(a) Describa el perfil epidemiológico actual de las poblaciones objetivo, y el modo en que este perfil está cambiando con respecto a la enfermedad.
En 1991, se reformuló y fortaleció el Programa Nacional de Control de TB de Perú, logrando en 1995 superar el 70% de detección, el 85% de curación y más de 80% de cobertura de quimioprofilaxis. En los últimos cinco años los fracasos al tratamiento con esquema primario han tendido de manera sostenida a disminuir, de 3.3% a 1.1% en el 2009 (una disminución de 66%). Sin embargo, se ha tenido que enfrentar nuevos retos como la TB multidrogorresistente (TB-MDR), detectándose en el año 1996 una prevalencia de 2.5% de TB-MDR inicial, que subió a 3.0% el año 1999 y llegando a 5.3% en el año 2006 según el Instituto Nacional de Salud, coincidiendo con la aplicación de recomendaciones internacionales de usar el esquema categoría II para los fracasos al primer tratamiento y utilizar un retratamiento estandarizado para TB MDR que curaba a menos del 50% de pacientes y a la subestimación de la magnitud e importancia de la TBMDR. Asimismo, desde 1996, por lo menos, se detectó la presencia de casos de TB-XDR.
En el 2004, se incrementó la cobertura de acceso a tratamiento para TB-MDR (de 18% a >84%). Con fondos aportados por el Fondo Mundial se ha incrementado significativamente el número de pruebas de sensibilidad en los últimos 6 años, de alrededor de 1,500 a 13,000 (año 2009), un incremento de 400%; asimismo, se ha incrementado el porcentaje de curados de 60% a casi 70%. Sin embargo, la proporción de abandonos se ha incrementado de 4% a 18%, probablemente secundario a los procesos de reforma de la salud y descentralización. Desde el año 2007, la UT-TBMDR registra un decrecimiento del número de casos demostrados de TBMDR y una disminución de la resistencia a drogas de 2ª línea en estos pacientes. El 2010 se registraron 1120 casos de TB-MDR demostrados por prueba de sensibilidad (nuevos y antes tratados)8; y en cuanto a distribución, el mayor número de casos de TBMDR se encuentra en Lima y Callao, y en otras 10 regiones fuera de Lima. Como es conocido, Perú tiene el mayor número de casos de América latina y es uno de los 30 países con mayor porcentaje de TBMDR inicial en el mundo.
En lo que respecta a la TB-XDR, recién a partir del 2005 el Instituto Nacional de Salud empezó a realizar pruebas de sensibilidad (PS), detectando un creciente número de casos. A diciembre de 2009, Perú tiene acumulados 270 casos, y en el 2010, hasta el mes de mayo, se han detectado 10 casos9. El mayor número de casos se encuentra en Lima y Callao (214)10. En el 36% de los casos han tenido <=1 tratamiento previo, lo cual sugiere TBXDR inicial, es decir no por tratamiento irregular sino por transmisión exitosa. Únicamente el 34.6% de los casos han tenido >=3 tratamientos previos. El promedio de tratamientos previos ha variado de 3 el año 1999 a 2.2 en el 2009. Los resultados del tratamiento indican que se puede alcanzar hasta 60% de curación, pero si consideramos las recaídas probablemente este éxito llega a 50%. La literatura médica sobre TB ha mostrado reiteradamente que con una tasa de curación menor a 60-70% no es posible detener la TBMDR, estas conclusiones se pueden extrapolar a TBXDR, con lo que la situación de Perú se torna más delicada de lo que ya es pues los servicios de salud no están preparados para atención segregada de casos de TBXDR en los servicios de emergencia, consulta ambulatoria y hospitalizada para casos No TB, casos TB simple, casos TBMDR y casos TBXDR; por lo que se hace necesaria fortalecer una intervención rápida, masiva y eficaz para controlar prontamente la TBXDR, que incluya acceso a tratamiento principalmente, pero también infraestructura para atención ambulatoria segregada para estos pacientes en los programas locales de TB y en salas hospitalarias con los máximos estándares de bioseguridad, ya iniciados con el Programa de V Ronda.
Por último, es importante señalar que la tasa de mortalidad TB, muestra una tendencia decreciente entre los años 2000 y 2006; lo cual podría sugerir que se han mantenido o mejorado los tiempos para inicio de tratamiento de TB-MDR y TB-XDR11.
(b) Las actividades de esta propuesta van dirigidas:
A todo el país
x A una región o regiones geográficas específicas
A grupos específicos de población
Distribución de 146 casos de TB XDR según distritos de Lima y Callao 2005 – Julio 2008
Fuente : Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencion y Control de la Tuberculosis,
(c) Tamaño del grupo o grupos de población que sean objetivo de la Novena Convocatoria
Si los datos nacionales están desagregados de forma diferente incluya las nuevas categorías
Estimación de casos nuevos con frotis positivo por cada 100.000 habitantes
66.5
[c/population*100 000]
e
Estimación de prevalencia casos de tuberculosis (todos los tipos)
35573
(1)
f
Estimación de prevalencia de casos de tuberculosis (todos los tipos) por cada 100.000 habitantes
127.8
[e/population*100 000]
g
Estimación de muertes a causa de la tuberculosis (todos los tipos) entre de los casos de TB VIH-negativos
1011
(1)
h
Estimación de muertes a causa de la tuberculosis (todos los tipos) entre de los casos de TB VIH-negativos por cada 100.000 habitantes
3.6
[g/population*100 000]
i
Estimación de nuevos casos de tuberculosis (todos los tipos) en pacientes seropositivos
725
(1)
j
Estimación de nuevos casos de tuberculosis (todos los tipos) en pacientes seropositivos por cada 100.000 habitantes
2.6
[i/population*100 000]
k1
Estimación de porcentaje de casos de tuberculosis multifármacorresistente entre los casos nuevos de tuberculosis
5.3%
(2)
k2
Estimación de porcentaje de casos de tuberculosis multifármacorresistente entre los casos de retratamiento
23.40%
(2)
Indicadores
(véase la nota a pie de página bajo la tabla para obtener referencias)
Número o índice o porcentaje
[Cálculo] o (referencia)
Mejor estimación
Baja
Alta
Notificaciones TB, 2008
l1
Número de casos nuevos de tuberculosis (casos con frotis positivo, negativo y extrapulmonar) notificados en 2008
28887
(3)
l2
Número de casos nuevos de tuberculosis (casos con frotis positivo, negativo y extrapulmonar) y casos de retratamiento (recaídas, tratamiento tras fracaso terapéutico, tratamiento tras abandono, otros casos de retratamiento)
33446
(3)
m
Número de casos nuevos de tuberculosis (todos los tipos) notificados por cada 100.000 habitantes
103.8
[l1/population*100 000]
n
Porcentaje de casos nuevos de tuberculosis estimados (todos los tipos) notificados
95.5
[l1/a*100]
o
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados
17781
(3)
Niños entre 0 y 14 años
-
Hombres entre 15 y 44 años
-
Hombres mayores de 45 años
-
Niñas entre 0 y 14 años
-
Mujeres entre 15 y 44 años
-
Mujeres mayores de 45 años
-
p
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados por cada 100.000 habitantes
63.9
[o/population*100 000]
q
Porcentaje de casos nuevos estimados de tuberculosis con frotis positivo notificados – Índice de detección de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo
96.1%
[o/c*100]
r
Número de casos de tuberculosis de todos los tipos (nuevos y revisados) sometidos a la prueba del VIH
9949
(3)
s
Porcentaje de casos de tuberculosis de todos los tipos (nuevos y revisados) sometidos a la prueba del VIH
29.75%
[r/l2*100]
t
Número de casos de tuberculosis notificados de todos los tipos (nuevos y revisados) en los que se detectó o confirmó el positivo en VIH
201
(3)
u
Porcentaje de casos de tuberculosis estimados con positivo en VIH en los que se detectó o confirmó el positivo en VIH – detección de casos de VIH y tuberculosis
27.7%
[t/i*100]
v
Número de casos de tuberculosis notificados con positivo en VIH (nuevos y revisados) que se atienden con CPT al inicio o posteriormente
-
(3)
w
Número de casos de tuberculosis notificados con positivo en VIH (nuevos y revisados) que se atienden con CPT al inicio o posteriormente
-
[v/t*100]
x
Número de casos de tuberculosis notificados con positivo en VIH (nuevos y revisados) que se atienden con ART al inicio o posteriormente
-
(3)
y
Porcentaje de todos los casos de tuberculosis identificados con positivo en VIH (nuevos y revisados) que se atienden con ART al inicio o posteriormente
-
[x/t*100]
z
Número de casos de tuberculosis (nuevos y revisados) que son diagnosticados mediante la prueba de susceptibilidad a los fármacos
-
(3)
aa
Número de casos de tuberculosis multifármacorresistente (MDR-TB) notificados entre los casos nuevos y los casos revisados
1120
(3)
Resultados del tratamiento, 2007
ab
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo registrados para el tratamiento en 2007
14415
(3)
ac
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados en 2007
17796
(3)
ad
Porcentaje de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados que fueron registrados para el tratamiento
81%
[ab/ac*100]
ae
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que recibieron tratamiento con éxito (cohorte 2007)
13,164
(3)
af
Porcentaje de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo registrados en el tratamiento que recibieron tratamiento con éxito (cohorte 2007)
91.3%
[ae/ab*100]
ag
Número de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que no tuvieron éxito en el tratamiento
204
(3)
ah
Porcentaje de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo registrados en el tratamiento que no tuvieron éxito (cohorte 2007)
1.4%
[ag/ab*100]
ai
Número de pacientes nuevos de tuberculosis con frotis positivo que fallecieron mientras recibían tratamiento
302
(3)
aj
Porcentaje de pacientes nuevos de tuberculosis con frotis positivo que fallecieron mientras recibían tratamiento (cohorte 2007)
2.1%
[ai/ab*100]
ak
Número de pacientes nuevos de tuberculosis con frotis positivo que no se presentaron
648
(3)
al
Porcentaje de pacientes nuevos de tuberculosis con frotis positivo que no se presentaron en el tratamiento al que estaban inscritos (cohorte 2007)
4.5%
[ak/ab*100]
Otros:
utilice la tecla "Tab" para insertar filas adicionales si es preciso
Numero de pacientes nuevos de tuberculosis con frotis positivo con condicion de agreso: transferencia sin confirmar
97
Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO/HTM/TB/2009.426
Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response WHO/HTM/TB/2010.3 – See Annex 6: Estimates of MDR-TB, by WHO region, 2008
Datos provenientes del sistema nacional de registro y de notificación de la tuberculosis
4.3 Principales limitaciones y brechas en la enfermedad, la salud y los sistemas comunitarios
4.3.1 Programa tuberculosis
Describa:
(a) las principales limitaciones en la ejecución de las estrategias actuales en el ámbito del tuberculosis;
(b) las brechas y las desigualdades existentes en la prestación de servicios a las poblaciones objetivo; y
(c) la forma en que estas brechas afectan al logro de los resultados nacionales previstos para el tuberculosis.
Desde 2003, el apoyo financiero del Fondo Mundial ha sido decisivo para fortalecer las estrategias contra la TB y la TB-MDR en el Perú. Por ejemplo, mediante el incremento en el acceso a pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea y a tratamientos individualizados para TB-MDR. Sin embargo, pese a estos y otros logros en la respuesta a la TB y TB-MDR, persisten importantes limitaciones de base sistémica en la implementación de las estrategias de la ESN-PCT que obstaculizan el control eficaz de la endemia. Los recursos financieros y humanos con los que cuenta la ESN-PCT son insuficientes para satisfacer la demanda de servicios por parte de la población, en especial en las zonas de mayor carga de la enfermedad. Por ejemplo, pese a que la Norma Técnica de Salud para el Control de la TB indica la permanencia minima del personal en el servicio (Ej. no menor a un año en el caso del personal de enfermería), en la práctica su rotación es constante lo que restringe la posibilidad de formar una masa crítica de especialistas en gestión de programas en TB y TB-MDR, sobre todo en el primer nivel de atención. Además, esta situación hace necesaria la inversión de recursos escasos en capacitación y supervisión constantes. Asimismo, la asignación de múltiples responsabilidades (Ej. tareas en varios servicios a la vez o diversas tareas en el mismo servicio) afecta de manera negativa la dedicación del personal a cada una de ellas. A esto se añade la debilidad del sistema de información, agudizada por la falta de equipamiento para el uso registros electrónicos en los diferentes niveles del sistema de salud, lo que puede retrasar el flujo de información clave para la toma de decisiones terapéuticas, en especial de tratamientos para TB-MDR que dependen de las aprobaciones del Comité de Evaluación de Retratamientos (CER) Nacional que funciona en el nivel central. En ese sentido, debilidades en los servicios asistenciales y en la gestión de la ESN-PCT estarían detrás de la reconocida disminución en la detección y diagnostico de casos, del incremento del abandono de esquemas de tratamiento primario (6% en 2009) y para TB-MDR (18% en 2009), y de la aparición de casos de TB-XDR en años recientes. El sector adolece de limitaciones de las para enfrentar eficazmente la creciente epidemia de TB-XDR. En primer lugar, aún no se cuenta con servicios especializados para la atención ambulatoria u hospitalización de personas con TB-XDR que tengan estándares de bioseguridad apropiados para proteger al personal de salud y a los demás usuarios de los servicios. En segundo lugar, el sistema de laboratorios tiene una capacidad limitada para realizar pruebas de sensibilidad a drogas de segunda línea y no se cuenta con drogas de tercera línea. Esto, aunado a la ya mencionada disminución en la detección y diagnostico de casos, configura un contexto preocupante en el que las estrategias implementadas se revelan como insuficientes para controlar la endemia, en especial su forma resistente más severa, la TB-XDR. Ello ha tenido como consecuencia el incremento exponencial de la TB-XDR. A diciembre de 2009, el país tenía registrados 270 casos pero la ESN-PCT sospecha que el número real podría ser mayor. La literatura especializada señale que un solo caso de TB-XDR y el estudio de sus contactos deben ser enfocados como una emergencia sanitaria. Respecto a las personas afectadas por la endemia, si bien no se cuenta con estudios específicos sobre su perfil socio económico y entorno cultural, el acervo documentario existente revela que la enfermedad incide ligeramente más sobre los varones (6 varones por cada 4 mujeres) entre 15 y 45 años de edad. Además, estos varones son en su gran mayoría pobres o pobres extremos urbanos. Respecto a las barreras de acceso a los servicios de salud según género y/o grupo etáreo, no se cuenta con estudios que ofrezcan información concluyente al respecto. No obstante, el personal asistencial refiere la existencia de un alto índice de violencia familiar en los entornos de personas afectadas por TB, sobre todo de las formas resistentes de la enfermedad, lo que podría constituirse en una limitacion para el acceso a servicios de salud, especialmente para las mujeres, niños y niñas. Se sabe también que la adicción a sustancias psicoactivas actúa como una barrera importante en el acceso a servicios para las personas con TB. Por último, en el contexto peruano podrian existir limitaciones de acceso a servicios para personas con VIH (especialmente de la población transgénero), para la población indígena y para las personas al margen de la ley. Sin embargo, las formas específicas como las barreras culturales, lingüísticas, económicas o de otro tipo operan en estos casos están aún por conocerse.
4.3.2 Sistemas de Salud
Describa las principales deficiencias y/o brechas en los sistemas de salud que afectan a los resultados en materia de tuberculosis.
Al empezar la presente década, el Estado peruano inició un proceso de reforma dirigido hacia la constitución de sistemas y acciones integradas y transversales en el sector salud. El Programa Nacional de Control de TB (PNCT) fue reestructurado y en 2004 rebautizado con el nombre de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TB (ESN-PCT). Esta restructuración implicó una importante pérdida de recursos humanos y financieros para la respuesta a la endemia que, pese a diversas limitaciones, el PNCT venía llevando a cabo de manera bastante vigorosa desde inicios de la década previa. Las estadísticas sugieren que entre 2001 y 2003 se dejaron de diagnosticaralrededor de 13,000 casos de TB pulmonar frotis positivo en el Perú. Asimismo, el proceso de descentralización iniciado en el país en 2006 afectó la rectoría del nivel central sobre las regiones, traduciéndose en pérdida de financiamiento y en la salida de los equipos humanos experimentados en gestión de programas en TB en algunas de ellas. Por el contrario, la reciente propuesta del Ministerio de Economía y Finanzas de elaboración y uso de Presupuestos por Resultados (PpR) como una herramienta de gestión moderna permitirá la programación de presupuestos protegidos para TB a nivel central y en cada una de las regiones del país y facilitará liquidez financiera y sostenibilidad a las políticas nacionales de control de TB. Con la promulgación en abril de 2009 de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (Ley N°29344) y la implementación del Plan de Esencial de Aseguramiento Universal (PEAS) que incluye coberturas de atención de sintomáticos respiratorios y de apoyo en examen de laboratorio, radiología y hospitalización para pacientes con TB, se espera mejorar las condiciones de prestación de servicios de salud y el acceso a los mismos por parte de la población más pobre del país. El AUS también viabilizará la contratación de recurso humano y mejoras en infraestructura y equipamiento. A la fecha, el modelo de implementación gradual del AUS (tanto en cobertura geográfica como de condiciones asegurables) se ha iniciado en varias regiones de extrema pobreza de la sierra del país y en Lima y Callao, estas últimas concentran el mayor número de casos de TB en todas sus formas. No obstante lo anterior, las limitaciones a nivel sistémico aún persisten y redundan en que la situación el país en materia de salud sea precaria. Con relación a los otros sub-sectores del ámbito de la salud, pese a la búsqueda de integración bajo el modelo de sistemas coordinados y descentralizados impulsado por la reforma, aún se mantiene la segmentación, lo que dificulta la rectoría y una mejor articulación de las acciones, manteniéndose importantes niveles de ineficiencia. Los sub-sectores (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, establecimientos de salud municipales y religiosos, etc.) tienen una incipiente articulación en sus acciones lo que posibilita la persistencia de niveles importantes de subsidio cruzado, inequidad en el acceso a recursos críticos como medicamentos y dificultad en el seguimiento de los pacientes que cambian de establecimiento o de sub-sector. Por otra parte, el desarrollo de capacidades para la gestión en los administradores de los establecimientos de salud es aún insuficiente, en particular en los niveles intermedios (Ej. Redes de Salud), lo que se refleja en una incompleta previsión de los recursos necesarios para la atención de las poblaciones afectadas. La segmentación existente limita el trabajo coordinado con la consecuente dificultad en el trabajo preventivo promocional y de recuperación en las poblaciones afectadas. Por otro lado, los establecimientos de salud no están aún comunicados a través de sistemas de información únicos e integrados. El seguimiento de la información de los pacientes que migran de un establecimiento a otro aún se hace a través de sistemas manuales. Es dificultoso acceder con facilidad a información de pacientes desde cualquier establecimiento de salud en el país y mantener la información integrada. Si bien se realiza un importante esfuerzo para la capacitación del personal de los establecimientos de salud, diversos factores generan una continua rotación del mismo por lo que hay una permanente demanda de capacitación y actualización que les permita poner en práctica las pautas técnicas para el manejo integral de los casos. Esto puede producir variabilidad en la calidad de la atención, ya que manejo terapéutico de TB requiere de un entrenamiento constante. Existe poca oferta de enseñanza especializada y poco acceso de los trabajadores de salud de los lugares más apartados a un proceso de actualización continua, que incluya de manera enfática la promoción, prevención e intervención de las poblaciones vulnerables y afectadas por TB. Por otro último, persiste una importante limitación al acceso oportuno a tratamiento para la TB por el desabastecimiento de medicamentos e insumos en los establecimientos de salud lo cual genera que los pacientes deban realizar onerosos gastos de bolsillo poniéndose en riesgo la continuidad del tratamiento si no cuentan con el recurso suficiente, con los consecuentes efectos de generación de resistencia a los fármacos
4.3.3 Sistemas Comunitarios
Describa las principales deficiencias y/o brechas en los sistemas comunitarios que afectan a los resultados en materia de tuberculosis.
En la base de los sistemas comunitarios que intentan influitr sobre los resultados en materia de TB en el país se encuentran las organizaciones de personas afectadas por TB (OAT) y la presencia del Fondo Mundial ha marcado dos momentos en su desarrollo. En el primero existen algunos actores de reconocida trayectoria y compromiso, y en el segundo surgen nuevas organizaciones que vienen participando en el nuevo escenario. Las OAT nacen de la necesidad de responder a las necesidades concretas de las personas directamente afectadas por la enfermedad, incluidas las de orden emocional y de pertenencia a un grupo de pares. Los afectados, y en algunos casos sus familiares y promotores de salud, se organizan y desarrollan competencias para abogar ante el Estado por mejores servicios de salud y por condiciones sociales y económicas más dignas. Entre las OAT destaca la Asociación de Enfermos de Tuberculosis “Victoria Castillo de Canales – ASET – Comas”, OAT emblemática cuyos inicios se remontan a 1976 y sub receptora en la II y V Rondas. Con financiamiento de II Ronda creó una red distrital de OAT en Lima y Callao (en distritos con AERT-TB) bajo la tutela de una OAT macro denominada Red Solidaria de Enfermos de TB. Como parte de la V Ronda está expandiendo su modelo organizativo a nueve regiones del país con la mayor carga de enfermedad. Las OAT tienen como pilares el empoderamiento de los afectados, el ejercicio de la ciudadanía, la concepción de la TB como una enfermedad social y la importancia de superar el estigma y la discriminación asociados a la enfermedad. Si bien son importantes los avances alcanzados en los últimos años en torno a la organización y empoderamiento de los afectados, para que su accionar coadyuve al logro de resultados cuantificables en materia de la endemia de TB, es necesario continuar fortaleciendo sus capacidades organizativas, de gestión y abogacía con metodologías innovadoras y basadas en perfil sociocultural de los afectados. El Estudio de Evaluación Final del Programa de II Ronda revela que las OAT tienden a ser organizaciones frágiles y con una duración efímera por lo que su sostenibilidad en el largo plazo esta condicionada al apoyo y dirección constantes en el desarrollo de sus actividades. También sugiere la importancia de desarrollar mecanismos para monitorear el proceso por el cual se consolidación de las OAT y obtienen efecto sobre su población objetivo.
Otro sistema comunitario que está en la base de la respuesta a la TB lo constituye la red de promotoras de salud adscritas a los establecimientos del primer nivel de atención del MINSA. Las promotoras cumplen un rol de apoyo primordial al sector en la promoción de la salud en el ámbito comunitario y en la administración domiciliaria de los tratamientos DOTS y el DOTS Plus. El Estudio de Evaluación Final del Programa de II Ronda revela que la intervención basada en el accionar de las promotoras de salud fue exitosa en la medida en que estos recursos humanos formados por el Programa continuaron estando disponibles luego de su finalización. Asimismo, casi la mitad de los ex pacientes entrevistados manifestaron haber sido visitados por una promotora de salud por lo menos una vez durante el curso de su tratamiento y casi la tercera parte indicó que las visitas se dieron de forma regular. No se midió, sin embargo, la calidad de la información transmitida por las promotoras a los pacientes y sus familiares durante las visitas acerca temas asociados a la enfermedad.
4.3.4 Esfuerzos para resolver las deficiencias y brechas
Describa qué se está haciendopara dar respuesta a las deficiencias y brechas en los sistemas de salud y los comunitarios que afectan a los resultados en materia de tuberculosis y quién lo hace, según se describe en las secciones 4.3.2 y 4.3.3.
Una iniciativa fundamental para dar respuesta a las deficiencias y superar brechas en el sistema de salud ha sido la elaboración y aprobación del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2012-PNCS (Resolución Ministerial N°589-2007/MINSA) el cual constituye una hoja de ruta referente a prioridades sanitarias, metas en materia de reforma del sistema de salud y metas sobre las acciones a realizar para modificar los determinantes de la salud. Por su naturaleza concertada y participativa y por ser intersectorial e intergubernamental con carácter vinculante para el Estado, su elaboración es un hecho histórico para la salud pública peruana. El PNCS se sostiene en los compromisos que el Estado ha asumido en materia de salud, en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), en las prioridades de salud que fueron determinadas en el Acuerdo Nacional de 2002 y en el Acuerdo de Partidos Políticos en Salud de 2006. La TB es considerada como prioridad en el marco del Objetivo Sanitario Nacional 4 sobre el control de las enfermedades transmisibles, habiéndose propuesto como meta una tasa de incidencia de TB en todas sus formas de 55 por 100,000 habitantes en 2011. Asimismo, el PNCS señala como un problema prioritario a resolver la desprotección de la población pobre que no accede a servicios de salud por falta de recursos económicos y coloca el aseguramiento universal en salud (AUS) como una de sus líneas de acción. El documento precisa que el AUS será progresivo empezando con la población en pobreza y extrema pobreza para continuar con los demás segmentos de población. Se busca que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud que tiene el país, haciendo más equitativo el sistema de salud. Las modalidades de regimenes que se desarrollaran son la subsidiada, la semicontributiva y la contributiva, para ello se regulará el aseguramiento a través de normas que definan claramente sus etapas de desarrollo. En ese contexto, la Ley de Marco de AUS fue aprobada en por Decreto Supremo en abril de 2009 y su implementación viene siendo realizada de forma progresiva. Además de garantizar servicios de salud según la condición económica del beneficiario, esta contemplado que el AUS viabilice una mayor dotación de recursos humanos, medicamentos, infraestructura y equipos para el sector. Otra línea de acción del PNCS está relacionada con el financiamiento en función de resultados enfatizando que la gestión de los recursos financieros debe estar al logro de resultados en el marco de los objetivos institucionales, es decir, su optimización con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. El documento sostiene que el financiamiento debe estar ligado a resultados por ello se indica que implementará de manera progresiva en los servicios públicos el presupuesto por resultados (PpR) que permita que los recursos asignados sean utilizados de manera eficiente dirigidos al logro concreto de resultados e impactos. Cabe señalar que la ESN-PCT se encuentra en el proceso de elaboración de su PpR para el próximo año fiscal. Otro esfuerzo importante por superar deficiencias y cerrar brechas en el sistema de salud en cuanto a TB lo representa el Plan Estratégico Multisectorial de Salud en TB 2009-2019 (PEM-TB) aprobado por Decreto Supremo 010-2010/SA. Luego de un prolongado proceso participativo que convocó a representantes de múltiples instancias del Estado y de la sociedad civil, con una importante presencia de representantes de los afectados por la enfermedad, se acordó en un plan de acción estratégico que cuenta con seis resultados esperados, sus objetivos y metas respectivas y cuyo presupuesto asciende a US$55.8 millones. Varias de las propuestas contenidas en el PEM-TB fueron recogidas por la propuesta del Perú a la 8va Ronda de financiamiento y otras son recogidas en la propuesta a la presente convocatoria. Desde 2003 los recursos financieros puestos a disposición del país a través de la 2nda y 5ta Rondas del Fondo Mundial han cumplido un rol primordial en la respuesta a las deficiencias y en cerrar brechas en materia de TB, afrontándose múltiples debilidades del sistema de salud. En infraestructura y equipamiento se han mejorado los servicios del MINSA y el Instituto Nacional Penitenciario para una atención óptima de los pacientes en condiciones de bioseguridad. Se han adquirido medicamentos para tratamientos para TB-MDR y se ha fortalecido la capacidad de laboratorios para las realizar pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea acortando notablemente el tiempo de espera para inicios del tratamiento. Se ha fortalecido las capacidades de gestión y habilidades clínicas del personal de la ESN-PCT mediante capacitación, se ha apoyado el empoderamiento y el ejercicio de derechos de los afectados a través de sus organizaciones y se ha contribuido a atacar las determinantes sociales de la endemia a través de una diversidad de actividades cuyos beneficiarios directos son las personas afectadas y sus familiares. Por último, tanto la organización Socios En Salud que hizo posible el inicio de tratamientos estandarizados e individualizados para TB-MDR en el país como la Organización Panamericana de la Salud continúan colaborando financiera y técnicamente con la ESN-PCT.
