Tribunal de grande instance toulouse

II-3-1-3 : Le rapport de l'Inspection du Travail :
M. le directeur départementale ? du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle de la Haute GARONNE ( DDTEFP ) confie à Mme GRACIET, inspectrice du travail et à Mme FOURNIE, Ingénieur de Prévention, une enquête sur le processus générateur des faits la recherche du processus générateur des faits est exorbitante du droit du travail au croisement d'une double logique, celle de la technologie (les produits de l'usine, en l'occurrence les produits purs mais aussi les produits dégradés ainsi que les problèmes liés à l'incompatibilité entre certains) et celle de l'organisation du travail (cote D 2258). Toujours la même ignorance du sens des mots. La technologie est l’art de sélectionner des techniques individuelles et de les combiner en vue d’une application complexe. Les applications citées ici relèvent de la chimie industrielle et non de la technologie. Personne n’a, par ailleurs, ne semble s’être demandé qui a incité le Directeur de travail à s’immiscer dans une enquête technico-judiciaire, qui ne relève en rien de sa compétence, .
Elles déposent leur rapport en février 2002.
Ecartant de leur champ d'investigations, une intervention extérieure au fonctionnement de l'entreprise, un dysfonctionnement du process de fabrication L’analyse des process de fabrication relève d’une discipline complexe qui est le Génie Chimique et un incendie préalable dans le bâtiment 221, elles analysent essentiellement les circuits des matières premières pouvant être amenées dans ce bâtiment, les procédures de travail mises en œuvre et la nature du produit stocké à l'intérieur.
Très tôt, Mmes GRACIET et FOURNIE vont se recentrer sur le fonctionnement du silo 221 et très vite parfaitement déterminer le rôle de chacun des intervenants, recenser les dernières entrées et observer le caractère inédit de la dernière entrée la benne blanche litigieuse déversée par M. FAURE.
Entendu comme témoin, M. BARAT, directeur du laboratoire interrégional de prévention de la CRAM à Bordeaux, (et responsable du syndicat Force Ouvrière de la CRAM-Aquitaine) va préciser que suite comme suite à la catastrophe et dans le cadre de la prévention des risques auxquels étaient exposés les ouvriers des sociétés de démolition appelés sur le terrain, son service va être appelé en renfort afin d'étudier les risques liés aux poussières d'amiante : il est amené ainsi à placer sur le site et alentour des capteurs destinés à déterminer le taux de poussières d'amiante ; à l'occasion de sa présence sur Toulouse, ses confrères de la CRAM Midi Pyrénées qui travaillent en étroite collaboration avec l'inspection du travail vont organiser une réunion le 4 octobre 2001. Lors de cette réunion, M. Barat, qui est sensibilisé aux dangers du chlore depuis qu'il a mené une expertise sur l'explosion survenue dans une piscine municipale de PESSAC, ce qui l'avait amené à étudier précisément ce produit et à établir une note d'information à l'attention du grand public sur les dangers que présentent les dérivés chlorés, va présenter aux inspectrices du travail la réaction chimique que selon lui produit le croisement de ces deux composés : production d'hypochlorite puis de trichlorure d'azote, qu'il qualifie d'explosif primaire; le lendemain, M. BARAT leur communique l'information selon laquelle il a vu dans le bâtiment 335 le sac de DCCNA, découvert quelques jours plus tôt par M. DOMENECH.

C’est un brillant colloque entre personnes notoirement incompétentes. BARAT est un lamentable faux expert qui endoctrine deux inspectrices du travail incompétentes, mais visiblement mandatées pour contribuer à institutionnaliser la thèse accusatoire officielle. Il faut toute la partialité de LE MONNYER pour tenter d’accréditer cette pantalonnade.

A l'époque, Mr BARAT était incapable d'écrire les réactions qui pouvaient permettre à un mélange NA/DCCNa/ Eau de produire du NCl3. Dans l'explosion survenue à Pessac, il n'y avait pas de NA; il y avait de l'eau, du DCCNa et de l'hypochlorite de Ca; les réactions mises en jeu pour produire du NCl3 n'ont rien à voir avec l'hypothèse AZF. Mr BARAT n'a jamais été capable d'expliquer pourquoi la présence d'hypochlorite de Ca avait permis une explosion, alors que le mélange DCCNa/Eau, seul, ne le permet pas, alors que ce n'est qu'un simple problème de cinétique. Longtemps, Mr BARAT a fait une analogie au niveau réactionnel entre les deux affaires. Il ira même jusqu'à écrire que le NA a un rôle de catalyseur, alors qu'il est consommé !!! Lors de la confrontation du 23 Janvier 2003, je lui ai fourni des données cinétiques; je ne suis pas sûr qu'il ait compris.
On comprend dans ces conditions qu'ayant assisté à cette réunion du 4 octobre et recevant le lendemain l'information de la découverte de ce sac, Mmes GRACIET et Fournie vont bénéficier sur les autres enquêteurs judiciaires ou administratifs d'un atout considérable:
- elles ont fait l'analyse complète du fonctionnement du silo 221 et déterminé le caractère inédit de la dernière "entrée matières" dans ce bâtiment ;

Etonnant que ces inspectrices sur la foi d’une photo du sac de DCCNa prise le 3 Octobre 2001, ne se posent même pas la question de vérifier si des photographies ou des vidéos prises dès le 21 septembre auraient pu confirmer la présence de ce sac bien mis en évidence. On imagine les entourloupes qu’elles peuvent facilement gober dans le cadre de leur inspection dans d’autres entreprises.

- un chimiste leur propose une explication pouvant conduire à une explosion par le croisement de deux produits;

- elles sont en mesure de faire immédiatement un lien entre l'origine de la benne litigieuse et le lieu de découverte d'un sac de DCCNA dont elles sauront très vite qu'il n'avait rien à faire là... puisque les consignes d'exploitation ne le prévoyaient pas; on oublie, de nouveau, que ce sac n’était effectivement pas là le jour de la catastrophe et qu’il a, ensuite, été discrètement apporté dans le 335
en revanche, elles n'ont pas d'atout particulier à l'égard de la CEI : celle-ci et c'est une évidence dispose de l'ensemble des informations factuelles, relatives au fonctionnement de l'usine et la manipulation de M. FAURE, et d'explications scientifiques sur les risques du croisement de ces deux produits.
Le rapport soutient que les circuits des produits de fabrication de l'atelier des produits chlorés, des rebuts, des retours clients ou des déchets étaient conçus pour fonctionner de manière étanche par rapport aux circuits des produits de la partie nord de l'usine mais relève cependant que les mouvements de personnel étaient importants au sein de la société TMG chargée de ces opérations et que des intérimaires à la formation incertaine incertaine ne convient pas. Il s’agit d’un jugement. Donc ou on ne parle de la formation ou on la qualifie étaient notamment affectés au tâches de chargement, reconditionnement et lavage des sacs .
Elles notent dans le même temps qu'il n'existait pas de procédure de contrôle du respect des procédures et notamment de celle du nettoyage des sacs ou big-bags souillés de chlore en soulignant qu'aucun document n'a pu leur être présenté sur ce point lorsqu'elles en ont fait la demande à la SA GRANDE PAROISSE et à la société TMG.
Ces constatations amènent les inspectrices à donner crédit aux témoignages qu'elles indiquent avoir recueillis selon lesquels des fonds de sacs de produits chlorés étaient parfois retrouvés dans le bâtiment demi-grand. Totalement faux. Quels témoignages ? Il ne s’agit que de ragots. Peut-on penser un seul instant qu’un opérateur, détectant du DCCNa sur la dalle, n’aurait prévenu personne et aurait attendu les inspectrices du travail pour en faire état ? Faute de témoignages déposés et de preuve dans le cadre de l’instruction, le juge LE MONNYER accorde de l’importance à des notes de travail prise par ces dames de l’inspection du travail au cours de réunion (au demeurant, de vraies petites annotations parcellaires et brouillonnes).
S'agissant plus particulièrement des mouvements effectués au cours des jours précédant les faits du 21 septembre 2001, l'Inspectrice du Travail explique s'être entretenue à deux reprises avec Gilles FAURE sur ce point. Elle en retient que celui ci aurait retrouvé au bâtiment demi-grand le 19 septembre 2001 après le passage de la société FORINSERPLAST un GRVS (sac de grande dimension ayant pour contenance 1 tonne ), crevé et à moitié plein sans qu'il puisse lui préciser si cet emballage provenait d'une benne bleue chargée le 17 septembre 2001 à 10 qu'il avait vidée ensuite dans ce bâtiment ou s'il se trouvait parmi les autres sacs déjà présents.
En soulignant que Gilles FAURE lui a parlé de nitrate industriel lors du premier entretien et d'ammonitrate lors du second, elle indique que celui ci aurait ramassé le contenu de ce sac à l'aide d'une pelle Ce qui prouve bien qu’il ne s’agissait pas de DCCNa pour le déposer dans une benne blanche de 7 m3 dans des conditions sur lesquelles il n'a pas fait preuve de grande précision . Pas plus que sur celles dans lesquelles il aurait lavé la benne au préalable.
L'inspectrice indique que Gilles FAURE a ensuite transporté le 21 septembre 2001 vers 10 h cette benne dans le sas du bâtiment 221 après avoir demandé préalablement l'autorisation à Georges PAILLAS, chef d'atelier, sans la peser. Elle émet l'hypothèse que Gilles FAURE ait aurait pu ramasser des poussières sur le sol en même temps qu'il ramassait le contenu du sac et que parmi ces poussières se soit seraient trouvées des particules de produits chlorés puisqu'elle précise que parmi les sacs vides repérés après les faits dans le bâtiment 335 se trouvaient des sacs de chaux vive, d'urée, mélamine, chlorure de potassium et un sac de DCCNA. Elle ajoute que la mise en contact de ces composants divers, particules de produits chlorés, mélem, mélamine a pu provoquer une réaction avec les nitrates se trouvant dans le bâtiment 221 en exposant que l'Inspection du Travail n'a pas la compétence technique nécessaire pour établir un lien entre ces éléments et l'explosion du bâtiment 221. Fatras accusatoire qui se détruit de lui-même. Elle expose une thèse sans employer le conditionnel puis se déclare incompétente pour l’établir. Par ailleurs, il faut inlassablement rappeler que le 335 était propre et vide juste après la catastrophe et que ce qu’on a pu y déposer dans la suite, à l’occasion des travaux de déblaiement, ne présente aucun intérêt.
Le rapport relève de manière générale qu'au fil du temps, le risque explosion avait été « perdu de vue » sur le site AZF, que les précautions prises étaient presque exclusivement relatives au risque incendie grossièrement faux et que le bâtiment 221 n'était pas considéré comme un bâtiment à risque majeur vrai, il ne l’était effectivement pas et que son utilisation ainsi que sa gestion n'avaient pas fait l'objet d'application de mesures adaptées aux risques liés au stockage de nitrate d'ammonium pouvant garantir l'éloignement de toute matière combustible ( bois, papier, carton...), l'absence de métaux finement divisés, la propreté et l'entretien du sol, l'utilisation de chariots automoteurs à sécurité renforcée. Le problème est : il y avait-il ou non du bois, du papier, du carton ou des poussières métalliques dans le 221? Le fait qu’il n’y ait pas eu de mesure « adaptée » est un simple débat sur la réglementation interne à l’usine que la DRIRE, autrement plus compétente, n’avait pas critiquée.
L'inspectrice du travail voit dans l'absence de traçabilité du cheminement des produits l'origine de la réduction de la possibilité de gérer le risque charabia et stigmatise l'intervention d'une multitude d'entreprises sous-traitantes et d'intérimaires auxquels aucune véritable procédure de contrôle n'est applicable c’est faux et c’est stupide. Elle aurait pu se demander comment font les constructeurs d’avions pour assurer la fiabilité de leurs appareils dans la constitution des- quels, les produits issus de la sous-traitance jouent un rôle essentiel ainsi que l'absence de mise en œuvre d'une procédure d'exploitation du bâtiment 221, pour retenir que le donneur d'ordres avait ainsi perdu la maîtrise de la sécurité affirmation toujours gratuite sur cette partie du site et ouvert la porte à une dérive sur la nature des produits amenés dans le bâtiment.
Si le rapport de l'inspection du travail ne peut affirmer que ces manquements sont en lien direct avec l'explosion, il indique cependant qu'ils ont participé à l'ensemble des causes de l'accident c’est d’une logique imparable : elle ne peut affirmer que ces manquements sont intégrés dans la chaîne causale mais elle n’en affirme pas moins qu’ils ont participé à l’ensemble des causes … et qu'ils caractérisent une situation très éloignée de ce que devrait être un système de gestion de la sécurité proportionné aux risques encourus. Comme le président LE MONNYER, l’inspectrice Mme GRACIET s’écoute pérorer avec délice et raconte n’importe quoi. Il est impossible d’établir une proportion entre deux phénomènes non quantifiés comme un système de gestion et un niveau de risque.
C'est sur la base d'un des procès-verbaux annexés à ce rapport que M. BIECHLIN répond du délit connexe à la législation du travail. Et voilà : tout ce fatras, qu’un juriste de bon niveau aurait du écarter d’un revers de main, n’a été retenu et monté en épingle que pour charger davantage le coupable prédésigné. L’argumentaire fallacieux se répète tout au long du jugement : on identifie un détail des procédures internes qui n’est ni codifié ni notifié en multiples exemplaires mais qui n’en est pas moins maîtrisé par les opérateurs concernés et par les agents de maîtrise qui les encadrent. On laisse ensuite entendre que cette constatation induit, ipso facto, que des produits autres que du NA ont été déversés dans le sas. C’est exactement comme si l’on accusait un automobiliste qui a fait une faute de conduite sans conséquences directes d’être responsable de tous les accidents routiers survenus dans sa région pendant le trimestre suivant.
II-3-2 : L'enquête de la commission d'enquête interne :
La société Grande Paroisse ayant légalement l'obligation de renseigner les pouvoirs publics sur les circonstances et les causes de la catastrophe, il est non seulement légitime mais nécessaire d'examiner les investigations auxquelles la commission ad hoc qu'elle a institué pour satisfaire à cette obligation, a diligenté, la pertinence de l'analyse qu'elle a faite et les enseignements qu'elle en a tirés. Charabia !
Instituée par M. Desmarets, alors PDG de la SA Total, dès le 21 septembre, approuvée par la direction générale de la SA GP, avec la mission expresse de déterminer la cause de la catastrophe (cf : audition de M. DESMARETS par la commission d'enquête parlementaire; rapport d'étape en date du 28 septembre 2001), la CEI débute ses travaux dès le 22 septembre 2001, si l'on s'en réfère à ses propres écrits.
La mission qui lui a été assignée étant conforme à l'obligation réglementaire de qui s’imposait à l'exploitant, il y a lieu de juger qu'à l'évidence, ses constatations et travaux engagent la SA GP. Dès les premiers jours, les membres de la commission d'enquête interne vont procéder à différents actes qui s'apparentent indiscutablement au travail policier, mais sans en présenter les garanties juridiques : comme son nom l’indique, la CEI conduit des enquêtes et a l’obligation légale de le faire. Il est aberrant de la stigmatiser a priori au seul prétexte que ses enquêteurs ne sont pas des officiers de police judiciaire. Par ailleurs, lorsqu’on examine le comportement des policiers dans cette affaire, on ne peut qu’être sceptique sur les « garanties juridiques » qu’apporterait une enquête conduite par le SRPJ.
* des auditions de membres du personnel concerné par la gestion du bâtiment 221 : à ce titre, il convient de relever que contrairement à ce que M. DOMENECH déclarera ultérieurement Faux ! Il n’a jamais caché la nature de ses interventions précoces, ces auditions interviendront dès le samedi 22 ou dimanche 23 septembre, sans que la CEI ne s'assure que ces témoins aient été au préalable entendus par les policiers, les enquêteurs internes n’ont jamais été dans l’obligation légale de subordonner leur action à l’intervention préalable d’un policier. Cette opinion exprimée par ce membre éminent de la CEI démontrant s'il en était besoin l'embarras de l'intéressé sur l'absence de cadre si quelque chose l’a embarrassé, c’est la mauvaise foi dont on fait preuve ses interlocuteurs et la concurrence ainsi menée par leurs travaux avec l'enquête exercée sous le contrôle de l'autorité judiciaire; LE MONNYER se fait un petit droit personnel à géométrie variable en fonction du clou qu’il veut enfoncer. La seule obligation légale de l’enquêteur interne et de ne pas dissimuler à la Justice ou à la police le résultat de ses investigations à ce sujet, ce qui importe, ce n'est pas tant le fait que la commission d'enquête interne, au deuxième jour de la catastrophe se soit cru autorisée à interroger un témoin capital elle n’avait aucune autorisation à demander à qui que ce soit, parce qu'il est l'un des apporteurs de nitrate d'ammonium dans le bâtiment 221, avant même que les policiers n'aient eu l'occasion de le faire, mais ce n'est qu'à la sortie de cet entretien avec M. DOMENECH, que l'agent de la Surca va réaliser que la responsabilité de la catastrophe pourrait lui être imputable on croirait que c’est un délit de lui faire comprendre ce qui l’attend. Il est remarquable d'observer que cette impression qu'il partagera avec ses supérieurs qui l'avaient accompagné ce jour-là, sera à ce point marquante que M. FAURE sera ensuite assisté par un expert lors de son audition par les membres de l'IGE. C’est épouvantable : il a été impossible de continuer à le malmener verbalement autant que la police l’aurait souhaité ! 
* des prélèvements aux fins d'analyses, dont les résultats ne sont pas connus au jour du procès... ; Toujours le procédé allusif. De quels prélèvements s’agissait-il ? Quels résultats n’étaient-ils pas connus?

* un inventaire dans le bâtiment 335. Cet inventaire a été établi instantanément par José DOMENECH. Il n’y avait RIEN et le hangar était propre.

II-3-2-1 : la méthode de travail :
Dans l'une de ses toutes premières notes, en date du 11/10/2001 (cote D 5814), la CEI expose avoir adopté, en terme de méthode, tout en poursuivant le recueil d'informations (interviews, observations de terrain, collecte documentaire), une approche systématique partant du constat de la détonation du nitrate d'ammonium pour remonter "l'arbre des causes" possibles et examiner leur vraisemblance relative.

Elle fonde donc son analyse dans le cadre d'une méthode dite déductive, bien connue dans le monde industriel afin de déterminer les circonstances d'un accident, en apprécier l'enchaînement des causes et permettre d'adopter les mesures qui s'imposent afin d'en éviter la réitération. Il résulte tant des débats que des scellés (scellé 8/B) que cette méthode était utilisée sur le site Grande Paroisse, à laquelle étaient directement associés les personnels concernés, certains salariés tel M. Mignard, formé à ce type d'analyse, se voyant confier la responsabilité d'animateur/référent de la méthode.

Les documents saisis par la police précisent que cette méthode est une technique d'analyse logique et rationnelle qui permet, à partir de l'étude d'un accident de concevoir des actions curatives ou préventives allant vers une diminution des risques accidentels dans l'entreprise ; la démarche consiste à :
"A) recueillir les données pertinentes :
* en analysant minutieusement en groupe la situation de travail,

* en utilisant comme fil conducteur "ce qui ne s'est pas passé comme d'habitude ",
B) construire l'arbre des causes
* en appliquant avec rigueur les règles logiques de construction de l'arbre ; mettre en évidence l'enchaînement des causes permet d'approfondir l'analyse....".

On croit lire une médiocre dissertation de philosophie logique mal assimilée. Les processus déductifs sont certes utilisés dans le monde industriel mais les processus synthétiques le sont tout autant lorsque l’analyse d’un phénomène ne relève pas d’une théorie préétablie. C’est alors que la multiplication d’observations conduit à l’intuition synthétique : tout se passe comme si …, d’où naît une nouvelle théorie qui sera validée ou infirmée par ses capacités descriptives et prédictives, développées, elles, par raisonnement déductif.

Il est frappant de constater que LE MONNYER n’essaie pas d’analyser la méthode de travail des experts judiciaires. Elle se caractérise pourtant par l’absence d’observations rigoureuse et le mépris absolu des témoignages, la fabrication de scénarios imaginaires, la mise en cause calomniatrice ad hominem des contestataires, le refus permanent d’engager avec eux un débat sur le fonds, ainsi que par le recours permanent à l’argument d’autorité.


II-3-2-2 : la problématique de la CEI :
La société GRANDE PAROISSE se trouve dans une situation tout à fait paradoxale et embarrassante: tenue de déterminer les causes de la catastrophe au regard de la transposition de la directive SEVESO 2, elle est placée dans la situation de communiquer aux pouvoirs publics les éléments qui pourraient permettre l'engagement de poursuites à son encontre ou à celui de certains de ses employés; cette situation peu commune LE MONNYER est totalement inculte. Cette situation est celle de toute société possédant une usine dans laquelle se produit un accident grave s'inscrit en outre dans une situation singulière dès lors que l'ampleur de la catastrophe et le nombre de personnes ayant souffert de l'événement étant à ce point considérable, une bourrasque médiatique va s'en suivre à laquelle ne résistera pas même l'institution judiciaire, ainsi que nous l'avons vu, au cours de laquelle simplification, caricatures, amalgames et propos inconsidérés vont placer l'établissement et son personnel sur la défensive... je n’ai aucun souvenir d’une bourrasque médiatique. Les médias avaient été parfaitement muselés par le directeur du cabinet de Lionel JOSPIN dans les deux heures suivant la catastrophe, à l’exception de La Dépêche du Midi qui s’était donnée comme mission de diffuser dans le public la thèse accusatoire officielle. C’est l’évident parti pris dont on fait preuve immédiatement la police et la Justice qui va placer le personnel sur la défensive
L'activité industrielle de l'exploitant d'un site SEVESO s'inscrit dans ce que nous pourrions appeler un cercle préventif vertueux :
- fabriquant, manipulant ou stockant des substances dangereuses pour l'environnement, l'exploitant doit faire la démonstration de la maîtrise des procédés pour obtenir l'autorisation d'exploiter ;

- cette autorisation déterminera les conditions d'exploitation,

- certaines activités devront donner lieu à une réflexion préalable sur la maîtrise des risques lors de la rédaction d'une étude de dangers ;

- au niveau du site industriel et non plus de l'atelier, l'exploitant doit élaborer un système général de sécurité;

- les pouvoirs publics veilleront au respect lors de visites d'inspection ;

- pour pouvoir informer les pouvoirs publics en cas d'accident sur les circonstances, les causes et les substances en cause, l'exploitant doit être en mesure de répondre à tout moment et justifier du respect des prescriptions réglementaires et de la maîtrise des procédés.

La promotion d'une politique dite de" progrès" et l'obtention d'une certification ISO 14001 ne peuvent que renforcer la maîtrise des procédures et consignes d'exploitation.
Autrement dit, l'identification et l'évaluation des risques, le respect de la réglementation permettent de définir et mettre en œuvre les systèmes de sécurité adaptés qui doivent prévenir, autant que possible, la survenance d'un sinistre, ce dont l'exploitant doit pouvoir justifier "à tout moment". A supposer que cette organisation ne permette pas d'éviter l'occurrence de l'accident, l'exploitant doit être en mesure de préciser les produits en cause et de déterminer la cause de

l'accident : en effet, l'organisation des services, la traçabilité des productions commercialisables ou déchets, les analyses auxquelles il procède à chaque étape des processus le place en capacité de pouvoir informer utilement les pouvoirs publics.

Le 18 mars 2002, la CEI transmet son rapport à la DRIRE, conformément à l'obligation réglementaire sus-rappelée. Elle expose ne pas être en mesure de préciser les causes de l'accident et indique que différentes pistes sont à l'étude ; elle précise avoir lancé différentes études d'ordre technique y compris sur l'incompatibilité de certains composés, tout en excluant la possibilité d'un accident chimique en lien avec la catastrophe.
Cette conclusion qui pourrait, a priori, paraître quelque peu hâtive, tout juste six mois après l'événement, interpelle d'autant quand on s'intéresse à la chronologie des premières investigations menées par la commission d'enquête et des premiers éléments recueillis :
Après avoir été la première à s'intéresser à la question d'un éventuel croisement de produits chimiques consécutivement à l'audition de M. FAURE, agent de la SURCA, qui avait indiqué avoir versé une benne contenant des fonds de sacs de différents produits dans le box et avoir mené de nombreuses investigations sur cette hypothèse, s'être intéressée à la réaction du nitrate d'ammonium et des dérivés chlorés, GP va exclure la piste chimique au motif erroné, ainsi qu'on va le voir, que rien dans l'organisation des ateliers et services ne permettait d'envisager le croisement des deux produits incompatibles.
La réponse de la CEI dès le mois de mars 2002 est pratiquement la même que celle qui nous sera donnée lors des débats par son représentant et le Président du groupe TOTAL : nous ne savons pas ce qui ce qu’il s'est passé.