Diplomová práce

Diferenciální diagnostika

Funkční psychózy, u kterých nelze identifikovat zjevnou organickou příčinu ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Noll, 2009, s. 178), je zapotřebí odlišit od ostatních typů psychóz:

1. 
   organické psychózy – u tohoto typu psychózy lze identifikovat zjevnou strukturní či fyzickou příčinu. Vzniku psychózy předchází specifická organická příčina - např. u demencí či získaných úrazů mozku ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (Beer, Pereira a Paton, 2005; Williams, 2015). Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (dále MKN-10) řadí mezi organické psychózy demence (F00-03) ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , amnestické syndromy a deliria ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (World Health Organization, 2008). 
   
2. 
   toxické psychózy – jsou vyvolané otravou mozku v důsledku zneužívání psychoaktivních látek ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} . Symptomy mohou být podobné jako u funkčních psychóz (sluchové halucinace, bludy, poruchy psychomotoriky etc.), avšak obvykle spontánně (bez potřeby medikace) skončí do 1 měsíce (max. 6) od ukončení užívání dané psychoaktivní látky (Hosák et al., 2015). MKN-10 je řadí do kategorie F10–F19 „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek“ (World Health Organization, 2008). U vulnerabilních jedinců lze někdy pozorovat přechod v klasickou schizofrenní poruchu (Svoboda, Češková a Kučerová, 2006).
   

Dále je třeba funkční psychotické poruchy odlišit od neurotických poruch (v MKN-10 dg. F4, zejm. disociativní stupor, obsedantně-kompulzivní porucha, depersonalizační a derealizační syndrom) a poruch osobnosti (v MKN-10 dg. F6, zejm. paranoidní, schizoidní a emočně nestabilní porucha osobnosti) (Svoboda, Češková a Kučerová, 2006).

Další diferenciálně diagnostickou jednotkou, která se začíná dostávat do hlavních diagnostických manuálů (viz dále), je psychospirituální krize. Jelikož s touto kategorií není dosud běžně v klinické praxi pracováno, věnuji ji celou následující kapitolu.

Psychospirituální krize

Psychospirituální krize či krize duchovního vývoje ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} je termín Stanislava Grofa, který do psychiatrie vnesl názor, že některé dramatické zážitky a neobvyklé stavy vědomí nejsou ve skutečnosti duševními chorobami (Grof a Grofová, 1999a). Symptomy psychospirituální krize zahrnují kognitivní, emocionální a percepční změny, jako např. vizuální a auditivní proměny, ztrátu hranic self, distorzi času atd. (Lukoff, Lu a Turner, 1998). Pokud jsou takové stavy rozpoznány, správně pochopeny a jejich průběh a vývoj podporován ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} (namísto potlačení běžném v psychiatrii ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} ), mohou být léčivé a pro daného jedince přínosné. Jak však Grof upozorňuje, neobvyklé stavy vědomí se vyskytují na velice široké škále – od čistě duchovních projevů bez jakýchkoliv patologických rysů po stavy čistě biologické povahy vyžadující lékařskou péči. Je tedy nutné oddělit psychospirituální krize od skutečných psychóz ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} ( Grof a Grofová, 1999a). V první řadě je však zapotřebí uznat spiritualitu jako legitimní dimenzi života ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT} , jejíž rozvoj je žádoucí, což v současné klinické praxi stále není běžné. Pro rozlišení mezi duchovní krizí a psychózou (nebo jinou duševní poruchou) neexistuje způsob stanovení absolutně jasných kritérií, protože tyto termíny postrádají objektivní vědecké platnosti a nejsou přesně definovány (Grof a Grofová, 1999b). Jak však upozorňuje Agosin (in Mijares a Khalsa, 2014), nejen psychospirituální krize ale i (neorganické) psychózy jsou úsilím o obnovu, transformaci a léčení.

Podle odhadů transpersonálních psychologů prožívá až 30% lidí s diagnózou některého psychotického onemocnění ve skutečnosti psychospirituální krizi, a přibližně 15% hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách s diagnózou psychóza zažívá ve skutečnosti psychospirituální krizi (Grof a Grofová, 1999b)

Mnoho výzkumů naznačuje, že 30-40% populace mělo mystický zážitek, což by znamenalo, že tyto zážitky jsou častější než patologické fenomény (Lukoff, Lu a Turner, 1998).
V americkém diagnostickém manuálu DSM-4 byla v r. 1993 zavedena nepatologická kategorie „Duchovní a náboženský problém zahrnující tématiku psychospirituálních krizí“. V současné verzi (DSM-5) se vyskytuje v kategorii „Problémy související s jinými psychosociálními, osobními nebo environmentálními faktory“ pod kódem V62.89 (Z65.8) jako „Náboženský nebo spirituální problém“. Tato diagnóza může být použita, pokud je hlavním centrem klinické pozornosti náboženský nebo duchovní problém (American Psychiatric Association, 2015). Evropský manuál ICD-10 (u nás MKN-10) tuto kategorii postrádá (World Health Organization, 2008).
Diferenciální diagnostiku psychospirituální krize a psychických poruch shrnuje Tabulka . Při diagnostice je nejprve zapotřebí vyloučit možné organické příčiny psychózy, které lze zjistit dostupnými klinickými a laboratorními technikami, a také za pomoci psychiatrického vyšetření a psychologických testů (viz 1. část tabulky). Zadruhé je třeba zjistit, zda se jedná o duchovní krizi a nikoliv funkční psychózu. Kritéria pro takové posouzení jsou uvedena v druhé polovině tabulky. K hlavním diferenciálně diagnostickým znakům u psychospirituální krize patří dobrá schopnost psychologické, sexuální a sociální přizpůsobivosti předcházející epizodě psychózy, vědomí intrapsychické povahy prožívaných jevů a ochoty dodržovat základní předpoklady léčby. Naopak celoživotní vážné psychologické problémy a nedostatečná sexuální a sociální přizpůsobivost lze považovat za příznaky psychotické poruchy (Grof a Grofová, 1999b).

	Psychické poruchy	Psychospirituální krize / duchovní probuzení / psychospirituální zkušenost
	Charakteristické rysy procesu, který vyžaduje lékařskou pomoc při řešení problému.	Charakteristické rysy procesu, při kterém může pomoci strategie pro duchovní probouzení.
	Lékařská kritéria
Klinické a laboratorní testy	Klinické vyšetření a laboratorní testy prokazují fyzickou chorobu, která způsobuje psychologické změny.	Negativní výsledky klinického vyšetření a laboratorních testů na fyzickou chorobu.
Organicita	Klinické vyšetření a laboratorní testy prokazují mozkový proces, jenž způsobuje psychologické změny (neurologické reflexy, mozkomíšní mok, rentgen, atd.).	Negativní výsledky klinického vyšetření a laboratorních testů na patologický proces postihující mozek.
Psychologické testy	Specifické psychologické testy prokazují organické poškození mozku.	Negativní výsledky psychologických testů na organické poškození.
Kognice, orientace	Nedostatky v intelektu a paměti, zamlžené vědomí, problémy se základní orientací (jméno, čas, místo), špatná koordinace.	Intelekt a paměť se kvalitativně změnily, avšak zůstaly neporušeny, vědomí obvykle jasné, dobrá základní orientace, žádné vážné nedostatky v koordinaci.
Komunikace	Zmatení, dezorganizace a defektní funkce intelektu znesnadňují komunikaci a spolupráci.	Schopnost komunikace i spolupráce (příležitostně se mohou vyskytnout problémy při hlubokém prožívání vnitřního procesu).
	Psychologická kritéria
Osobní anamnéza	Osobní anamnéza vykazuje vážné potíže v mezilidských vztazích již od dětství, neschopnost navázat přátelství a důvěrný sexuální vztah, špatná sociální adaptabilita, obvykle dlouhá historie psychiatrických problémů.	Adekvátní fungování před krizí, prokázané  mezilidskými dovednostmi, jistým úspěchem ve škole a povolání, síť přátel a schopnost navázat sexuální vztah, žádná vážná psychiatrická anamnéza.
Smysluplnost	Neuspořádaný a špatně definovaný obsah procesu, nekvalifikované změny emocí a chování, nespecifická dezorganizace psychologických funkcí, nedostatek smysluplnosti, žádný náznak směru vývoje, pozbývání asociací, nekoherentnost.	Sledy biografických vzpomínek, témata zrození a smrti, transpersonální zážitky, možné vhledy do ozdravné nebo duchovní  podstaty procesu, změna a vývoj témat, často definovatelný pokrok, případy skutečné synchronicity (evidentní i druhým).
Spolupráce	Autistická odtažitost, agresivita nebo kontrolující a manipulativní chování znesnadňují dobré fungování vztahu a znemožňují spolupráci.	Schopnost navazovat vztahy a spolupracovat, často i v průběhu epizod dramatických prožitků, které přicházejí spontánně nebo během psychoterapeutické práce.
Náhled	Neschopnost vidět proces jako intrapsychickou záležitost, zmatek mezi vnitřními prožitky a vnějším světem, nadměrná projekce a obviňování, „vyvádění".	Vědomí intrapsychické podstaty procesu, uspokojivá schopnost rozlišovat mezi vnitřním a vnějším světem, „zvládání" procesu, schopnost udržet ho ve vnitřním světě.
Povaha halucinací a bludů	Zásadní nedůvěra, vidění světa a všech lidí jako nepřátel, bludy o pronásledování, akustické halucinace o nepřátelích („hlasy") s velmi nepříjemným obsahem.	Dostatečná důvěra k přijetí pomoci a spolupráci; žádné bludy o pronásledování a „hlasech".
Míra agresivity	Porušení základních pravidel terapie („neubližovat sobě ani druhému člověku, neničit majetek a zařízení"), destruktivní a sebedestruktivní (sebevražedné nebo sebepoškozující) impulzy a tendence jednat podle nich bez varování.	Schopnost ctít základní pravidla terapie, žádné destruktivní nebo sebedestruktivní nápady a tendence, nebo schopnost o nich hovořit a přijmout ochranná opatření.
Chování	Chování ohrožující zdraví a způsobující vážné obavy (odmítání jídla nebo pití po delší dobu, zanedbávání základních hygienických pravidel).	Dobrá spolupráce v záležitostech spojených s fyzickým zdravím, dodržování základních pravidel hygieny.

Tabulka Rozdíly mezi psychickými poruchami a duchovním probuzením/psychospirituální krizí (upraveno, dle Grof a Grofová, 1999b; Občanské sdružení Diabasis, 2016b).
Diferenciální diagnostiku psychospirituální krize a psychotických poruch (zde odlišena akutní či krátká psychotická porucha od schizofrenie), shrnuje Tabulka .