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SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Y EL USO DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS

La presente sección corresponde al análisis de los factores que influyen en el monitoreo y evaluación (M&E) de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras. Dicho análisis se realizó a partir de la revisión de la normatividad vigente que regula las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud y de las transferencias financieras en términos de la metodología establecida para la sede central del SIS y las UDR para las acciones de M&E, la organización y distribución de funciones de las y los actores involucrados, el esquema de incentivos para el desarrollo de estas actividades, entre otros; sobre lo cual se identificaron las principales fortalezas y debilidades de las estrategias de M&E a nivel conceptual. A continuación, se presentan los hallazgos encontrados.

1. ESTRATEGIAS ACTUALES DE M&E DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

En el caso de las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud, el análisis de la normatividad vigente se realizó en función a la eficiencia y la suficiencia de las acciones de M&E establecidas para mejorar la calidad de las prestaciones de salud. Se analizaron (i) el proceso de control automatizado; (ii) el proceso de control presencial posterior (PCPP); (iii) la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones; (iv) la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con las regiones; (v) la supervisión del PAN; (vi) la supervisión del Programa de Salud Escolar; (vii) la auditoría de expedientes no tarifados; y (viii) la auditoría de cobertura extraordinaria. No obstante, durante la revisión de la información existente solo se identificaron directivas administrativas que regulan las dos primeras estrategias (el proceso de control automatizado y el PCPP) y una adicional que regula la supervisión de los convenios, la cual en su componente prestacional incluye pautas para la supervisión de aspectos vinculados con los programas presupuestales. El resumen de la normatividad vigente identificada para M&E de las prestaciones de salud se presenta en la Tabla .

Tabla . Resumen de la normatividad vigente de las estrategias de M&E de las prestaciones de salud

Estrategias de M&E	Normativa
PEA	Directiva Administrativa N° 002-2015-SIS/GREP -V.02 - “Directiva administrativa que regula el PEA de las prestaciones del SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 241-2015/SIS. Establece tres etapas para su aplicación: Supervisión Automática (SA): Mediante la aplicación de algoritmos se verifica el cumplimiento de reglas de validación, los cuales identifican si los registros cumplen con estándares de calidad e integralidad de acuerdo con la normatividad vigente. El proceso es ejecutado por la OGTI. Culminado el proceso, se comunica a la GREP, la cual inicia el siguiente proceso. Supervisión Médica Electrónica (SME): Se realiza después de la valorización de la prestación y solo se aplica a las FUA no observadas. Se deben evaluar alrededor de unas 2 000 prestaciones por mes. Se priorizan según criterios establecidos por la GREP, las prestaciones de mayor costo, los procedimientos de mayor costo y frecuencia. Conformidad del PEA: Se termina el proceso de evaluación automática con la suscripción de un acta que describe los resultados consolidando las prestaciones observadas y no observadas. Esta acta es suscrita por la UDR y por el profesional que realiza la SME. En total se verifican 44 reglas de consistencia y 17 reglas de validación. La lógica del algoritmo de cada una de las reglas se encuentra en los anexos de la directiva.
PCPP	Antecedentes: Directiva Administrativa N° 004-2010-SIS-GO – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS” aprobada según Resolución Jefatural N° 102-2010/SIS. Directiva Administrativa N° 002-2012-SIS/GREP – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 170-2012/SIS. Normativa vigente: Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS–GREP-V.03 – “Directiva que establece el PCPP de las Prestaciones de Salud Financiadas por el SIS”, aprobada según Resolución Jefatural N° 006-2016/SIS. Establece: Evaluar al menos 15 IPRESS por trimestre por cada UDR y realizar al menos dos visitas de supervisión por año en las IPRESS de II y III nivel de atención. Seleccionar las IPRESS en base a: (i) número de prestaciones observadas durante el PEA; (ii) mayor volumen de producción neto por categoría; (iii) mayor costo por atención; (iv) mayor número de prestaciones totales reportadas por categoría; (v) aquellas que no fueron evaluadas durante el año. La muestra solo incluye prestaciones no observadas en la SA ni en la SME. Las prestaciones del primer nivel a ser evaluadas por PCPP prioriza los servicios vinculados con los indicadores de desempeño También prioriza las prestaciones referidas a la transferencia y contra referencia. El tamaño de la muestra establecido es de: 70 prestaciones para el primer nivel, 50 para el segundo nivel de atención, 50 para el tercer nivel de atención. Es realizado por el médico supervisor quien revisa la historia clínica y las FUA correspondientes. El cual remite a la UDR, y ésta a la gerencia de negocios, la gerencia macro regional, la gerencia de riesgo y evaluación. Se ejecuta en dos fases: (i) fase de evaluación de la FUA; y (ii) Fase de evaluación de la prestación, la cual consiste en revisar la historia clínica. La comunicación de los resultados a la DIRESA. El seguimiento y ejecución de las recomendaciones de la PCPP por parte de la IPRESS. De acuerdo con el instrumento (anexo 2 de la directiva), durante la fase de la evaluación de la FUA, se verifica 8 criterios, todos referidos al correcto llenado del formato. En caso de la segunda fase, se verifica la existencia física de la historia clínica, en caso corresponde de la carta de garantía. Se verifica el registro y la concordancia entre la Historia Clínica, la hoja FUA y el SIASIS (los datos registrados). Se revisa la atención de la salud respecto de la pertinencia de la prestación según nivel del EESS, el tratamiento indicado y su conformidad con las normas técnicas, los exámenes auxiliares prescritos según las guías del MINSA.
Supervisión de los convenios	Directiva administrativa 001-2015-SIS/GREP -V.01 – “Directiva administrativa sobre procedimientos de supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago con los gobiernos regionales e Institutos de gestión de servicios de salud”, aprobada según Resolución Jefatural 244-2015/SIS. Establece una etapa de planificación, el cual debe ser plasmado en el documento denominado plan de supervisión donde se consigna el cronograma de actividades y es presentado al inicio del año fiscal. En el plan se define los lugares de supervisión, los cuales son seleccionados en bases a los siguientes criterios: (i) riesgos operacionales; (ii) evaluación trimestral de desempeño; (iii) resultados del monitoreo mensual de la disponibilidad de insumos estratégicos; (iv) implementación de nuevas políticas; (v) por disposición de la GREP. En la etapa de ejecución la supervisión, se aplican tres instrumentos: (i) Guía de supervisión de los indicadores del convenio; (ii) Guía de supervisión y ejecución de los convenios de pago; (iii) Matriz de identificación de riesgos operacionales. La guía de supervisión convenios de pagos tiene tres componentes: (i) Gestión; (ii) prestacional; (iii) Transversal. En el componente de Gestión, respecto del GR/DIRESA se revisa, la capacidad de planificación, organización, dirección, ejecución y control. En total se revisan 25 items de gestión. Incluye, revisión del POI, revisión del conocimiento de las definiciones operacionales del PpR, revisión del PAAC, la composición de los equipos de gestión, mapeo de cooperantes, elaboración de directivas, revisión de reportes SIGA, SISMED, SIASIS. En el componente prestacional, la supervisión se organiza por programas presupuestales: PAN (2 ítems); SMN (4 ítems); PENT/PSE (6 ítems); TBC/VIH y transmisibles (3 ítems); metaxenicas (1 ítems); ca uterino (3 ítems); Salud Mental (2 ítems). En todos los programas la supervisión se concentra en revisar los insumos críticos para los programas antes indicados y la producción de servicios, también la ejecución del presupuesto.

Para el resto de estrategias (la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones, la supervisión del cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con las regiones, la supervisión del PAN, la supervisión del Programa de Salud Escolar, la auditoría de expedientes no tarifados y la auditoría de cobertura extraordinaria) no fue posible identificar una guía particular que establezca las acciones a realizar en dichos casos.

Más allá de la disponibilidad de guías, las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio.

En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio^{46 47 48}. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Es esencial, diferenciar los procesos de auditoria orientados a verificar las valorizaciones de las prestaciones, de aquellas cuyo foco es cumplimiento de un estándar clínico.

En el caso peruano, respecto de la posible contribución de los instrumentos antes señalados en la mejora de la calidad de las prestaciones, se puede comentar que lo más concreto en términos de calidad son las definiciones de Garantías Explicitas (GE), tanto las referidas a la oportunidad como a la calidad de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. Respecto de éstas indagaremos en qué medida son evaluadas con las tres guías antes citadas:

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  Respecto a la evaluación automática de las prestaciones; esencialmente se orienta a la aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco GEs firmados en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones que contribuye al control del gasto.
  

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  Respecto al Control Presencial Posterior de las Prestaciones; el foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems definidos por cada una de las 5 GEs. El volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño.
  

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  Respecto a la Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago; se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos no hemos podido identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las GEs.
  

Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las diferentes técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de pago por desempeño, las auditorías médicas, al parecen tendrían un mayor impacto en la calidad de las prestaciones. En ese sentido evaluar la conveniencia de incorporar indicadores de calidad como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las regiones.

Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.

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