En el proceso de envejecimiento de las personas con discapacidad

de morbilidad estandarizada para determinadas alteraciones

patológicas crónicas

coronaria, los accidentes cerebro vasculares o las úlceras fue similar en per-

sonas con y sin deficiencia mental, con independencia de que tuvieran o no
síndrome de Down. Destaca claramente, por otra parte, la menor incidencia

EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 425

de hipertensión arterial en la población con síndrome de Down frente al
resto de los grupos (población general y con deficiencia mental de* otras
etiologías), hecho bien descrito en la literatura.

!

Evenhuis (1997) ofrece los datos obtenidos en un grupo de 77 ancianos

de edades comprendidas entre 60 y 92 años, a los que siguió en el transcurso
de 10 años; pero tiene la debilidad de que sólo uno tenía síndrome de Down.
El estudio no ofrece datos comparados con la población anciana no deficien-
te pero, en cambio, aporta una serie de consideraciones de alto interés. Se
apreció enfermedad cardiovascular en el 34% de los individuos, en forma de
insuficiencia cardíaca (19%), enfermedad coronaria (13%), arritmias (10%),
accidente cerebrovascular (13%) y claudicación intermitente (3%). Ninguna
de las nueve personas con insuficiencia coronaria se quejó de dolor torácico
al desarrollarse el infarto de miocardio. Presentaron enfermedad pulmonar
obstructiva crónica un total de 24 pacientes; aunque 15 tenían signos per-
manentes de obstrucción de las vías respiratorias, ninguna de ellas solicitaba
ayuda médica espontáneamente. Nada menos que el 57% de las personas
presentaba estreñimiento: el 50% de las que podían andar y el 87,5% de las
que no podían hacerlo. Lo indicaban quienes tenían una discapacidad inte-
lectual de grado ligero pero no quienes la tenían en grado moderado o
severo. Otros cuadros digestivos fueron: reflujo gastroesofágico (9%), litia-
sis biliar sintomática (10%), obstrucción intestinal aguda no maligna (10%),
cáncer (7%) y cirrosis hepática (1%). Sólo 3 de los 13 pacientes que tenían
reflujo gastrointestinal o litiasis sintomática se quejaron de dolor localizado;
en los demás, los primeros síntomas fueron el insomnio o los problemas de
conducta relacionados con las comidas. El estreñimiento crónico llegó a
causar a veces serios problemas; hubo que utilizar laxantes de forma perma-
nente en 39 personas.

Hasta un total de 34 pacientes llegaron a mostrar incontinencia urina-

ria. Fueron factores de riesgo la discapacidad intelectual severa, las difi-
cultades en la movilización, la demencia avanzada y la enfermedad de
Parkinson avanzada; por encima de los 75 años eran frecuentes las infec-
ciones urinarias. La mayoría de las personas con discapacidad intelectual
ligera o moderada expresaban el dolor de forma verbal o no verbal durante
la micción o si sufrían dolor en el bajo vientre. Pero ninguno de los
varones con hipertrofia de próstata se quejó de problemas en la micción
aun cuando tenían retención urinaria. En 12 personas se diagnosticó la
diabetes (tipo II); 4 desarrollaron hipertiroidismo entre los 59 y 77 años,
pero ninguno tuvo hipotiroidismo (se recuerda que sólo uno de los anciano
de este estudio tenía síndrome de Down). La sospecha de hipertiroidismo
provino a partir de los problemas de conducta, no de síntomas típicos. En
su conjunto, el trabajo de Evenhuis destaca algunos datos importantes que
después serán comentados.

No son frecuentes los estudios sobre los problemas osteoarticulares en la

población anciana con deficiencia mental, a pesar de que Tannenbaum et al.

426 JESÚS FLÔREZ BELEDO

(1989) apreciaron que la tasa de fracturas en una población institucionali-
zada era 3,5 veces superior a la de la población normal. Cobra particular
interés el análisis de Center et al. (1998) quienes observaron en un grupo de
94 adultos jóvenes (varones y mujeres) con deficiencia mental de grado
preferentemente ligero a moderado un mayor grado de osteoporosis que en
la población general, lo que constituye un factor añadido de riesgo de frac-
turas, y que por tanto ha de ser sometido a tratamiento preventivo: aporte
abundante de calcio, exploración de masa ósea (sobre todo tras la menopau-
sia, etc.).

RECOMENDACIONES GENERALES

En su conjunto, pues, el anciano con deficiencia mental está expuesto,
como mínimo, al mismo tipo de problemas médicos (excluidos los mentales)
que el resto de la población. Hay cuadros patológicos cuya prevalencia
parece ser mayor, como son los sensoriales u otros que forman parte de la
etiología específica de la discapacidad intelectual. Lo que ciertamente cam-
bia y complica la situación es el contexto en el que la enfermedad aparece
y se desarrolla, los problemas que plantea para su correcto diagnóstico, y las
peculiaridades que puede tener su tratamiento.

Es enormemente importante el hecho, señalado por Evenhuis (1997), de

que las personas ancianas con discapacidad incluso ligera no presenten
quejas de manera espontánea que llamen la atención sobre su proceso
patológico; y así, toleran trastornos importantes sensoriales, el dolor toráci-
co, la disnea, la dispepsia o los problemas relacionados con la micción, o
expresan los síntomas de manera enteramente atípica: mediante el aumento
de la irritabilidad, la inactividad, la pérdida de apetito, los problemas del
sueño. Estas peculiaridades diagnósticas obligan a plantear una estrategia
también específica y propia:

• 
  Mejorar el conocimiento de los factores específicos de riesgo (cuando
  se conozcan) y de la presentación atípica de los síntomas.
  
• 
  Promover la observación atenta por parte de los cuidadores: éste es un
  punto cuya práctica cambia conforme la persona con deficiencia al-
  canza mayores grados de autonomía y resulta menos «vigilada»,
  
• 
  Realizar exploraciones de forma regular y pautada que cubran los
  aspectos más básicos, al menos con la misma frecuencia que se reco-
  mienda para el resto de la población. En este sentido, es recomendable
  que, a partir de los 50 años, se realice anualmente una exploración
  física rutinaria en la que se controle el peso, la presión arterial, el
  corazón, los pulmones, la piel, el estado de las mamas o de la próstata,
  la posible presencia de estreñimiento, la glucemia y el sedimento uri-
  nario. La visión debe ser explorada cada 3 años y la audición cada 5,
  

EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPAC1DAD... 427

como mínimo. Habrán de establecerse acuerdos sobre cuáles son las

técnicas diagnósticas y terapéuticas más útiles, educando en ellas al
médico general. Determinadas etiologías, como es el caso del síndro-
me de Down, tienen bien establecido el programa de salud basado en
la creciente experiencia sobre los ancianos con este cuadro; lo que
hace falta es que los médicos y cuidadores lo conozcan y lo ejecuten.

• 
  Apreciar si aparecen o aumentan problemas de conducta o de insom-
  nio, como síntomas atípicos de una patología orgánica. Por sí mismo
  pueden ser signos de alarma sobre la aparición de una depresión o de
  una demencia; pero a veces indican la existencia de un dolor torácico
  que el paciente no identifica como tal, de una dispepsia, de un dolor
  artrósico, de un estreñimiento prolongado, o de que existen trastornos
  de la función tiroidea o de los órganos sensoriales.
  
• 
  Instaurar un régimen general preventivo e higiénico. A modo de
  ejemplo:
  

• 
  controlar el tabaco y prevenir el tabaquismo pasivo;
  
• 
  controlar el peso corporal, educar en las normas de la buena nu-
  trición, estimular la actividad física a lo largo de la vida;
  
• 
  prevenir los trastornos de movilización y deambulación; actividad
  física, calcio diario en la dieta, tratamiento quirúrgico de las frac-
  turas, movilización activa, supresión de barreras, colocación de
  apoyos para facilitar la deambulación.
  

LOS PROBLEMAS MENTALES EN EL ANCIANO CON
DEFICIENCIA MENTAL

No pretendo abordar en su complejidad el problema del doble diagnósti-

co: deficiencia mental más enfermedad mental. Pero al hablar de la salud del
anciano con discapacidad intelectual no se puede soslayar el hecho de que, en
términos generales, tiene un riesgo dos veces mayor que la población general
de padecer problemas mentales o comportamentales (Holland y Koot, 1998).

Muchos de sus problemas de conducta, algunos graves, pueden deberse

a la manera con que los hayamos educado —o a que no los hayamos edu-
cado—. De donde se deduce que buena parte de la calidad de vida de
nuestros ancianos con deficiencia mental va a depender de la calidad de la
educación que les hayamos proporcionado durante su juventud y adultez,
algo que he llamado en otro lugar envejecimiento a la carta (Flórez, 1999).

— Las personas con doble diagnóstico de enfermedad mental y deficien-

cia mental constituyen un reto permanente que requiere modelos de

428 JESÚS FLÓREZ BELEDO

servicios especializados para poder atender adecuadamente a las ne-
cesidades. La atención ha de ser multiprofesional, comprendiendo
servicios psiquiátricos, médicos, educativos, laborales y residenciales.

• 
  La población con deficiencia mental suele ser considerada como «la
  más medicada de la sociedad». La revisión cuidadosa de cada medi-
  cación, en cada paciente, por un equipo multiprofesional, reduce
  siempre la cantidad de fármacos psicoactivos y de dosis prescritas, en
  beneficio del enfermo.
  
• 
  Las personas ancianas con deficiencia mental están expuestas, más
  que ninguna otra, a desarrollar serios problemas de conducta ante la
  muerte de un ser querido, o cambios en la vida familiar, en el am-
  biente, en su forma de vida o de trabajo, etc. Si tenemos en cuenta
  sus problemas de comunicación y de lenguaje, su falta de habilidad
  social y su carencia de relaciones sociales, se comprende que tengan
  mayor riesgo de desarrollar reacciones depresivas. El diagnóstico de
  depresión es difícil de realizar en el anciano, y mucho más si éste
  tiene deficiencia mental, ya que buena parte del diagnóstico se basa
  en cuestionarios en los que el paciente debe comentar sus sentimien-
  tos y en entrevistas clínicas, Pero existen ya algunos cuestionarios
  adaptados a las personas con deficiencia mental (Sovner, 1986),
  

LA DEMENCIA Y LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Las personas con discapacidad intelectual debida al síndrome de Down

muestran una mayor prevalencia de demencia que la población general. En
cuanto a las personas con discapacidad intelectual debida a otras causas,
Cooper y Prasher (1998) presentan unos datos que reflejan las prevalencias
(tabla 3).

La demencia en el síndrome de Down presenta generalmente las ca-

racterísticas propias de la enfermedad de Alzheimer, y se caracteriza por
iniciarse y terminar a edades más tempranas, como se aprecia en la ta-
bla 3 (para un análisis específico del envejecimiento en la persona con
síndrome de Down, consúltese Flórez, 2000). En las otras discapacidades,
las causas pueden ser más variadas: enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular, u otras; el comienzo y la terminación son claramente a edades
más avanzadas.

El diagnóstico de demencia en la persona con discapacidad intelectual ha

sido objeto de numerosos estudios y de profundo debate, ya que el retraso
intelectual que la persona tiene en diverso grado dificulta el análisis y la
respuesta a muchas de las encuestas diseñadas para establecer este diagnós-
tico. Se han diseñado diversas escalas específicas para diagnosticar la de-
mencia en personas con discapacidad intelectual, con el fin de obviar estas

EL ENVEJECIMIENTO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD... 429

Tabla 3. Aparición y prevalencia (%) de la demencia tipo Alzheimer

dificultades (Evenhuis et al., 1990; Aylward et al, 1997; Gedye, 1995). En
todo caso, el diagnóstico de demencia va a depender sustancialmente de las
entrevistas con el cuidador. Por eso, será de extraordinaria ayuda que exista
documentación previa para conocer en qué nivel se encontraba la persona
afectada y para calibrar las modificaciones que se hayan operado en sus
actividades en casa, en el trabajo y en el entorno social.

En términos resumidos, el cuidador habrá de fijarse en los siguientes

criterios de diagnóstico:

• 
  Declive en la memoria de nueva información
  
•