Macroconsult s. A

ARTICULACIÓN DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LAS PRESTACIONES DE SALUD

Articulación en los aspectos de gestión

En la presente sección se analiza la articulación actual del SIS, los GR, las DIRESA, las UE y las UDR de las regiones objetivo del Programa SISTEC. Para realizar el análisis sobre los aspectos de gestión se revisaron los documentos de planificación estratégica y operativa de los GR de las cinco regiones objetivo y del SIS (estos son los Planes de Desarrollo Concertado (PDC) de los GR y los Planes Estratégicos Institucionales (PEI) de las DIRESA y del SIS) en términos de su alineación para el logro de objetivos comunes (resultados, intervenciones e indicadores) relacionados a la atención de la salud materno infantil y a la reducción de la DCI. La revisión de la documentación se centró en estos dos últimos objetivos por ser las áreas de interés en los que se centra el Programa SISTEC (indicadores del Objetivo General de la MML del Programa SISTEC).

Respecto a DCI, en los cinco PDC de los GR, se incluye al indicador que mide la situación de la desnutrición, incluyendo la formulación de metas al 2021. En cuatro PDC de los cinco GR, en la parte de objetivos específicos del plan, explícitamente se propone la reducción de la DCI. En cambio, respecto de las estrategias/intervenciones/acciones para lograr la reducción de la desnutrición, el contenido es heterogéneo, algunos adoptan los productos del PAN, otros incluyen al aseguramiento universal y en la mayoría de los casos solo se esbozan definiciones genéricas de intervenciones.

En los dos PEI correspondientes a las DIRESA de Junín y Piura, tanto en los objetivos específicos como en los indicadores, se plantea la reducción de la DCI. En cambio en el PEI de la DIRESA de Huancavelica no es posible identificar en términos de objetivos específicos la reducción de la desnutrición crónica. Similar al observado en los PDC, la formulación de las estrategias /intervenciones/acciones en los PEI de las DIRESA, es diverso y genérico, no siendo posible identificar en cada uno de los PEI la estrategia para reducir la DCI.

En el PEI del SIS, por su rol de la entidad de entidad financiera, no es esperable que explícitamente en sus objetivos o en los indicadores se plasme la reducción de la DCI. Sin embargo, en su tercera y cuarta estrategia, reconoce la necesidad de orientar el financiamiento al logro de resultados sanitarios en salud pública y el desarrollo de nuevos mecanismos de pago con énfasis en la atención primaria. La implementación de estas dos estrategias se aprecia que se concretan en los convenios suscritos en el 2015 entre el SIS y los Gobiernos Regionales, con la introducción de un mecanismo de pago que combina la lógica del pago capitado con la del pago por el cumplimiento de meta en indicadores de desempeño. Según estos convenios todas las prestaciones del primer nivel de atención son pagadas bajo éste mecanismo. De los 17 indicadores de desempeño, cinco están vinculados con el cumplimiento de metas de cobertura de servicios directamente relacionados con la reducción de la DCI.

Para la implementación de los PDC y de los PEI, estos deben ser traducidos a la lógica de la formulación del presupuesto público siguiendo la normatividad vigente. En el Perú, desde el 2008, para la reducción de la desnutrición crónica se ha formulado una estructura presupuestal donde las intervenciones que probadamente contribuyen a reducir la DCI han sido agrupadas en productos presupuestales, es decir la teoría de cambio para abordar la DCI ya tiene una expresión presupuestal, la cual es la misma para todos los GR del país. Por ejemplo el Control de Crecimiento de Desarrollo (CRED) o la aplicación de las Vacunas a menores de 60 meses son productos del programa presupuestal PAN. Todas las ejecutoras de los cinco GR y el SIS formulan el presupuesto de las intervenciones para reducir la DCI utilizando la estructura del PAN²⁵.

Por otro lado, respecto a SMN, solo en el PDC de Piura el de Junín se formula la meta de resultado en términos reducción de mortalidad materna, en el caso Junín se incluye la reducción de mortalidad infantil (neonatal). Respecto de las estrategias para lograrlo, aparece el aseguramiento universal, en dos GR se señala al Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal. Respecto a cómo lograr la reducción de la mortalidad materna es menos claro que el señalado para la reducción de la DCI.

Los PEI de las DIRESA, en términos de resultados, la de Junín formula la reducción de la mortalidad materna. En las otras dos DIRESA, son genéricos y uno podría suponer que incluyen la reducción de mortalidad materna. En cuanto las estrategias, en dos DIRESA hacen referencia al programa presupuestal Salud Materno Neonatal, en las demás no es posible inferir con claridad las acciones que planea ejecutar para reducir la mortalidad materna.

De otra parte, el PEI del SIS, tal como fue señalado anteriormente, por su naturaleza de entidad financiera no se espera encontrar señalado explícitamente la reducción de la mortalidad materna o infantil. En los convenios del 2015, que suscribió el SIS con los GR, encontramos tres indicadores de desempeño vinculados con intervenciones que contribuyen a mejorar la gestante. También se hace referencia a cinco garantías explicitas, dos vinculados con la atención de la salud materna, sin embargo no constituyen parte de los indicadores de desempeño.

En resumen, la concordancia a nivel documentos de planificación entre GR y SIS es parcial, sin embargo en los convenios y en la formulación del presupuesto (no necesariamente asignación), ambas entidades se encuentran alineadas con el objetivo de reducir la DCI y mortalidad materna y neonatal. Las intervenciones seleccionadas en base a evidencias que probadamente contribuyen a reducir la mortalidad materna y neonatal, se han agrupado en productos presupuestales. Independiente del contenido de los PDC o el PEI, todas las ejecutoras de los GR y el SIS utilizan la estructura presupuestal del PAN y SMN para formular y asignar el presupuesto a las prestaciones orientadas a atender la DCI y la salud materna y neonatal. Al usar estas estructuras para formular el presupuesto, la mayor o menor concordancia en los PDC y PEI, es menos relevante, pues al final todas la entidades tendrán presupuestos asignados a las intervenciones seleccionadas los PpR. El punto en cuestión es entonces revisar la coherencia en términos de las metas de cobertura de las intervenciones y de la asignación del presupuesto.

Articulación en los aspectos financieros y presupuestarios

En esta sección se analiza el proceso de formulación y asignación del presupuesto entre GR y el SIS. Al respecto, se revisan los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud; el mecanismo de pago basado en capitación desarrollado por el SIS; y los procedimientos de formulación y ejecución del presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales.

1. 
   Mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud
   

Respecto al mecanismo de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de salud tres aspectos son relevantes para describir el mecanismo de pago: i) La unidad de medida de la producción de las prestaciones entregadas a los usuarios, la cual, finalmente se convierte en la unidad de pago; ii) El momento de la determinación del monto a pagar o transferir respecto de la ocurrencia de la prestación; iii) El momento del pago o la transferencia respecto de la ocurrencia de la prestación. El diagrama de mecanismos de pago entre el MEF, SIS y los proveedores de los servicios de salud se presenta en la Figura .

Figura . Diagrama de mecanismos de pago entre MEF, SIS y Proveedores de Servicios de Salud

Elaboración: Macroconsult S.A. Nota: GN=Gobierno Nacional, GR=GR, GL=Gobierno Local, PIA=Presupuesto Institucional Apertura. Los montos indicados se encuentran expresados en millones de soles y fueron obtenidos de la bases de datos del SIAF. Con la le letra M seguido de un número se denota los mecanismos de pago entre el Financiador y los Proveedores de Servicios de Salud y con la letra T seguido de un número los tarifarios que los proveedores aplican a los usuarios.