Décima convocatoria tuberculosis resumen de la propuesta

DÉCIMA CONVOCATORIA - Tuberculosis

3. RESUMEN DE LA PROPUESTA

Transición a un flujo único de financiamiento Seleccione únicamente una de las tres opciones:	Opción 1: Transición a un flujo único de financiamiento mediante la presentación de una propuesta consolidada  vaya a la sección 3.1 (b) Las secciones relevantes están marcadas en ROJO a lo largo del formulario de propuesta
	Opción 2: Transición a un flujo único de financiamiento durante la negociación de la subvención  vaya a la sección 3.1 (b) Las secciones relevantes están marcadas en ROJO a lo largo del formulario de propuesta
	x Opción 3: Sin transición a un flujo único de financiamiento en la Décima Convocatoria Las secciones relevantes están marcadas en ROJO a lo largo del formulario de propuesta
Para las opciones 1 o 2, indique los números de subvención	 introduzca los números de la subvención pertinentes

Duración de la Propuesta	Fecha de inicio prevista	Finalización
Mes y año:	Julio 2011	Junio 2016

Concordancia con los ciclos nacionales Describa: cómo se determinó la duración de la propuesta en la sección 3.2 y cómo esta duración contribuye a la concordancia con el ciclo o los ciclos fiscales nacionales, con la información programática o los informes de programa del país; y los sistemas existentes para los informes y las evaluaciones periódicas del programa nacional (incluida la investigación sobre Operaciones y Aplicación).

(a) La duración de la propuesta se determinó en función a la cantidad de tiempo requerido para implementar las intervenciones del Objetivo 1 y 2, las cuales contemplan el desarrollo de procesos para generar las evidencias requeridas para el Presupuesto por Resultados - PpR. Cabe precisar que este proceso (PpR) representa un cambio de la forma de planificación del presupuesto de las entidades del sector público, en la cual el estado financia aquellas intervenciones que cuenten con un resultado exitoso. La inclusión de actividades nuevas en el presupuesto nacional requiere de la presentación de evidencias, las cuales se espera construir con el Programa de Decima Ronda. En los dos primeros años se construiran evidencias y en los tres siguientes años se propone la consolidación de los servicios nuevos que se plantean los cuales serán totalmente asumidos por el Estado. En tal sentido, las intervenciones consideradas en la propuesta han sido seleccionadas de acuerdo a la literatura internacional sobre el manejo de tuberculosis XDR, a fin de asegurar la efectividad del resultado. (b) En el Perú el ciclo presupuestario se inicia el 1 de enero y concluye el 31 de diciembre de cada año. La propuesta de fecha de inicio de la propuesta coincide con el inicio del segundo semestre del año fiscal. La totalidad de entidades presentan información sobre la ejecución de gasto semestral y anualmente. La información sobre presupuesto se registra en la siguiente página: http://ofi.mef.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx

3.4 Resumen de la propuesta de la Décima Convocatoria Presente un resumen de la propuesta referente al tuberculosis

Debe incluir: descripción de las finalidades, objetivos, APS, intervenciones, actividades y metas asi como las poblaciones clave incluidas (se debe responder por que son prioridad). Base de la cobertura prevista. Como contribuyen las intervenciones previstas a mejorar resultados subsanadno deficiencias en el sistema de salud y en los sistemas comunitarios. La solicitud de financiamiento anual y total asciende a 29,837,075 US $. En 2004, con al apoyo financiero del Fondo Mundial a través del Programa II Ronda, el Perú logró incrementar la cobertura de acceso a tratamiento para TBMDR de 18% a 84%, reforzando el tratamiento estandarizado con otros esquemas y brindando el esquema individualizado basado en el resultado de la pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea. Con ello, la proporción de pacientes curados superó el 60% y actualmente está cerca a 70%. El mismo apoyo financiero contribuyó a multiplicar significativamente la búsqueda de casos de TBMDR y el número de pruebas de sensibilidad realizadas, habiendo pasado de 1,300 en 2001 a 13,000 pruebas en 2009. Sin embargo, desde inicios de la década la proporción de abandono del tratamiento para TBMDR se ha incrementado de 4% a 20% (esquema individualizado cohorte 2006). El sistema de información de la Unidad Técnica de TBMDR revela que los pacientes abandonan el tratamiento con mayor frecuencia durante los seis primeros meses, lo cual implica una elevada probabilidad de volverse nuevamente frotis positivos y transmisores de bacilos aún más resistentes que aquellos para los cuales estaban siendo tratados. Estudios realizados sobre el tema señalan que el abandono del tratamiento antituberculoso responde a una compleja interrelación de factores. Con relación a los factores derivados del entorno económico, cultural y familiar, se ha encontrado que los siguientes se asocian positivamente con el abandono del tratamiento: (i) el nivel socioeconómico bajo, (ii) la condición de ser el principal soporte económico del hogar, (ii) el analfabetismo, (iii) la falta de vivienda, (iv) el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, y (v) el estigma y la discriminación. El abandono del tratamiento antituberculoso tiene consecuencias graves, como como son el deterioro físico de la salud del paciente por la enfermedad, la posibilidad de estimular los mecanismos de resistencia bacteriana, la continuación de la propagación de la infección^1. Desde por lo menos 1996, se detectó en el Perú la presencia de un tipo de resistencia múltiple ahora conocido como TBXDR (TB extremadamente resistente), con bajo porcentaje de curación (60% en el mejor de los casos, 50% según literatura mundial). Desde entonces, el Perú viene enfrentando un sostenido incremento de los casos de TBXDR (280 casos acumulados confirmados por prueba de sensibilidad), lo cual motiva la necesidad de afrontarla rápida y exitosamente basando las intervenciones en las lecciones aprendidas en la respuesta a la endemia en los últimos 20 años. Es así que la propuesta del Perú a la Décima Ronda de financiamiento del Fondo Mundial tiene como finalidad detener el avance de la tuberculosis extremadamente resistente mientras que el objetivo general se refiere a controlar la TB extremadamente resistente y prevenir la TB incurable en alianza con el estado, la sociedad civil y los afectados de tuberculosis. Los objetivos específicos son: Objetivo 1: Asegurar el soporte clínico y comunitario para la efectividad del tratamiento de todas las personas con TB-XDR (APS: Mejora del diagnóstico, apoyo al paciente, FSS: sistemas de informacion, FSS: gobernanza y liderazgo) Objetivo 2: Fortalecer la red de soporte social para la atención integral de las personas en tratamiento para TB-MDR en riesgo de abandonarlo y de todas las personas con TB-XDR (APS: apoyo al paciente, FSC: Actividades y servicios basados en la comunidad - prestación, uso y calidad). Objetivo 3: Arte, cultura y comunicación para la generación de compromisos en favor de la inclusión social de las personas afectadas por TB MDR/XDR en las AERT-TB. (APS: Promoción, comunicación y movilización social) Los beneficiarios son: 165 personas afectadas por TB-XDR reciben tratamiento en hospitalizacion y residencia sanitaria incondiciones de programa. 50 personas afectadas por TB-XDR reciben atención en albergues. 125 personas afectadas por PAT-XDR con cirugia torácica 165 personas afectadas por PAT-XDR con RAFA tratada y examenes auxiliares. 8800 personas afectadas por TB-MDR o TB-XDR que reciben transferencia economica condicionada a la adherencia al tratamiento. 1575 personas afectadas por TB- MDR en riesgo de abandonar el tratamiento y personas con TB-XDR y/o sus familiares reciben consejeria psicologica. 615 afectadas por TB- MDR en riesgo de abandonar el tratamiento y personas con TB-XDR y/o sus familiares reciben apoyo social a traves de programas o servicios del Estado 50 trabajadores de la salud formados en el programa educativo de desarrollo de capacidades para gestores de la ESN-PCT. 150 ex pacientes de TB participando en actividades de soporte a la adherencia al tratamiento para TB. 900 personas afectadas TB-MDR o TB-XDR y sus familiares que reciben programa educativo sobre etiqueta respiratoria, ventilación e iluminación natural como medida preventiva para la TB. 150 personas afectadas por TB capacitadas en herramientas para impulsar la creatividad y el arte para revertir el estigma y la discriminación. Esta propuesta incluye múltiples actividades innovadoras en cada uno de sus objetivos. Por ejemplo, ademas de proponer un modelo de atención especial para pacientes TB-XDR que se apoya en el sistema de servicios de salud existente, el Objetivo 1 pone énfasis en la mejora de la gestión pública en salud aplicada a programas de TB a través de la generación de evidencias para la toma de decisiones, mediante el fortalecimiento de los sistemas de informacion y la promoción de la investigación operativa. Ademas, se diseñará e institucionalizará un programa educativo de formación de gestores para la capcitacion de los miembros de la ESN-PCT en planeamiento, gestion, monitoreo y evaluacion, etc. En el Objetivo 2, a través de un modelo de gestión que estará basado en la participación de instituciones locales y la comunidad, se atenderá de manera específica desde los programas sociales del Estado aquellas necesidades de los pacientes asociadas a factores de abandono, atacando así las raices de la generación de nuevos casos de TB-XDR, mientras que paralelamente se generará evidencia sobre su efectividad. Mediante la participación de las ex personas afectadas por TB en condicion de promotores en el modelo de gestión en condicion de promotores, se fortalecen los sistemas comunitarios en salud. Los ámbitos de intervención de esta propuesta son Lima Metropolitana y la Región Callao, en razón de que concentran el 82% y 91% de casos de TB-MDR y TB-XDR respectivamente. El Objetivo 2 iniciará la aplicación de su modelo de gestión para el soporte social de los afectados por TB-MDR en riesgo de abandonar el tratamiento y todos los afectados de TB-XDR en el distrito limeño de La Victoria, que es prioritario por ser el lugar donde se concentran factores de riesgo sociales y económicos asociados al abandono del tratamiento y las tasas de TB-MDR y TB-XDR más altas del país. El modelo será replicado en otros tres distritos del ámbito de intevencion con caracteristicas similares a La Victoria. A traves del Objetivo 3 se busca empoderar a las personas afectadas por TB (en todas sus formas) para que sean voceros de su situación ante el estigma y la discriminación asociadas a la enfermedad; para lograrlo se promoverán alianzas estratégicas con movimientos artísticos y culturales establecidos en el país, para que a través de estas, las personas afectadas puedan recibir herramientas que les permitan expresar su vivencias con el propósito de sensibilizar y generar cambios en las actitudes de quienes conforman la sociedad y no conocen sobre esta enfermedad. El Ministerio de Salud (MINSA), el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) y la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) serán aliados estrategicos fundamentales de esta propuesta. Luego del aporte del Fondo Mundial, el MINSA asumirá de manera progresiva la adquisición de medicamentos para el tratamiento de la TB-XDR en condiciones de programa. En el caso de la entidad gubernamental que se creará a traves del Objetivo 2 para el apoyo social a pacientes, a lo largo del programa, se realizarán las gestiones necesarias para su incorporación a la estructura del MIMDES. Por último, tambien se realizarán abogacía ante la PCM a fin de procurar recursos del Estado Peruano para el programa de transferencia económica condicionada (PTEC) a la adherencia al tratamiento dirigido a pacientes TB-MDR y TBXDR. Para finalizar, es necesario mencionar que esta propuesta se contara con un marco conxtextual favorable desde el punto de vista de las prioridades nacionales y de las politicas públicas. En primer lugar, una iniciativa fundamental para dar respuesta a las deficiencias y superar brechas en el sistema de salud ha sido la elaboración y aprobación del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2012-PNCS (Resolución Ministerial N°589-2007/MINSA) el cual constituye una hoja de ruta referente a prioridades sanitarias, metas en materia de reforma del sistema de salud y metas sobre las acciones a realizar para modificar los determinantes de la salud. La TB es considerada como prioridad en el marco del Objetivo Sanitario Nacional 4 sobre el control de las enfermedades transmisibles, habiéndose propuesto como meta una tasa de incidencia de TB en todas sus formas de 55 por 100,000 habitantes en 2011. En segundo lugar, la Ley de Marco de Aseguramiento Universal en Salud fue aprobada en por Decreto Supremo en abril de 2009 y su implementación viene siendo realizada de forma progresiva. Además de garantizar servicios de salud según la condición económica del beneficiario, esta contemplado que el AUS viabilice una mayor dotación de recursos humanos, medicamentos, infraestructura y equipos para el sector. El Plan de Aseguramiento Universal en Salud, documento que detalla todas las condiciones asegurables, incluye las coberturas de atención y financiamiento de la detección, diagnóstico (incluyendo exámenes de laboratorio, radiología, bioquímica, acceso gratuito a despistaje de VIH y despistaje de TB resistente, hospitalización, procedimientos diagnósticos y cirugía de tórax) para pacientes con TB así como el incremento de los recursos humanos locales. El Aseguramiento Universal en Salud ha empezado a implementarse en Lima y Callao a mediados de 2010 para la población en condición de pobreza y pobreza extrema y el PPR se implementara a partir de 2011. Por último, conforme a las directrices del Ministerio de Economía y Finanzas, Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencion y Control de Tiberculosis se encuentra en el proceso de elaboración de su presupuesto por resultados (PpR) para el próximo año fiscal, instrumento caracteristico de la nueva nueva gerencia pública que estructura el ciclo presupuestal en función a los resultados esperados y los bienes y servicios requeridos para lograrlos, otorgando una mayor flexibilidad en el uso de recursos al cambiar el ámbito de control de los insumos a los productos y resultados.

4. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

4.1 Programa nacional Por favor describa: (a) las actuales estrategias nacionales de prevención, tratamiento, atención y apoyo en relación con el tuberculosis; (b) el modo en que estas estrategias responden de manera global a la situación epidemiológica actual del país; (c) la mejoras en materia de tuberculosis que se espera obtener con la aplicación de estas estrategias.

La respuesta del Estado peruano a la endemia de tuberculosis (TB) es liderada por el Ministerio de Salud (MINSA), siendo la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) el organismo técnico encargado de su implementación. La ESN-PCT forma parte de la Dirección General de Salud de las Personas del MINSA y fue creada en julio de 2004 en el contexto de la reforma del sector salud que se llevó a cabo en el país^2. La ESN-PCT es responsable de establecer la doctrina, las normas y los procedimientos para el control de la TB; garantizando la detección, diagnóstico, tratamiento gratuito y supervisado a todas personas afectadas por esta enfermedad. Sus actividades se integran a los servicios generales de salud en el ámbito nacional y su rectoría alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones tales como EsSalud, el Instituto Nacional Penitenciario, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, centros médicos universitarios, de la Iglesia y del sector privado. La TB es una prioridad sanitaria nacional y la ESN-PCT es un actor clave del Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2009-2018, aprobado en marzo de 2010 mediante Decreto Supremo 010-2010/SA. Este documento constituye la hoja de ruta diseñada por el país para el enfrentamiento efectivo y eficaz de la endemia de TB en los próximos 10 años. Desde 1991, el MINSA aplica los componentes de lo que posteriormente fue conocido como “Estrategia DOTS” para el tratamiento de la TB sensible a medicamentos de primera línea. En dicho año por fin el 100% de los pacientes con TB tuvieron acceso a tratamiento gratuito. Desde 1995 Perú logró coberturas de detección de >70% y curación >85%, metas mínimas impulsada por el Programa Mundial de TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde entonces, el MINSA ha comprometido recursos económicos para asegurar el acceso al diagnóstico bacteriológico y al tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos de TB en los servicios de salud públicos en el ámbito nacional. La aplicación de la mencionada estrategia redujo la morbilidad anual de TB de 243 x 100,000 habitantes en 1992^3 a 83x100,000 habitantes en 2001, siendo estos esfuerzos reconocidos internacionalmente. Sin embargo, en la presente década se ha producido una horizontalización de la tendencia de la tasa de morbilidad e incidencia de TB con leves fluctuaciones hacia arriba y hacia abajo. La intensidad de búsqueda de casos, medida a través de los indicadores Sintomáticos Respiratorios Examinados y Baciloscopías Diagnósticas Realizadas, muestra que en los años 2000 descendió la búsqueda de casos, con excepción del periodo 2005-2007 en el que se observó una recuperación temporal pero importante de estos indicadores, los cuales sin embargo descendieron el 2008 para luego incrementarse el 2009. Asimismo, los informes regionales de cohortes de tratamiento sugieren que el principal problema del Perú actualmente no es ya la proporción de fracasos a esquemas primarios (disminución de 66% en 4 años: de 3.3% a 1.1%) sino el porcentaje de abandonos al tratamiento con Esquema Uno para TB sensible que ha pasado de 2.1% a principios de los años 2000 a 6% en el 2009. Se requerirá inversión pública y apoyo político para recuperar la intensidad de búsqueda de casos de TB, esto último será facilitado por la decisión del MINSA y del Ministerio de Economía y Finanzas de avanzar en la elaboración del Presupuesto Por Resultados (PpR) y el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), los cuales incluirán coberturas de atención y financiamiento de la detección, diagnóstico (incluyendo exámenes de laboratorio, radiología, bioquímica, acceso gratuito a despistaje de VIH y despistaje de TB resistente, hospitalización, procedimientos diagnósticos y cirugía de tórax) para pacientes con TB así como el incremento de los recursos humanos locales. El Aseguramiento Universal en Salud ha empezado a implementarse en Lima y Callao a mediados de 2010 para la población en condición de pobreza y pobreza extrema y el PPR se implementara a partir de 2011. Los primeros casos de tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR) documentados o referidos por fuentes oficiales se detectaron en el estudio de resistencia de 1989 del Instituto Nacional de salud (INS). Dos años después, el PCT empezó a brindar un único tratamiento tanto a casos nuevos como a casos antes tratados, el denominado esquema UNICO^4. Dado el limitado acceso a las pruebas de sensibilidad (PS) a drogas de primera 1ª línea, la mayoría de pacientes con TB sensible y TBMDR recibieron dicho esquema de tratamiento. Asimismo, las recaídas –independientemente del número de tratamientos previos- recibían el esquema UNICO. Ello probablemente incrementó tanto el número de casos de TBMDR adquiridos durante un tratamiento inapropiado como también el número de casos de TBMDR inicial^5. El estudio de resistencia de 1996 detectó 2.5% de TBMDR inicial. Esto se incrementó a 3.0% en 1999, coincidiendo con la indicación del PCT, por recomendación de OMS, de utilizar el esquema DOS para los casos que habían fracasado al esquema UNO. En 1998, el Perú accedió a un esquema de tratamiento estandarizado para TBMDR recomendado por OMS, que produjo menos de 50% de curación y 30% de fracasos, lo cual debe haber incrementado a su vez el número y proporción de casos de TBMDR adquirida durante dicho tratamiento ineficaz pero simultáneamente también la TBMDR inicial como consecuencia de transmisión prolongada durante tratamiento con esquema DOS y tratamiento con esquema estandarizado para TBMDR. En 1999, no solo se incrementó la TBMDR inicial sino también la complejidad de la misma (i.e. cada vez más resistente a más número de drogas). En 2004, gracias al apoyo financiero del Fondo Mundial (FM) a través del Programa II Ronda, se incrementó la cobertura de acceso a tratamiento para TBMDR (de 18% a 84%), reforzándose el tratamiento estandarizado con otros esquemas y brindando el esquema individualizado basado en el resultado de la PS a drogas de 1ra línea. Con ello la proporción de curados superó el 60% y actualmente está cerca a 70%. El número promedio de tratamientos previos antes de acceder a tratamiento individualizado para TBMDR ha disminuido en los últimos 10 años de 3.5 a 1.5, esto implica menos tiempo de transmisión, menos proporción de discapacidad y menos letalidad. El mismo apoyo financiero del FM contribuyó a multiplicar significativamente la búsqueda de casos de TBMDR y el número de PS realizadas, habiendo pasado de 1,300 en 2001 a 13,000 pruebas en 2009 (incremento de 400%). Sin embargo, desde inicios de la década la proporción de abandono del tratamiento para TBMDR se ha incrementado de 4% a 18%. El análisis de la base de datos de la Unidad Técnica de TBMDR ha mostrado una asociación significativa con el uso de PAS y que los pacientes abandonan el tratamiento especialmente durante los seis primeros meses, lo cual implica una elevada probabilidad de volverse nuevamente frotis positivos y transmisores de bacilos aún más resistentes que aquellos para los cuales estaban siendo tratados. A fin de identificar lo más tempranamente posible los casos de TBMDR, la opinión de la ESN-PCT es favorable a la universalización de las PS de 1ra línea. El informe anual de la ESNPCT de 2007 menciona que en 1996 se detectaron seis casos de personas con TBMDR que eran resistentes a nueve drogas, muy probablemente se trataba de casos de tuberculosis extensamente resistente (TBXDR). Sin embargo, en la década de 1990 el Perú no realizaba PS a drogas de segunda (2da) línea por lo que se desconoce la verdadera magnitud de la TBXDR en esos años. Durante ese tiempo, las PS a drogas de 2ª línea se realizaban de manera muy restringida en el laboratorio de Micobacterias de Boston/ Massachusetts (USA), por apoyo de Partner in Health. Recién en 2005, el Instituto Nacional de Salud empezó a realizar dichas pruebas, lo que ha resultado en un incremento en la detección de casos de TBXDR. La información actual muestra que el incremento en la notificación de casos está fuertemente relacionado a un incremento en el acceso a las PS de 2ª línea pero muy probablemente también a incremento real por transmisión exitosa. Hasta diciembre de 2009, el Perú tenía 270 casos acumulados pero la ESN-PCT considera que probablemente el número real sea mayor, casi el doble. A mayo de 2010 se habían detectado 10 casos adicionales. El Perú es el país con mayor prevalencia de TBMDR y TBXDR en las Américas, y uno de los de mayor número de casos en el mundo. Los resultados del tratamiento indican que se puede alcanzar hasta 60% de curación en personas con TBXDR, pero si se consideran también las recaídas, probablemente el éxito llegue a 50%. La literatura médica ha mostrado reiteradamente que con una tasa de curación menor a 60-70% no es posible detener la TBMDR y estas conclusiones se pueden extrapolar a TBXDR, con lo que la situación del Perú se torna aún más delicada. Por lo general, los pacientes con TBXDR se atienden en los mismos espacios de atención general para enfermos de cualquier tipo, incluyendo inmuno-deprimidos, por lo que de no tener acceso a tratamiento con drogas alternativas, es de esperarse la transmisión intrahospitalaria de TBXDR, con elevadas tasas de letalidad. Cabe señalar que el Programa de V Ronda del Fondo Mundial esta aportado una importante solución a este problema a través del Sistema de Centros de Excelencia para el Manejo de la TB (CENEX) en el país que incluye 19 hospitales en el ámbito nacional y ocho centros de salud en Lima y Callao. Sin embargo, de no acceder los casos de TBXDR a tratamiento adecuado, se estarán repitiendo los mismos errores que en la década de 1990 llevaron al Perú a transformarse en uno de los países con mayor prevalencia de TBMDR. Cabe señalar que la TBXDR, inicialmente concentrada en Lima y Callao, ya se ha trasladado a otras regiones, siendo actualmente ocho las que han reportado por lo menos un caso. El Perú está aún por iniciar una intervención rápida, masiva y eficaz para controlar prontamente la TBXDR que se base en las lecciones aprendidas en la lucha contra la endemia durante los últimos 20 años. Esta intervención debería incluir principalmente el acceso a diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y el aislamiento de casos contagiantes en condiciones dignas para asegurar su adherencia, pero también debería abordar de manera integral y sostenible las determinantes sociales y económicos que predisponen a la TB/TBMDR. Se sabe que el factor más importante asociado al riesgo de transmisión es el contacto próximo con personas afectadas, por lo que, a mayor concentración de población, mayor es la probabilidad de transmisión de TB. El hacinamiento es frecuente en las viviendas y de los lugares de trabajo ubicados en los distritos periféricos y en determinadas zonas del casco urbano de Lima y Callao, que durante varias décadas crecieron de forma desordenada debido al intenso flujo migratorio rural-urbano y a la explosión demográfica, sin haber el Estado previsto suficiente acceso a servicios básicos ni oportunidades laborales y educativas para esta nueva población urbana^6. En ese escenario, no es extraño que sean Lima y Callao los lugares que concentran al 83% y 91% de los casos de TBMDR y TXDR respectivamente^7