză, cu mers letal, în 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost semnalate la instituţionalizaţi.

Profilaxia infecţiei cu VHB asigură protecţia şi pentru VHD.
6.3.5. HEPATITA E

ETIOLOGIE

Virus fără anvelopă, cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu replicare limitată în culturi de hepatocite.



EPIDEMIOLOGIE

VHE este eliminat în fecale de către persoanele infectate şi se răspândeşte pe cale fecal-orală. Epidemiile au apărut în urma consumului apei contaminate.

Primele cazuri au fost descrise în India, ulterior fiind descrise în Asia , Africa, China, Hong Kong , Mexic Italia şi Spania. Infecţie asemănătoare epidemiologic cu hepatita A.



Dostları ilə paylaş:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   54
Orklarla döyüş:

Google Play'də əldə edin


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə