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ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS QUE EL SIS HA IMPLEMENTADO PARA CONTRIBUIR A LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES
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- Tabla . Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus características y efectos en los proveedores
- Método de pago Características del método Incentivos en los proveedores
- Tabla . Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los proveedores
- El monto a pagar o la tarifa se establece: El pago o transferencia de fondos se realiza El pago está basado en
- Información y educación para los beneficiarios
- Desafíos en la implementación de los paquetes (condiciones de salud) de prestaciones
- Políticas de prevención en salud
- Incentivos para la incorporación de nuevas tecnologías.
- Figura .
- Tabla . Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores claves de éxito
La presente sección se organiza del siguiente modo: (i) breve revisión de definiciones y conceptos de los mecanismo de pago extraídos del documento del Banco Mundial titulado “Designing and implementing health care provider payment systems”51, el cual fue publicado en el año 2009, donde se hace una extensa revisión sobre el tema; (ii) revisión de los elementos básicos del mecanismo de pago basado en la capitación; (iii) síntesis de las revisiones sistemáticas que analizan los efectos de los mecanismos de pago por desempeño, todos ellos basados en convenios donde acuerdan indicadores de desempeño (principalmente de calidad de la prestación) a medir y montos a transferir (pre o pos entrega del servicio); (iv) Síntesis sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES); (v) Revisión de los principales mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los resultados sanitarios; (vi) conclusiones y recomendaciones. Definiciones y conceptos básicos sobre los mecanismos de pago Estos mecanismos se definen como la forma en que se asigna al prestador del servicio de salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador.52 De la manera más general, también se define como el método de pago a los proveedores que se implementa en combinación con otros instrumentos de soporte (contratos, sistemas de información, mecanismos de rendición de cuentas). A su vez, un método de pago, es definido como el mecanismo que se utiliza para transferir recursos de compradores o financiadores a los prestadores de servicios de salud. 53 Cada método de pago tiene diferentes efectos en la eficiencia (costo unitario por prestación), en la cantidad de servicios provistos, el número de pacientes que reciben el cuidado, la calidad de las prestaciones y la selección adversa del riesgo. Basado en la revisión del documento del Banco Mundial 54 y otros 55 se presenta una síntesis de las definiciones de los principales tipos de mecanismos de pago:
Según el documento del Banco Mundial antes citado, los mecanismos pueden ser caracterizados y categorizados de acuerdo con tres características:
En la Tabla se presenta los tres tipos de mecanismos de pago utilizados en la atención primaria de la salud, las tres características del método de pago y los incentivos que generan en los proveedores. Tabla . Método de pago a prestadores de atención primaria de salud, sus características y efectos en los proveedores
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009. Respecto del mecanismo de pago a hospitales, el documento mencionado, identifica que se utilizan cinco tipos de métodos de pagos. Además de los dos mecanismos indicados en la Tabla (transferencia de partidas presupuestales y pago por servicio), se utilizan el pago por día de hospitalización, pago por caso y presupuesto global. En la se presenta éstos tres tipos de mecanismos con sus características y efectos. Tabla . Método de pago a hospitales, características del método y sus efectos en los proveedores
Fuente: Tomado de Langenbrunner JC, Cashin C, O’Dougherty S. Designing and implementing health care provider payment systems; how-to manuals. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2009 Elementos básicos del mecanismo de pago por capitación Del capítulo 1, del documento publicado por el Banco Mundial56, hemos extraído los aspectos esenciales de este mecanismo. En primer lugar, cualquier sistema de pago basado en capitación tiene como mínimo tres componentes: i) la definición de un paquete de servicios; ii) el valor de la cápita; y, iii) un sistema de coeficientes de ajuste del valor de cápita según riesgos. En el documento antes citado, se precisa nueve pasos a seguir en su diseño, tal como se detalla a continuación:
Asimismo, el documento señala que un sistema de pago basado en capitación debe estar acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, específicamente en los siguientes aspectos:
Síntesis de los principales artículos sobre Mecanismos de Pago y sus efectos en indicadores de desempeño A continuación se presenta una síntesis de las revisiones sistemáticas más recientes y de estudios experimentales o cuasi-experimentales que examinan los efectos de mecanismos de incentivos y pagos basado en indicadores de desempeño, con especial atención a indicadores de calidad de la prestación. En un estudio de Basinga Pualin, 201157, donde niños y madres de 2158 hogares que acuden a 166 EE.SS. (grupo de intervención n=80 con un sistema de financiamiento por desempeño al proveedor y grupo control n=86 con un sistema de financiamiento tradicional) elegidas aleatoriamente en Ruanda. En el grupo intervenido se observó un incremento en 23% en el número de partos y un aumento de 56 % en el número de atenciones preventivas en niños menores a 23 meses. Por otro lado no se observaron mejoras en el número de mujeres que completaron las 4 visitas de atención prenatal o de niños que recibieron el programa de vacunación completa (el estudio se realizó en EE.SS. públicos). En una revisión sistemática de Kinoti Stephen, 201158, el proyecto TRACTION de USAID revisó la evidencia sobre los efectos de las intervenciones de financiamiento basado en resultados (PBF) sobre el acceso, la utilización, la cobertura y el impacto en la salud de las madres. La evidencia disponible muestra que las intervenciones PBF tienen efectos positivos y negativos en el acceso, la cobertura, la calidad y resultados en salud. Así como que las intervenciones PBF son más desarrolladas en países desarrollados. Y también existen indicios que donde hay un compromiso político fuerte y de alto nivel, las intervenciones PBF son más fuertes. Van Herck Pieter, 201059, en la revisión sistemática, se analizaron 128 estudios que evalúan los efectos de la heterogeneidad en el desarrollo e implementación del sistema de pago por desempeño (P4P) en la atención primaria o alguna atención hospitalaria según los diversos estudios. Se analiza los efectos sobre la eficacia clínica y la equidad de atención. Así como también el efecto del diseño de P4P en función a la calidad de las metas y objetivos, medidas de calidad, P4P incentivos, implementación y comunicación del programa, y la evaluación. Y por último la importancia de mediadores contextuales como salud, pagador, proveedores y características del paciente en efectos de P4P. Se encontró efectos sobre la equidad de atención principalmente en Reino Unido. Por otro lado se observó que diferencias en los métodos de recolección de datos para medir calidad no produjo diferencias sustanciales en los resultados de P4P. Mientras que los incentivos de carácter puramente positivas parece haber generado efectos más positivos que los incentivos basados en un enfoque competitivo. Implementar nuevos fondos disponibles para un programa P4P mostró efectos positivos mientras que la reasignación de fondos generalmente mostró efectos mezclados. La efectividad de programas P4P es muy variable. Se encontró menos evidencia sobre el impacto en la coordinación, continuidad y la rentabilidad. Por otro parte, los efectos de las intervenciones variaron por P4P de acuerdo con el diseño y las características propias de cada uno. (Incluye estudios en establecimientos privados y también públicos) Stepften J. Gillam, 201260 en la revisión sistemática, que incluyeron 94 estudios. Profesionales de áreas de atención primaria en Reino Unido que han recibido recompensas financieras para alcanzar estándares de calidad en el marco Quality and Outcomes (QOF) desde Abril de 2004. Se evaluó el impacto de QOF en la calidad de atención médica primaria. Se han observado mejoras modestas en la calidad de la atención de enfermedades crónicas. El impacto en costos, comportamiento profesional y experiencia del paciente sigue siendo incierto. (Casi todos los estudios fueron realizados en el Reino Unido, son públicos) Alshamsan Riyadh, 201361, en base a una revisión sistemática evaluó el impacto de pago para programas orientados a reducir las desigualdades en la calidad de servicios de salud en relación a la edad, el sexo, etnicidad y nivel socioeconómico. Esta revisión en mayor parte está basada en la data obtenida de Quality Management and Analysis System (QMAS) que es limitada para evaluar el impacto en desigualdades en la atención médica porque no tiene información a nivel paciente. La mayoría de estudios examinan el impacto de QOF en UK. El nivel socioeconómico es la desigualdad más estudiada. También se encontraron pruebas débiles de que los incentivos financieros reducen las desigualdades en la gestión de enfermedades crónicas entre grupos socioeconómicos. Mientras que las desigualdades entre edad, sexo y grupos étnicos persisten después de usar incentivos. Específicamente entre las mujeres, pacientes de edad avanzada y algunos grupos étnicos siguieron recibiendo menor calidad de atención después de la introducción de QOF. Las conclusiones de este estudio tal vez no pueden ser incluidas en otras configuraciones, particularmente en países con ingresos bajos y medios. Las desigualdades en la gestión de enfermedades crónicas en gran medida han persistido después de la introducción QOF. Witter S, 201362, realizo una revisión sistemática que incluyó estudios que evaluaban los efectos de pagos por resultado (PBF) en prestación de atención de salud en países de ingresos bajos y medios. Las intervenciones han sido variadas: una usa pagos por objetivo vinculado a la calidad de atención, dos usan indicadores de cobertura, tres usan transferencias monetarias condicionadas por medidas de calidad, dos utilizan transferencias condicionadas de efectivo sin las medidas de calidad y uno utilizo una mezcla de transferencias condicionadas de efectivo y pagos por objetivos. La calidad de la evidencia fue generalmente muy baja. Esto se debe a que los enfoques de pago por resultados que usan en cada estudio varían mucho entre ellos y además tienen distintas configuraciones. Por lo que no es posible establecer conclusiones generales. En la calidad de atención se observa alta incertidumbre. La evidencia actual es débil por lo que cualquier conclusión es de limitado aplicación (la mayoría corresponde a investigaciones realizadas en los EE.SS. públicos) Vergeer 200863, en un estudio, que incluyó a población general de zonas rurales y urbanas que se atienden en hospitales y centros de salud de la misión en Zambia. Hay 64 EE.SS. de la misión apoyadas en general, con captación de 2 millones de personas. No obstante PBF fue introducido en 4 hospitales y a 1 centro de salud. Además se incluyen 2 hospitales y 1 centro de atención como parte del grupo de control. El pago a las instalaciones intervenidas se realiza por cumplimiento de metas (50% de los fondos son fijos pagados por adelantado mientras que 50% es condicionada a objetivos). Son 4 objetivos utilizados, cada uno con igual peso y en el mismo nivel para todos los EE.SS. Estos son el índice de rotación de pacientes hospitalizados por cama (objetivo 50); partos de hospital por 1000 habitantes (meta 15); Tipo de usuario VCT (voluntary counselling and testing) por 1000 habitantes (meta 15); la disponibilidad de medicamentos medida por días de desabastecimiento. Estos indicadores son medidos por los EE.SS. Se observaron cambios en la utilización de los servicios de atención medica: Aumenta VCT en ambos grupos, los partos se mantienen estables en general, ningún cambio significativo en ANC (atención pre natal) y ninguna diferencia significativa con el grupo de control en IPD (inpatient day)/ OPD (outpatient visit). No existe un patrón claro de la calidad de atención de los pacientes de las instalaciones. La preocupación por salud de los trabajadores incrementa por mayor carga de trabajo. Algunos se quejaron por las mayores bonificaciones recibidas por los médicos. (Estudio realizado en EE.SS. públicos) Soeters 200964, en un estudio evaluó la implementación de PBF en 40 centros de atención primaria en 2 distritos de Burundi (Bubanza y Cankuzo) y dos de control (Karuzi y Makamba). La intervención consiste en una transferencia de dinero condicional con un bonus variable por calidad. Para ello se establecieron 23 indicadores que cubren la cobertura de atención preventiva, manejo de condiciones y educación del paciente. Se paga una cantidad fija por una acción específica. Por encima de 15% basado en revisiones trimestrales de la calidad. Se encuentra un mejoramiento significativo del desempeño para partos en el grupo de intervención. Mientras que la proporción de episodios tratados en modernos EE.SS. en las provincias intervenidas incrementó en 95% y 92% en las provincias control, lo que indica que hubo pocas barreras para que los pacientes puedan atenderse en los EE.SS. modernos. Con respecto a la calidad de atención se observa una mejora para los hospitales y centros de salud (36% y 50%) mientras que en las provincias de control se reduce en 13% y 18%. En los resultados del paciente no se encuentra diferencias significativas en ambos grupos en los 4 indicadores de conocimiento de los hogares. Soeters 200865. En un estudio en dos distritos en Congo de 300 000 personas fueron financiados por una ONG para implementar PBF en 2006. Recibieron financiamiento basado en los insumos (medicamentos, suministros y bonificaciones fijas para el personal). La intervención consistió en una transferencia condicional de dinero con un variable por mejora de calidad. Para esto se usaron 16 indicadores para centros de salud, 22 para los hospitales; 8 para el VIH/SIDA. Cobertura de cuidado preventivo así como pruebas de tuberculosis, etc. En función a esto se pagó 15% bonus si cumplían con todos o proporcional en función a la disminución del puntaje. Se encontró mayor calidad en distritos intervenidos para la mayoría de indicadores. Mejora significativa en las evaluaciones de calidad de los pacientes, la disponibilidad de medicamentos en áreas intervenidas en comparación a las controladas. Mientras que los administradores dijeron estar insatisfechos en muchos establecimientos, especialmente con el nivel de apoyo externo. Soeters 200566. En un estudio en 2 provincias en Ruanda: Butare, 19 centros de salud, y la población es 380 000 y Cyangugu hay 4 hospitales distritales, 25 centros de salud, y 15 postas de salud para una población de 624 000. La intervención consiste en transferencias condicionadas de dinero pero no de la misma manera para las provincias porque tienen objetivos distintos y pagos por metas distintos y además el apoyo de diferentes ONG internacionales. Los indicadores en Butare son 5 que incluyen casos nuevos de atenciones ambulatorias, partos, nuevos usuarios de planificación familiar, vacunación contra el sarampión. Para Cyangugu hay 11 indicadores. Y los resultados son reportados por los EE.SS., pero con verificación periódica por encuestas a los pacientes. Aumento de atención ambulatoria en 147% en la zona de intervención, en comparación con 52% en el control. Los partos incrementan 10,9% frente a 2,9% para los controles. Para atenciones de planificación familiar, la intervención incremento en 2,8% en nuevos usuarios, en relación con el aumento de 0,2% para el grupo control. Mientras que para la inmunización contra el sarampión, la cobertura aumento en 11% para la intervención mientras que 1% para los controles (estudio realizado en EE.SS. públicos) Quy, 200367. En un estudio, participan 185 doctores privados y 150 farmacéuticos (solo capaces de referir, no diagnosticar y tratar) en dos distritos de Ho Chi Minh en Vietnam. Y se observa el efecto en los pacientes con tuberculosis. La intervención consiste en una transferencia condicional de dinero que reciben los doctores en busca de mejorar el control de tuberculosis. Los profesionales que solicitan adherirse al programa Nacional TB reciben formas especiales de referencia y visitas trimestrales de supervisión. Y reciben pagos fijos como incentivos. Para evaluar el impacto del programa utilizan el indicador detección de casos y lo comparan con información de otros distritos en Ho Chi Minh. El autor encuentra que la detección de nuevos casos de baciloscopia positiva incrementa en 18% comparado con el previo año, mientras que en los distritos de control disminuye ligeramente. La tendencia a mayor detección de casos asociados a este programa indica un potencial de la participación de proveedores privados para mejorar la detección de casos. Sin embargo el seguimiento se realizó en un periodo muy corto (1 año) (estudio realizado con proveedores privados). Basinga, 201068, en un estudio, donde el grupo intervenido fueron 166 centros de atención primaria en 16 distritos en Ruanda y el grupo en que se analizan los efectos son mujeres embarazadas y niños menores de 6 años. La intervención consiste en una transferencia de dinero condicional a los centros de salud que se modifica según la medida de calidad y cantidad de los principales servicios. Este esquema paga por 14 indicadores de resultados de salud materna e infantil. Estos indicadores incluyen visitas curativas, visitas preventivas, vacunación a tiempo, partos, atención prenatal, mujeres que completan las 4 visitas de atención, si reciben la vacuna contra el tétano o la malaria, entre otros, Se encontró un impacto positivo y significativo en la atención de parto institucional y para mejorar la calidad de la atención prenatal. También se encuentra el impacto en la probabilidad de recibir la vacuna contra el tétano. En los servicios de salud a niños se encuentra un impacto significativo en la probabilidad del uso preventivo de atención médica tanto para niños de 0-23 meses y 23-59 meses. Sin embargo no encuentra efectos en la probabilidad de ir a la atención prenatal o la probabilidad de completar más de 4 controles prenatales. Los incentivos tienen un fuerte impacto en los servicios en cuales el proveedor tiene mayor control como la calidad de atención prenatal. Para servicios que dependen más del comportamiento del paciente como la decisión de buscar atención prenatal, el programa podría proveer incentivos financieros directamente al paciente (estudio realizado en proveedores públicos) Eldridge, 200969, en una revisión sistemática, observa que el concepto de pagos basados en el desempeño (PBP) varía en función a quien paga a quien y en qué sentido estos pagos se basan en desempeño. Enfatiza la importancia de planificación de la evaluación y permita la inclusión de controles. Los autores describen una agenda para futuras investigaciones, incluyendo la evaluación de las condiciones óptimas para la implementación de esquemas de PBP en sistemas de salud menos desarrollados, el impacto de la adopción de medidas de desempeño como los objetivos y requisitos para el adecuado control PBP (estudios incluyen experiencias en proveedores privados y públicos). Lagarde, 200970, en una revisión sistemática, se revisaron los méritos y fallas de 4 tipos de mecanismo de pagos al proveedor, incluyendo pagos por desempeño al proveedor (P4P). La evidencia sobre la eficacia de P4P dirigidos a la mejora de la calidad fue mixta y casi no hay evidencia sobre el efecto de programas P4P en los resultados y la eficiencia. Aunque limitada, está emergiendo evidencia sobre los efectos no deseados de P4P incluyendo: falsos informes (juegos), y efectos perjudiciales sobre la calidad de la atención de condiciones dirigido no por los incentivos. El documento sostiene que los efectos de P4P dependen de las características del diseño, que puede variar en términos de: medidas de desempeño; condiciones de pago; atributos clave de pago Síntesis sobre la experiencia de las Garantías Explicitas en Salud (GES) Las Garantías Explicitas en Salud (GES), emerge como una necesidad de abordar el tema de racionamiento implícito que se da en los servicios de salud, es decir, ante una cantidad limitada de recursos, el financiador y el proveedor de servicios de salud desarrollan diferentes estrategias para contener y racionalizar el gasto. Estas estrategias, aprovechando de la asimetría de información presente en el mercado de salud, son implícitas y no son congruentes con los intereses del usuario (largas listas de espera, listas de exclusiones, medicamentos no cubiertos, copagos diferenciados, redes de prestadores limitados, etc.). Tal racionamiento genera insatisfacción en los usuarios. Ante esta situación, se postula que tiene más ventajas para el usuario hacer explícito y preciso la priorización en términos de los medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios que el usuario debe recibir ante una condición de salud o enfermedad. La documentación y las bases conceptuales que fundamentan la aplicación de las GES son muy limitadas en la literatura especializada, teniendo como principal referente la experiencia de la reforma de salud de Chile. En este país, mediante decretos legislativos, se establecieron cuatro tipos de GES (acceso, calidad, protección financiera y oportunidad) por cada condición de salud71. De esta manera : i) las GES de acceso establecen que el financiador y proveedor están obligados a financiar y otorgar las prestaciones de salud contempladas en el régimen de garantías explicitas; ii) las GES de Calidad, determinan que el otorgamiento de las prestaciones de salud son realizadas por prestadores acreditados; iii) las GES de Oportunidad, establecen plazos máximos para el otorgamiento de las prestaciones; iv) las GES de Protección Financiera, define la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones. En el caso de Chile, los criterios considerados para definir las condiciones de salud a ser incluidos en el régimen GES fueron la magnitud, transcendencia, mortalidad, equidad y preferencia de los usuarios y vulnerabilidad. Así como la carga financiera y Suficiencia de la Oferta. En una revisión sobre la experiencia de las GES en Chile72 identificaron seis elementos claves para su implementación:
En Chile las GES se efectiviza de la siguiente manera: se inicia cuando el beneficiario acude a un prestador de salud y este constata si presenta una patología garantizada en las GES y si cumple con los requisitos específicos establecidos para acceder al paquete de prestaciones. Con esta información el beneficiario acude a la entidad aseguradora, quien le indicará el centro médico y hospital con el cual hay un convenio vigente para que reciba las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios garantizados. El plan garantizado incluye prestaciones en las etapas de sospecha clínica, confirmación diagnóstica, tratamiento y/o seguimiento de la patología. Revisión de los principales mecanismos de pago desarrollados en el Perú y su relación con los resultados sanitarios Tal como fue señalado anteriormente, un mecanismo de pago es un método de pago a los proveedores más otros instrumentos de soporte (convenios, contratos, sistemas de información, etc.) que viabilizan la aplicación del método. A su vez, el método de pago, es el mecanismo que se utiliza para transferir recursos de los compradores o financiadores a los prestadores de servicios de salud. En el sector público, cuando se transfiere recursos de una entidad pública como el SIS (comprador o financiador) hacia otra entidad pública como un hospital o un gobierno regional, se denomina transferencias presupuestales y su procedimiento lo regula la Ley de Presupuesto Público. De esta manera, cuando la transferencia presupuestal se da entre el SIS (comprador o financiador) y los proveedores públicos (Hospitales, DIRESA, Gobiernos Regionales, Redes) es una transferencia que posiblemente corresponde a un mecanismo de pago. En cambio, cuando la transferencia presupuestal se da entre dos hospitales públicos o entre dos unidades ejecutoras que administran redes de servicios, es una transferencia que no pertenece a un mecanismo de pago. Tomando como referencia la revisión de la literatura antes presentada y en base a las experiencias en Perú, se ha formulado un marco de análisis (ver Figura ) que ayude a identificar la lógica de operación de los mecanismos de pago a proveedores públicos de servicios de salud y su conexión con la cadena de resultados sanitarios.
Elaboración: Macroconsult. S.A. En la Figura , se ubica a los tres actores que participan (MEF, los compradores públicos y los proveedores públicos) al momento de diseñar e implementar el mecanismo de pago y la cadena de resultados sanitarios. Entre compradores públicos (MINSA, SIS; MEF, Otros) y proveedores públicos (representados por pliegos/unidades ejecutoras responsables de la administración de los EE.SS. públicos), simbolizado con dos flechas, se ubica el mecanismo de pago. Con la flecha de izquierda a derecha el mecanismo de transferencia de recursos y con la flecha de derecha izquierda las condiciones que se vinculan con la transferencia de recursos. En la formulación y definición de estas condiciones es donde radica la posibilidad de conectar el mecanismo de pago con el resultado sanitario a lograr en la población. En la medida que las condiciones estén claramente conectadas con la cadena de causalidad insumoproductoresultado, el efecto del mecanismo de pago en el resultado sanitario es mayor 73 En el lado derecho del diagrama, se ha representado la cadena de resultados sanitarios, la cual comienza (de la derecha a la izquierda) por definir el resultado sanitario que se espera lograr en la población (por ejemplo reducir la desnutrición crónica), para lo cual es necesario incrementar la cobertura de un paquete de servicios (por ejemplo CRED, Vacunas, consejerías) en la población objetivo, y para ello, se requiere que los usuarios accedan a puntos de atención que disponen de la mezcla necesaria y suficiente de insumos(enfermera, jeringas, vacunas, cadena de frío, balanzas, etc.) para producir el paquete de servicios (recursosinsumoproductoresultado). Con la finalidad de precisar el contexto en el cual se implementan los mecanismos de pago a continuación se describe los roles de los tres actores claves antes señalados cuando los recursos provienen del presupuesto público.
Retornando al esquema presentado en la Figura , el mecanismos de transferencia de recursos que los “compradores” (SIS, MEF; MINSA; otros) hacen a los proveedores públicos (gobierno regionales) está sujeto a un entorno complejo, siendo el mayor desafío, lograr alinear los intereses de toda la cadena de actores vinculados con la línea de producción de los servicios (Gobierno Regional, Ejecutoras, Puntos de atención). En ese sentido, tal como se presenta en el esquema de la Figura , se han formulado seis grupos de indicadores, dos de ellos vinculados a la cadena de resultados sanitarios (1 y 2), tres al punto de atención (3,4,5) y uno con la capacidad de gestión del Pliego y de la Unidad Ejecutora (6). De esta manera, en el sentido más amplio, el mecanismo de pago se configura cuando las transferencias de recursos se condicionan a mejoras en algunos de los seis grupos de indicadores (relacionados con la línea de producción con la cadena de resultados sanitarios) o en una combinación de ellos. El razonamiento que subyace en el esquema propuesto sigue la lógica de la teoría de cambio, según la cual, para lograr los resultados sanitarios (indicador tipo 1) en una población, es necesario exponerlos a la mayor proporción de ellos (indicador de cobertura tipo 2) a las intervenciones que han sido probadas de tener el mayor impacto en el resultado sanitario. Mayor cobertura de una intervención se logra, en la medida que se disponga de puntos de atención distribuidos óptimamente y accesibles espacialmente a los beneficiarios con capacidad resolutiva para entregar los servicios de mayor impacto. Esta condición se mide con tres tipos de indicadores: calidad (indicador tipo 3), producción (indicador tipo 4) y capacidad (indicador tipo 5). Mayores niveles de producción es posible obtener en los puntos de atención, si éstos son abastecidos, con oportunidad y en los volúmenes necesarios, con la mezcla necesaria y suficiente de insumos (indicador tipo 6, logístico). Asimismo la adquisición de la mezcla de insumos, dependen de la eficiencia en la asignación y ejecución del presupuesto (indicador tipo 6, presupuesto). Y éste a su vez, está relacionado con la programación y formulación anual del presupuesto (indicador tipo 6, programación). De esta manera al configurar un determinado mecanismo de pago, las transferencias de los recursos de la entidad pública “compradora” al “proveedor” público de servicios pueden estar condicionadas a mejoras en estos seis grupos de indicadores vinculados con los resultados sanitarios. Con la finalidad de identificar mecanismo de pago orientados a lograr resultados sanitarios concretos, a continuación listamos los diferentes esquemas de transferencias de recursos del “comprador” al “proveedor” y el tipo de indicador (según la clasificación de la Figura ) que fue utilizado en la definición de las condiciones para ejecutar las transferencias.
Bajo este mecanismo, por adelantado se pacta un monto de transferencia de recursos para un periodo de tres años. Este monto no guarda ninguna relación con el número de afiliados ni con el número de atenciones, se trata de un adicional de presupuesto que recibe el proveedor por un mejor desempeño de toda la línea de producción del servicio público priorizado. El monto puede ser usado por el proveedor de manera discrecional en gasto corriente o inversiones, en caso de no ser ejecutado, el monto no revierte al MEF. El monto no tiene relación con el costo de las prestaciones. A la par, también por adelantado, se pacta las metas de cobertura poblacional (indicador tipo 2) a ser logrados anualmente sin chance alguno a ser modificadas. De la misma manera, por adelantado, se pacta metas en indicadores del tipo 4,5 o 6, cuya conexión de causalidad con la cobertura están bien establecidas. Pero a diferencia de la metas de cobertura, éstas se fijan para un horizonte muy corto (de un mes, tres meses, seis meses). Al cabo de ese periodo de tiempo se modifican los indicadores o se incrementan las metas bajo la lógica de mejora continua de la línea de producción. El monto a transferir se divide en dos partes. Una parte está condicionada al cumplimiento de las metas de los indicadores tipo 4,5 o 6. Se produce la transferencia si y solo si han cumplido al 100% todas la metas. La otra parte está condicionada al cumplimiento de metas de indicadores de cobertura. Se produce la transferencia de manera proporcional al cumplimiento de la meta de cobertura una vez al año.
En el esquema del seguro materno infantil, las prestaciones fueron agrupadas siguiendo la lógica de organización de los EE.SS. (consulta externa, hospitalización, cirugía mayor y menor, cuidados intensivos, traslados, exámenes auxiliares) y por cada una de ellas se estableció un monto a ser reembolsado (en su momento denominado tarifa), el cual correspondía al costo variable de la prestación. Este esquema con pequeñas variantes mantuvo su lógica en Seguro Integral de Salud.
Conclusiones y recomendaciones sobre mecanismos de pago orientados a lograr resultados sanitarios. En las últimas décadas se ha incrementado la evidencia sobre los efectos de los incentivos en mejorar la cobertura, calidad, eficacia, eficiencia de los servicios públicos. Sin embargo, de acuerdo con la literatura revisada, las conclusiones son divergentes respecto de sus efectos, siendo común encontrar que los autores concluyan señalando que bajo circunstancias correctas los incentivos son efectivos, y esta frase responde al hecho que un mismo esquema de incentivos aplicado con el mismo rigor puede tener efectos muy positivos en un escenario pero también muy adversos en otros, todo depende del contexto. En opinión del equipo consultor, las circunstancias o requisitos que se asocian con mayor o menor éxito son:
En la Tabla se ha tratado de ejemplificar la aplicación de los factores claves antes mencionados al caso del diseño de mecanismos de pago del SIS a los proveedores en el marco del Programa SISTEC, el cual se plantea promover mecanismos de pago orientados a lograr resultados sanitarios. Tabla . Sugerencias para diseñar el mecanismo de pago en función de los factores claves de éxito
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