Ghidul esc pentru Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Arterelor Periferice

Figura 3 Algoritm pentru managementul claudicaţiei intermitente. CV= cardiovascular

4.5.4.1 Tratamentul medical

Principalul obiectiv al tratamentului medical, la pacienţii cu claudicaţie intermitentă, este de a reduce riscul morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Acest risc este prezent la toţi pacienţii cu BAMI, inclusiv la cei cu simptome uşoare, atipice sau chiar absente.^{2, 326} În consecinţă, managementul şi controlul factorilor de risc sunt necesare la orice pacient cu BAMI, ca măsuri de prevenţie secundară. Dintre acestea, renunţarea la fumat asigură cea mai evidentă ameliorare a distanţei de mers, atunci când este combinată cu antrenamentul fizic regulat, în special când leziunile sunt localizate sub nivelul arterelor femurale.

Simptomele pot fi ameliorate de antrenamentul fizic (de preferat, supravegheat) şi de terapia farmacologică. Testarea la mers pe covorul rulant trebuie efectuată periodic pentru a evalua obiectiv evoluţia pacientului. Pacienţii vor fi sfătuiţi să ţină un jurnal, pentru a-şi putea urmări antrenamentul personal acasă şi pentru a putea aprecia evoluţia simptomelor şi ameliorarea distanţei de mers. Jurnalul poate ajuta pacientul să adere la sfatul medicului. În situaţia prezenţei claudicaţiei tipice, poate fi iniţiat tratamentul medicamentos, cu scopul ameliorării distanţei de mers.

În cazul multor pacienţi cu simptome uşoare spre moderate, aceste prime etape îi vor conduce la o ameliorare semnificativă a claudicaţiei şi a calităţii vieţii. În această situaţie, antrenamentul fizic (şi eventual, tratamentul medicamentos) trebuie să fie continuate, iar pacienţii vor fi evaluaţi la intervale regulate. IGB trebuie măsurat periodic, deşi o ameliorare funcţională substanţială poate să nu se asocieze cu variaţii semnificative ale IGB. Profilul factorilor de risc ai pacientului trebuie revizuit regulat, iar tratamentul trebuie adaptat corespunzător.

4.5.4.2 Tratamentul intervenţional

În cazurile severe cu claudicaţie majoră, tratamentul medical asociat cu antrenamentul fizic supravegheat sunt deseori insuficiente pentru a ameliora simptomele. În această situaţie, se impune evaluarea imagistică, cu scopul de a stabili exact localizarea şi caracteristicile leziunilor. Aceasta va servi pentru a decide dacă tratamentul intervenţional este indicat şi/sau posibil.

Dovezile, care susţin un beneficiu superior pe termen lung al revascularizării comparativ cu antrenamentul fizic supravegheat asociat cu tratamentul medical optim, sunt neconcludente, în special la pacienţii cu claudicaţie formă uşoară spre moderată.³²⁴ Cu toate acestea, expansiunea tratamentului endovascular din ultima perioadă, determină mulţi medici să considere mult mai liberale indicaţiile pentru intervenţiile percutane. Indicaţiile revascularizării endovasculare depind de asemenea, de nivelul de dizabilitate zilnică a pacientului, datorită claudicaţiei, atunci când caracteristicile clinice şi imagistice sugerează cu o probabilitate rezonabilă ameliorarea simptomatică după intervenţie şi există un răspuns insuficient la terapia fizică sau farmacologică. Datorită probabilităţii reduse de ameliorare simptomatică prin antrenament fizic în cazul leziunilor aortoiliace, revascularizarea trebuie considerată, fără a mai necesita un tratament iniţial conservator. Tratamentul chirurgical este limitat cazurilor cu leziuni extensive, fără soluţie endovasculară. Managementul pacienţilor cu claudicaţie intermitentă este sumarizat în Figura 3.