Diplomová práce

Diagnostická kritéria

Psychotické poruchy jsou typické podstatnou deformací myšlení, vnímání a často i chování. Afekty jsou nepřiměřené nebo otupělé, vědomí je obvykle jasné a intelektuální kapacita zůstává zachována‚ ačkoliv v průběhu doby se mohou vyvinout určité kognitivní defekty (World Health Organization, 2008).

Mezi pozitivní symptomy psychózy patří bludy, halucinace, poruchy myšlení a bizarní chování (French, Smith, Shiers, Reed a Rayne, 2010). Podrobněji viz Tabulka Pozitivní psychotické symptomy (dle Byrne, 2007).

Jasné symptomy (1 či více je zapotřebí pro diagnózu schizofrenie): paranoidní bludy – jakékoliv bludy, které odkazují zpátky k self (př. perzekuční, grandiózní) bludy či myšlenky vysílání – blud, že ostatní mohou slyšet, číst, vkládat či krást pacientovy myšlenky fenomén pasivity – klamná přesvědčení či vjemy, že ostatní mohou kontrolovat pacientovu vůli, pohyb končetin, tělesné funkce či pocity myšlenková ozvěna – pacient slyší jejich vlastní myšlenky nahlas sluchové halucinace ve třetí osobě (hlasy o pacientovi) – mohou zahrnovat běžící komentář pacientových činů Méně jasné symptomy (1 či více je zapotřebí pro diagnózu schizofrenie): halucinace jakokoliv modality bez jasného afektivního obsahu sluchové halucinace ve druhé osobě (hlasy mluvící k pacientovi) – mohou zahrnovat příkazy (“vyběhni ze dveří”), mohou být demotivující či urážlivý (“jsi bezcenný”) porucha myšlení – zárazy v myšlenkovém procesu (myšlenkový blok), upírání přílišné pozornosti ke zbytečným detailům (všezahrnující myšlení), obtíže v abstraktním myšlení (neschopnost vysvětlit rčení)

Tabulka Pozitivní psychotické symptomy (dle Byrne, 2007).
Mezi negativní symptomy psychózy patří emoční oploštění, omezení v řeči a aktivitě, snížená motivace a ztráta dovedností v péči o sebe. Negativní příznaky mají často závažnější vliv na fungování a zotavení než perzistující pozitivní příznaky (French, Smith, Shiers, Reed a Rayne, 2010). Podrobněji viz Tabulka Negativní psychotické symptomy (dle Byrne, 2007).

Méně jasné symptomy (alespoň 2 jsou zapotřebí pro diagnózu schizofrenie): apatie (nezájem) manifestovaná jako otupělý afekt emoční stažení – plochý afekt zvláštní či nekongruentní afekt (př. úsměv při vzpomínce na smutné události a opačně) malá pozornost k udržování fyzického vzhledu či osobní hygieně omezené schopnosti v navazování kontaktu – omezená verbální a neverbální komunikace (př. oční kontakt) nízká spontaneita a proud konverzace

Tabulka Negativní psychotické symptomy (dle Byrne, 2007).
Primárním cílem přidělení diagnózy je zajistit nejvhodnější, na důkazech založenou intervenci (Jackson a McGorry, 2009). Z důvodů různých etiopatogenetických postojů k příčinám duševních poruch bylo rozhodnuto, že současná klasifikace vychází nikoliv z hypotéz o příčinách jejich vzniku, nýbrž z jejich symptomatiky (American Psychiatric Association, 2015).
První pokusy formulovat komplexní diagnostické schéma v psychiatrii se objevily až v 50. letech 20. století, kdy bylo publikováno MKN-6 a vznikl první americký manuál duševních nemocí, DSM-1. I přes četné revize zůstaly oba tyto manuály pouze deskriptivními taxonomiemi založenými na pacienty vyjádřených pocitech a jejich pozorovatelném chování. Frakcionalizace duševního distresu do čím dál menších a více početných kategorií (bez a priori biologické validity) působí nemalé obtíže v nacházení biomedicínských testů, které jsou schopny predikovat či diagnostikovat danou poruchu. Hledání specifických klinických testů navíc ztěžuje značná komorbidita s jinými duševními poruchami, která je poměrně častá. Padesát let intenzivního biologického výzkumu v psychiatrii nepřineslo pro jakoukoliv z duševních poruch ani jeden diagnostický biomarker (Jackson a McGorry, 2009; Kapur, Phillips a Insel, 2012). I z tohoto důvodu navrhují někteří vědci nahradit koncept kategorických duševních poruch dimenzionálním spektrem, které by mohlo poskytnout lepší vysvětlení klinické reality. I autoři DSM-5 uvádí, že „na základě výsledků studií by měl DSM zvážit dimenzionální přístup v klasifikaci duševních poruch a zahrnout hlavně dimenze, které se mezi jednotlivými kategoriemi prolínají, stejně jako to najdeme u ostatních klasifikací nemocí (American Psychiatric Association, 2015, s. 5). Allardyce, Suppes a Van Os (2007) dokonce tvrdí, že schizofrenie jako taková neexistuje; existuje jen široké spektrum psychózy a různé náchylnosti k ní. Podle Kendlera (2014) jsme k psychóze v nějaké míře náchylní všichni. Pro MKN-11 navrhuje Van Os (2016) nahrazení schizofrenie jiným termínem. ^{REF _Ref467114311 \h \* MERGEFORMAT}
Co se týče diagnostiky schizofrenních poruch, má MKN-10 širší, o něco optimističtější definici schizofrenie. A priori zde není schizofrenie definována jako chronické onemocnění mozku, kdežto v DSM-5 ano: pro udělení diagnózy je zapotřebí, aby příznaky trvaly minimálně šest měsíců. V DSM-5 je navíc obecná diagnóza „schizofrenie“ spárována s diagnózou F20.9 z MKN-5, což je „schizofrenie NS“ (nervové soustavy). Na druhou stranu se však v MKN-10 vejde pod diagnózu schizofrenie (považovanou v rámci kategorie F20-29 za nejzávažnější) širší spektrum různých projevů, jimž americký manuál přiděluje

mírnější diagnózu.

Pro přehled uvádím tabulku hlavních rozdílů v diagnostice a diferenciální diagnostice schizofrenie:

Schizofrenie	MKN-10	DSM-5
symptomy nutné pro přidělení diagnózy	deformace myšlení a vnímání (psychopatologické fenomény: ozvu ování myšlenek; vkládání nebo odnímání myšlenek; vysílání myšlenek; bludné vnímání a bludy ovládání; pasivita nebo ovlivňování; sluchové halucinace‚ které komentují nebo diskutují o pacientovi ve třetí osobě; poruchy myšlení a negativní příznaky). nepřiměřené nebo otupělé afekty možné kognitivní defekty	dvě (nebo více) z následujících kritérií, každé přítomno podstatnou část obodbí 1 měsíce (alespoň jedno je kritérium 1., 2. nebo 3.): 1. bludy 2. halucinace 3. dezorganizované myšlení (řeč) 4. hrubě dezorganizované nebo abnormální motorické chování 5. negativní příznaky (zejm. oploštělá emotivita a abulie)
začátek	nespecifikuje	obvykle mezi pozdní adolescencí a 35. rokem
délka trvání příznaků	nedefinováno	min. 6 měsíců
průběh	trvalý nebo epizodický s narůstajícím nebo trvalým defektem‚ anebo může být jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí	příznivý průběh ve 20% případů, malý počet se uzdraví úplně; většina vyžaduje stálou podporu, mnozí zůstávají chronicky nemocnými se zhoršováním a remisemi aktivních příznaků, zatímco u jiných může docházet k progresivnímu zhoršování
- psychotické projevy na bázi zřejmého onemocnění mozku	řadí mezi F00-F09: Organické duševní poruchy včetně symptomatických	řadí v rámci Poruch schizofrenního spektra a jiných psychotických poruch jako “Psychotická porucha způsobená jiným somatickým onemocněním”
- psychotické projevy na bázi intoxikace či po odnětí drogy	řadí mezi F10–F19: Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek	řadí v rámci Poruch schizofrenního spektra a jiných psychotických poruch jako “Psychotická porucha vyvolaná užíváním látek/léků”

Tabulka Hlavní rozdíly v diagnostice a diferenciální diagnostice schizofrenie

Časná diagnostika

Časnější detekce psychotických poruch a výskyt méně stabilních psychotických syndromů s nápadnou komorbiditou způsobuje, že klinický fenotyp vypadá méně typicky a „učebnicově“. Psychiatři se mohou zdráhat udělit diagnózy pacientům, kteří jsou svými symptomy atypičtí. Další problém nastává při klinickém úsudku, zda jde o fenomény patologické či nikoliv. Často tito pacienti skončí s diagnózou F29 Neur

ené neorganické psychózy (MKN-10) či Nespecifikované poruchy schizofrenního spektra a jiné psychotické poruchy (DSM-5) (Jackson a McGorry, 2009).

Cíle časného rozpoznání a diagnostiky psychotického onemocnění

Redukce či prevence progrese či zhoršování symptomů/syndromu

Redukce či prevence progrese či zhoršování přidružených neurobiologických změn a neuropatologie

Redukce či prevence sekundární psychiatrické morbidity jako deprese, úzkosti, sebevražednosti či zneužívání návykových látek

Redukce či prevence významného zhoršení v plnění běžných rolí či neschopnosti jim dostát

Redukce či prevence traumatické zkušenosti či stresu, často spojenými se závažným psychotickým onemocněním, nedobrovolnou hospitalizací apod. u daného jedince i jeho rodiny

Redukce stigmatu a poskytnutí časné psychoedukace

Redukce či minimalizace narušení normálních vývojových procesů

Redukce finančních nákladů společnosti

Tabulka dle Jackson a McGorry, 2009