Sammanfattande utvärdering av

*Boende på Hisingen gäller de som är 25-64 år

**Fördelningen mellan studier och annat ej tillgänglig för boende på Hisingen

***Boende på Hisingen gäller samtliga åldrar

****Fördelningen mellan ensamstående och gift/sambo utan barn ej tillgänglig för boende på Hisingen

Källor: Göteborgs stads hemsida (www.goteborg.se); Göteborgsbladet 2001 (juni), Göteborgs stadskansli; SOCSAM-studien.

Huvudorsak till insats

För de projektdeltagare som deltagit i SOCSAM studien (endast personer som erhållit individinriktad insats) redovisas i figur 9 deltagarprofil vad gäller huvudsaklig orsak till insats. I denna del av SOCSAM enkäten har personalen för varje deltagare angett det huvudsakliga besvär/problem som varit orsak till att personen blivit aktuell i ett DELTA projekt. Såväl hälsorelaterade problem som problem relaterade till utbildning, yrkeserfarenhet, språk etc har registrerats. Kombinationer av problem har kunnat anges (64 möjliga kombinationer). Samma individ kan således ha flera olika orsaker och summan av antalet i respektive kategori är därför inte densamma som totala antalet individer i respektive grupp av projekt som redovisas i figur 8.
Figur 9, huvudorsak till insats, antal (andel i procent) där respektive orsaksgrupp
angivits

	Totalt (N=2358)		Deltagare i arbetslivsinriktade projekt (N=1213)	Deltagare i socialmedicinskt inriktade projekt (N=1145)
Fysiska besvär		541 (23)	115 (9)	426 (37)
Psykiska besvär		987 (41)	112 (9)	875 (76)
Missbruksproblem		88 (4)	25 (2)	63 (6)
Bristande utb./ yrkeserfarenhet		1144 (48)	1080 (89)	54 (6)
Språksvårigheter		59 (3)	33 (3)	26 (2)
Kulturella / sociala faktorer		422 (18)	345 (28)	77 (7)

Bristande utbildning/ yrkeserfarenhet dominerar som orsak för de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Många har även problem inom dimensionen ”Kulturella/sociala faktorer” vilken innefattar andra faktorer än formell yrkeskompetens och utbildning som är av betydelse för möjligheten till egen försörjning. Ett flertal deltagare har även fysiska och/eller psykiska besvär.

För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna dominerar psykiska besvär och kombinationer av besvär där psykiska besvär ingår. Av dem med fysiska besvär har 41% även psykiska besvär som del av huvudorsak (data ej visad). Andel personer i de socialmedicinska aktiviteterna med ”enbart” fysiska besvär är således liten.
Språksvårigheter är huvudorsak endast för en liten andel trots att en stor andel framför allt av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna inte är födda i Sverige. En närmare analys visar att av dem som inte är födda i Sverige har endast 5% språksvårighet som del av huvudorsak. Däremot har 24% av dem som inte är födda i Sverige kulturella/ sociala faktorer vilket kan jämföras med 14% bland dem som är födda i Sverige. 64% av dem som inte var födda i Sverige hade bristande utbildning/ yrkeserfarenhet jämfört med 36% bland dem som var födda i Sverige.

Vilka har vi nått – sammanfattande synpunkter

Omkring 60% av projektdeltagarna tillhör målgrupperna långtidssjukskrivna, socialbidragstagare, långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. De deltagare som tillhör dessa målgrupper utgör en relativt liten del av respektive målgrupp på Hisingen, med undantag för de långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna.
Hur stor andel som deltagit i DELTA av de Hisingsbor som har särskilt behov av samlade insatser från flera myndigheter kan inte beräknas då det saknas en tydlig definition av denna grupp och därmed underlag vad gäller antal sådana personer på Hisingen och i DELTA. Det går därför inte med säkerhet uttala sig om i vilken utsträckning DELTA-samverkan identifierat och inkluderat personer som tillhör denna särskilt utsatta grupp.
Av DELTA- aktiviteternas självvärderingsrapporter framgår emellertid att de personer som blivit inkluderade i aktiviteterna i hög utsträckning tillhör den målgrupp av individer som behöver intensivt stöd från flera myndigheter och yrkesgrupper pga sammansatt problematik. Detta framgår särskilt tydligt i de arbetslivsinriktade aktiviteterna där i stort sett samtliga deltagare har behov av samordnade insatser från flera myndigheter. Det finns även tecken till att urvalet i de arbetslivsinriktade aktiviteterna successivt förskjutits mot svårare och mer komplexa problem. En orsak till detta skulle kunna vara den gynnsamma konjunkturen de senaste åren vilken kan ha inneburit att endast de mest resurssvaga har haft behov av projektinsatser (se t.ex. självvärderingsrapporter från Arbetsmarknadstorget och SOPHIE). Det är således sannolikt så att de som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna i hög utsträckning tillhör gruppen Hisingsbor med varaktiga och komplexa problem som har särskilt behov av samlade insatser från flera myndigheter.
För de socialmedicinska aktiviteterna finns inte generellt samma tydliga fokus på personer med varaktigt beroende av offentlig försörjning, även om vissa projekt (t ex SANNA-projektet och i viss mån de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra) har riktat in sig mot personer med långvarig kontakt med flera myndigheter och med behov av samordnad rehabilitering. Ungefär 60% av deltagarna i de socialmedicinskt inriktade aktiviteterna hade offentlig försörjning under sexmånadersperioden före start (figur 6). De flesta av dessa hade sjukpenning. Endast ca en tredjedel av dem som hade sjukpenning hade haft det i mer än tre månader.
Flera av de socialmedicinska aktiviteterna har kommit att utveckla ett förebyggande och befolkningsinriktat fokus. En minoritet av deltagarna t ex i psykolog-verksamheten, Unga Vuxna samt Livslust och Hälsa i Biskopsgården har haft en pågående myndighetskontakt. Även de vårdcentralsbaserade aktiviteterna (Backa, Biskopsgården och Kärra-Rödbo) liksom Hälsoläget, den individinriktade delen av Hälsodiskens aktiviteter samt de just uppstartade aktiviteterna i Tuve-Säve och Torslanda har kommit att allt mer fokusera på personer som har haft besvär endast en kort tid. Dessa aktiviteter har kommit att utveckla en stark primär- och/eller sekundärpreventiv inriktning där samverkan setts som en viktig komponent i det tidiga bedömnings och behandlingsarbetet, snarare än en strategi för att förbättra rehabilitering ut ur ett kroniskt tillstånd.
En ytterligare kategori av deltagare i flera aktiviteterna är personer som inte har manifesta hälsoproblem och/eller sociala problem men som har riskbeteende/profil, begynnande besvär och/eller andra behov som tidigare inte på ett naturligt sätt kunnat tillfredsställas i de sedvanliga verksamheterna. Exempel på sådana personer är unga vuxna personer med identitetsproblem som har risk att utveckla psykisk sjukdom (t ex projektet Unga Vuxna), personer med behov av ökade fysisk aktivitet och och/eller behov av hjälp med stresshantering som har risk att utveckla psykosomatiska besvär och besvär från rörelseapparaten (t ex projektet Livslust och Hälsa i Biskopsgården), änkor och änklingar som har behov av riktat psykosocialt stöd (Hälsodiskens änkegrupp), och personer med behov av grundläggande hälsoupplysning, vägledning och hjälp till självhjälp (t ex projekten Hälsodisken, Hälsoläget och Livslust för hälsa i Torslanda). Vidare finns ett rent primärpreventivt arbete i flera aktiviteterna som vänder sig till hela befolkningen, även dem som är yngre än 16 och äldre än 64.
Således har i aktiviteterna, särskilt de socialmedicinska och de förebyggande/ främjande, ingått ett flertal deltagarkategorier som inte tydligt motsvarar DELTAs ursprungliga målgrupper. Delvis är detta ett resultat av en utveckling i aktiviteterna styrd av ökad kunskap om behovet av förebyggande arbete samt att identifiera problem och sätta in insatser mot dessa tidigt. Det tvärsektoriella arbetet och samfinansieringen har sannolikt spelat en avgörande roll för denna utveckling i och med att problemområden som är relevant för samtliga ingående myndigheter har kunnat identifieras, analyseras och tacklas gemensamt.
Denna utveckling innebär att många aktiviteter riktats mot att förhindra uppkomst av ohälsa eller minska ytterligare försämring av ett tillstånd. Detta är av stor vikt att beakta vid analysen av DELTAs effekter på hälsa, arbetsförmåga, försörjning och sysselsättning eftersom en gynnsam effekt för sådana grupper innebär att ett ogynnsamt förlopp saktas ner eller förhindras snarare än förbättras.
Det faktum att endast ca 60% av deltagarna i DELTA-aktiviteterna tillhör de ”tunga” målgrupperna och att en minoritet av dessa målgrupper på Hisingen har haft kontakt med någon DELTA- aktivitet är av betydelse för vilken påverkan DELTA kan ha på kostnadsutvecklingen inom de offentliga försörjningssystem på populationsnivå. En avsevärd utspädningseffekt skall förväntas vad gäller eventuell påverkan på förändringar över tid vad gäller utbetalning av t ex sjuk- och rehabiliteringspenning och socialbidrag (se kapitel 8 nedan).

7.2 Vad har brukarna erbjudits?

DELTA-samverkan har erbjudit ett mycket brett spektrum av insatser, vilka presenterats ovan i kapitel 2.3.5. I detta avsnitt kommer inte någon fullständig redovisning göras av de insatser som deltagarna erhållit. I stället ges några exempel på insatser som är karaktäristiska och i viss fall unika för DELTA. Några processindikatorer relaterade till antal och typ av aktörer som deltagarna varit i kontakt med i projektet redovisas också. Syftet med avsnittet är att beskriva vad deltagarna erhållit i aktiviteterna för att kunna relatera specifika insatser och processer för deltagarna i DELTA till de effekter som redovisas i kapitel 7.3 nedan.

Tvärprofessionellt samarbete

En central målsättning med finansiell samordning enligt SOCSAM är att skapa goda förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan myndigheter och yrkesgrupper. I många DELTA- aktiviteter har samlokalisering av myndigheter och yrkesgrupper varit ett viktigt steg mot förbättrad kommunikation och samordning mellan myndigheternas ansvarsområden och kompetenser. Tvärprofessionella team för samordnad bedömning, utredning, insatsplanering och rehabilitering har etablerats i många arbetslivsinriktade såväl som socialmedicinska aktiviteter. En viktig förutsättning för den samverkansmodell som tillämpats i de flesta DELTA- aktiviteter är att deltagaren ger sitt medgivande till överföring av information mellan myndigheterna under den tid personen är med i aktiviteten så att samverkan i utredning och insatsplanering inte hindras av sekretess inom respektive myndighet.

Det finns flera exempel på samlokalisering och tvärprofessionella team inom de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Inom projektet Arbetsmarknadstorget har socialtjänsten, arbetsförmedlingen och försäkringskassan samlokaliserats. För varje ärende genomförs ett inledande samråd i teamet och därefter ett gemensamt samtal med den arbetslöse. Deltagaren fortsätter sedan att ha kontakt med samtliga relevanta myndigheter på Arbetsmarknadstorget. Inom SOPHIE projektet, som riktar sig till arbetslösa med särskilda behov av samordnad rehabilitering, finns en liknande modell med team i vilket AMI, försäkringskassan, socialtjänsten och primärvården är representerade. Efter inledande gemensam kartläggning gör teamet en STrukturerad RehabiliteringUTredning (STRUT). STRUT är en strukturerad bedömning av ohälsa, psykosociala hinder, arbetsförmåga, resurser och prognos för ökad delaktighet i arbetslivet, vilken ligger till grund för fortsatt handläggning och rehabilitering.
I Projekt Drivkraft samverkar arbetsförmedlingen, socialtjänsten och ett privat utbildningsföretag kring 20-veckors utbildning och praktik för arbetslösa svenskar och invandrare över 25 år, som trots relativt goda resurser inte lyckats få fäste på arbetsmarknaden. Utbildningsinsatserna kombineras med insatser riktade mot psykosociala problem. I projektet ViCan samverkar socialtjänsten och AMI kring kartläggning och bedömning av rehabiliteringsbehov för unga arbetslösa Hisingsbor som har socialbidrag och som i hög utsträckning har psykosocial problematik som missbruk, relationsproblem, bristande social kompetens och/eller psykiska besvär. I teamet ingår socialsekreterare, arbetskonsulent, arbetsledare och lärare. Projektet Riggen erbjuder arbetsträning för personer med nedsatt arbetsförmåga p g a psykisk ohälsa. I Riggen samverkar psykiatrin, försäkringskassan, AMI och socialtjänsten. En individuellt anpassad arbetsplan upprättas. Riggen fokuserar på arbetsträning och inte på behandling med syfte att överbrygga glappet mellan behandling och arbetsrehabilitering.
För deltagaren innebär den här typen av samlokaliseringen och teamsamverkan dels att samordning av kartläggning och insatsplanering sker mycket tidigt, dels att olika myndighetskontakter kan ske på ett och samma ställe (t ex handläggning av försörjningsstöd sker på samma ställe som arbetsförmedling). Ett syfte är att förenkla för deltagarna vid myndighetskontakt och att göra de samlade myndighetsinsatserna mer överskådliga för deltagaren.
I de vårdcentralsbaserade socialmedicinska aktiviteterna (Backa, Biskopsgården och Kärra) har olika typer av tvärprofessionella team formerats. Detsamma gäller för SANNA projektet och i begränsad utsträckning projektet Hälsoläget. Under 2000 har två ytterligare aktiviteter med samverkan mellan socialtjänsten, primärvården och försäkringskassan etablerats i Tuve-Säve och i Torslanda. De har delvis haft de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra som utgångspunkt vid utveckling av projektidéer men har valt att förlägga verksamheten utanför vårdcentralerna och haft en mer tydlig primärpreventiv profil.
Kärnan i samtliga dessa DELTA-aktiviteter har varit en samordnad bedömning där traditionella yrkesgrupper i primärvården (t ex sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, distriktssköterska och mottagningssköterska) tillsammans med kurator som rekryterats för projektet, psykolog som knutits till vårdcentralen via DELTA-psykologernas verksamhet, representanter för socialtjänsten samt representant från försäkringskassan tidigt varit involverade i såväl kartläggning av problematik som planering av utrednings- och behandlingsinsatser.
Ett antal specifika samverkanslösningar har utvecklats inom ramen för denna grundmodell för tvärsektoriell samverkan. En bärande tanke för dessa har varit att erbjuda de insatser deltagaren har behov av inom en och samma verksamhet och på en och samma plats. En annan grundtanke har varit att erbjuda insatser på den plats och inom den verksamhet som är mest tillgänglig och som upplevs som minst hotfull för deltagaren. Några exempel på samverkanslösningar som präglas av denna tanke är:

• 
  Försäkringskassan har haft en representant stationerad på vårdcentralen vilket givit möjlighet för direkt kommunikation mellan FK, primärvården och socialtjänsten inom ramen för de tvärprofessionella teamen. Det har också inneburit en möjlighet för patienten/klienten att träffa FK på vårdcentralen
  t ex direkt i anslutning till en vårdkontakt.
  

• 
  Ekonomisk rådgivning har erbjudits på en av vårdcentralerna för personer som har hälsobesvär som bedömts vara delvis relaterade till ekonomiska problem (andra än personer med socialbidrag). Vårdpersonalen på vårdcentralen har kunnat remittera patienter direkt för ekonomisk rådgivning av en ekonomi-assistent.
  

• 
  Handläggning av socialbidrag på arbetsförmedlingen.
  

• 
  En annan innovativ lösning är att kuratorer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har kommit att spela en central roll i koordinerandet av bedömnings- och rehabiliteringsarbetet i flera DELTA-aktiviteter. Detta till skillnad från den mer traditionella modell där dessa yrkesgrupper betraktats som ”konsulter” till läkaren som koordinerar rehabiliteringen i primärvården. Patienter som söker sig till vårdcentralen har kunnat vända sig direkt till t ex sjukgymnast eller kurator som varit den löpande behandlingskontakten från start till slut och som koordinerat rehabiliteringen och teamarbetet.
  

Dessa modeller är i och för sig inte helt unika för DELTA men i traditionellt rehabiliteringsarbete är det ovanligt med så välutvecklade samverkansformer som de som utvecklats i DELTA.

Förebyggande och hälsofrämjande insatser

Som diskuterats ovan har flera aktiviteter utvecklats mot ett mer preventivt präglat arbetssätt. Ett flertal aktiviteter har från början planerats som i huvudsak hälsofrämjande. Ytterligare några aktiviteter har från ett perspektiv haft ett tydligt kurativt behandlings-inslag, medan de från ett annat perspektiv kan betraktas som preventiva. De kanske tydligaste exemplen på den sistnämnda typen av aktiviteter är Psykologverksamheten och projektet Unga Vuxna. Båda erbjuder terapeutiska behandlingsinsatser. Dessa är i hög utsträckning riktade till personer som inte har manifest långvarig psykiatrisk sjukdom. Det handlar t ex om krisbearbetning eller vägledning för personer med identitetsproblem. Dessa insatser kan ses som preventiva då de förväntas minska risken för manifest psykisk sjukdom liksom för psykosomatiska besvär och i förlängningen sänkt arbetsförmåga och social utslagning.

Preventionsbegreppet kan tolkas olika beroende på vilket perspektiv det betraktas ur. Från hälso- och sjukvårdens perspektiv kan aktiviteter som främjar anställningsbarhet betraktas som preventiva eftersom de kan förebygga psykosocialt betingad ohälsa. Från ett arbetslivsperspektiv kan tidiga kurativa psykolog- och sjukvårdsinsatser ses som preventiva då de kan förebygga marginalisering från arbetsmarknaden. Utvecklandet av det preventiva inslaget i DELTA-samverkan har varit ett resultat av att involverade myndigheter och yrkesgrupper identifiering av riskfaktorer och främjande faktorer av betydelse för problemområden som faller under samtliga myndigheters ansvarsområden. Den politiska beställarnämnden har spelat en betydande roll såväl i identifierandet av relevanta preventiva insatser som i skapandet av den politiska legitimiteten för dessa insatser.
Det finns flera andra exempel på DELTA-aktiviteter som inte präglats av tvärprofessionell samverkan i själva projektet men som bedriver preventivt präglad verksamhet som fokuserat på faktorer av betydelse för utvecklingen av mångfacetterade problem som är relevanta för flera myndigheter och verksamheter,
t ex:

• 
  Hälsodisken erbjuder hjälp till självhjälp via informationskanaler om hälsa och hälsofrämjande aktiviteter.
  
• 
  Livslust och hälsa i Biskopsgården bedriver utåtriktad information och erbjuder diverse fysiska aktiviteter.
  
• 
  Hälsoläget erbjuder allmän rådgivning i hälsofrågor och sociala frågor även till den del av befolkningen som inte drabbats av ohälsa eller sociala problem.
  
• 
  Integrationscentrum för kvinnor erbjuder Svenska För Invandrare i ny miljö med kulturkompetens.
  

Vilka har deltagarna varit i kontakt med?

Ungefär 90% av deltagarna som ingick i SOCSAM-undersökningen hade under de första sex projektmånaderna kontakt med två eller flera aktörer. Ungefär 35% hade kontakt med tre eller fler aktörer (figur 10). De allra flesta av deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten hade kontakt med både IFO (socialtjänsten) och arbetsförmedling, medan ca en femtedel hade kontakt med FK (försäkringskassan), primärvård respektive AMI (figur 11). Deltagarna i de socialmedicinska projekten hade kontakt med primärvården, medan ungefär hälften hade kontakt med FK respektive andra aktörer (figur 11).
F
igur 10, fördelning av antal aktörer under de sex första projektmånaderna bland de
som vid andra mätningen registrerat aktörer (N=831, varav 566 i arbetslivsinriktade projekt och 265 i socialmedicinska projekt).
I de flesta projekt har som ovan beskrivits har deltagarna i ett mycket tidigt skede fått kontakt med flera myndigheter och/eller yrkeskategorier. Tidig och samordnad tvärprofessionell bedömning med korta väntetider (ofta ett fåtal dagar) vid hänvisningar redovisas i utvärderingsrapporter från många projekt.

Figur 11, antal (andel) deltagare med kontakter med olika aktörer under de sex första projektmånaderna bland de som vid andra mätningen registrerat aktörer

	Samtliga deltagare i individinriktade aktiviteter (N=831)	Deltagare i arbetslivsinriktade aktiviteter (N=566)	Deltagare i socialmedicinskt inriktade aktiviteter* (N=265)
Socialtjänsten	557 (67)	504 (89)	53 (20)
Försäkrings-kassan	254 (31)	111 (20)	143 (54)
Arbetsför-medlingen	464 (56)	447 (79)	17 (6)
AMI	132 (16)	100 (18)	32 (12)
Primärvården	358 (43)	115 (20)	243 (92)
Läns-sjukvården	39 (5)	16 (3)	23 (9)
Öppenvårds-psykiatrin	35 (4)	24 (4)	11 (4)
Annan aktör	191 (23)	56 (10)	132 (51)

*Inkluderar ej psykologenheten och unga vuxna (endast Backa, Kärra och Sanna)

7.3 Vad har uppnåtts med insatserna?

Deltagarnas egna värderingar av insatserna och dess effekter

Samtliga kvantitativa mätningar som gjorts av deltagarnas uppfattning om värdet av projektinsatserna visar genomgående stor uppskattning av projektinsatserna⁶. I figur 12 redovisas några resultat från den gemensamma enkätundersökning som använts i vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra. Deltagarna har efter sex respektive tolv månader (oberoende av om de fortfarande är kvar i projektet) fått svara på i vilken utsträckning de är nöjda med de insatser de fått ta del av i projektet.
Ett flertal kvalitativa ansatser har också använts och i aktiviteternas självvärderings-rapporter har deltagare fått komma till tals t ex via citat. De tydligaste kvalitets-dimensionerna som ges uttryck för i deltagarnas positiva omdömen av aktiviteterna är att de blivit mötta med respekt, att de blivit ”sedda” och lyssnade på, att de blivit tagna på allvar och att det funnits en gemensam och positiv syn bland personalen på möjligheten till förändring och förbättring.
Figur 12, bedömning av insatserna av deltagarna i de vårdcentralsbaserade projekten.

Personalens värdering av effekten för deltagarna

I de flesta självvvärderingsrapporter från de enskilda aktiviteterna ges uttryck för en stark övertygelse bland personalen att den egna aktiviteten har haft gynnsamma effekter för individen och att individen i regel haft mycket positiva erfarenheter av⁷. Ingen aktivitet har rapporterat en upplevelse bland personalen att aktiviteten generellt sett varit ogynnsamt för deltagarna och det finns mycket få rapporterade nackdelar vad gäller effekter för deltagarna.
Generellt finns en övertygelse att aktiviteterna gett vinster för deltagarna vad gäller upplevd hälsa, livskvalitet och/ eller möjlighet till egen försörjning. Kommentarerna handlar också i stor utsträckning om en upplevelse bland personalen av att deltagarna generellt har en positiv syn på aktiviteterna som helhet och på personalens bemötande i synnerhet. Dessa omdömen om deltagarnas erfarenheter, sett från personalens synvinkel, pekar på vikten av ett respektfullt bemötande från personalen samt en empatiskt, holistisk och långsiktig syn på individens behov och möjligheter.
De erfarenheter som rapporteras i aktiviteternas självvärderingsrapporter är framför allt hämtade från Dagboksanteckningarna och fallbeskrivningar. I det gemensamma frågeformuläret för vårdcentralsprojekten fick personalen göra en bedömning av i vilken utsträckning deltagarna förbättrats. En del av resultaten redovisas i figur 13.


Figur 13, personalens bedömning av effekt av insatser för deltagare i de
vårdcentralsbaserade projekten.




Deltagarnas och personalens värderingar: sammanfattande synpunkter

Den typ av värderingar av effekt som redovisas ovan är alltid svårtolkade. Man skall förvänta sig en överskattning av deltagarnas positiva omdömen när projektmedarbetarna själva distribuerar brukarenkäter och/eller genomför intervjuer. Dessutom finns ingen explicit jämförelse av aktiviteterna med annan verksamhet, även om många deltagare säkert gjort en sådan jämförelse implicit när de besvarar denna typ av frågor.

Personalens egen bedömning av deltagarna är förstås starkt färgad av egna förväntningar och förhoppningar. Dessa resultat från självvärderingarna skall därför tolkas med försiktighet. Helt klart är dock att de bland personalen som fått möjlighet att ge uttryck för sina erfarenheter av aktiviteternas effekter för deltagarna har en överväldigande positiv samsyn på aktiviteternas effekter för deltagarna.
Utsagor och fallbeskrivningar från såväl personal som deltagare tyder sammantaget på att deltagarna haft en positiv erfarenhet av aktiviteterna som grundats i:

• 
  Upplevelse av respektfullt bemötande.
  
• 
  Känsla av att bli ”sedd”, lyssnad på och tagen på allvar.
  
• 
  Känsla av att personalen tror att en förändring är möjlig.
  

Positiva upplevelser av samordnade insatser och korta väntetider finns också rapporterade men är inte lika tydligt framhållna som dimensionerna ovan. Det som deltagarna verkar reflektera kring främst är interaktionen med den individuella handläggaren/behandlaren. Dessa omdömen handlar framför allt om processen i vilken deltagaren skall hjälpas till t ex bättre hälsa och/eller bättre förutsättningar för egen försörjning.

Vad resultaten pekar på är bättre välbefinnande för deltagarna i själva kontakten med personalen / projektet / myndigheten. Detta kan ses som ett processmål. Men det kan också ses som en komponent i slutmålet: bättre livskvalitet. WHO har i sin senaste världshälso-rapport argumenterat för att väga in patientens upplevelser i samband med hälso- och sjukvårdskontakter som en väsentlig komponent i värdering av effekt av hälso- och sjukvårdens insatser (WHO 2000). Det finns således en del som talar för att DELTA-samverkan har varit framgångsrik när det gäller att förbättra denna effektkomponent. Emellertid skulle fler undersökningar riktade direkt till deltagarna (helst utförda av andra än projektmedarbetarna och med en jämförelsegrupp inkluderad i designen) behövas för att ge ett mer tillförlitligt svar på denna fråga.

Effekt på hälsorelaterad livskvalitet

Detta avsnitt redovisar resultat av en analys av förändring över tid av deltagarnas självskattande hälsorelaterade livskvalitet. Instrumentet EuroQol har använts för att mäta hälsorelaterade livskvalitet vid start i DELTA-aktiviteterna och efter sex respektive tolv månader.
Figur 14 visar förändring av EuroQol index (EQ-index) från start till tolvmånaders-uppföljning för dem som har deltagit i samtliga tre EQ mätningar. Urvalet har gjorts för att undvika risken för snedvridning orsakad av varierande urval av deltagare vid olika mättillfälle. Emellertid föreligger i stort sett identisk trend av EQ-index 0, 6 och 12 månader när samtliga som gjort något EQ mätning inkluderas (data ej visad).

Figur 10, förändring av medeltal för EuroQol index för de som följts i 12 månader
(N=218).

Medeltalet för EQ-index har förbättrats successivt för deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna medan en mycket diskret förändring inträffat för deltagarna i arbetslivsinriktade aktiviteterna. Deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna hade ett betydligt högre utgångsnivå av EQ-index.

Vilka bakgrundsfaktorer påverkar utfallet?

Individernas förändring av EQ-index mellan noll och sex månader analyserades vidare för att bestämma vilka bakgrundsfaktorer som är av betydelse för utfallet. I denna analys inkluderades de som deltagit i både första mätningen och i sexmånadersmätningen av EQ (N=482: antal i arbetslivsinriktade aktiviteter= 175; antal i socialmedicinskt inriktade aktiviteter= 307).
I medeltal förbättrades EQ med 0,115 efter sex månader för hela gruppen. Den mest predicerande faktorn var som väntat typ av projekt (arbetslivsinriktat eller socialmedicinskt).
För dem som deltagit i socialmedicinska aktiviteter ökade EQ-index med i medeltal 0,186 och för de som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna minskade EQ-index med i medeltal 0,009 (Orsaken till den marginella diskrepansen mellan det senare värdet och utvecklingen som ses i figur 14 är att det delvis är olika urval av studiepopulationen).
På grund av skillnader i utgångsvärden och förändring av EQ-index mellan arbetslivsinriktade aktiviteter och socialmedicinska aktiviteter analyserades dessa var för sig.
Samband mellan EQ-index förändring och samtliga bakgrundsfaktorer (utgångsvärde för EQ-index, ålder, kön, härkomst, utbildning, sysselsättning, huvudorsak till insats, och förekomst av olika typer av offentlig försörjning) analyserades först separat för varje variabel. De variabler som var associerade till EQ-förändring inkluderades därefter i en sk multipel linjär regressionsmodell, så att det oberoende sambandet mellan EQ-förändring och respektive variabler, kontrollerat för samvariation med övriga variabler, kunde uttryckas.
Att medeltalet för EQ-index i stort sett är oförändrat för de som deltagit i arbetslivsinriktade aktiviteter innebär inte att dessa personer ej ändrat EQ-index över tid. Det är i stället så att det råder ”jämvikt” mellan personer som ökat respektive minskad EQ-index.
Sammanfattningsvis noterades i de arbetslivsinriktade aktiviteterna, en gynnsam utveckling av EQ-index bland personer som hade låg ålder, hade lågt utgångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid start i projektet och/eller som inte hade språksvårigheter. Den multipla regressionsmodellen förklarar 25% av variationen i EQ-index förändring (R²=0,25).
I de socialmedicinska aktiviteterna noterades en gynnsam utveckling av EQ bland personer som hade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hade psykiska besvär som huvud-orsak till insatsen och/eller som hade anställning vid start i DELTA-aktiviteten. Modellen förklarar 30% av variationen i EQ-index förändring (R²=0,30).

Effekt på hälsorelaterad livskvalitet: sammanfattande synpunkter

Majoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna hade inte hälsoproblem som del av huvudorsak till insats. Detta återspeglas av det relativt höga medeltalet på EQ-index. Det är således tveksamt om man skall förvänta sig en förbättring av EQ-index som ett resultat av insatserna för denna grupp. Däremot finns det ett känt samband mellan den psykosociala belastning som majoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna är exponerade för och utveckling av ohälsa. Eventuellt är det mer rimligt att förvänta sig som positiv effekt av gynnsamma arbetslivsinriktade insatser att hälsan inte försämras.
Såväl förbättringen av EQ-index för deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna som frånvaro av försämring i de arbetslivsinriktade aktiviteterna kan således tyda på en positiv effekt av projektinsatserna. Det skall emellertid poängteras att vi inte kan uttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utan DELTA insatser eller med alternativa insatser. Utan möjlighet att kontrollera för förändring av EQ-index i en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte med bestämdhet uttala oss om EQ-index förändring (eller avsaknad av sådan) är ett resultat av DELTA-samverkans insatser. Det pågår ett forskningsprojekt som närmare skall analysera effekter på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet av de vårdcentralsbaserade DELTA- aktiviteterna i Backa Biskopsgården och Kärra-Rödbo (Hultberg med flera 1999). I detta projekt har en patientkohort från fyra vårdcentraler i Göteborg (utanför Hisingen) inkluderats. När denna patientgrupp följts ett år (t o m slutet av 2002) och jämförts med patienter på DELTA-vårdcentralerna kommer man kunna uttala sig om effekter av DELTA kontrollerat för effekter av ”sedvanligt” bedömnings och rehabiliteringsarbete.
Analyserna ovan av vilka bakgrundsfaktorer som påverkar EQ-förändring ger grov information om vilka deltagargrupper som haft mest gynnsam effekt av insatserna inom DELTA. Inte heller från denna analys kan man uttala sig om specifika effekter av DELTA jämfört med alternativa insatser. Det kan noteras att de multipla regressionsanalyserna endast förklarar 25% respektive 30% av variationen i EQ-index förändring. Detta innebär att analysen ger en begränsad förklaring av vilka individfaktorer som är betydelsefulla.
Mest gynnsam utveckling av EQ-index i de arbetslivsinriktade aktiviteterna sågs, som framgått ovan, bland personer som hade låg ålder, hade lågt utgångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid start i aktiviteten och/eller som inte hade språksvårigheter. Mest gynnsam utveckling av EQ-index i de social-medicinska aktiviteterna sågs bland personer som hade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hade aktuell anställning vid start i aktiviteten, samt som hade psykiska besvär.
Att det är en möjlig gynnsam faktor att psykiska besvär är en huvudsaklig orsak till insats kan tolkas som att personer vars hälsorelaterade livskvalitet är sänkt p g a psykiska besvär har en bättre förutsättning till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet än de som har andra orsaker till sänkt hälsorelaterad livskvalitet. En möjlig tolkning är därför att de socialmedicinskt inriktade DELTA- aktiviteterna som helhet har varit relativt mer framgångsrika att ta sig an personer med psykiska besvär än personer med fysiska besvär när det gäller att förbättra hälsorelaterad livskvalitet.

Effekt på läkemedelsanvändning

I detta avsnitt sammanfattas resultatet av en studie av effekter av DELTA-samverkan på läkemedelsanvändning (Hultberg m fl 2001). I studien har tidserier av förskrivning och försäljning av smärtlindrande läkemedel, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedels jämförts dels mellan befolkningen på Hisingen och i övriga Göteborg dels mellan läkemedelsförskrivande sjukvårdsenheter som driver DELTA-aktiviteter och ett antal kontrollvårdcentraler i Göteborg.
Utöver syftet att studera effekter av DELTA på läkemedelsanvändning syftade studien till att värdera tillgång, validitet och användbarhet av tillgängliga läkemedelsregister för uppföljning av läkemedelsanvändning och för utvärdering av interventioner som förväntas påverka läkemedelsanvändning.
Den mest framträdande slutsatsen i rapporten är att de register som nu finns dels är svårtillgängliga, dels inte tillåter ingående analyser av läkemedelsanvändning. En avgörande begränsning är att lagrad data är aggregerad efter geografiska områden och att det inte går att följa användning på individnivå. Inte heller kan förskrivning kopplas till förskrivningsorsak. Ett ytterligare problem är att kvaliteten på registrering av förskrivning knuten till förskrivande enhet har stora brister, vilket är fallet såväl för Apoteksbolagets läkemedelsregister som för primärvården i Göteborgs nya vård-databas Hekla. Slutligen är tillgängliga tidsserier endast två-tre år, vilket gör det svårt att analysera förändringar över tid på ett adekvat sätt. Rapporten identifierar ett antal områden för förbättring av registrering läkemedelsförskrivning och försäljning (se Hultberg m.fl. 2001).
Dessa begränsningar gör att det är svårt att dra slutsatser från tillgängliga data vad gäller DELTAs effekter på läkemedelsanvändning.

Försiktiga slutsatser som dras i rapporten inkluderar:

• 
  Utvecklingen av försäljning av sömnmedel till Hisingsbor har varit mindre än i övriga Göteborg vilket eventuellt är en effekt av sammantagna insatser i DELTA, särskilt av insatser inom det psykosociala området.
  
• 
  Utvecklingen av användning av lugnande medel, antidepressiva läkemedel och smärtlindrande läkemedel skiljer sig inte signifikant mellan Hisingen och övriga Göteborg.
  

Det skall poängteras att det föreligger betydande utspädningseffekter eftersom endast en mycket liten andel av dem som använder den typ av läkemedel som studerats har deltagit i någon DELTA-aktivitet. Detta är orsaken till att individbaserad data hade varit mer relevant att använda så att de personer som faktiskt deltagit i en specifik aktivitet kunde jämföras med lämpliga kontroller. Detta är således inte möjligt med dagens register. I den pågående forskningsstudie av tre vårdcentralsbaserade DELTA-aktiviteterna som tidigare omnämnts (av Hultberg m fl) kommer emellertid individdata (inhämtad direkt från individerna) angående läkemedelsanvändning jämföras mellan personer som erhåller DELTA insatser och en kontrollgrupp. Resultat kommer att föreligga i slutet av 2002.

8 Resultat - samhällsekonomiskt perspektiv

I detta kapitel skall vi belysa de frågeställningar som beskrivs i kapitel 3.4. Vi vill betona att vi som rubrik till detta kapitel använder begreppet ”perspektiv” istället för effekter. Det innebär att vi inte har ambitionen att belysa i vad mån DELTA-samverkan har lett till ökad effektivitet utan vi väljer att beskriva några för oss intressanta ekonomiska analyser, utvecklingstendenser och metodologiska problem. Vi kommer att analysera om DELTA har haft påverkan på samhällets produktion samt beskriva förändringar i de olika försörjningsstöden genom att besvara följande frågor: Hur skiljer sig kostnadsutvecklingen för sjukpenning, socialbidrag och a-kassa mellan Hisingen och i övriga Göteborg? Samt Har DELTA lett till minskade kostnader (eller mindre ökning av kostnader) på Hisingen jämfört med övriga Göteborg.

8.1 Effekter på ersättning från offentlig försörjning
Följande analys baseras på registeruppgifter om utbetalningar (bl a sjukpenning, rehab-penning, socialbidrag, och a-kassa) till personer som deltagit i SOCSAM enkäten och där valida mätningar (verifierade registeruppgifter inhämtade för samtliga typer av offentlig försörjning) förelegat vid samtliga mättillfällen (0, 6 och 12 månader).
För de individer i de arbetslivsinriktade aktiviteterna för vilka det förelåg valida data för offentlig försörjning vid samtliga mättillfällen var medeltalet för ersättningarna 0-6 månader efter projektstart lägre än 6 månader innan projektstart och det minskade ytterligare något 6-12 månader efter projektstart (figur 15). Figur 15 visar även förändring av fördelning av olika typer av offentlig ersättning. Kategorin ”övrigt” motsvarar så gott som uteslutande utbildningsbidrag. Medelutbetalningarna av socialbidrag har minskat successivt, medan rehab-penning, sjukbidrag/förtidspension och utbildningsbidrag ökat. A-kasse utbetalningarna minskade initialt kraftigt för att därefter öka något.
För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna ökade däremot ersättningen (figur 16). Detta hänger samman med att medeltalet för sjukpenningutbetalningar och i viss mån rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension ökade sexmånadersperioden efter start i projektet jämfört med sex månader innan projektstart. Nästföljande sexmånadersperiod minskade sjukpenningutbetalningarna åter medan utbetalningarna av rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension fortsatte att öka. Socialbidragsutbetalningarna minskade marginellt.


Figur 15, förändring över tid av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen
till deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten (Källa: SOCSAM studien).




Figur 16, förändring över tid av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen
till deltagarna i de socialmedicinskt inriktade projekten (Källa: SOCSAM studien).

En separat analys gjordes av dem som hade offentlig försörjning någon gång under sexmånadersperioden innan start i projektet. För dem som hade offentliga utgifter sex månader innan första mätningen och där valida mätningar förelåg ökade offentliga utgifterna i medeltal med 1 060 kr efter sex månader medan det minskade i medeltal med 6 600 kr (jämfört med första mätningen) efter tolv månader.

Vilka faktorer talar för gynnsam utveckling?

I en ytterligare analys studerades samband mellan individens bakgrundsfaktorer och förändring av offentlig försörjning för individen.

Följande variabler befanns i en multipel regressionsanalys vara oberoende associerade med minskning av offentlig försörjning för de som deltog i arbetslivsinriktade projekt: frånvaro av psykiska besvär respektive missbruksproblem, låg ålder samt hög utgångsnivå på offentlig försörjning vid t=0 (R2=0,39).
Vid den multipla regressionsanalysen av dem som deltagit i de socialmedicinska aktiviteterna befanns endast hög nivå på offentliga utgifter vid t=0 vara oberoende och signifikant associerat (R2=0,23). Det skall här noteras att urvalsstorleken av personer i de social-medicinska projekten för denna analys var mycket liten.

Sammanfattande synpunkter

Det skall inledningsvis nämnas att de arbetslivsinriktade aktiviteter som representeras i denna analys är Drivkraft, Kvillebäcken, Riggen och Sophie. Således ingår inte den stora gruppen deltagare i Arbetsmarknadstorget i denna analys då de saknar uppgift från tolv månader. I kapitel 8 redovisas resultat av en separat analys av Arbets-marknadstorget.
Det kan också noteras att dessa data gäller en mycket liten del av de deltagare som deltog i SOCSAM undersökningen och det är möjligt att urvalet är skevt så till vida att de som varit i aktiviteterna länge kan ha haft större sannolikhet att delta i sex- och tolvmånadersuppföljningarna än de som avslutats snabbt. Om detta varit fallet kan det vara så att dessa data beskriver utvecklingen för en grupp deltagare som varit mer svårrehabiliterade än andra. Detta i sin tur kan innebära att utvecklingen för hela gruppen har varit mer gynnsam än för den redovisade gruppen.
Redovisade analyser tyder på att det skett en minskning av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen till personer i de arbetslivsinriktade aktiviteterna och att det skett en förskjutning från socialbidrag och i viss mån A-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension.
I de socialmedicinska aktiviteterna ses en viss ökning av utbetalningarna. Det skall här poängteras att av de personer som ingått i analysen av socialmedicinska projekten var ca 35% inte sjukskrivna vid start i projektet och ytterligare ca 30% hade varit sjukskrivna mindre än tre månader, varav många endast några dagar. Många individer inkluderades således i aktiviteterna vid en tidpunkt då de erhållit offentlig försörjning under ingen eller kort tid. För dem som fick sjukpenning i samband med projektstart eller en kort tid innan bör man förvänta en ökning av utbetalningar av sjukpenning för sex- månadersperioden efter projektstart jämfört med perioden innan, under förutsättning att sjukskrivningsperioden inte är mycket kort. För dem som tillhör riskgrupper för att bli långtidssjukskrivna torde en rimligt mått på framgångsrik insats vara tillbakahållen ökning snarare än minskning av medeltalet för sjukpenningutbetalningar.
Vi vill dock påpeka att vi utan tillgång till relevant jämförelsegrupp inte kan uttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utan DELTA insatser eller med alternativa insatser. Utan möjlighet att kontrollera för förändring av utgifter i en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte med bestämdhet uttala oss med säkerhet om förändringarna (eller avsaknad av sådana) är ett resultat av DELTA-samverkans insatser.

8.2 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Arbetsmarknadstorget
En detaljerad analys har gjorts av projektet Arbetsmarknadstorget vad gäller effekt på samhällets produktion. Analyser har gjorts från ett samhällsekonomiskt perspektiv (Ferraz-Nunes 2001). I detta avsnitt sammanfattas resultatet av denna analys.
Två kännetecken definierar en fullständig ekonomisk utvärdering: för det första handlar det om både kostnader och konsekvenser av flera projekt eller interventioner och för det andra skall man identifiera, kvantifiera och värdera kostnader och konsekvenser vid de olika alternativen. Ekonomiska utvärderingar kan därför definieras som en komparativ analys av alternativa aktiviteter när det gäller både kostnader och konsekvenser. Ett samhälleligt perspektiv utgår ifrån de totala kostnaderna och effekterna för organisationer och individer. Detta perspektiv skall kunna kompletteras med en konsekvensanalys för en del av aktörerna. I vårt fall är av intresse att ta reda på effekterna för de offentliga transfereringarna när det gäller individernas försörjning.
En fullständig utvärdering har inte kunnat genomföras på grund av bristande information. Dels har vi inte alternativ som kan jämföras, dels har vi inte uppgifter om alla kostnader. Men de tillgängliga uppgifterna har kunnat ge några betydelsefulla insikter i värdet av de undersökta aktiviteterna. Analysen kan betraktas som en partiell utvärdering som har en ekonomisk inriktning
Arbetsmarknadstorget har haft som mål att återföra individer som kan arbeta till arbetsmarknaden. Delmål har varit att minska rundgången mellan myndigheter och därigenom kunna minska handläggningstid och förkorta arbetslöshetsperiod. Man har också velat öka livskvaliteten. Vi har enbart kunnat analysera i vilken mån man har uppnått huvudmålet. Generellt verkar det som om den uppnådda effekten är klart positiv när det gäller ökat produktionsvärde i samhället, som vi kan se i figur 17. Denna figur visar bidrag till den samhälleliga produktionen per individ per kvartal. Beteckningen ”före” anger situationen under ett kvartal före insatserna. I genomsnitt har individerna som ingick i aktiviteten varit utanför arbetsmarknaden under ca tre år.

Figur 17, produktionsvärde per individ och kvartal. Antal kronor.

Före	Kvartal 1	Kvartal 2	Kvartal 3	Kvartal 4	Kvartal 5	Kvartal 6
3 302	1 777	4 064	11 560	19 825	26 306	27 259

Minskning av de offentliga utgifterna har inte kunnat påverkas så framgångsrikt som när det gäller produktionsvärdet. Emellertid blir resultatet klart positivt om den observerade effekten kvarstår minst ett år till. Vi menar med positivt att intäkter i kronor har varit klart större än kostnaderna. En begränsning i analysen är att vi inte kunnat fastställa grad av samband mellan insatser och effekter samt värdet av samverkan i förhållande till andra sätt att arbeta. I följande figur kan vi se utgifter med transfereringar som syftar till att försörja individerna som ingick i projektet:

Figur 18, total effekt i de offentliga transfereringarna under 18 månader. Antal kronor
per individ

Ökade skattintäkter	Minskade utgifter	Total finansiell effekt förbättring
11 358	17 084	28 442

Ökade skattintäkter sker tack vara ökad deltagande i produktionen och minskade utgifter beror på både ökat deltagande i arbetsmarknaden och ändrad struktur i den offentliga försörjningen.

Följande slutsatser är relevanta:

• 
  Alla effekter som redovisas skall inte tolkas som ”på grund av”, utan ”har skett efter insatserna”. Det betyder att vi inte har undersökt i vilken grad effekterna beror på insatserna. Vi hade behövt veta vad som hade hänt om ingenting hade gjorts eller om man hade varit organiserat på ett annat sätt.
  
• 
  Utveckling är positiv när det gäller effekter för det samhälleliga produktionsvärdet. Under en period av 18 månader efter insatsernas början har produktionsvärdet ökat i genomsnitt med 71 000 kronor per individ.
  
• 
  Effekten är också positiv när det gäller förbättring av de offentliga transfereringarna med minskade utgifter och ökade intäkter. Den totala effekten per individ beräknas till 28 000 per individ under en period av 18 månader.
  
• 
  Om effekterna kvarstår ytterligare ett år efter slutet av perioden av 18 månader blir effekten för produktionsvärdet en ökning med 161 000 kronor och för de offentliga transfereringarna en finansiell förbättring med 63 000 kronor per individ.
  
• 
  Kostnaden för projektet per individ beräknades vara 15 000 kronor.
  
• 
  Strukturen för de offentliga transfereringarna ändrades betydligt. Utgifterna ökade för Försäkringskassan och utbildningssektorn och minskade för kommunen och AMS.
  
• 
  Föregående förändring medför också att fler individer har tagit på sig ansvar för egen försörjning. Detta har skett med egna studier som enbart finansieras av CSN. Detta är en ökad börda för individer men det kan ge upphov till ökade fördelar i framtiden. Det betyder att en del individer har tagit ansvar för sin egen utveckling. Detta kan betraktas som en investering som ger framtida fördelar i form av ökad inkomst och/eller bättre arbetsförhållande. Samhället kommer också att få fördelar.
  

8.3 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel vårdcentralen i Kärra

Vid Vårdcentralen i Kärra har kostnadseffektiviteten i förhållande till effekten på hälsan varit större än flera andra liknande DELTA-aktiviteter. Däremot har insatserna inte varit framgångsrika i relationen mellan ökat produktionsvärde och minskade utgifter i offentliga transfereringar.

Sjukpenning utgör den typ av transfereringar som betyder mest för denna grupp av individer och är det som minskar mest. Förtidspension, rehabpenning och A-kassa minskar inte. Socialbidraget minskar något, men utgör en mycket liten del av de totala utgifterna. Utbildningskostnaderna ökar mer än vad socialbidraget minskar.
Det verkar klart att sjukvårdsinsatserna i hög grad uppnår sjukvårdens huvudmål men de är inte tillräckliga för återgång till arbetsmarknaden. I transfereringarna syns mindre sjukpenning och rehabiliteringspenning och socialbidrag men mer A-kassa och utbildningsutgifter. De finansiella effekterna för den offentliga sektorn som helhet är svaga.
Det vore förstås önskvärt med bättre resultat till följd av ett samverkansprojekt. Å andra sidan visar detta att komplexiteten i problemet är stor. När det gäller återgång till arbete krävs utöver en god hälsa, motivation från individer, efterfrågan på arbetsmarknaden samt yrkesförmåga hos individer. Effektiva åtgärder måste ha inslag från dessa tre områden.
I denna DELTA-aktivitet har vi inte kunnat se att man har uppnått fullständig rehabilitering. Däremot har sjukvården på ett effektivt sätt bidragit till att det första steget i rehabilitering har uppnåtts: hälsostatusen har ökat. Speciellt intressant är förbättringen av hälsan för personer med psykiska besvär. Resultaten i Kärra liknar de resultat som man har nått i Bohuslän (Euroqol-projekt 1996) när det gäller patienter med fysiska besvär. Däremot uppnår man i Kärra mycket bättre resultat än i Bohuslän när det gäller patienter med psykiska besvär.

Slutsatser:

• 
  Insatser i projektet verkar vara kostnadseffektiva i förhållande till målet ökad hälsa.
  
• 
  Insatser i projektet verkar inte ha varit kostnadseffektiva när det gäller reduktion av transfereringar och ökad produktionsvärde.
  
• 
  I förhållande till andra projekt har man lyckats bra med att öka hälsostatus med individer med psykiska problem.
  
• 
  Observationsperioden kan ha varit för kort i detta fall eller samverkan har inte varit så framgångsrik. Man har lyckats att nå det första steget i rehabilitering, dvs att öka hälsostatusen, men det inte har skett en återgång till arbetet till följd av den förbättrade hälsan.
  
• 
  Strukturen i transfereringarna visar mindre sjukpenning, rehabiliteringspenning och socialbidrag men mer A-kassa och utbildningsutgifter. Detta visar att potentialen för samhällelig produktion har ökat, men vi har ännu inte kunnat använda det i faktisk produktion. Ökade utgifter för utbildning kan vara en indikation på kommande förbättringar en tid efter vår undersökningsperiod. I så fall uppstår frågan om investeringarna i utbildning har varit effektiva.
  

8.4 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Hälsodisken

Det finns ingenting som tyder på att aktiviteten har varit kostnadseffektiv, men heller inget som tyder på att den inte har varit kostnadseffektiv.
Man skulle behöva svara på följande frågor för att kunna utvärdera verksamheten:

• 
  Vilka hälsorisker finns på Hisingen och hur förhåller sig Hälsodiskens mål till dessa risker?
  
• 
  Vilka personer har varit föremål för aktiviteter och på vilket sätt förhåller dessa sig till de grupper som har de största hälsoproblemen? Har man träffat dem som har störst behov och vilka resultat har insatserna lett till i förhållande till andra alternativ?
  
• 
  Vilken epidemiologisk modell skall användas för att simulera förutsägelser om effekter?
  
• 
  Vilka kostnader är relevanta? Det gäller att identifiera, kvantifiera och värdera resursanvändning på individnivå eller per aktivitet samt identifiera indirekta kostnader som påverkas i samband med denna aktivitet.
  

8.5 Kostnadsutveckling i de offentliga försörjningssystemen

I detta avsnitt sammanfattas och värderas resultaten från en studie av DELTAs påverkan på försörjningssystemen (Aaby-Eriksson m fl, 2001). Syftet med undersökningen har varit att beskriva kostnadsutvecklingen över tid för respektive försörjningsstöd med hjälp av data från befintliga redovisningssystem. Hisingen har jämförts med övriga Göteborg. Underlaget för att beskriva kostnadsutvecklingen är hämtat ur Göteborgs stads årsredovisning, Försäkringskassans och Arbetsmarknadsverkets officiella statistik. Datainsamling, bearbetning och analys har skett i flera steg. Analys och bearbetning är gjorda av sekretariatet inom DELTA tillsammans med bl a controllers från stadsdelsförvaltningar och tjänstemän från stadskansliet. Analyserna har också gjorts tillsammans med delar av utvärderingsnätverket.
Tidsserier för de senaste 4-6 åren har sammanställts och tolkats. En detaljerad beräkning av skillnader i förändringar av utbetalningar mellan 1999 och 2000 har gjorts. Detta under antagandet att DELTAs effekter på försörjningssystemen kan förväntas först från och med året efter projektstart.

Tidsserier

Tidserier för socialbidragsutbetalningar har jämförts sedan 1996. Utvecklingen 1996 till och med 1999 är liknande för Hisingen och övriga Göteborg, medan Hisingen har en något större minskning (i relativa termer) av utbetalningar under 2000 (se figur 19).

Figur 19

Från 1999 till 2000 är minskningen ca sex miljoner kronor större än om Hisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg.

Tidserier för sjukpenning och rehab-penning har jämförts sedan 1996. Utvecklingen från 1996 till och med 1998 är liknande för Hisingen och övriga Göteborg, medan Hisingen har en något mindre ökning av utbetalningar under 1999 och, än mer tydligt, en mindre ökning under 2000 (figur 20).


Figur 20

Från 1999 till 2000 är ökningen ca 19 miljoner kronor mindre på Hisingen än om Hisingen haft samma ökningstakt som övriga Göteborg.

Sammantaget ser man således en gynnsam utveckling på 25 miljoner kr på Hisingen vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjukpenning/ rehab-penning, jämfört med övriga Göteborg. Tar man dessutom hänsyn till att befolkningsökningen på Hisingen är större än i övriga Göteborg så kan denna siffra korrigeras till 26 miljoner kronor.
Ser man till antal personer som varit sjukskrivna mellan ett och två år respektive mer än två år har Hisingen haft en betydligt mer gynnsam utveckling än övriga Göteborg (figur 21 och 22).


Figur 21

F
igur 22

Tidserier för arbetslöshetsersättningen har jämförts sedan 1998. Som framgår följer kurvorna varandra väl med ett fåtal avvikelser (figur 23). Beloppens storlek gör dock att från 1999 till 2000 är ökningen ca 18 miljoner kr större än om Hisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg.

F
igur 23
Antalet arbetslösa har minskat mindre på Hisingen än övriga Göteborg (figur 24). Detta förklaras till största delen, av den för Hisingsborna negativa förändringen på arbetsmarknaden. Samtidigt har antalet långtidsinskrivna minskat snabbare på Hisingen under 1996 och 1997 och därefter minskat i samma takt som övriga Göteborg.

Figur 24

Hur förklara utvecklingen?

Det är inte möjligt att säkert relatera skillnader i kostnadsutveckling mellan Hisingen och övriga Göteborg till DELTAs aktiviteter eftersom skillnader i andra faktorer som påverkar utbetalning av försörjningsstöd har lämnats utanför i analysen (t ex skillnader i konjunktur utveckling, förändringar i myndigheternas arbetssätt i övriga Göteborg respektive utanför DELTA på Hisingen).
En annan faktor som komplicerar en koppling mellan DELTA-samverkans aktiviteter och skillnader i utveckling är att endast en del av dem som erhåller försörjningsstöd på Hisingen har deltagit i DELTA. Som ovan angetts (kapitel 7.1) deltog ca 25% av Hisingsbor med socialbidrag och 14% av de som var sjukskrivna i mer än två månader i någon DELTA-aktivitet, medan ca 30% av de arbetslösa eller i arbets-marknadspolitisk åtgärd deltog i någon arbetslivsinriktad aktivitet. Detta gör att en ansenlig utspädningseffekt skall förväntas vad gäller påverkan på utvecklingen av försörjningsstöd på Hisingen. Denna utspädningseffekt kan påverka i två riktningar. Å ena sidan kan de insatser som skett utanför DELTA ha varit mindre effektiva än DELTA och den observerade positiva utvecklingen på Hisingen skulle i så fall vara en underskattning av DELTAs effekter. Å andra sidan kan de andra insatserna ha varit mer effektiva och den observerade positiva förändringen skulle i så fall överskatta DELTAs effekter.
Med den i tidigare avsnitt redovisade positiva utvecklingen av en rad olika kvantitativa indikatorer och kvalitativa iakttagelser om gynnsamma effekter av DELTA-samverkan föreligger emellertid starka skäl att anta att DELTAs insatser åtminstone delvis ligger bakom den gynnsamma utvecklingen som observerats vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjuk/ rehab-penning och utvecklingen av antalet sjukskrivna mer än ett år på Hisingen jämfört med övriga Göteborg.
Den inte så gynnsamma utvecklingen för antalet arbetslösa och långtidsinskriva respektive utbetalningar av A-kassa på Hisingen kan vid en ytlig betraktelse tolkas som att DELTA inte varit effektivt när det gäller insatser för att hjälpa arbetslösa att komma ut i arbetslivet. När det gäller utbetalning av A-kassa skall emellertid påpekas att tidserien i figur 23 endast är från och med 1998. Dels är det inte möjligt att kontrollera för nivå och trend innan DELTA-samverkan startade den 1 januari 1997, dels innebär den något mer gynnsamma situationen under 1998 och 1999 relativt till övriga Göteborg att återgången till en trend liknande den för övriga Göteborg under 2000 faller ut som en relativt sett negativ utveckling under 2000.
Om man antar att antalet arbetslösa och utbetalningar av A-kassa faktiskt har varit mindre gynnsam på Hisingen även med hänsyn tagen till ovan nämnda analytiska begränsningar, behöver detta inte innebära att DELTA har haft en negativ effekt. För det första finns på samma sätt som för utvecklingen av socialbidrag och sjuk-/rehabpenning risk för utspädningseffekter som kan innebära att insatser utanför DELTA påverkat utvecklingen negativt. För det andra kan den underliggande arbetsmarknadskonjunkturen för Hisingsborna ha varit sämre än för övriga Göteborgare. Antalet arbetslösa har minskat mindre än i övriga Göteborg. Det är inte möjligt att utifrån tillgänglig data fullt analysera dynamiken i inflöde och utflöde av arbetslösa men det är teoretiskt möjligt att antalet nya arbetslösa minskat mindre på Hisingen p g a en underliggande mindre gynnsam arbetsmarknadskonjunktur för Hisingsborna än för övriga Göteborgare och att de rehabiliteringsåtgärder som gjorts i DELTA begränsat en negativ effekt av detta.
Det skall återigen poängteras att DELTA i första hand har riktat arbetslivsinriktade aktiviteter till de långtidsarbetslösa (se kapitel 7.1 och 7.2 ovan) vilket kan ha inneburit avsaknad eller ringa effekt på såväl antalet arbetslösa som utbetalningar av A-kassa. Här är eventuellt utvecklingen av socialbidragsutbetalningar och utvecklingen vad gäller antal långtidsinskrivna mer relevanta indikatorer på effekter av DELTAs insatser. Antalet långtidsinskrivna har förändrats i stort sett på samma sätt som i övriga Göteborg under 1999 och 2000. Under samma period var trenden för antal arbetslösa mindre gynnsam på Hisingen vilket kan betyda att insatser riktade mot långtidsarbetslösa / långtidsinskrivna haft effekt genom att parera en ogynnsam utveckling av långtidsinskrivna. Även i detta fall är det svårt att närmare analysera och diskutera dynamiska effekter av underliggande konjunkturer och in- och utflöde av långtidsinskrivna. En avvägning som bör göras är hur utveckling av utbetalningar av socialbidrag skall värderas i relation till utvecklingen av utbetalningar av A-kassa. Ett sätt att värdera är att se det som en gynnsam utveckling när minskning på befolkningsnivå av socialbidragsutbetalningar sker "på bekostnad" av en ökning av A-kasseutbetalningar då detta kan tolkas som en minskad marginalisering från arbetsmarknaden. Vissa motverkande krafter på utbetalningen av olika försörjningsstöd bör förväntas. Efter det att Hisingsbon har genomfört en arbetslivsinriktad aktivitet och gått till egen försörjning kan trycket öka på sjukersättning och A-kassor. De socialmedicinska aktiviteterna som leder till att Hisingsbon blir friskare och kommer närmare arbetsmarknaden kan på motsvarande sätt bidra till att belastningen på arbetsmarknadsverkets anslag för aktivitetsstöd ökar.

Sammanfattande kommentar

Som framgått ovan finns en hel del metodologiska problem med den analys som redovisats i detta avsnitt. Den typ av aggregerade data som använts ger dels begränsade möjligheter att följa förändringar för specifika individer eller befolkningsgrupper, dels svårigheter att analysera dynamiken i in- och utflöden av antal personer som erhåller olika typ av försörjningsstöd. Aaby-Eriksson m fl konstaterar dessutom i sin rapport att det har varit förenat med stora svårigheter och omfattande insatser, från inte minst tjänstemän i verksamheten, för att få fram statistiskt underlag. Svårigheterna har bestått i att det finns olika redovisningar för socialbidraget, den ekonomiska redovisningen, uppgifter till SCB och det interna IT-stödet. Man har också funnit brister i rutiner för redovisningen av t ex socialbidraget. I rapporten identifierar man ett antal utvecklingsmöjligheter för den offentliga statistiken av utbetalningar av försörjningsstöd. Man noterar bl a att:

• 
  Det skulle vara intressant med system som lättare identifierar grupper så att man inte behöver göra analysen på totalnivå.
  
• 
  Det bör vara intressant att utveckla uppföljningssystem som följer individen och inte enbart respektive verksamhet.
  
• 
  Man bör utreda hur man mellan myndigheter lättare skall få tillgång till varandras dataregister.
  

Således är det svårt att utifrån data redovisade i detta avsnitt uttala sig med säkerhet om DELTAs effekter på kostnadsutvecklingen i de offentliga försörjningssystemen. Däremot finns i tillgänglig information en tendens till lägre kostnadsutveckling på Hisingen som i kombination med information från andra utvärderingsresultat talar för gynnsamma effekter av DELTA, dvs att projektet lett till lägre kostnader i de offentliga försörjningssystemen för Hisingen jämfört med övriga Göteborg. Det finns således mycket som talar för att DELTA har haft en gynnsam effekt på kostnadsutvecklingen i försörjningssystemen, men några definitiva slutsatser kan inte dras. Mot bakgrund av de begränsningar som ovan diskuterats är det inte heller möjligt att med säkerhet kvantifiera storleken på eventuella "besparingar" i försörjningssystemen tack vare DELTA.