Sammanfattande utvärdering av

Euroqolinstrumentet

Det ovannämnda instrumentet Euroqol har utvecklats av forskare i fem olika europeiska länder (The EuroQol Group, 1990) och syftar till att mäta hälsotillstånd baserat på individens egen uppfattning. Instrumentet är uppbyggt med frågor i fem olika dimensioner: mobilitet, egenvård, normala aktiviteter, smärta/besvär och ängslan/nedstämdhet. I varje dimension finns det tre olika nivåer där 1 är det bästa stadiet och 3 det sämsta.
Euroqolinstrumentet kan användas på två huvudsakliga sätt: Dels kan man beskriva profiler för individer enligt sifferkombinationerna, och göra sammanställningar över antal personer som upplever besvär inom de olika dimensionerna. Dels kan man räkna fram hälsoindex över alla dimensioner och man erhåller då ett sammanvägt värde (EQ-index), som kan variera mellan 1,0 (bästa tänkbara hälsotillstånd) och
-0,594 (sämsta tänkbara hälsotillstånd). Eftersom vi har flera mätningar kan man jämföra utvecklingen av hälsoindex över tid, vilket är den metod som huvudsakligen använts i denna rapport. Teori och metod för mätning av hälsotillstånd finns utvecklade i en delrapport av Ferraz-Nunes (2001).

4.3.2 Uppföljning av projektens utveckling

Projektledaren har kontinuerligt dokumenterat de aktiviteter inom projektet som

inte är relaterade till patientarbete. Bland annat har planeringsträffar, seminarie-verksamhet, utbildningar, studiebesök och utåtriktad informationsaktiviteter dokumenterats. Bemanningssituationen inom projektet har också följts upp. Därutöver har dokument som projektansökan, protokoll från styrgruppsmöten och arbetsplatsmöten varit viktiga källor till information vid projektens självutvärderingar.

4.3.3 Uppföljning av personalens erfarenheter

Dagböcker

I den ursprungliga utvärderingsplanen som utvecklades av DELTAs utvärderingsnätverk ingick att projekten skulle använda dagböcker för att beskriva projektens utveckling. Dagboken fanns obligatoriskt som en projektdagbok vilken fördes av projektledaren. Dessutom kunde de enskilda medarbetarna frivilligt föra dagböcker, och dessa bildade i vissa fall underlag till projektdagboken.
I synnerhet var tanken att processer vad gäller utvecklandet av samverkan mellan olika yrkesgrupper och myndigheter samt processer vad gäller utvecklande av nya arbetssätt och organisationsstrukturer skulle beskrivas. Ett huvudsyfte var att identifiera hinder för samverkan och strategier för att övervinna sådana hinder.
Av olika anledningar (framför allt tidsbrist och omsättning av personal) har användandet av dagboken i flera projekt blivit sporadiskt där endast ett fåtal projektmedarbetare har kontinuerligt fört dagbok. I många aktiviteter har därför analyser och slutsatser vad gäller frågor kring processer i stor utsträckning baserats
på retrospektiva reflektioner av projektmedarbetarna och olika typer av rutin-dokumentation. Information som använts i de analyserna är framförallt:

Protokoll

Protokoll från möten inom projektet samt styrgruppsmöten har granskats för att möjliggöra en beskrivning av kritiska händelser och förändringar av projektets struktur och inriktning.

Informella diskussioner och intervjuer

Gruppdiskussioner och individuella intervjuer med nyckelpersoner inom projektet har lagts upp utifrån specifika frågeställningar i de olika projekten. De har vanligen lags upp på ett halvstrukturerat sätt, och anteckningar har förts. Universitetsföreträdarna i utvärderingsnätverket har varit behjälpliga i dessa aktiviteter.

5 Resultat - Organisering och styrning av
samverkan

I detta kapitel skall de tre frågeställningar besvaras som formulerades under 3.1 och som handlar om hur de medverkande organisationerna påverkats av aktiviteterna i DELTA och hur samverkan integrerats i den ordinarie verksamheten.

Underlag för analysen har varit fallstudier. Sex fallstudier har genomförts, en för varje medverkande organisation. Inom respektive fallstudie har intervjuer, dokumentanalyser och kvantitativa verksamhetsbeskrivningar använts. Urval av intervjuer och övrig datainsamling har skett utifrån verksamhetsmässiga avgränsningar i varje hemmaorganisation. Det har inneburit 15 – 20 intervjuer/ fallstudier. Fallbeskrivningarna har presenterats för berörda aktörer. Eventuell komplettering av data har skett om frågor uppstått under studiens gång eller om aktörerna haft synpunkter på materialet.
I den rapport som ligger till grund för detta avsnitt har den genomförda studien koncentrerats på att undersöka vilka konsekvenser aktiviteterna i DELTA har för den ordinarie verksamheten (Lindberg m fl 2001). Fokus i studien är med andra ord de samverkande organisationerna. Vilka som samverkar och hur den samverkan gestaltas är beroende av organisationens hierarkiska nivå och vilket behov av samverkan som föreligger. Många aktörer inom offentlig verksamhet anser sig behöva samverka och det verkar vara en lösning på en mängd problem för både offentliga organisationer och brukare. Samverkan har i hög grad varit försök att organisera verksamhet genom att överskrida de gängse organisationsgränserna. I allmänhet kan samverkan organiseras som allt från flexibla nätverk till traditionella hierarkier (Huxham, 2000; Oliver, 1990).
Förutsättningarna för att studera organiseringen i DELTA är att det är en försöksverksamhet vars syfte är att pröva nya vägar. Försöket handlar om att bedriva samverkan utifrån tydliggjord målgrupp och identifierat behov. Det innebär att olika samverkanskonstellationer prövas mellan de i DELTA medverkande organisationerna utifrån deras respektive samverkansbehov. Ur ett organisatoriskt perspektiv innebär försöksverksamhet antingen att en aktivitet avskiljs från den ordinarie verksamheten eller att en helt ny verksamhet startas. I båda fallen organiseras aktiviteterna som en tillfällig verksamhet som under en begränsad tid pågår parallellt med den ordinarie verksamheten.
Frågan om hur samverkan genomförs behandlas längre fram medan frågan om vilka som samverkar kommer att behandlas i avsnittet som följer. Det görs genom att diskutera varje samverkande organisations uppdrag i förhållande till de övriga organisationerna som medverkar i DELTA. Efter inledningen sker en beskrivning och analys av på vilket sätt de samverkande organisationer har hanterat samverkan utifrån frågan om organisering och styrning. Avslutningsvis besvaras frågan om vilka resultat av samverkan i studien som är mest framträdande.

5.1 Olika förutsättningar för samverkan?

Förutsättningarna för samverkan är att varje organisations uppdrag och syfte konstituerar en gräns gentemot andra organisationer som bildar restriktioner för handlandet hos dem som medverkar i DELTA. Det innebär att organisationens uppdrag är en viktig förutsättning för samverkan. Det är dock inte så att uppdraget för respektive huvudman en gång för alla är definierat. Det påpekar till exempel Samverkansutredningen i sitt betänkande över vård- och omsorgsområdets möjligheter att samverka redan idag (SOU 2000:114). Tidigare utredningar har pekat på behovet av lokala lösningar när samverkan utvecklas mellan olika huvudmän (SOU 1995:142). Detta visar sig även i den genomförda studien: när aktörerna går in i samverkan omtolkas det egna uppdraget i en process där respektive organisations aktörer tar del av uppdraget och tolkar vad det innebär för den egna verksamheten. Utifrån uppdraget utvecklar aktörerna en handlingsrepertoar som utmanar tidigare gränser för handlandet. Allt är dock inte möjligt. Både lagstiftning, regelverk och lokala organisatoriska lösningar har betydelse för hur samverkan utformas. Därför presenteras de samverkande organisationernas skilda förutsättningar både vad gäller uppdrag, ansvar och organisation i figur 3.
Inom ramen för DELTA är de samverkande aktörerna som är aktuella att diskutera för denna studie socialtjänsten, försäkringskassan, primärvården, psykiatrin, arbetsförmedlingen och arbetsmarknadsinstitutet. Göteborgs stad representeras i samverkan av socialtjänsten. Beteckningen socialtjänsten används eftersom det i stort sett är den verksamheten som karaktäriserar kommunens bidrag i samverkan. Västra Götalands allmänna försäkringskassa medverkar genom ett av Försäkringskassans lokala kontor på Hisingen. Västra Götalandsregionen är huvudman för sjukvården, vilket inbegriper både den somatiska och den psykiatriska vården. Det innebär att både Primärvården genom sina vårdcentraler och Psykiatrin i form av allmänpsykiatrin medverkar i DELTA. Länsarbetsnämnden är länsmyndighet för arbetsmarknadsfrågor och är satt att leda, samordna och utveckla den arbetsmarknadspolitiska verksamheten i en region. De lokala organisationerna däremot är Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet vars uppgift är att konkretisera den arbetsmarknadspolitiska verksamheten och är därför samverkande aktörer i DELTA. Under år 2001 har en omorganisation skett som bland annat inneburit att Arbetsmarknadsinstitutet blivit en del av Arbetsförmedlingen. Eftersom det inte var fallet vid studiens genomförande presenteras arbetsförmedling och arbetsmarknadsinstitutet som två separata organisationer.
Figur 3, förutsättningar för samverkan

	Uppdrag	Ansvar	Organisation
Arbetsförmedlingen	Matcha utbud och efterfrågan på arbetsmarknaden	Administrativt begränsat	Ett kontor på Hisingen (ingår i studien)
Arbetsmarknadsinstitutet	Yrkesinriktad rehabilitering för arbetshandi-kappade	Administrativt begränsat	Ett kontor på Hisingen (ingår i studien)
Försäkringskassan	Ekonomisk trygghet Främja rehabilitering	Administrativt begränsat	Två kontor på Hisingen med olika uppdrag (ett ingår i studien)
Primärvården	Förebygga ohälsa och ge medicinsk behandling	Mediciniskt begränsat	Nio vårdcentraler geografisk indelade (fem ingår i studien)
Psykiatrin	Förebygga psykisk ohälsa och ge psykiatrisk behandling	Mediciniskt begränsat	Två allmän-psykiatriska mottagningar (båda ingår i studien)
Socialtjänsten	Ekonomisk och social trygghet	Socialt omfattande	Sex socialkontor geografiskt indelade (två ingår i studien)

Länsarbetsnämnden är den regionala organisationen inom Arbetsmarknadsverket och

Arbetsförmedlingen liksom Arbetsmarknadsinstitutet är de lokala organisationerna. Det främsta syftet för arbetsmarknadsmyndigheterna är att se till att "… de arbetssökande snabbt får ett arbete som så nära som möjligt ansluter till deras önskemål och förutsättningar…" (1987:405. 3§). Det innebär att arbetsförmedlingens verksamhet syftar till att erbjuda arbetssökande arbete eller arbetsförberedande åtgärder. Det sker genom en verksamhet som bland annat innefattar platsförmedling och vägledning, vilket arbetsförmedlingen ombesörjer.
Arbetsförmedlingen på Hisingen, som ingår i studien, är ett av nio kontor i Göteborg. Kontoret är yrkesindelat, med inriktning mot industri och transport. Det innebär att kontoret inte har geografisk anknytning, utan är organiserat efter olika yrkesområden och har arbetssökanden från hela Göteborgsområdet.
Arbetsmarknadsinstitutet är också underställt länsarbetsnämnden. Arbetsmarknads-institutets huvuduppdrag är att arbeta med yrkesinriktad rehabilitering och genom bland annat arbetsträning och arbetsprövning stödja svaga grupper på arbets-marknaden för att öka deras möjligheter att erhålla arbete. Kontakten med arbetsmarknadsinstitutet är mest aktuell om den arbetssökandes arbetsförmåga behöver bedömas. Det finns i de styrande direktiven inget uttalat uppdrag att samverka med andra organisationer.
Arbetsmarknadsinstitutet har fem kontor i Göteborg varav ett är lokaliserat på Hisingen. AMI-Hisingen har särskilda resurser för psykiskt arbetshandikappade. Verksamheten är geografiskt indelad och AMI-Hisingen har ansvar för sökande boende i någon av de olika stadsdelsförvaltningarna på Hisingen. Det är endast detta kontor som ingår i studien.
Försäkringskassans uppdrag är tredelat. Ett syfte är att verka för ekonomisk trygghet för medborgarna vid sjukdom, handikapp, ålderdom och vård (SOU 1996:64). Ett annat syfte är att förebygga ohälsa och ett tredje syfte är att offensivt arbeta med och samordna rehabiliteringen för att öka människors möjligheter att återinträda på arbetsmarknaden. Regeringen reglerar verksamheten via riksförsäkringsverkets genom ”Regleringsbrev för försäkringskassorna”. Rehabiliteringen skall ske i samarbete med den individ som har behov av rehabilitering. Försäkringskassan har i princip inga egna rehabiliteringsresurser utan skall i huvudsak samordna individens behov av rehabilitering. Ansvaret att samordna rehabiliteringen är reglerat i Lagen om allmän sjukförsäkring (1962:381, kap. 22 5 §).
Försäkringskassan på Hisingen består av två kontor där verksamheterna har renodlats utifrån vilken typ av ärenden som handläggs. Det är endast ett av kontoren som ingår i studien och dess verksamhet är inriktad mot att betala ut sjukpenning och samordna rehabilitering.
Primärvårdens verksamhet styrs likt annan sjukvård av Hälso- och sjukvårdslagen (1984:763) och verksamhetens syfte är att genom diagnos och behandling ge medborgarna "…en god hälsa och en vård på lika villkor…". Det finns med andra ord såväl ett förebyggande inslag som ett vårdande inslag i primärvården uppgift. Med god vård avses bland annat vård som tillgodoser patientens behov av trygghet i vården, respekt för patientens integritet, lättillgänglighet etcetera. Primärvården skall komplettera sjukhusvården och har därför en mer allmänmedicinsk inriktning. Sjukvården har generellt en central roll när det gäller bedömning av arbetsförmåga, rehabilitering etcetera. När det gäller samverkan uppmanas sjukvårdens aktörer i Hälso- och sjukvårdslagen, §3 fjärde stycket (1984:763), att samverka med andra aktörer för att uppnå effektivare användning av tillgängliga resurser.
Primärvården Hisingen utgör ett av fyra primärvårdsområden i Göteborg. Primärvården Hisingen utgörs i sin tur av nio vårdcentralsområden: Torslanda, Biskopsgården, Länsmansgården, Kyrkbyn, Bjurslätt, Brämaregården, Tuve/Säve, Backa och Kärra/Rödbo. Varje vårdcentralområde består i huvudsak av barna-vårdscentral (BVC), mödravårdscentral (MVC), distriktssköterskemottagning och distriktsläkarmottagning. I denna studie har fem vårdcentralsområden på Hisingen ingått.
Även Psykiatrin styrs av hälso- och sjukvårdslagen, enligt samma villkor som ovan med den skillnaden att det finns ett antal lagar som speciellt reglerar förhållandet mellan psykiskt sjuka och hälso- och sjukvården. Det innebär att Hälso- och sjukvårdslagens uppmaning till samverkan även gäller psykiatrin. Behovet av samverkan inom psykiatrin har även påtalats i slutrapporten av Psykiatrireformen. Där konstaterar man att behovet inte bara gäller samverkan i allmänhet utan handlar om att integrera den psykiatriska vårdplaneringen med vårdgrannarnas planering och överhuvudtaget utarbeta gemensamma samverkansrutiner. (Socialstyrelsen 1999).
Hisingen är ett av tre områden som utgör Psykiatri Östras upptagningsområden i Göteborg. Psykiatri Östra har både en geografisk uppdelning och en uppdelning i tre sektioner. De utgörs av allmänpsykiatriska sektionen, psykossektionen och missbrukssektionen. Psykiatri Östra inkluderar all form av specialistpsykiatri i öppenvård och sjukhusbunden slutenvård (Rättspsykiatri och Äldrepsykiatri exkluderad). Studien baseras på de två allmänpsykiatriska öppenmottagningar som har Hisingen som upptagningsområde.
Socialtjänstens uppdrag är framför allt reglerat av Socialtjänstlagen som säger att socialtjänsten skall främja människors ekonomiska och sociala trygghet (SFS, 1980:620). Det innebär att utifrån klientens egna förutsättningar och viljeinriktning utveckla ett såväl ekonomiskt som socialt stöd till gagn för klientens utveckling. Socialtjänsten har ett omfattande ansvar för medborgare, vilket brukar beskrivas som att den har det yttersta ansvaret. När det gäller samverkan så uppmanar Socialtjänstlagen socialtjänsten att vid behov samverka med andra samhällsaktörer.
På Hisingen finns sex stadsdelsförvaltningar som har varsitt socialkontor. I denna studie har två av de sex socialkontoren studerats. De båda socialkontoren skiljer sig åt vad gäller organisatorisk storlek och respektive stadsdelsförvaltnings demografiska karaktär.

5.2 Samverkan klargör skillnader

En genomgång och analys av de sex samverkande organisationerna ställer frågan om vilka handlingsrestriktioner som respektive organisation har när de försöker åstadkomma samverkan, det vill säga interagerar mellan organisationer. Den organisatoriska gränsen är dels ett fönster mot omgivning som bland annat består av andra samverkande organisationer, dels ett uttryck för ett reglerat inre beroendeförhållande. Vilken typ av handlingsrestriktion som den enskilda organisationen utvecklar är samtidigt en begränsning av handlingsutrymmet (se till exempel Johansson, 1997). Det vi kan se i genomgången av den organisatoriska gränsen är att de enskilda organisationernas handlingsrestriktion präglas av premisser för handlingarnas homogenitet eller heterogenitet på en glidande skala.
Om vi tittar på figur 3, ser vi att socialtjänstens ansvarsområde är omfattande, det vill säga det finns ingen tydlig begränsning utan den har en huvuduppgift i att skapa ekonomisk och social trygghet för samhällsmedborgaren. Det gör att socialtjänsten kan beskrivas som heterogen organisatorisk situation för aktörernas handlingar, det vill säga syfte och ansvarsområde innebär inte allt för snäv begränsning för aktörerna. Även Försäkringskassan har som syfte att se till ekonomisk trygghet för medborgarna, men är huvudsakligen styrd av centrala administrativa regelverk som bygger på enhetlig behandling. En klar homogen organisatorisk situation med andra ord. Detta gäller även för Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet, möjligtvis med en något mildare form av administrativ styrning. Båda dessa organisationer har en gemensam strävan att förverkliga den så kallad arbetslinjen (se till exempel Lindqvist, 2000). Dock med en liten skillnad. Försäkringskassan gör sina bedömningar gentemot funktionsförmågan hos den enskilde medan Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet även väger in utbudet på arbetsmarknaden. En central roll har Sjukvården eftersom den besitter den kompetens som krävs för diagnosen, vilken i sin tur är grunden för bland annat Försäkringskassans bedömning. Samtidigt har sjukvården en klart homogen situation i förhållande till övriga organisationer genom en tydlig medicinsk avgränsning.
Ansvarsområde och syfte har med andra ord klara överlappningar mellan de olika organisationerna även om det sker utifrån skilda perspektiv på uppgiften. Det innebär att förutsättningar för samverkan föreligger. Det som på samma gång särskiljer de andra organisationerna gentemot socialtjänsten är att deras ansvarsområde är tydligare begränsat, vilket kan både underlätta och försvåra en gemensam plattform för samverkan. Samtidigt kan överlappningen beskrivas som ett ömsesidigt beroende, vilket i detta fallet avser att olika organisationer inverkar på varandra på ett sätt som inte är möjligt att helt och hållet planera (Thompson, 1967). Det innebär att den egna organisationens handlingsrestriktioner eller premisser inte räcker som utgångspunkt för samverkan utan det bör finnas en möjlighet att tänja på den organisatoriska gränsen i förhållande till andra organisationer för att åstadkomma samverkan.
Vid den organisatoriska gränsen formas för aktörerna spänningen mellan att tillhöra sin organisation och samtidigt ett samverkansprojekt. Den nya gränsen som skapas vid samverkan utvecklar på ett likartat sätt som organisationen en förväntan på tillhörighet. Aktörerna förväntas förhålla sig till en ny verksamhet som organiseras med nya gränser samtidigt som de är en del av den tidigare verksamheten med dess gränser. Eftersom samlokalisering sker på uppdrag av respektive organisation blir det den ordinarie verksamhetens syfte och ansvar som prövas i förhållande till de andra organisationerna. Det prövas vid varje tillfälle där samverkan diskuteras som en gemensam plattform för organisationernas verksamhet. För att genomföra gemensam verksamhet sker avvägningar och överenskommelser om samverkansprojektets inriktning mellan organisationerna. En central fråga för samverkan är hur den organiseras, vilka nya strukturer som grundas, hur dessa gränser ser ut och vilka handlingsrestriktioner det leder till (Huxham, 2000). Det är ett rimligt antagande att dessa aspekter påverkar utförandet av samverkan. Villkoren för samverkan i denna studie är att fem av sex organisationer har homogena handlingsrestriktioner, det vill säga det finns relativt tydliga gränser som begränsar aktörernas handlande.

5.3 Samverkan – en del av ordinarie verksamhet

En fokusering på styrning och organisering av de olika verksamheterna visar att DELTA har haft betydelse för beslutsfattande och kontroll samt fördelning av ansvar och befogenheter. Om vi tittar på de organisationer som samverkar så skiljer sig utfallet åt. Det är i huvudsak två former av organiserad samverkan som framträder: integrerad samverkan och avskild samverkan. Integrerad samverkan innebär att organisationen gör samverkan till en del av sin verksamhet. Avskild samverkan medför att samverkan avskiljs från kärnverksamheten och genomförs i en egen organisatorisk enhet i sin mest renodlade form. När det gäller vad som styr samverkan i de medverkande organisationerna skiljer det sig åt i huvudsak på två sätt: idébaserad styrning och verksamhetsbaserad styrning. Den idébaserade styrningen visar sig främst genom att samverkan där blir en allomfattande och övergripande strategi som är tänkt att prägla hela verksamheten. Den verksamhetsbaserade styrningen däremot utgår från de specifika verksamhetsbehov som föreligger. Samverkan genomförs i den enskilda verksamheten och är inte tänkt att spridas till andra verksamhetsgrenar annat än om behovet föreligger.


Figur 4, organisering och styrning av samverkan – en modell

Vid en analys av de medverkande organisationerna framträder ett huvudsakligt mönster presenterat i figur 4. Det visar att tre aktörer, Försäkringskassan, Primärvården¹ och Socialtjänsten integrerar samverkan i sin kärnverksamhet medan Arbetsförmedlingen, Arbetsmarknadsinstitutet och Socialtjänsten² avskiljer samverkan från kärnverksamheten. När det gäller styrning av samverkan kan vi även där se att tre aktörer, Försäkringskassan, Primärvården och Socialtjänsten har en idébaserad samverkan och den andra tre, Arbetsförmedlingen, Arbetsmarknads-institutet och Psykiatrin har en verksamhetsbaserad samverkan. Det går inte att normativt förespråka den ena eller andra lösningen. Däremot kan vi titta närmare på de olika formerna av samverkan och se vilka konsekvenser de får.

Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen har utvecklat en avskild samverkan med andra organisationer, det vill säga samverkan har skilts ut och placerats i särskilda enheter som har att hantera ärenden som kräver utökade insatser, till exempel Ungdomsgruppen och Arbetsmarknadstorget. Samverkan i enheterna sker i samarbete mellan handläggarna och tillsammans med tjänstemän från andra organisationer, vilket medför att samverkan är kollektiv angelägenhet. Samverkan sker med andra ord inte integrerat med kärnverksamheten och det stora flertalet handläggare på Arbetsförmedlingen deltar inte i några aktiviteter i DELTA.
Övrig verksamhet på Arbetsförmedlingen som inte har kontakt med DELTA är organiserad så att handläggarna arbetar enskilt och det sker ingen koordinering mellan de olika grupperna. Tjänstemän i de särskilda enheterna arbetar i huvudsak i samverkan med andra medan tjänstemän i övriga enheter knappt samverkar med andra organisationer. Det innebär en avskild verksamhetsbaserad samverkan, enligt modellen.

Arbetsmarknadsinstitutet

Arbetsmarknadsinstitutet har en samverkan som sker utifrån kärnverksamheten. De aktiviteter i DELTA som drivits av Arbetsmarknadsinstitutet har inte integrerats i den ordinarie verksamhetsstrukturen utan fungerat som separata enheter, till exempel projekt Drivkraft. Däremot har en stor del av de anställda varit involverade i olika i DELTA-projekt. Den mesta kontakten med andra organisationer sker dock med utgångspunkt från den individuelle handläggaren och dennes personliga nätverk. Det finns dock inga ordnade gemensamma samordningsformer för verksamheten eller grupperna.
Handläggarna upplever att förutsättningarna för samverkan är mer gynnsamma inom ramen för DELTA än inom den ordinarie verksamheten och att regelverken och målsättningen för den egna verksamheten försvårar samverkan. Det verkar också vara så att samverkan i hög grad sker på individuell basis, det vill säga handläggarna sköter sina egna ärenden och samverkar med de organisationer som berörs. Internt organiseras verksamheten i arbetsgrupper. Samverkan mellan dessa grupper rör oftast övertagande av ärende. Inom gruppen tas ibland ärenden upp även om det mestadels hanteras av handläggarna själva. Grupperna är överhuvudtaget mer administrativa indelningar än aktiva ”samverkansforum”. Det finns med andra ord ingen övergripande idé om att samverkan skall prägla hela verksamheten utan samverkan sker vid behov och mestadels på individuellt initiativ.

Försäkringskassan

På Försäkringskassan har verksamheten organiserats för att samverkan skall underlättas. Tjänstemännen är indelade i två olika sorters team. De stora teamen bygger på geografisk indelning där tjänstemän med alla sorters kompetenser finns representerade. Inom varje stort team arbetar dessutom försäkringsrättsbedömare och rehabiliteringssamordnare i små team (två och två) kring ärenden. Verksamhetens utformning är ett försök att integrera samverkan i den ordinarie verksamhets-strukturen.
På Försäkringskassan har kontorets ledning arbetat aktivt med att integrera samverkan i hela organisationen. Ambitionen är att tjänstemännen skall samverka internt med varandra och externt gentemot andra organisationer. Verksamhetens indelningsprinciper har förändrats från traditionell dagindelning till geografisk indelning i delar av verksamheten, vilket är ett försök att förbättra möjligheter till samverkan med andra organisationer. Det gäller också förändring mot självplanerande grupper som också kan ses som ett steg på vägen att möjliggöra ökad samverkan, såväl internt som externt. Det är genomgående en ambition att integrera samverkan i kärnverksamheten och att låta samverkansidén prägla hela organisationen.

Primärvården

Primärvården har valt att integrera samverkan på tre av nio vårdcentraler genom att via DELTA-projekten rekrytera rehabiliteringspersonal som sjukgymnast och psykolog för att arbeta på vårdcentralen. Man kopplar alltså DELTA-projekten till kärnverksamheten dels genom rekryteringen av rehabiliteringspersonal, dels genom att knyta upp olika organisationsrepresentanter till vårdcentralen eller komma till regelbundna möten. Samverkan internt sker genom gemensam och koordinerad vårdplanering där olika intressenter samlas kring patienten. Det bygger i stor utsträckning på olika specialiserade arbetsuppgifter med grund i olika kompetenser. Läkarna har det medicinska ansvaret, sjuksköterskorna omvårdnad, sjukgymnast rehabilitering och så vidare. Ärendena bestämmer vilka yrkesgrupper som får ansvaret för behandlingen men de flesta har en läkare som huvudansvarig.
Inom primärvården finnas det en ambition att organisera samverkan tydligare bland vårdcentralerna för att inte inskränka kontakterna med andra organisationer och andra aktörer till enbart telefonsamtal utan istället gemensamt arbeta med bedömning och behandling av ärenden. Den mest framträdande förändringen är en slussfunktion, vilken medför en styrning av patientflödet och större ansvar för gruppen sjuksköterskor. Det är en organisationsform som har stärkts av samverkansförsöken. Även om inte alla vårdcentraler har integrerat samverkan så är det en uttalad vilja att låta samverkan omfatta hela verksamheten.

Psykiatrin

Samverkan i psykiatrin är integrerad i den ordinarie verksamheten. Samverkan sker utifrån teamet med regelbundna möten med försäkringskassan, vilket efter hand även har utvecklats med socialtjänsten. Organiserad samverkan sker dock främst med de vårdcentraler som har DELTA-finansiering. Den team-modell som psykiatrin har arbetat efter i ett antal år innan DELTA startade har fått en allt viktigare roll när det gäller att prioritera bland inkommande remisser. Teamen skiljer sig inte åt sinsemellan men det finns en specialisering i olika yrkesgrupper som styr ärendegången. Ärenden behandlas dock konsekvent i teamet, speciellt vid nya ärenden och vid viktiga beslut eller problem. Ärenden betraktas i princip som teamets ärenden och är inte individuella även om någon person är formellt ansvarig.
DELTA har spelat en viktig roll för att skapa bättre förutsättningar för samverkan inom psykiatrin. En anledning är att samverkanstanken har fått ett allmänt erkännande och en större betydelse i och med att det hamnat högre upp på dagordningen. Det har banat väg för en större vilja till samarbete och har samtidigt skapat ett större tryck på att uppfylla målsättningen med samverkan. En annan mycket viktig aspekt är att DELTA skapat nya forum för samverkan mellan organisationer. Ett exempel på en mer formaliserad samverkansform är den i DELTA integrerade vårdcentralen där personal från olika organisationer träffas varje vecka för att diskutera remisser. Överhuvudtaget förefaller det ske en mer organiserad samverkan mellan organisationer än tidigare, vilket verkar bero på bättre organisatoriska förutsättningar och bättre personrelationer mellan handläggare från olika organisationer. En rimlig tolkning är att psykiatrin har börjat integrera samverkan utifrån verksamhetens förutsättningar.

Socialtjänsten

Socialtjänsten har en integrerad samverkan kopplat till kärnverksamheten och de enskilda handläggarna. Handläggarna arbetar individuellt och samverkar med andra organisationer och DELTA-projekt beroende på vad det enskilda ärendet kräver. Den interna organisationen är uppbyggd kring enskilda handläggare även om det finns enheter med olika inriktning, till exempel missbruk eller arbetsmarknad. Man arbetar företrädelsevis individuellt med sina ärenden även om de också behandlas i arbetsgruppen. Det sker dock en koordinering och utbyte av information med övrig personal vid till exempel överlämningar av ärenden mellan grupperna. Det finns även exempel på avskild samverkan där man lösgör verksamhet, till exempel SANNA-projektet, från ordinarie verksamheten för att öka fokuseringen på målgruppens behov.
De flesta respondenterna inom socialtjänsten är överens om att samverkan har ökat och att det finns en större gemensam förståelse mellan organisationer samt att man skapat nya kontaktytor med andra organisationer. Man försöker också arbeta mer integrerat mellan olika inriktningar och sträva efter helhetsbedömningar. I till exempel SANNA har man integrerat verksamheten och underordnat den samma hierarkiska struktur som den ordinarie verksamheten. Det visar bland annat att det finns en idé om att samverkan skall prägla hela verksamheten. Socialtjänsten kan därför ses som både en integrerad och avskild idébaserad samverkan beroende på vilket socialkontor som undersöks.

Olika verksamheter – olika lösningar

Sammanfattningsvis visar analysen att det framför allt är två former av organisering och styrning av samverkan som praktiseras hos de medverkande organisationerna. Det är antingen avskild verksamhetsbaserad samverkan eller integrerad idébaserad samverkan. Det går däremot inte att dra slutsatsen att ett grundmurat förtroende hos ledningen för samverkan som organiseringsideal alltid leder till att samverkan organisatoriskt integreras med kärnverksamheten. Det går inte heller att dra slutsatsen att samverkan som styrs av ett enstaka verksamhetsbehov alltid avskiljs och organiseras som en egen verksamhet. Mot det står framför allt Psykiatrins och Socialtjänstens organisatoriska lösningar. Psykiatrin har valt att integrera samverkan utifrån de verksamhetsbehov som föreligger och har inte haft som strategi att hela organisationen skall anpassas till förutsättningarna för samverkan. Socialtjänsten däremot har haft som strategi att samverkan som organisationsideal skall prägla hela verksamheten, men att det kan uttryckas med olika organisatoriska lösningar.
Varför har de samverkande organisationerna valt olika lösningar? Det är inte så enkelt att vi kan spåra ett tydligt samband mellan de organisatoriska förutsättningarna för samverkan och den organisatoriska lösningen på samverkan som bedrivs utifrån DELTA. Det är klart att de organisatoriska komponenterna har betydelse – vilket vi återkommer till – men det går inte att exakt kunna avgöra hur organisationens storlek, geografiska placering, antal enheter, etcetera inverkar på samverkansformen. En grundläggande premiss som dock har stort betydelse både för de ekonomiska förutsättningarna och hur samverkan har organiserats är att det är så kallade utvecklingsprojekt (se Johansson m fl, 2000). Det ger genom projektformen ett avskiljande gentemot den ordinarie verksamheten och ett extra tillskott av resurser som möjliggör att pröva samverkansidén. Det har dock inte inneburit en gemensam lösning där alla aktörer har valt att organisera samverkan i avskilda enheter. Det finns trots allt ett antal faktorer som styrt organiseringen av samverkan, vilka kommer diskuteras avslutningsvis.

5.4 Viktiga faktorer vid samverkan

Studien av de olika organisationerna som samverkar i DELTA visar att det finns flera olika faktorer som påverkar organisering och styrning av samverkan. De mest framträdande faktorerna är verksamhetens förutsättningar, klienternas behov, ekonomiska resurser och ledningens inställning till samverkan utan någon inbördes rangordning.

Verksamhetens förutsättning

Verksamhetens förutsättning är något som vi tidigare har beskrivit och det är uppenbart att det inte går att negligera de förutsättningar som varje organisation har. Det handlar till exempel om de regelverk och författningar som nationellt styr verksamheten och lokala variationer i att organisera verksamheten. Att de medverkande organisationerna har ett mer eller mindre ett uttalat uppdrag att samverka är i alla situationer inte förpliktigandet. Det finns stora möjligheter till lokala lösningar. Regelverken är samtidigt besvärande eftersom de åstadkommer och vidmakthåller institutionaliserade verksamheter och organisationsformer. Dessa är krävande att förändra, vilket också framkommer i de olika fallstudierna³. Handläggare i de olika organisationerna känner sig många gånger bakbundna av det egna regelverket eller andra organisationers regelverk. Samtidigt visar det sig att de utifrån att ha uppmärksammat behovet av samverkan utnyttjar möjligheten att förändra och utforma verksamheten med dessa förtecken. Det finns med andra ord tecken på en kreativ problemlösning när den egna verksamheten omtolkas i ljuset av samverkan. Det finns dock exempel på, som hos Försäkringskassan, att de nationella administrativa systemen inte är skapade för samverkan utan istället i motverkar samverkan.

Brukarnas behov

Brukarnas behov är det som i grunden driver fram samverkan. Denna utgångspunkt är för många handläggare självklar. Samtidigt är många gånger brukarnas behov presenterat genom de olika organisationernas handläggare. Inte bara för att vi i denna studie inte har frågat brukarna själva utan för att organisationerna inte heller genomför några mer genomarbetade uppföljningar av verksamheten med fokus på brukarna. Vi har dock ingen anledning att anta att brukarnas uppfattning inte motsvaras av den uppfattning som handläggarna presenterar, men inte heller kan vi vara helt säkra på att så är fallet. Vad som är brukarnas behov och hur det skall styra verksamheten är därmed inte självklart. Vem definierar behovet? Är det den enskilde brukaren eller grupper av brukare som skall definiera behovet, eller skall behov definieras ur ett samhällsperspektiv? Om vi nu lyckas relativt entydigt definiera behovet kvarstår ändå frågan om hur verksamheten skall organiseras för att bäst svara upp mot det definierade behovet. Att DELTA-projekten visat sig svara upp mot behovet att samverka är tydligt.

Ekonomiska förutsättningar

De ekonomiska förutsättningarna är likaledes en central faktor för att åstadkomma samverkan. Att kunna erhålla extra medel ses av många handläggare inom de samverkande organisationerna som nödvändigt för att samverkan skall kunna genomföras. Det innebär dock inte att samverkan inte är möjligt utan extra medel.
Det finns flera exempel på att samverkan bedrivs mellan handläggare i det vardagliga arbetet och att det har organiserats som en del av den ordinarie verksamheten inom ramen för ordinarie budget. Däremot är det helt klart att en omfattande samverkan som innebär en gemensam verksamhet och/eller samlokalisering där handläggare från flera organisationer ingår inledningsvis behöver extra medel. Om dessa medel skall belasta organisationernas ordinarie budget eller, som i DELTA, erhållas från en gemensam övergripande organisation är inte en ekonomisk fråga utan en ledningsfråga, det vill säga vem som skall styra samverkan och på vilket sätt samverkan skall styras.

Ledningens inställning

Ledningens inställning till samverkan är också en central faktor vid samverkan. Samverkan är ingen naturlig utveckling utan kräver medvetet strategiskt arbete från ledningen. För att samverkan skall till krävs en positiv inställning hos företrädarna i de lokala organisationerna, men även ett understödjande av samverkan hos de offentliga organisationernas nationella företrädare. När det gäller samverkan är det i idag i hög grad ”common sense” och det är få som motsätter sig samverkan. Det finns dock inom alla de medverkande lokala organisationerna ett kritiskt förhållningssätt till samverkan, vilket bland annat inneburit att samverkan i hög grad betraktas som ett medel och inte som ett mål. Hur samverkan skall organiseras är bland annat beroende förhållandena i den ordinarie verksamheten. Det har därför inneburit lokala lösningar dels som bland annat Primärvårdens integrering av DELTA-projekten, dels som Arbetsförmedlingens och Socialtjänstens placering av samverkan i organisatoriska enheter utanför den ordinarie verksamheten.
6 Resultat - DELTAs effekter på personalen/
de professionella

6.1 Frågeställningar och metod

Som framgått av kapitel 3.2 skall vi här besvara tre övergripande frågeställningar som rör personalen/ projektmedarbetarna och deras kompetensutveckling.

Till att börja med kommer vi att ta upp samverkan i relation till den möjliga kunskapsintegration som skett och den organisatoriska kompetens som utvecklats. Därefter fokuseras den individuella kompetensutvecklingen och yrkesrollen. Slutligen kommer vi att sammanfatta dessa avsnitt och relatera denna sammanfattning till de tre frågeställningarna.
Som underlag för vår analys har använts följande källor och kvalitativa data (Eriksson 2001):

• 
  regelbundna möten med projektpersonalen (gäller två arbetsmarknadsinriktade aktiviteter)
  
• 
  regelbundna möten med projektledarna (gäller tre aktiviteter)
  
• 
  intervjuer med projektledare och personal (gäller tre aktiviteter)
  
• 
  informella samtal med projektledare och personal (gäller två arbetsmarknadsinriktade aktiviteter)
  
• 
  samtliga självvärderingsrapporter (23 stycken)
  

De studerade aktiviteterna var som framgått av tidigare kapitel mycket olika. Ungefär hälften av aktiviteterna var arbetslivsinriktade och hälften socialmedicinska och/eller hälsofrämjande. Spännvidden var stor. Här fanns relativt nystartade aktiviteter och aktiviteter som pågått i många år. En del aktiviteter hade ett fåtal anställda, något ända upp till trettiofem anställda. Vissa aktiviteter kom i kontakt med ett tjugotal brukare, andra med flera hundra. Tiden för behandling etc varierade mellan projekten från ett par månader till mer än ett år.

Vi har emellertid i redovisningen nedan inte gjort någon skillnad mellan de olika aktiviteterna. Vi har istället försökt att göra det empiriska materialet sammanhängande och begripligt med syfte att fånga mönster och tendenser i materialet som helhet.