Anemiyalar

Klinika. Talassemiya müxtəlif klinik əlamətlərlə xarak­terizə olunur. Bəzi xəs­tə­lər­də simptomsuz, bəzilərində yüngül anemiya kimi, digərlərində isə ağır klinik əla­mət­lərlə müşahidə oluna bilər. Xəstəlik kodominant autosom yolla irsə verilir. β ta­las­semiya iki formada olur: a) homoziqot β talas­se­miya-talassemiya geni mutant gen­daşıyıcı olan hər iki valideyndən irsi olaraq verilir.b) heteroziqot β ta­las­se­miya- ta­lassemiya geni bir valideyndən irsi olaraq verilir.

β talassemiyanın klinik formalarının təsnifatı xəstəliyin simptomlarının ağırlığına əsasən təyin edilir.

1.Böyük βtalassemiya-homoziqot halda olur (Kuli anemiyası-thalassemia ma­jor).

2.Aralıq β talassemiya (thalassemia intermedia) homo­ziqot bəzən də he­te­ro­zi­qot olur.

3.Kicik β talassemiya (thalassemia minor)-heteroziqot xəstələrdə müşahidə edi­lir.

4.Minimal β talassemiya (thalassemia minima)-heteroziqot xəstələrdə mü­şa­hi­də edilir.

Homoziqot β talassemiya-thalassemia mayor. Klinik əlamət­lər xəstənin 1 və ya 2 ya­şında aşkar olunur. Altı aydan kicik uşaqlarda adətən xəstəlik əlamətsiz kecir, çün­ki bu dövr­də qanda fetal hemoqlobinin miqdarı cox olur. 3-6 aydan başla­yaraq γ zən­ci­­rin sintezi dayanır və A hemoqlobinin tər­ki­binə daxil olan β zəncir sintez olunmağa baş­­layır. Talas­se­miyada β zəncirin sintezi pozulduğu ucunγ zəncirin sintezi davam edir. Artıq miqdarda olan αzəncir eritrositlərdə top­la­nır və onların yaşama müd­də­ti­ni 7-22 sutkaya qədər qısaldır.

Xəstəlik zamanı dalaq çox böyüyür, dəri örtükləri, selikli qişalar kəskin ava­zı­yır və sarımtıl-boz torpaq rəngində olur. Sümük iliyində qanyaranmanın kəskin hi­per­pla­­zi­yası skelet dəyişikliyinə, ekstramedulyar hemopoezin yaranma­sına, he­mo­xro­ma­toz, he­pato-splenomeqaliya və dərinin piq­men­ta­si­yasına gətirib çıxarır. Yaranan he­mo­­xro­ma­toz xəstə­liyin patogenezində vacib rol oynayir. Onların həyat keyfiy­yətinə, xəs­­tə­li­yin proqnozuna təsir edir. Xəstələr ücün kvadrat qülləvarı kəllə, almacıq sü­mük­lərinin önə çıxması, göz yarığı­nın daralması, diş və çənənin patologiyası xa­rak­ter­dir. Rent­gen müa­yinəsində kəllənin süngər maddəsi qalınlaşmış olur. Xəstələr üçün “tük­lü kəllə” yaxud, “iynəli pe­riostoz” simp­tomu xasdır. Uşaqlarda fiziki və cin­­si inkişaf zəifləyir, boylari qı­sa olur, infeksiyaya qarşı müqavimət azalır.

Xəstələrdə anemiyanın səviyyəsi də müxtəlif olur. Homoziqot talassemiyada hemoqlobin 30 q/l-dən az olur, erit­ro­sit və hematokritin səviyyəsi aşağı düşür. Erit­rositlərin hi­po­­xro­miyası, mikrositoz, morfoloji olaraq anizositoz, hə­­də­f­­vari hücey­­rə­lər, eritrositlərin bazofil punktasiyası aşkar olunur. Hədəfvari hü­cey­rələr talas­se­mi­­ya ücün patoqnomik əla­mət deyil. Çünki az miqdarda belə hü­cey­rə­lər də­mir­ de­­fi­­sit­li ane­miyada, splenektomiyadan sonra və qurğuşun zəhərləmələrində də olur. Eritrositlərin orta həcmi (MCV) və erit­­rositlərdə hemoqlobinin orta tutumu (MCH) azalır. Re­ti­ku­lo­sit­lə­rin miqdarı artır (2,5-4%). Ley­­kosit və trombositlərin miqdarı norma həddində olur və ya az miqdarda artır.

Eritrositlərin osmotik rezistentliyi artır. β talassemiya üçün qeyri-düz bilirubinin art­­ması xarakterdir. Eritrositlərin yaşama müddəti qısalır. Hiperbilirubinemiyanın əsas sə­bəbi sümük iliyində çox miqdarda tərkibində hemoqlobin olan erit­ro­kario­sit­lə­­rin parçalanmasıdır. Zərdabda dəmirin səviyyəsi yüksəlir, ferritin ar­tır. Sümük ili­yin­də isə sideroblastların miq­­darı çoxalır.

Homoziqot variantın ən ciddi ağırlaşmalarından biri dəmirin orqanizmdə toplan­ma­sıdır. Dəmir orqanizmə hemotransfuziya olmasa da toplanır, transfuziyalar zamanı isə iki qat toplanır.

M.İ.Pippard (1979) göstərir ki, homoziqot talassemi­yada dəmirin sorulmasının tən­­zimlənməsi pozulur. Transfuzi­yasız 2-5 qrama qədər, transfuziya almış xəstələrdə isə 5-10 qra­ma qədər dəmir toplanır. Dəmir artıqlığı zamanı trans­ferrin dəmirlə tam do­­yur və plazmada transferrinlə birləşmə­yən dəmir fraksiyaları yaranır. Bu isə sərbəst hid­­roksil ra­­dikalların əmələ gəlməsinə və toxumaların zədələnməsinə səbəb olur. Or­qa­nizmdə antioksidant fermentlərin olmasına baxmayaraq (katalaza, qlü­ta­tion­pe­rok­sidaza) onlar da dəmirin artıqlığı zamanı toxumaları zədələnmədən qoruya bil­mir­lər. Dəmir­qo­vu­cu preparatlar almayan xəstələrdə tədricən qara ciyər, daxili sek­re­si­ya vəzləri zədələnir.

Çox miqdarda dəmirin ürəyə toplanması nəticəsində hipertrofiya, miokardın yı­ğıl­ma qabiliyyətinin pozulması, aritmiya, hissəvi və ya tam blokada, ürək liflərinin de­ge­­nerasiyası, nadir halda fibrozu yaranır. Xəstələrin yaşama müd­dəti ürəyin dəmirlə yük­­lənmə dərəcəsindən asılıdır. Əgər xəstə dəmirqovucu preparatlar almırsa, bu za­man qaraciyərin sirrozu həyatın ilk 10 ilində yaranır. Hepatositlər də ürək əzə­lə­si ki­­mi transferrinlə birləşməyən dəmiri udur. Bəzən bu prosesə transfuziya zamanı xəs­tə­yə ötürülən hepatiti C, B də qoşulur. Qara ciyərin sirrozu böyük β talassemiyada ölü­mün əsas səbəblərindəndir.

Homoziqot β talassemiyada endokrin sistemdə hemox­romatozun inkişafı nəti­cə­sin­­də daxili sekresiya vəzlərinin bəzən də hipofizin ön payının funksiyası pozulur. 50%­ oğlan və qızlarda cinsi yetişkənlik zəifləyir. 25% qızlarda aybaşı tsikli olmur. 5%-ə qədər xəstələr şəkərli diabetdən əziyyət çəkirlər. Bu dəmirin mədəaltı vəzə top­lan­­ması ilə əlaqədardır. Xəstəliyin klinikasında hipersplenizm və immunitetin zəif­lə­mə­­sinin də rolu əhəmiyyətlidir.

Homoziqot β talassemiyanın β⁰, β⁺ və β⁺⁺ forması ayırd edilir. β ⁰ talassemiyadaβ qlo­­binin sintezi tam pozulur, β⁺ talas­semiyada isə β zəncirin sintezinin kəskin azal­ma­­sı müşahidə edilir (10%).β⁺⁺ talassemiyada isə qlobin zəncirin sintezi cüzi aza­lır.

Homoziqot talassemiyanın ağır formasında xəstələr 1 yaşa çatmamış tələf olur­lar. Orta ağır formada 5-8 il yaşa­yırlar, yüngül formada isə böyük yaşlara da çata bi­lir­­lər. Bu xəstəliyin intermedia formasında müşahidə edilir. La­kin homoziqot β talassemiyada bu forma həmişə olmur.

Homoziqot β talassemiya bəzən infeksiya ilə ağırlaşaraq uşağın ölümünə səbəb olur. Uzun borulu sümüklərin nazil­məsi nəticəsində sümük sınıqları olur. Ekstra­me­dulyar qırmızı qanyaradıcı toxumanın kütləvi toplanması nəticəsində bəzən pe­ri­fe­rik si­nirlər sıxılır. Dalaqın ölcüləri tədricən böyüyür-hipersplenizm əla­mət­ləri yaranır. Trombositopeniya, leyko­pe­­niya olur.

Homoziqot β talassemiyanın diaqnozunu eritrositlərdə fetal hemoqlobinin öyrənilməsi təs­diq edir. Fetal hemoqlobin 20-90%-ə qədər artır. HbA₂ də arta bilər. Ancaq β ta­las­semiya ilə δ talasemiyanın müştərək formasında həm β, həm də δ zən­ci­ri­n sintezinin pozulması nəticəsində HbA₂ normal olur və ya kəskin azalır.

Heteroziqot β talassemiya. Xəstəlik valideynlərin biri tərəfindən irsə ötürülür, simp­tomsuz yaxud yüngül klinik əlamətlərlə, nadir halda isə nəzərəçarpan klinik simp­tomatika ilə gedir. Xəstələr zəiflik, tez yorulma, əmək qabiliyyətinin azal­ma­sın­dan şikayət edirlər. Dəri və selikli qişalar bir qədər avazıyır, yüngül ikte­rik­lik mü­şa­hi­də edilir. Hemosideroz əlamərləri zəif olur və gec başlayır.

Dalağın böyüməsi tez-tez rast gəlinən simptomdur, lakin az halda böyük ölçülərə ça­tır (6%). Bəzən qaraciyər də böyüyür. Heteroziqot βtalassemiyanın kicik və mi­ni­mal formasında qeyri-effektiv eritropoez və dəmir mübadiləsinin pozulması aşkar edil­mir.

Heteroziqot formada hematoloji göstəricilər müxtəlif­dir. Eritrositlərin bazofil punk­tasiyası xarakterdir. Retikulosit­lərin miqdarı 2-5% arasında tərəddüd edir. Sü­mük iliyi qıcıq­lan­mış olur və tərkibində hemoqlobin olan yetişmiş eritroka­riositlərin miq­darı aza­­­lır, dəmir qranulaları artır. Amma dəmir qranulalı sideroblastlar nadir hal­da aşkar olu­­­nur. Zərdabda dəmirin miqdarı norma olur, bəzən də artır. Eh­ti­yat də­mir fer­ritinə əsasən artır.

Heteroziqot β talassemiyada eritrositlərin osmotik resiztentliyi artır. 75% xəs­tə­lər­­də qeyri-düz bilirubinin səviy­yəsi az miqdarda yüksəlir (24-31 mk mol).

Intermedia forma β talassemiya həm homoziqot həm də heteroziqot ola bilər. Yüngül kli­­nik əlamətlərlə xarakterizə olunur. Böyük β talassemiyadan fərqli olaraq xəs­tə­li­yin əla­mətləri böyük yaşlarda təzahür edir. Hemoqlobin 70-100 q/l sə­viy­yəsin­də sax­la­nı­lır. Xəstələrdə inkişafdan qalma, skelet dəyişikliyi daha zəif olur. Dalaq bo­yü­yə bilər, na­dir halda qara ciyərin olcüləri də artır. Aralıq formada hemotransfu­ziyaya az hal­da ehtiyac olur. Eritrositlərdə morfoloji dəyi­şikliklər-anizositoz, poy­ki­lo­si­toz, hə­dəf­va­ri eritrositlər, bazo­fil punktasiya, retikulositoz qeyd olunur. Fetal he­moq­lo­binin sə­viy­yəsi 10-90% arasında tərəddüd edir.

Kicik β talassemiya (thalassemia minor) xəstəliyin hete­roziqot formasıdır. Kli­­­nik əlamətlərinə görə dəmirdefisitli anemiyaya daha cox oxşayır-hipoxromiya, mik­­­ro­sitozolur, hemoqlobinin və hematokritin səviyyəsi yungül azalır. Tha­las­semia mi­­nor­da hemoqlobin 100-110 q/l arasında tərəddüd edir, kompensator olaraq yüngül erit­rositoz ya­ranır. MCV və MCH kəskin azalır. Anizositoz, poykilositoz, hə­də­fvari hü­­ceyrələr aşkar olunur. Bəzi xəs­tələrdə sple­nomeqaliya müşa­hidə edilir. Zərdab də­mi­ri­­nin defisiti və ya artmasıkicik β ta­las­semiyada qeyd olunmur. Bəzən qanın müa­yi­nə­sindəki dəyişikliklər cox zəif olduğu ücün diqqətdən kənarda qalır və xəstəyə səh­vən dəmir pre­pa­rat­ları təyin edirlər. Belə bir vəziyyətdə dəmir preparatlarının effekti ol­mur.

Minimal talassemiya (thalassemia minima) heteroziqot β talassemiyanın klinik for­masıdır. Xəstəlik simptomsuz ke­cir. Çox zaman təsadüfi müayinələr zamanı aşkar olu­nur. Hemoqlo­binin səviyyəsi norma həddində olur. Bəzən hipo­xro­miya, yüngül erit­rositoz, mikrositos yaranır.

Heteroziqot β talassemiyanın diaqnozu HbA₂-yə əsasən qoyulur. HbA₂-4,2-8,9%-ə qədər, xəstələrin yarısında isə HbF 2,5-7%-ə qədər artır. Diaqnozu də­qiq­ləş­dir­mək üçün ailə anam­nezinin araşdırılması da əhəmiyyətlidir.

α talassemiya. α zəncirinin sintezi β zəncirdən fərqli olaraq iki cüt eyni ol­ma­yan gen tərəfindən kodlaşdırılır. Ona görə də α talassemiyanın müxtəlif va­riant­la­rı möv­cud­dur.

Alfa zəncirin tamamilə olmaması və 4 genin funksi­yasının homoziqot po­zul­ma­sınəticəsində döldə fetal hemoqlo­bin sintez olunmur və odem yaranır, döl tələf olur (Hb Bart). Bu α talassemiyanın homoziqot variantıdır. Barthemoqlobin 4 γ zən­­­­ci­­­rdən ibarətdir. Hb Bart oksigenlə aktiv birləşməsinə baxmayaraq onu orqan və to­­xu­malara ötürə bilmir və hemoqlobinin bu xüsusiyyətinə görə ağır forma ane­mi­ya yaranır. Hamilə qadınlarda öz-özünə abort baş verir. Döl ya ana bətnində, ya da do­ğu­landan bir necə saat sonra ağır hipoksiyadan tələf olur. Hepatosplenomeqaliya, ağır he­moliz nəticəsində bütün or­qan və toxumalarda hemosideroz, dölün ödemi yaranır. Hemoqlobinin tərkibi 80-100% Hb Bartdan ibarət olur.

3 α genin delesiyası zamanı H hemoqlobinopatiyası yaranır. H hemoq­lo­bino­pa­ti­ya­sı α talassemiyanın ağır variant­larından biridir. Alfa talassemiyanın bu formasında əsasən H hemoqlobin, az miqdarda isə hemoqlobin A fraksiyası yara­nır. Hemoqlobin H qeyri-stabil tetramerdir (β4) və qələvi elektroforezdə bütün hemoqlobinin 5-40%-ni təş­­kil edir. Xəstəlik ağırlıq dərəcəsinə görə də müxtəlif olur. Qara ciyər, dalaq bö­yü­yür, qey­ri-düz bilirubin artır, sümüklərdə xarakter dəyişikliklər yaranır. Hb 70-80 q/l-dən az olur. Retikulositlər 5-10% arasında tərəddüd edir. Qan yaxmasında mik­ro­si­toz, hi­­po­xromiya, hədəfvari eritrositlər, eritrosit fraqmentləri, ba­zo­fil punktasiya qeyd olu­­­­­­nur. Eritrositlərdə H hemoqlobindən ibarət qeyri-adi hissəciklər aş­­kar olunur vəbril­yant krezil abısı ilə rənglənən yaxmada onlar qolf topu formasına bənzəyirlər. Erit­rositlər qan dövranında bu hissəcikləri itirərək daha da kövrək olurlar. Nəticədə erit­­ro­sit­lərin yaşama müddəti qısalır. Talassemiyanın digər formalarında olduğu kimi burda da qey­ri-ef­­fek­­tiv eritropoez yaranır.

α zəncirində iki genin delesiyası zamanı kicik α talasse­miya, bir genun delesiyası zamanı isə simptomsuz daşıyıcılıq yaranır.

Kicik α talassemiya zamanı yüngül hipoxrom anemiya, mikrositoz, hədəfvari eritrositlər, bazofil punktasiya, retiku­losit­lərin zəif artması, sümük iliyinin qı­cıq­lan­ma­­sı, hiperbili­ru­bi­nemiya, zərdab dəmirinin, osmotik rezistentliyin artması mü­­şa­hidə edilir. Bəzən dalaq böyüyür, qaraciyər isə nadir halda böyüyə bilər.

Simptomsuz daşıyıcılarda hematoloji dəyişikliklər olmur, yaxud az miqdarda mik­­­rositoz ola bilər. Bu əlamətlə genetik defekti aşkar etmək mümkün deyil. Kicik α ta­­­las­semiya və simptomsuz daşıyıcılarda diaqnostika bir qədər çətindir. Qan yax­ma­­­sın­da elliptositlərin və hədəfvari hücey­rələrin olmasına diqqət yetirmək lazımdır.

α talassemiyanın β talassemiyadan fərqi ondan ibarətdir ki, α talassemiyada HbF və HbA₂-nin miqdarı artmır. Çunki HbF, HbA₂ və həmçinin HbA fraksiyalarinin ha­­mısında alfa zəncir var və fraksiyalar arasında nisbət pozulmur. Xəstədə klinik əla­mət­­­lər β talassemiyaya oxşayır, lakin müayinə zamanı HbA_2, HbF artmırsa,bu zaman α talassemiya haqda fikirləşmək lazımdır. Bəzən yenidogul-muşlarda α talas­se­mi­ya­nın diaq­­nozunu təyin etmək olur.Hal-hazırda α talassemi­yanın diaqnozu α zənciri kod­laş­dıran 4 genin DNT quru­lu­­şunu öyrənməklə təsdiq edilir.