Nr. Anexa cod protocol tip denumire

Indicatii terapie cu zoledronat:

- osteoporoza postmenopauza (scor T ≤ -2,5DS DEXA)

- boala Paget

Doza recomandata: Anual - 5 mg iv in 100 ml solutie perfuzabila, 15 minute

Initierea terapiei se va face de catre medicul specialist endocrinolog, reumatolog, ortoped sau de

recuperare medicala; monitorizarea intermediara a tolerabilitatii, a efectelor adverse de catre

medicul de familie.

Evaluarea initiala trebuie sa includa:

- determinarea DMO (DEXA)

- excluderea cauzelor secundare de osteoporoza

- evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoza si fracturi (varsta, indice de masa

corporala, istoric de fracturi, istoric familial de fracturi, corticoterapie, fumat, alcool,

1

362/413

artrita reumatoida)

- evaluarea functiei renale

Monitorizarea tratamentului:

- evaluare DEXA anuala

- markeri de turnover osos la 3 sau 6 luni

- evaluarea functiei renale

Bibliografie

- Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R;

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis

(ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in

postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428

- Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P,

Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, Rosario-

Jansen T, Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR; HORIZON

Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal

osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22.

- Reid IR, Miller P, Lyles K, Fraser W, Brown JP, Saidi Y, Mesenbrink P, Su G, Pak J,

Zelenakas K, Luchi M, Richardson P, Hosking D.Comparison of a single infusion of

zoledronic acid with risedronate for Paget's disease. N Engl J Med. 2005 Sep

1;353(9):898-908.

2

363/413

DCI: ACIDUM PAMIDRONICUM

I. Definiţia afecţiunii

Osteogeneza imperfectă este o boală genetică care apare în statisticele mondiale cu o

incidenţă de 2 cazuri la 20,000 de noi născuţi vii.

In România nu există o statistică privind incidenţa acestei boli, dar din datele existente

în Clinicile de Ortopedie numărul cazurilor noi pe an este în jur de 50. Poate corelaţia cu statisticile

Clinicilor de Pediatrie să reflecte date mai apropiate de realitate.

II. Stadializarea afecţiunii

In literatură sunt descrise VIII tipuri de osteogeneză imperfectă, de diferite gravităţi, de

la forme inaparente clinic la forme letale în mica copliărie. Aceste diferite tipuri au în comun o alterare

a calităţii sau/şi cantităţii de colagent de tip I, cu scăderea importantă a mineralizării osoase şi

predispoziţie la fracturi multiple.

III. Tratamentul

este complex şi de preferinţă multidisciplinar (pediatru, ortoped, recuparator) şi îşi

propune:

- să crească rezistenţa mecanică o oaselor,

- să prevină apariţia fracturilor,

- să vindece fracturile existente şi să corijeze diformităţile osoase,

- să menţină mobilitatea.

Mijloacele terapeutice sunt:

- fizioterapia, care îşi propune să întărească musculatura şi să îmbunătăţească

mobilitatea, prin mijloace blânde, micşorând riscul de fractură;

- ortezarea, cu atele, cârje, etc ca şi modificarea mediului în care locuieşte

pacientul, pentru a-i asigura o cât mai mare autonomie;

- bisphosphonaţi, care prin împiedecarea rezorbţiei osoase măresc masa

osoasă şi reduc incidenţa fracturilor;

- chirurgia, care tratează fracturile şi corectează diformităţileţ

IV. Tratamentul cu Bisphosphonaţi

Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, în administrare ciclică

Criterii de includere:

- dureri osoase necesitând administrarea regulată de antalgice,

- fracturi recurente şi/sau tasări vertebrale

- diformităţi osoase severe,

- reducerea mobilităţii, utilizarea scaunului rulant,

- hipercalciurie semnificativă

Criterii de excludere:

- insuficienţă renală,

- sarcină

- deficienţă de vit. D – tratamentul poate fi utilizat numai după corectarea

deficienţei de Vit. D.

Dozaj:

- copii sub 2 ani, 0,5mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 – 4 luni, timp de

2 – 4 ani,

- copii peste 2 ani, 1mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 – 4 luni, timp de

2 – 4 ani,

- adulţi, 60mg, 1 dată la 2 săptămâni, timp de 6 săptămâni, doza totală 180mg,

se repetă după 6 luni.

Monitorizarea se face pe baza:

- DEXA coloană şi şold, efectuată la începutul tratamentului şi apoi anual,

1

364/413

- radiografie AP şi Profil de coloană, efectuată la începutul tratamentului şi apoi

la 6 luni,

- evoluţie clinică – dacă remiterea simptomatologiei nu se menţine pe toată

durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la copii doza ne

depăşind 12mg/zi/an.

V. Prescriptori

Medicamentele vor fi indicate de medicul specialist ortoped si prescrise de medicul de

familie, în cantitatea şi pe durata indicate de specialist.

2

365/413

DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM

RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM +

COLECALCIFEROLUM)

Osteoporoza este o afectiune endocrina scheletica, sistemica, silentioasa si endemica avand

urmatoarele caracteristici :

- masa osoasa deficitara;

- deteriorarea microarhitecturii tesutului osos;

- cresterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitatii osoase si creste riscul

de fractura.

Incidenta este de 2-4 ori mai mare la femei decat la barbati, estimandu-se ca una din doua femei

care vor atinge varsta de 50 de ani va suferi o fractura osteoporotica pe perioada de viata ramasa. In

ultimii ani s-a realizat ca osteoporoza la barbati nu este atat de rara precum se credea. Astfel, o treime

din fracturile de sold apar la barbati, iar la varsta de 60 de ani riscul de fracturi la barbati se apropie

de cel al femeilor. Datorita impactului medical si socio-economic al osteoporozei, aceasta boala

reprezinta o problema majora de sanatate publica, care se va agrava in viitor, ca urmare a cresterii

rapide a populatiei varstnice, facand din tratamentul preventiv si curativ o preocupare majora.

Importanta clinica a osteoporozei este data de aparitia fracturilor de antebrat, de corp vertebral si de

sold. Cea mai grava este fractura de sold, ca urmare a morbiditatii sale crescute, a mortalitatii care i

se asociaza si a costului ridicat al serviciilor de sanatate. Fracturile vertebrelor, antebratului si ale

partii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbiditati considerabile si, fiind

intalnite mai des decat fracturile de sold, au consecinte dificile si de durata asupra calitatii vietii.

Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente in cazul osteoporozei, dar sunt mai putin importante.

Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei consta in cresterea calitatii osului pentru a

reduce incidenta fracturilor osteoporotice , ameliorand calitatea vietii si reducand costurile (directe si

indirecte) necesare ingrijirii fracturilor osteoporotice (in special a celor de sold ). Diagnosticul bolii se

bazeaza pe aprecierea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO), determinant major al

rezistentei osoase, dar semnificatia clinica este data de aparitia fracturilor.

Criteriile OMS pentru osteoporoza prin determinarea DMO prin absorbtiometrie duala cu raze X

(DEXA):

- osteoporoza: scor T sub -2,5 DS

-osteoporoza severa: scor T sub -2,5 DS plus cel putin o fractura osteoporotica de fragilitate.

Evaluarea trebuie facuta la urmatoarele categorii de pacienti :

- toate femeile peste 65 de ani;

- persoane cu fracturi de fragilitate in antecedente;

- femei in peri-si postmenopauza care acumuleaza factori de risc pentru aparitia fracturilor;

- pacienti cu boli care induc osteoporoza secundara.

Managementul osteoporozei include:

- masuri generale privind mobilitatea si caderile;

- nutritie adecvata, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu si vitamina D;

- tratament farmacologic;

Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii

(alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon

(teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul.

1

366/413

I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROGRAMUL „TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA “

1. Categorii de pacienţi eligibili :

-pacienti diagnosticati cu osteoporoza : scor T sub -2,5 DS astfel :

CRITERII DE INCLUDERE IN PROGRAM

Medicament DEXA Scor T sub Fracturi de fragilitate*

Acidum Alendronicum - 2,7 DS

Alendronat + vitamina D3 - 2,7 DS

Acidum Zolendronicum - 2,7 DS

Acidum Risedronicum - 2,7 DS

Acidum Ibandronicum - 2.7 DS Administrare orala si i.v.

Strontiu Ranelatum - 2,7 DS

Teriparatide - 4 DS Fara raspuns la alte terapii

antiosteoporotice

Raloxifen - 2,5 DS

Alfacalcidol - 2,5 DS

Calcitriol - 2,5 DS

Calcitonina - 2,5 DS

Estradiol Histerectomie totala

Estradiol + Dienogest Insuficienta ovariana

precoce + 3-5 ani

postmenopauza

Tibolon - 2,5 DS

* Daca finantarea nu va permite, vor fi introduse cu prioritate in Program pacientele care prezinta si

fracturi de fragilitate.

Criteriile de includere in program pot fluctua in functie de bugetul alocat.

2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului

antiosteoporotic :

- examinare clinica completa;

- evaluarea factorilor de risc;

-determinarea DMO prin DEXA;

- hemoleucograma completa;

- analize biochimice -calcemie,fosfatemie, proteine totale,enzime hepatice, creatinina, ionograma

sanguina, calciuria, fosfataza alcalina;

- markerii biochimici ai turnoverului osos;

3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului

pentru initierea tratamentului cu agenti terapeutici antiosteoporotici daca se suspecteaza o

cauza secundara de osteoporoza prin determinarea in functie de caz :

- TSH, fT4;

- Parathormon seric;

2

367/413

- 25 ( OH ) vitamina D serica;

- cortizol liber urinar sau teste aditionale statice si dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului;

- LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la barbat ;

- alte teste pentru cauze secundare de osteoporoza.

II. Criterii de prioritizare pentru programul „TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU

OSTEOPOROZA “

- pacientele care prezinta fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.

III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI

Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii

(alendronat, risedronat, ibandronat, zolendronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon

(teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. Schema de administrare este specifica fiecarui produs

in parte conform recomandarilor medicale.

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA

PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI ANTIOSTEOPOROTICI :

Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici

antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

- evaluare DEXA anuala;

- markeri de turnover osos la 6 luni;

- analize biochimice -calcemie,fosfatemie, proteine totale,enzyme hepatice, creatinina, ionograma

sanguina, calciuria, fosfataza alcalina.

Diagnosticul si urmarirea evolutiei pacientilor cu osteoporoza se face numai prin tomodensitometrie

osoasa (echodensitometria osoasa nu constituie un argument de introducere in program, fiind doar o

investigatie de screning cu rezultate relative).

Aparatele DEXA necesita a fi calibrate periodic si folosite doar de cei care au certificate de

competenta si aviz de CNCAN. De asemenea, sunt cazuri in care un diagnostic corect necesita

completarea investigatiilor prin determinarea markerilor ososi: 25-OH vitamina D, osteocalcina,

fosfataza alcalina, beta-crosslaps, etc.

Diagnosticul si eficienta terapiei se controleaza prin DXA facuta anual.

V. CRITERIILE DE EXLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI

ANTIOSTEOPOROTICI :

1.- Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenti terapeutici antiosteoporotici – vezi protocolul

terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente.

2. - apariţia reacţiilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de

medicamente.

3. - complianţa scăzută la tratament şi monitorizare .

4. - durata terapiei peste 3 – 5 ani pentru bifosfonati si 18 luni pentru teriparatidum.

3

368/413

In conditiile unei eficacitati terapeutice minimale ( scor T stationar ) sau ineficienta terapeutica ( scor T

mai mic comparativ cu cel initial ) se va schimba produsul , conditie valabila pentru oricare din

preparatele medicamentoase antiosteoporotice.

Prescriptori: medici endocrinologi care vor respecta protocolul actual pentru includerea

pacientelor cu osteoporoza in Programul National de boli endocrine.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

4

369/413

DCI: MEMANTINUM

Comprimate filmate

I. Definiţia afecţiunii

Demenţa Alzheimer este o afecţiune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de

vedere psihopatologic se manifestă prin deficit cognitiv (tulburări de atenţie şi memorie), tulburări

ale funcţiei executive, deficit noţional şi operaţional la care se adaugă în simptomatologie

dezorientarea temporo- spaţială cu scăderea globală a funcţionalităţii persoanei.

II. Stadializarea afecţiunii

Există trei stadii ale bolii Alzheimer clasificate după scorurile obţinute la Mini-Evaluarea Statusului

Mental (MMSE):

-forme uşoare – scor la MMSE 20 – 26;

-forme moderate – scor la MMSE 11 – 19;

-forme severe – scor la MMSE

III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc)

-pacienţi cu diagnostic de boală Alzheimer, demenţă vasculară, demenţă mixtă, demenţă cu corpi

Lewy, demenţă asociată bolii Parkinson

-pacienţi cu cel puţin una dintre următoarele modificări:

-scor

-scor

-stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Globală Reisberg

IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

Medicaţie specifică substratului lezional

Perioada de tratament : de la debut până în faza terminală

Doza – comprimate filmate în doze de 10-20mg/zi cu titrare lentă 5 mg. pe săptămână până la

doza terapeutică

Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică

V. Monitorizarea tratamentului

Parametrii care se evaluează

Starea clinică

MMSE

Eficienţa terapeutică

Evaluarea stării somatice

Criterii de excludere

1

370/413

nonrespodenţă la preparat

intoleranţă la preparat (hipersensibilitate, reacţii adverse)

noncomplianţă terapeutică

comorbidiatea somatică

înlocuirea preparatului se va face cu : Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. Schimbarea

preparatului o va face psihiatrul care dispensarizează pacientul în funcţie de particularităţile

evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatică existentă şi de medicaţia specifică acesteia

individualizând tratamentul.

Notă : Fiind un preparat cu un mod diferit de acţiune, Memantinum se poate prescrie şi în asociere

cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum.

VII. Reluarea tratamentului

Administrarea acestei clase de medicamente reprezintă o modalitate de tratament de tip continuu

până la deciderea întreruperii terapiei (de obicei în fază terminală).

VII. Prescriptori - medicii psihiatri

2

371/413

DCI: MILNACIPRANUM

Capsule

I.TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTĂ este o psihoză afectivă caracterizată prin

episoade depresive de diferite intensităţi despărţite de intervale libere, cu evoluţie cronică pe toată

durata vieţii.

II.Stadii: episoade depresive de intensitate diferită de la un episod la altul cu sau fără

simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor şi intervale libere în care remisiunea nu este

totdeauna completă putând menţine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uşoară

sau medie. Notăm comorbiditatea frecventă cu anxietatea pe de o parte şi comorbiditatea

somatică pe de altă parte, mai ales că debutul afecţiunii şi evoluţia acesteia se poate extinde la

vârsta a treia.

III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10.

IV. Tratamentul episodului depresiv durează cel puţin 6 luni şi se individualizează în funcţie

de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularităţile pacientului şi

comorbiditatea somatică existentă:

- Episodul depresiv uşor/mediu se tratează cu Milnacipramum doze: 50-100 mg/zi în

monoterapie sau în asociaţie cu anxiolitice şi corectori ai somnului, asigurându-se şi o stabilizare

afectivă cu lamotriginum sau acidum valproicum+ săruri.

- Episodul depresiv sever implică risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste

variante implică tratament în spital cu supraveghere atentă. Tratamentul de obicei este în

combinaţie: un antipsihotic atipic cu indicaţie în tratamentul depresiei şi Milnacipramum, putând fi

asociat şi un timostabilizator care să prevină recăderea depresivă( lamotriginum sau acidum

valproicum+ săruri).

- Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se tratează fie cu un

timostabilizator sau Milnacipramum în monoterapie, fie combinaţie timostabilizator şi

Milnacipramum, fie timostabilizator şi Milnacipramum alături de un antipsihotic atipic dacă starea

evolutivă o impune.

V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu

adaptarea dozelor în funcţie de necesităţi şi monitorizarea somatică (examen obiectiv, controlul

ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) în situaţiile de comorbiditate somatică .

VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face în funcţie de lipsa de răspuns

terapeutic când se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum,

Escitalopramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile

efecte adverse şi de complianţa terapeutică deficitară a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea

tratamentului în funcţie de caracteristicile episodului, particularităţile pacientului şi comorbiditatea

somatică asociată.

VII.Reluarea tratamentului se face ori de câte ori este nevoie , în caz de recădere.

ALTE INDICAŢII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea

afectivă bipolară, Depresia din tulburarea schizo-afectivă, Episodul schizo-depresiv, Depresia

asociată altor tulburări psihotice , Depresia organică, Depresia din alcoolism.

VIII. Prescriptori : medicii psihiatri.

.

1

372/413

DCI: OLANZAPINUM

Tablete, tablete orodispersabile, fiole pentru administrare intramusculară

I. Definiţia afecţiunii

Schizofrenia: psihoză care afectează persoane de vârstă tânără şi se caracterizează prin

afectarea semnificativă a funcţiilor psihice (gândire, afectivitate, percepţie, voinţa şi activitate), a

insight-ului, cu consecinţe asupra funcţionării pacientului. Evoluţia bolii este cronică necesitând

tratament pe toată durata vieţii.

II. Stadializarea afecţiunii

Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut şi insidios (lent)

Recăderi- episoade psihotice cu durată tot mai lungă

Faza de remisiune defectivă interepisodică

Schizofrenia reziduală (cronicizată)

Alte indicaţii: Tulburări psihotice acute şi prelungite, Tulburararea afectivă bipolară – Episodul

maniacal şi în faza de întreţinere a tulburării bipolare.

III. Criterii de includere în schizofrenie (criteriile ICD-10)

Pacienţi aflaţi la debutul bolii

Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate,

Tratamentul de întreţinere al schizofreniei

IV. Tratament

Doze: 10-20 mg/zi per os, 10-20 mg intramuscular.

Condiţii de scădere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor

eficiente timp suficient de îndelungat după ameliorarea clinică, scădere treptată în condiţiile

monitorizării atente a evoluţiei

Perioada de tratament:

Schizofrenie: După primul episod: 1-3 ani

După al doilea episod 5ani

După al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe viaţă

V. Monitorizarea tratamentului

Evaluarea periodică (la interval de cel puţin o lună) a răspunsului simptomatologiei

psihotice prin interviuri şi examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru

surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderală, valoarea TA, EKG,

probe biochimice)

VI. Criterii de excludere din tratament

Intoleranţa la medicament (hipersensibilitate).

Posibilele reacţii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene.

In cazul lipsei de răspuns se recurge la modificarea dozelor sau la înlocuirea

antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, paliperidonum,

quetiapinum, risperidonum,sertindolum,ziprasidonum.

Alegerea antipsihoticului de înlocuire precum şi stabilirea dozelor rămâne la latitudinea

psihiatrului care dispensarizează cazul în functie de caracteristicele afecţiunii, a particularităţilor

psihice şi fizice ale pacientului , a comorbidităţii somatice, a tratamentelor anterioare şi a

răspunsului terapeutic la acestea precum şi a complianţei pacientului

VII. Reluarea tratamentului se va face ori de câte ori este nevoie, la fiecare recădere ţinând cont

că pacientul schizofren este un pacient dificil şi noncompliant terapeutic în proporţie semnificativă.

VIII. Prescriptori: medici psihiatri

1

373/413