Suport de curs

Etiologie și patogeneză

Factorii care potențial sunt determinanți în geneza tumorii se pot clasifica în 4 categorii:

• 
  Factorii de risc
  
• 
  Factori inițiatori
  
• 
  Factori promotori
  
• 
  Efectori
  

Factorii de risc:

1. 
   Vîrsta- incidența crește pînă la instalarea menopauzei;
   
2. 
   Factorii hormonali endogeni-menarha precoce, menopauza tardivă, stări hiperestrogenice, creșterea expresiei receptorilor progesteronici A și B;
   
3. 
   Anamneza familială- rudele de gradul I au un risc de 3,5 ori mai mare de dezvoltare a miomului uterin;
   
4. 
   Etnia- rasa neagră dezvoltă miomul uterin cu o frecvență de 2,5 ori mai mare decît rasa albă;
   
5. 
   Masa corporală – riscul dezvoltării miomului uerin crește de 21% la fiecare 10 kg în plus.
   

Tabloul clinic:

Miomul uterin o perioadă îndelungată de timp poate evolua asimptomatic. Simptomele miomului uterin pot fi izolate sau în diferite asocieri, incluzînd hemoragiile uterine, sindromul algic pelvin, dereglarea funcției organelor adiacente, infertilitatea, hiperplazia endometrului, modificări minichistice la nivel de ovar, dereglări hormonale a glandelor mamare.

• 
  Simptomatologia miomului uterin de regulă se manifestă în cazul localizării atipice a nodulilor miomatoși de dimensiuni mari, mai mari de 4 cm.
  
• 
  Hemoragii uterine anomale apar în circa 64% din cazuri;
  
• 
  Infertilitatea (în special în cazul nodulilor miomatoși submucoși care deformează cavitatea uterină);
  
• 
  Durerea- cu localizare deobicei suprapubiană sau cu localizare lombară. Degenerarea nodulului miomatos/torsiunea nodulului pot fi cauze ale abdomenului acut ginecologic însoțite de sindrom algic pronunțat;
  
• 
  Simptome disurice – preponderent prezente în cazul localizării nodulilor miomatoși de dimensiuni mari pe peretele anterior al uterului;
  
• 
  Semne secundare: anemia post – hemoragică ca rezultat al hemoragiilor uterine anormale;
  

Diagnosticul:

1. 
   Examenul ginecologic bimanual – care apreciază dimensiunile uterului, suprafața acestuia (netedă sau nodulară), consistența dură, fără contacții Braxton Hick.
   
2. 
   USG- care permite aprecierea numărului nodulilor miomatoși, localizarea nodulilor, dimensiunile nodulilor;
   
3. 
   TMC
   
4. 
   RMN
   

Tratament

La momentul de față există următoarele tendințe către tratamentul miomului uterin simptomatic:

• 
  Tratamentul medicamentos- avînd drept obiectiv diminuarea creșterii miomului uerin și simptomatologiei patologiei;
  
• 
  Tratamentul chirurgical:
  

Miomectomiii conservative-abdominală, laparoscopică, sau miomectomia histeroscopică ( în special în caz de miom uterin și infertilitate);

Intervenții radicale- histerectomia subtotală și totală

• 
  Miniinvazive- embolizarea arterelor uterine, ablația ultrasonografică focusată a nodulilor miomatoși);
  

Tratamentul medicamentos

Recomandări generale

• 
  Ulipristol acetat 5 mg /zi timp de 3 luni reprezintă tratament medicamentos eficient pentru tratamentul miomului uterin simptomatic la pacientele de vîrstă reproductivă cu scop de a le pregăti către tratamentul chirurgical (recomandări A), iar din 2016 se permite în administrarea terapiei ciclice conservative a miomului uterin;
  
• 
  Agoniștii GnRh reprezintă preparate eficiente pentru pregătirea preoperativă a pacientelor cu miom uterin simptomatic, necesar pentru diminuarea dimensiunilor nodulilor miomatoși în vederea eficientizării tratamentului chirurgical endoscopic sau celui transvaginal (recomdări A);
  
• 
  Antagoniștii GnRh nu sunt recomandați în tratamentul miomului uterin (recomandări C),
  
• 
  Progestinele nu ar trebui să fie folosite în tratamentul miomului uterin , dar pot fi utilizate pentru o perioadă scurtă de timp în tratamentul hemoragiilor uterine anormale (nivel de recomadare C);
  
• 
  Dispozitivul cu Levonorgestrel poate fi folosit pentru tratamentul hemoragiilor uterine, cauzate de miomul uterin, și diminuează considerabil volumul hemoragiei ( recomandări B);
  
• 
  Dispozitivul cu Levonorgestrel are contraindicații relative în caz de miom uterin cu nod submucos avînd riscul expulzării sau ineficienței ( nivel de recomandare C);
  
• 
  Preparatele nesteroidiene – au efect minimal în cuparea menoragiei și în diminuarea creșterii nodulilor miomatoși (mai frecvent se folesește acidul acetilsalicilic, indometacina, ibuprofen, ketoprofen);
  
• 
  Acidul tranexanic- în calitatea de preparat nehormonal de I linie în cazul hemoragiilor uterine anormale. Doza optimală de 3,9-4,0g/zi cu durata de administrare de pînă la 5 zile.
  

Tratamentul chirurgical:

Tratament chirurgical necesită circa 15% din pacientele cu miom uterin.

Indicații către tratamentul chirurgical:

• 
  Menoragii abundente care au drept consecință anemizarea pacientei;
  
• 
  Sindrom algic pelvin cronic care semnificativ afectează calitatea vieții;
  
• 
  Formațiune tumorală de dimensiuni mari ( mai mult de 12 săptămîni de sarcină);
  
• 
  Creșterea rapidă a tumorii (creșterea cu circa 4 săptămîni pe parcursul unui an);
  
• 
  Creșterea tumorii în perioada postmenopauzală;
  
• 
  Nod miomatos submucos;
  
• 
  Infertilitatea;
  

De obicei tratamentul chirurgical are loc în mod planic în I fază a ciclului mnstrual ( 5-14 –a zi). Intervențiile de urgență sunt indicate în cazul nodulilor miomatoși în naștere, în cazul modificărilor degenerative ale nodulului miomatos, torsiunea nodulului miomatos.

Volumul tratamentului chirurgical

Pacienta care este supusă intervenției chirurgicale trebuie să beneficieze de toată informația referitoare la beneficiile și riscurile miomectomiei conservative sau histerectomiei.

Histerectomia

Tratament radical al miomului uterin este extirpația uterului (nivel recomandat A). Histerectomia subtotată (amputarea supravaginală a uterului) nu reprezintă o metodă de tratament radicală, dar se poate efectua daor în cazul lipsei patologiei colului uterin confirmată prin (citologie, colposcopie sau biopsie în caz de indicație) (nivel de recomandare A). În caz de asociere cu adenomioza, dat fiid lipsa unor hotare certe a patologiei, nu se recomandă histerectomie subtotală, dat fiindca există riscul neîndepărtării definitive a unor procese patologice.

Abordul intervenției

Datele literaturii de specialitate confirmă că cea mai bună cale de acces este cea vaginală. Pentru tratamentul chirurgical cu abord vaginal este caracteristic o durată mai scurtă a intervenției, un volum al hemoragiei mai redus, și o frecvență mai scăzută a complicațiilor intra și post intervenție. Pentru realizare insă există cîteva condiții: mobilitate uterină, dimensiuni ale uterului pînă la 16 săptămîni, lipsa procesului aderențial pronunțat cauzat de alte intevenții ginecologie asupra anexelor uterine. În cazul prezenței contraindicațiilor către abordul vaginal se indică cel laparoscopic. Abordul laparatomic este indicat în cazul tumorilor de dimensiuni gigante (mai mult de 24 săptămîni și cu masa mai mare de 1500 mg).

Tratamentul conservativ

Miomectomia conservativă cel mai frecvent este asociată în cazul pacientelor cu infertilitate. Datele literaturii modiale au confirmat că nodulii miomatoși intramurali mai mari de 5 cm, intramurali cu creștere centripetă sau submucoși sunt cauze ale infertilității. Alegerea caii de acces în cazul miomectomiei conservative este o decizie dificilă și depinde de: dimensiunile tumorii, localizarea, modificările structurale, dar și de experiența chirurgului.

În cazul nodulilor miomatoși subseroși și cu creștere centripetă cea mai optimă cale de acces este histeroscopia cu rezectoscopie. Indicații servesc: nodulii miomatoși pînă la 5 cm. Complicațiile sunt rare, iar riscul de perforație este de 1%.

Miomectomia conservativă laparoscopică implică o condiție esențială – suturarea lojei nodulului miomatos și în nici un caz- diatermocuagularea lojei noduluilui, implicînd risc de ruptură a uterului în caz de o eventuală sarcină.

Dezavantajele miomectomiei laparoscopice sunt:

• 
  Hemoragie din cauza imposibilității clampării pediculului miomatos;
  
• 
  Durata mai îndelungată a intervenției;
  
• 
  Riscul dezvoltării unui proces aderențial pronunațat
  
• 
  Nedepistarea unor noduli miomatoși intramurali de dimensiuni mici;
  

Embolizarea arterelor uterine

Indicații :

1. 
   Hemoragii uterine la pacientele cu:
   

-miom uterin;

Miom uterin în asociere cu adenomioza;

2. 
   Tratamentul miomului uterin simptomatic:
   

-meno- metroragie, care are drept consecință anemia;

-dimensiunile miomului uterin care corespund 14-20 săptămîni de sarcină;

Afectarea funcției organelor învecinate (disurie, nicturie, constipații cronice);

-afectarea funcției sexuale (dispareunie);

3. 
   Lipsa eficacității tratamentului hormonal:
   

• 
  Agoniști ai LH-Rh la pacientele cu miom uterin;
  
• 
  Diferite preparate la pacientele cu miom uterin în asociere cu adenomioza;
  
• 
  În caz de recidivă a miomului uterin după miomectomie conservativă;
  
• 
  Imposibilitatea utilizării altor metode de tratament de păstrare a uterului;
  
• 
  La pacientele cu miom uterin, dar care au un risc anestezic gradul IV din cauza patologiei extragenitale;
  

Contraindicații către embolizare sunt:

1. 
   Absolute
   

• 
  Patologie acută și cronică inflamatorie a organelor bazinului mic;
  
• 
  Hiperplazia atipică a endometrului și endocervicoza;
  
• 
  Tumori și cancer ovarian;
  
• 
  Suspiciu la sarcom uterin;
  
• 
  Creșterea miomului uterin în postmenopauză;
  
• 
  Creștere rapidă a miomului uterin în perioada reproductivă;
  

2. 
   Relative
   

• 
  Noduli miomatoși solitari subseroși care pot fi tratați laparoscopic;
  
• 
  Noduli solitari submucoși care pot fi înlăturași prin histeroscopie;
  
• 
  Dimensiunile miomului uterin mai mult de 30 săptămîni
  

Prognostic

Prognosticul este unul favorabil. După miomectomii conservative la pacientele cu infertilitate rata survenirii sarcinii este ridicată.

Endometrioza

Definiție

Prezența ectopică de țesut endometrial funcțional (stroma și glande endometriale) în afara cavității uterine, reprezintă endometrioza. Cea mai frecventă localizare a implantelor ectopice o constituie peritoneul și viscerele pelvine. Localizarea ectopică în afara uterului permite denumirea de endometrioză externă. Același țesut ectopic endometrial, dar localizat în grosimea peretelui muscular uterin, poartă nume de endometrioză internă sau adenomioză.

În capitolul de mai jos ne vom ocupa de endometrioza externă, numită peste tot endometrioză.

Incidența

Incidența generală este necunoscută datorită dificultăților de diagnostic.

Cca 10-15 % din femeile de vîrstă reproductivă sunt afectate de endometrioză, iar endometrioza drept cauză a infertilității reprezintă aproximativ 25-50%.

Reprezintă o patologie benignă, dar cu evoluție progresivă, potențial invalidantă.

Factorii de risc :

• 
  nuliparitate
  
• 
  caracter familial
  
• 
  anomalii ale ducturilor Muller
  
• 
  ciclu menstrual mai puțin de 27 zile
  

- flux menstrual mai mult de 7 zile

• 
  intervenții genicologice sau obstetricale în antecedente
  

Clasificarea

Clasificarea topografică:

I.Endometrioză internă (Adenomioză)				-focare endometriozice la nivelul miometrului
II. Endometrioză externă (Endomeioză)				-focare endometriozice în afara uterului
	Genitală
	Intraperitoneală			-ovare(50 %),ligamente uterosacrate,fund de sac Douglas,ligamente largi,mezosalpinx,trompe
	Extraperitoneală			-col, vagin, vulvă, ,perineu, (cicatrici de epizotomie), porțiunea inghinală a ligamentelor rotunde
	Extragenitală
	Intraperitoneală			-vezica urinară (10-15%), recto-sigmoid (10-15%), cec,apendice(14-30%),anse intestinale, epiplon, ficat, vezică biliară
	Extraperitoneală			-uretere (<1%), rinichi, pleură, plămîn, ganglioni limfatici, cicatrici abdominale, ombilic, sîni, membre.
	Mixtă (Asociată)			-cu localizări multiple (combinații diverse între A și B)

În proporție de 70% adenomioza însoțește endometrioza !

Etiopatogenie

Etipatogenia endometriozei este incomplet elucidată. Dintre numeroasele teorii propuse în prezent sunt acceptate urmatoarele:

1.Teoria transplantării (endometrul este transportat pe căi diverse spre sedii ectopice ):

a. Teoria refluxului retrograd a sângelui menstrual se explică prin fragmente de țesut endometrial transportate retrograd prin trompe de către sângele menstrual, care ulterior se implantează în cavitatea peritoneală (teorie care explică prezența endometriozei intraabdominale)

b.Teoria diseminării pe cale hematogenă sau limfatică a celulelor endometriale ( teorie care explică prezența endometriozei extrapelvine 1-2 %).

2. Teoria metaplaziei celomice sub diverși stimuli hormonii ovarieni – estrogenii, factori iritanți pentru peritoneu -lichid menstrual, factorii endogeni neprecizați, epiteliul celomic se transformă prin metaplazie în țesut endometrial.

3. Teoria imunologică deficiențele imunologice de tip umoral și mai ales celular permit implantarea și evoluția ectopică a țesutului endometrial menstrual (scăderea clearance -ului imunologic al celulelor endometriale viabile de la nivelul pelvisului ).

4. Teoria originii genetice explică apariția endometriozei la anumite familii printr-o transmitere poligenică și multifactorială.

Anatomie patologică

• 
  Endometrioza este o afecțiune lent progresivă, ce debutează prin leziuni papuloase incolore care treptat se pigmentează și devin brune. Se pot forma endometrioame, aderențe, cicatrice, ajungîndu-se în final la pelvisul înghețat.
  
• 
  Aspectele macroscopice decelate frecvent la laparoscopia diagnostică, sunt specific reprezentate de implante negre, brune închis sau albăstrui-violete ce apar sub formă de noduli sau chisturi, înconjurate de fibroză.
  
• 
  Microscopic apar elemente asemanatoare endometriului: glande de tip endometrial, stroma (asemanatoare celei din endometru)+- macrofage încărcate cu hemosiderină, hemoragii stromale și a țesuturilor adiacente .
  
• 
  Există și o endometrioză microscopică în care focare microscopice peritoneale nu modifică aspectul macroscopic și scapă astfel diagnosticului.
  
• 
  Funcțional, țesutul ectopic este supus unor modificări ciclice (asemănătoare endometrului uterin dar nu identice).
  

Tabloul clinic

30-50% din cazuri sunt asimptomatice, cel puțin în fazele inițiale ale bolii. Endometrioza se manifestă în principal prin: durere cronică pelvină, dismenoree, dispareunie, infertilitate.

Simptomatologia variază în funcție de topografia leziunilor și intensitatea acuzelor nu se corelează cu extensia leziunii.

Durerea pelvină cronică nu se corelează cu extensia leziunilor și poate fi:

1. 
   permanentă, surdă (jenă permanentă, senzație de greutate, presiune în pelvis, cu eventuale exacerbări mestruale la frig, umezeala, efort fizic și act sexual).
   
2. 
   ciclică, menstruală, cu debut cu 24-48 ore premenstrual și care diminuează sau dispare după menstruație.
   
3. 
   defecație dureroasă, exacerbată la menstre (în localizări rectosigmoidiene, ligamente utero-sacrate, sept recto-vaginal).
   
4. 
   disurie exacerbată la menstre (în localizări vezicale).
   
5. 
   abdomen acut în caz de ruptură a endometriomului și scurgerea conținutului endometrial în cavitatea peritoneală (eventualitate rară).
   

Dismenoreea este foarte frecvent o dismenoree secundară și progresivă (pato-gnomică).

Apare dupa cîțiva ani de menstre nedureroase, are debut tardiv- ziua a 2-3-a de menstruație, este progresivă – intensificare pe parcursul menstruației (la început intramenstruală apoi se extinde pre- și post- menstrual) și este rebelă la tratamentul cu analgezice obișnuit.

Dispareunia poate fi profundă, în endometrioza ligamentelor utero-sacrate și recto – vaginale, dar și superficială în endometrioza de la nivelul cicatricelor post- epiziotomie.

Infertilitatea la femeile cu endometrioză este de aproximativ 40-60%, fiind descoperită laparoscopic la aproximativ 20-50 % din femeile ce provin din cupluri infertile. Afecțiunea trebuie suspectată în orice caz de infertilitate.

Cauzele posibile de infertilitate sunt :

• 
  Sângerările anormale pot fi:
  
• 
  uterine: spotting premenstrual, menoragii, menometroragii, sângerări postcoitale.
  

Prezența focarelor ectopice endometriozice cervicale sau vaginale pot determina apariția unei sângerări în timpul, sau imediat după raportul sexual.

• 
  extragenitale: hematuria, hematemeza, melena, rectoragii, hemotorax, hemoptizii rare. Apărute intramenstrual, ele însoțesc alte simptome specifice diverselor localizări.
  

Simptomatologia ciclică, ritmată de menstruații este patognomică și sugestivă pentru endometrioză.

Examen obiectiv:

Examenul obiectiv nu este totdeauna informativ. Datele clinice nu corelează mereu cu acuzele propriu-zise.

La inspecție și examenul în valvel se poate constata:

-implante la nivelul cicatricii ombilicale sau cicatricii post-laparatomie;

-noduli la nivelul cicatricelor perineale (perineotomie, epiziotomie);

-focare vaginale mai ales (la nivelul fundului de sac Douglas și în regiunea cervixului);

Tușeu bimanual poate aprecia:

-îngroșarea ligamentelor utero-sacrate sau prezența unor nodozități dure sensibile de-a lungul acestora;

-nodozități dure, sensibile la nivelul Douglasului;

-infiltrație dură, neregulată, dureroasă a septului recto-vaginal;

-retroversia uterină fixă, dureroasă, asociată cu infiltarea ligamentelor utero-sacrate și sau cu tumori anexiale fixe, dureroase(foarte sugestive);

-trompe îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate redusă;

-ovare mărite în volum uni- sau bilateral (endometrioame) frecvent dureroase, cu mobilitate redusă;

-formațiuni anexiale fixe, dureroase, asociate cu uter retroversat fixat și infiltrații parametriale, ce pot mima un pelvis înghețat;

Suspiciunea clinică se certifică prin vizualizarea ectopiilor prin laparoscopie sau laparotomie și biopsia acestora.

Investigații paraclinice

1. 
   Laparoscopia este esențială pentru diagnostic, permite vizualizarea și efectuarea biopsiei ectopiilor. Permite inspectarea sistemică a cavității pelvio-abdominale și permite efectuarea tratamentului chirurgical în cazuri selecționate, uneori chiar cu ocazia laparoscopiei diagnostice. Este obligatorie confirmarea histologică a diverselor aspecte ale endometriozei diagnosticate laparoscopic.
   
2. 
   Laparotomia de multe ori laparatomia indicată pentru alt diagnostic relevă surpriza unor leziuni endometriozice sau nu cu un sindrom aderențial pelvin.
   

Laparotomia oferă posibiltatea identificării leziunilor, patologiei pelvi-abdominale și prelevarea biopsiilor din care va rezulta un diagnostic anatomo- patologic.

Pe lîngă rolul diagnostic, uneori întîmplător, laparotomia rămîne o variantă terapeutică de sancțiune chirurgicală. Și în plus permite evaluarea unor eventuale focare profunde.

3. 
   Ecografia mai ales cea vaginală poate vizualiza endometrioamele ovariene, stabilind localizarea, dimensiunile și evoluția sub tratament a acestora.
   
4. 
   Tomografia și rezonanța magnetică nucleară sunt mai puțin folosite în diagnosticul endometriozei. Totuși trebuie specificat că RMN prezintă o acuratețe de 96% în diagnosticarea endometrioamelor și permite diagnosticul diferențial între endometrioame și alte tumori pelvine sau chiste ovariene cu hemoragie intrachistică.
   
5. 
   Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia, toracoscopia – constituie investigații endoscopice ce permit depistarea endometriozei extrapelvine (cervicale, vezicale recto-sigmoidiene, pleuro-pulmonare) permite prelevarea de biopsii.
   
6. 
   Markerii serici ( CA 125 anticorpi antiendometriali). Nu există nici un marker seric de diagnostic pentru endometrioză. Valorile serice ale CA125 cresc mult în endometrioza medie și severă, dar nu au sensibilitate diagnostică semnificativă. Valori crescute ale CA 125 pot fi întîlnite și în: fibrom, tumori ovariene epiteliale, menstruație, boala inflamatorie pelvină, sarcină precoce.
   
7. 
   Diagnosticul anatomo-patologic certifică diagnosticul de endometrioză în cursul laparatomiei, laparoscopiei, diverselor intervenții endoscopice, colposcopiei etc.
   

Se practică biopsii țintite. Biopsia este esențială și în diagnosticul diferențial mai ales în depistarea patologiei maligne.

8. 
   Alte investigații completează algoritmul de investigare a femeii infertile