Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- dimorfik özelliktedir; dokuda çok hücreli filamentöz hif formuna dönüşebilmekte ve bu şekilde doku içine geçişini hızlandırmaktadır.
- Kaynaklar
- Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S ve ark. Role of Confocal Microscopy in the Diagnosis of Fungal and Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology 2011;118:29-35.
- Teorik verim = 2 n x y
Oküler enfeksiyonlara neden olan maya mantarların başında kandida ve daha nadiren kriptokokus suşları gelir. Bu mikroorganizmalar, tohumlanma ile çoğalır ve ışık mikroskopisi ile yuvarlak veya oval şekilde izlenir. Kandida suşları tüm mükozal zarlarda ve ciltte herhangi bir hastalığa neden olmaksızın bulunur. Tedavisi güç keratit ve endoftalmiye neden olan C. albicans, dimorfik özelliktedir; dokuda çok hücreli filamentöz hif formuna dönüşebilmekte ve bu şekilde doku içine geçişini hızlandırmaktadır. Gram boyası ile mor renkli, tohumlanma gösteren yapılar ile de tanınabilir. Bunun yanında kriptokokkus suşları Gram boyası ile 2-20 ^m çapında maya benzeri hücreler olarak izlenirler. Son yıllarda klinik kullanımı yaygınlaşan in vivo konfokal mikroskopi tekniği keratit olgularında kornea stroması içinde mantar suşlarına ait filamentöz yapıları gösterebilmekte ve bu görüntüleme yöntemi tedaviyi yönlendirici klinik ipuçları verebilmektedir. Konfokal mikroskopi ile korneadan alınan 10 ^m derinliğindeki optik kesitlerde kornea yapısını oluşturan hücrelere ek olarak, inflamatuar hücreler ve hif yapısında uzun mantar yapıları ayırt edilebilmektedir. Özellikle kültür sonuçlarının yol gösterici olamadığı ve standart tedavilere cevap vermeyen keratit olgularda in vivo konfokal mikroskopinin kullanımı yol gösterici olabilmektedir. Bu teknik ile filamentöz suşlar, boyutları 3-10 ^m arasında değişen, stroma içinde dallanma gösteren, yansıma katsayısı yüksek (hiperreflektif), septa görünümlü, çift-duvarlı yapılar olarak izlenmektedir. Yapılan çalışmalar, kültür ile onaylanmış fungal keratit olgularında, in vivo konfokal mikroskopi ile tanı sensitivitesi ve spesifisitesinin %90 ve üzerinde olduğunu göstermektedir. İn vivo konfokal mikroskopik değerlendirmenin bir başka özelliği, prognostik öneme sahip mantar enfeksiyonlarının kornea içindeki yayılım derinliğini gösterebilen tek tanı yöntemi olmasıdır. Parazitler Akantomeba, kontakt lens kullanıcılarında keratite neden olabilen, toprak, hava ve suda yaşayan tek hücreli ökaryotik canlılardır. Çevre şartlarına oldukça dirençli 10-25 çapında kistik formu ve doku invazyonu yapabilen hareketli 15-45 ^m büyüklüğünde trofozoit formu mevcuttur. Akantomeba trofozoit ve kistleri, Gram, Giemsa, PAS, kalsiflorür beyaz veya akridin turuncu boyası ile görüntülenebilir. İn vivo konfokal mikroskopisi kullanılarak Akantamoeba kistleri kornea dokusu içinde yüksek sensitivite ve spesifisite ile gösterilebilmektedir. Bu teknik ile kistler, poligonal yapıda, çift duvarlı, oval veya yuvarlak parlak şekiller olarak izlenebilmektedir. Çift duvar yapıları belirgin olmayan kesitlerde inflamatuar hücreler ile ayrımı güç olabilmektedir. Virüsler Oküler tutuluma neden olan en sık viral etkenler arasında olan herpes simpleks virüsü, varisella zoster virüsü ve sitomegalovirüs, herpes virüs ailesinin üyeleridir. Bunlar boyutları 120 ile 200 nm arasında değişen dış zarfları olan virüslerdir ve ışık mikroskopisi ile görüntülenmesi mümkün değildir. Herpes ailesi üyeleri, enfekte ettikleri hücrelerde oluşturdukları sitopatik etkiler ile tanınabilirler. Hücre kültürlerinde herpes ailesi üyelerinin oluşturduğu en sık sitopatik etkiler arasında bölgesel (fokal) hücre gruplarının parçalanması, hücre ve nükleus oranlarında artış, nükleus içi inklüzyon cisimcikleri oluşması ve çok nükleuslu dev hücreler bulunmaktadır. Elektron mikroskopisi ile herpes virüsleri, merkezi koyu çekirderği olan, zarflı, sferik, ikosahedral parçacıklar olarak izlenirler. İn vivo konfokal mikroskopisi ile herpes simpleks keratitini düşündüren bulgular arasında subbazal sinir komşuluğunda ön stromada-bazal epitel bileşke bölgesinde ortaya çıkan fokal inflamatuar infiltratlar ve subbasal sinir ağı yapısında bozulma bulunmakta, ancak bu teknik ile herpetik keratitler için patognomonik bir görüntü bulunmamaktadır. Oküler enfeksiyonların etkin tedavisi büyük ölçüde enfeksiyonlara yol açan patojenlerin doğru belirlenmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Enfeksiyon odaklarından alınan örneklerin yayma veya kültür vasatlarında doğru boyama teknikleri ile mikroskopik değerlendirilmesi, uygulanacak etkin tedavinin başlangıç noktasını oluşturmaktadır. Işık mikroskopisi, bu bağlamda vazgeçilmez tanı yöntemi özelliğini korumak ile beraber, konfokal mikroskopisi gibi gelişmekte olan diğer görüntüleme yöntemleri klinik kullanıma girmeye başlamıştır.
Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S ve ark. Role of Confocal Microscopy in the Diagnosis of Fungal and Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology 2011;118:29-35. Dr. Erdal YÜZBAŞIOĞLU İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Oküler enfeksiyonlarda tanı, oküler örneklerin mikrobiyolojik analizi ile gerçekleştirilir. Kültür ve boyama gibi konvansiyonel tanı testleri ile tanınması ve bulunması imkansız olan organizmaların tanınması günümüzde moleküler tanı yöntemleri ile mümkün olmaktadır. Oküler enfeksiyonların tanısındaki en önemli zorluklardan birisi de alınan örneklerin miktarının son derce az olmasıdır. Oysa moleküler yöntemlerin uygulanabilmesi için yok denecek kadar az DNA bile yeterlidir. Endoftalmi gibi oküler enfeksiyonlarda mikroorganizmanın hızlı bir şekilde tanınarak spesifik tedavinin yapılması görmenin sağlanması bakımından son derce önemlidir. Moleküler yöntemlerle enfeksiyona neden olan türün tespiti saatler içinde yapılabilmekte ve tedavide konvansiyonel tanı yöntemlerine göre tartışmasız bir üstünlük sağlamaktadır. Moleküler tanının en büyük dezavantajı yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar, pahalı olması ve tekniğin standardizasyonunun olmamasıdır. Başlıca moleküler mikrobiyolojik tanı yöntemleri;
DNA'nın çoğaltılabileceği bu teknik ilk kez 1983 de Kary Mullis adlı bir biyokimyacı tarafından geliştirilmiştir. Bilim dünyasına sunulduğundan itibaren polimeraz zincir reaksiyonu(PZR); hem araştırmada hem de klinik laboratuarlarda tanıda yeni bir çığır açmıştır. Metot basitçe tüpteki nükleik asitlerin uygun koşullarda çoğaltılması esasına dayanır. Bu buluşundan dolayı K.Mullis, 1993 yılı Nobel Kimya Ödülüne hak kazanmıştır. Enfeksiyöz hastalıkların moleküler tanısı genellikle nükleik asid odaklıdır ve mikroorganizma ve klinik materyalden nükleik asidin izole edilmesi gereklidir. PZR, DNA molekülleri topluluğunda, özgül hedef DNA dizilerinin doğrudan çoğaltılmasına dayanır ve bu yöntemin uygulanabilmesi için tek bir DNA bile yeterlidir. PZR reaksiyonunda 3 temel basamak vardır. Bunlar;
°C deki sıcaklıklarda gerçekleşir. Polimeraz enzimi nükleotitleri 5'den 3' yönüne doğru ekleyerek, primerlerin uzamasını sağlar ve hedef DNA nın iki zincirli kopyasını oluşturur. Bu üç basamaktan oluşan reaksiyon seti çift zincirli ürünün tek zincirli hale getirilmesi (denatürasyon), primerlerin bağlanması(annealing), polimeraz enzimi ile zincirin uzaması (extension) bir döngü olarak ifade edilir. DNA zincirlerinin sayısı her döngüde 2 katına çıkar ve bir döngü yaklaşık 4-5 dadika sürer. Hücrelerde DNA doğal olarak, replikasyon ile çoğalır. DNA çift sarmalında birbirinden ayrılan ipliklerin tamamlayıcıları sentezlenerek bir DNA molekülünden onunla aynı olan iki yavru molekül meydana gelir. Buna göre hücre bölünmesiyle yeni oluşan hücrelere tüm genler aynen geçer. Her yeni hücre jenerasyonunda genlerin kopya sayılarının iki katına çıkması nedeniyle jenerasyonlar boyunca DNA miktarı başlangıca göre üssel olarak artar. Teorik verim = 2n x y PZR'nun teorik verimliliği; y = başlangıçtaki kopya sayısı PZR'ın Kullanım Alanları
Patojenin Tanınmasında Kullanılan Moleküler Yöntemler Nükleik Asit Prob Hibridizasyon Yöntemleri Moleküler yöntemlerin en eski ve en basit şeklidir. PZR ürünlerinin cinse veya türe özgün oligonükleotid problarıyla hibridizasyonu ile patojenin cins veya tür seviyesinde tanınmasını sağlar. Prob tek zincirli DNA veya RNA dizisi olup, ilgi duyulan genin zincirinin komplementeridir. Kültürü veya identifikasyonu zor olan mikroorganizmaların genomlarının tesbit edilerek, identifikasyonunun kolayca yapılabilmesi en önemli avantajıdır. Bir defada sınırlı sayıda patojenin işleme alınması, yaygın olmayan patojenlerin ön kültürlerinin ve duyarlılık testlerinin yapılmasının gerekli olması, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların fazla olması ise en önemli dezavantajlarını oluşturur. Cins veya Türe Özgün PZR Önce evrensel veya geniş aralıklı (Board-Range) primerlerle bakteri yada mantar DNA'sı saptanır. Geniş aralıklı PZR endoftalmi ve keratit tanısında en sık kullanılan yöntemdir. Burada temel amaç enfeksiyonun bakteriel yada mantar kökenli olduğunun tespit edilmesidir. Cinse özgün DNA saptandığında (mantar veya bakteri ) özgün primerlerle ikinci bir PZR'na (ardışık PZR) tabi tutulur. Böylece bakteri yada mantarın türünün tespiti amaçlanır. 5 Çoklu PZR Farklı hedeflere özgün birden fazla sayıda primerin aynı tüpe konulmasıyla çok sayıda hedef sıralarının eş zamanlı amplifikasyonunu sağlayan bir yöntemdir. Tek bir örnekde birden fazla patojenin tanınmasına olanak sağlar. PZR sonrası amplifiye olan DNA kopyasının her üç yöntemde de (geniş araliklı, ardışık ve çoklu PZR) ethidium bromid ile boyanıp elektroforez yapılarak görüntülenmesi sağlanır. Gerçek Zamanlı PZR Aynı reaksiyon tüpünde ve aynı anda amplifikasyon ve saptamanın gerçekleştirilmesidir. Gerçek zamanlı PZR'da indikatör olarak floresans en iyi tercihtir. Bu yöntemde amlifikasyon sonrasında tanınma için taşınma gereksinimini ortadan kaldırdığından kontaminasyon riskinin azaltılması en önemli avantaj olarak değerlendirilir. Viral ajanların çalışılmasında oldukça değerli bir yöntemdir. Polimorfizm Analizi PZR ürünü amplifikasyondan sonra endonüklezlarla karşılaştırıldığında sınırlayıcı parça uzunluk polimorfizmi profilinde değişikliğe neden olurlar. Bu polimorfizm analizi endoftalmi nedeni olan bakteri ve mantarların tür seviyesine tespitinde kullanılmışlardır. PZR ürünü spesifik genetik lokuslardaki sıra değişkenliği saptanabilir. Bu yöntem keratite neden olan mantarların tanınmasında kullanılmıştır. Polimorfizm analizinin en önemli dezavantajı tanının gerçekleşmesi için spesifik primer veya probların seçilmesi zorunlu olduğundan etken ajandan şüphelenilmesi gereklidir. Nükleik Asid Sıra Analizi Nükleotidin boyut, kompozisyon ve sırasını dikkate alarak en fazla bilgiyi sağlar. Etken ajan şüphesi gereksinimi yoktur. Hem bakteri, hem de mantar endoftalmilerinin tespitinde kullanılır. Kültüre edilemeyen veya yeni patojenlerin neden olduğu enfekte insan dokusu veya kanından bu yöntemle direk olarak etken ajan tanınabilmiştir. Endoftalmi'de PZR Birçok kronik endoftalmi olgusunda kültürde üreme olmamasına rağmen antibiyotik tedavisine cevap verdiğini görmekteyiz. Steril endoftalmi olarak kabul edilen bu durumda aslında mikroorganizmaların sebep olduğu kuvvetle muhtemeldir. Kültür negatif olan bu endoftalmilerde PZR tekniği ile bazı bakteri türlerinin enfeksiyona neden olduğu gösterilmiştir. PZR tekniklerinin gelişmesi ile ribozomal genler hedef olarak kullanılmaya başlanmış olup bölece yöntemin sensitivitesi artmış, spektrumu genişlemiştir. Geç başlangıçlı gecikmiş tip bakteriel endoftalmiye neden olan P.acnes enfeksiyonunda spesifik primerlerle P.acnes DNA sını saptamak ve amplifiye etmek mümkündür. Direk olarak tür tespitine olanak sağlayan ardışık PZR tekniği ile en sık endojen endoftalmi nedenlerinden olan Candida ve Aspergillus tanınabilmektedir. Öte yandan özellikle travmatik endoftalmilerde, hatta bazen cerrahi sonrası endoftalmilerde spektrum çok geniş olacağından bu olgularda geniş aralıklı primerler kullanılsa bile etken ajanın saptanamadığı olmaktadır. Keratitlerde PZR Fungal keratitlerin %20 si gerek mikroskopi, gerekse kültürde tanınamamaktadır. Bakteriel keratitlerde en iyi tanı yöntemi kültür olmasına karşın, kültürde üremenin saptanamadığı durumlarda ve alınan örneğe bulaşın en az seviyede tutulabildiği kornea biyopsisinden alınan örneklerde PZR uygulaması doğru bir yaklaşım alacaktır. Kültür negatif olan derin stromal enfeksiyonlarda ve enkapsüle bakterilerde de PZR uygulanması önerilmektedir. Türe spesifik tedavi uygulamak ve böylece ilaç direncini kırarak etkin bir tedavi yapmak enfeksiyon hastalıklarında oldukça önem taşımaktadır. Bunun için patojen türü saptamak gereklidir. Bu amaçla PZR yönteminin kullanılması sırasında evrensel ya da geniş aralıklı primerlerin kullanılması ve sıralamayla tanınması (PZR'ın otomatik DNA sıralamasıyla kombine edilerek kullanılması) önerilmektedir. Viral keratitlerde genellikle avenovirus, chlamidya, HSV, cytomegalovirus, varisella zoster, Epstein-Barr virusu gibi birden fazla enfeksiyöz ajanın belirlenmesi istenmektedir. Böyle durumlarda da farklı patojenlere spesifik primerlerin katkısıyla yapılan PZR (çoklu ya da ardışık PZR) tekniklerinin kullanılması önerilmektedir. PZR Testi İçin Hastadan Örnek Alınması Konjoktiva ve korneadan yumuşak uçlu aplikatör veya kimura spatülü yardımı ile alınabilir. Aköz ve vitreus örnekleri ise enjektörle alınabilirler. Alınan örnekler işlemin yapılacağı yere mümkün olan en kısa zamanda iletilmelidirler. Eğer bir gecikme olacaksa bekleme süresi buzdolabı koşullarında olmalıdır. Değişken sıcaklıktaki beklemeler test sonucunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Tanı amaçlı Floresein ve Bengal boyalarının kullanılması PZR da kullanılan problarla karışabilmektedirler. Bu boyaların kullanılması halinde bu bilginin mutlaka moleküler tanı merkezi ile paylaşılması gerekmektedir. Moleküler tanı merkezlerinde bazen örneğin transportu için özel ortamlar kullanabilirler. Bunun için örneği alan oftalmoloğun laboratuvarla ilişki içinde olması özellikle önerilmektedir. Gelecek Moleküler tanı yöntemleri hızla gelişmekte ve mikroorganizmaların yalnızca türlerinin değil, farklı genotiplerinin farklı derecede patojen olabilecekleri yönünde ciddi çalışmalar vardır. Mikroorganizmaların genetik varyasyonlarının değerlendirilerek daha patojen olan varyasyonların tanınmasıyla birlikte enfeksiyonların daha hızlı ve etkili bir şekilde tedavi edilmelerinin sağlanacağı düşünülmektedir. Kaynaklar
BAKTERİYEL KONJONKTİVİTLER Dr. Kubilay ÇETİNKAYA Yakın Doğu Üniversitesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Lefkoşa, KKTC Konuyu uygulama gerçekliği açısından ele alarak değerlendirmek yararlılık açısından en geçerli yaklaşım biçimi olacaktır. Bu bakımdan, bakteriyel konjonktıvitıs (BK) denince beraberinde kolay olgu - kolay çözüm duygularını uyandıran bu genel klinik kavram, aslında zorluğu da beraberinde taşımaktadır. Çünkü ilk çağrışım Akut Bakteriyel Konjonktıvittir(ABK), ama zorlayıcı olan daha hafif klinik tablo ile seyreden, fakat sürekliliği nedeniyle devamlı sorun olan Kronik Konjonktıvittir(KK). Üstelik kronik konjuktıvit, kapak ve göz yüzeyinde, hatta genel olarak organizmada, normal dışına çıkan her türlü durumundan yararlanarak, zaman içinde - zamanı kendi lehine kullanara gayet kontrollü, emin adımlarla ilerleyerek ve sağlam - korunmalı biçimde konjonktıvaya yerleşmektedir.Bu nedenle çözümü, akut konjonktıvitın aksine, zor olmaktadır.Hatta bazen minimal düzeyde bir reaksiyon- aktıvasyon zeminin sürekliliği, kabul edilmek zorunda bile kalınabilmektedir. O halde önce akut bakteriyal konjonktıvitı ele alarak konuyu çözümlemeye çalışalım. Hastalığın ilk aşaması, Çok Erken Dönem olarak niteleyeceğimiz, yakınmaların ortaya çıkmaya başladığı ilk saatleri kapsayan peryot olarak düşünülebilir. Bu peryotta hasta karşımıza, bilinen nonspesifik tepkilerin çok düşük şiddette ortaya çıktığı, dolayısyla hasta yakınmasının belli belirsiz, bulguların silik olduğu, konjonktıvadda inflamatuar bulguların ön planda olduğu, çok hafif bir klinik tablo ile karşımıza gelecektır. Hemen belirtmek gerekir ki bu belirsizlik, daha ilk aşamada (ilk 12- 24 saat) sorunun zorlayıcı bir nitelik kazanma potansiyeline sahip olabileceğini göstermektedir.Çünkü biraz batma, biraz sulanma ve yine biraz kızarıklık diye hastanın, en erken aşamada hekime sunduğu veriler, muayene sonrasında, bu en erken aşamada , hekim tarafından, çoğunlukla, daha da genişletılerek hekimi belli bir tarafa yönlendirememektedir. Bu aşamada hekimin yaklaşımı, eğer o zamanda o bölgede küçük de olsa salgın benzeri bir durum yoksa, sadece yüksek olasılıklara ve daha önceki epidemiyolojik çalışmaların verilerine dayanan(l) bir tür istatıstıki yaklaşım biçimine dönmekte ve bunu klinik olası tanıyla destekleyip, hastaya zarar vermediğini düşündüğü bir tedavi planını uygulamaya koyma biçimindedir. Bu durumda hekimin olasılıklar arasında seçtıği tanı ABK'dır. Ama biraz önce belirtildiği gibi, istatıstıki bir tanıdır ve bir anlamda doğru, bilimsel ve gerçekçi bir tanıdır.Çünkü olasılıklar arasında belli bir düşünce sistematığinde en doğruyu seçmiştır. Fakat yanlış olma olasılığı da olan bir tanıdır. Çünkü temelde yaklaşım klinik olup, etyolojik değildir.Örneğin bu aşamada bu tablo viral konjonktıvit başlangıcı da olabilir. Hastanın hekime söylemeye değer görmediği, bir dış etkene bağlı irritatıf bir durum da olabilir. Bu durumda yapılması gereken nedir? Bunu klinik tablonun varabileceği sonuçları düşünerek değerlendirdiğimizde, hiçbir şey yapmadan hastayı gözlemek olabildiği gibi, hastayı ABK olarak düşünüp topikal antıbiyotık tedavisine almakta olasıdır ve karar hekimlik sanatını uygulayan hekime kalmıştır. Herhangi bir ilaç tedavisine alınmadan, ertesi gün hastayı kontrole çağırıp klinik tablonun biraz daha belirginleşmesi beklenebilir.. Böylece doğru tanı koyma şansı, hastaya zarar vermeyen ama fayda sağlayabilecek bir yorumla artırılarak uygun tedaviye başlanabilir. Hastanın klinik tablosu , bu erken aşamada, kendiliğinden de düzelebilir. Çünkü, çok düşük şiddette-virülansı düşük bakterilerle-düşük konsantrasyonda inokülasyonla-aktivasyonla ortaya çıkan bir klinik durum olabildiği gibi, infektif olmayan, bir dış etkenle oluşan irritatif bir durum da olabilir. Her iki halde de organizma kendi savunma gücü ile durumu çözebilmekte ve olay iyileşmektedir. Durum belirtilerin biraz daha artarak devam ettiği hafif şiddette bir bakteriyel konjonktivit tablosu olabildiği gibi viral kökenli olarakta düşünülebilir.Böyle uygun bir izlem süresinin ardından ,gerekli tedaviye olumsuz gecikme olmaksızın başlanacağından, hasta tedaviden hemen fayda görebileceğinden, hastanın erken şifaya kavuşmasının hastaya sağlayacağı yarar ve hekime sağlayacağı prestij, hekimin kişiye-duruma özel yorumunun olumlu sonuçlarıdır. Tedaviye bu biçimde yaklaşımın, hastaya doğrudan ve dolaylı etkileri,yaşam kaliyesiyle ilgili yararları hemen görülecektir. Tersinden bakalım, hemen topikal antibiyotik uygulaması başlansa ve ertesi gün hasta, viral etyoloji nedeni ile daha kötü bir tablo ile gelse ne olurdu? Bu sorunun yanıtını herkes rahatça verebilir. Bu aşamada vurgulamamız gereken olayın başlangıcında, klinik tablo henüz ilk belirtilerini belirsiz biçimde verirken gerçekçi bir yaklaşım yapabilmenin olanaksız olduğu ve durumun hekim için o anda tehlikesiz ama zor bir sorun halinde önünde durduğudur. İlk 24 saatten sonra klinik tablo biraz daha belirginleşince, şiddetini artırmaya başlayan hasta yakınmaları ve fiziksel muayene ile daha fazla veri toplayan hekim , gerçeği daha büyük olasılıkla bulabilme olanağına, yüzde yüz kesinliğe henüz ulaşamadan, sahip olabilmektedir. Örneğin 24 saatten sonraki bu aşamada, hastanın öyküsünde, bir gözünden diğerine bulaştığının var olması, sabahleyin göz kapaklarını birbirine yapıştığını belirtmesi, kızarıklığın gittikçe arttığını söylemesi ama sulanmadan söz etmemesi hekimin yorum gücünü artırabilmekte ve fizik muayene bulgularını bu öykü ile örtüştürdüğünde gerçeğe ulaşabilme olasılığı artmakta ve doğru tedavi düzenleme şansı yükselmektedir. Konumuz ABK olduğundan, tanıyı ABK olarak düşünüp tedaviyi topikal antibiyotik ile düzenledikten sonra olabilecek olası sonuçları yorumlayalım.
Birinci durumda sorun yok, konu, hastalık şifa ile sonuçlanarak kapanmıştır. İkinci durumda olayın bakteriyel komponenti kontrol altına alınmış olup, artık klinik tablonun özelliğine bağlı olarak şiddeti ve süresi değişen inflamatuar faz başlamıştır. Bakterinin etkin olmadığı bu fazda, hücrelerde oluşturduğu tepkinin sürmesi ve vücut tarafından onarılması söz konusudur. Bu aşama da hastaya topikal antibiyotik tedavisi sürerken, topikal steroid desteği vererek konjonktival inflamasyonu ve bulgularını baskılamak gereklidir.Bakteriyel konjonktivitlerde steroid kullanılmaz biçimindeki eski düşünce artık uygulama dışı kalmış olup, inflamatuar bulguların ,bakteriyel konjonktivitteki yeri daha iyi anlaşılmıştır ve bu nedenle steroid kullanılmaktadır.Steroidin kullanılmayacağı tek durum, methicilline - resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonu olasılığı nedeniyle, kontakt lens kullananlarda görülen ABK'tir(3). Üçüncü durum, yeniden yorumlanmayı , doğal olarak tedavi planını değiştirmeyi gerekmektedir. Bu durumda topikal antibiyotikler, daha geniş spektrumu kapsayacak şekilde ve direnç olasılığını azaltmak düşüncesiyle daha yeni antibiyotiklere doğru değiştirilmelidir. Bu yaklaşımla başarı şansımız artacaktır.Ama hala başarısızlık olasılığı söz konusudur.Eğer hasta yine iyileşmezse bu aşamada etyolojik yaklaşıma yönelmek ve bazı laboratuar incelemelere başvurmakyönelmek gereklidir. Bu aşama özellikli ve özenli bir yaklaşımı gerektirdiğinden, genel oftalmolog için hastayı bir üst düzeye sevketmek gerçekçi ve akılcı bir yorumdur. Çünkü sürekli topikal antibiyotik değiştirerek tedaviye devam etmek, başarıyı düşük olasılıklı şans ile zorlamaktır.Zorunda kalmadan sevk en geçerli yaklaşım biçimidir.Sürekli antibiyotik kullanımının göz yüzeyine vereceği punktat keratopati biçimindeki hasarlar tabloyu daha da karmaşık hale getirecektir. Bir diğer ABK tablosu, Hiperakut Bakteriyel Konjonktivitis(HABK) olup, aslında olağan ABK'ten klinik tablonun çok daha şiddetli olması ile ayrılır. Bu tablo streptococus yada gonococcus'lar ile oluşturulur. Bakterilerin yüksek virulansı , tüm bulguların çok daha artmış biçimde ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Daha yaygın kızarıklık, çok daha bol ve pürülan salgı ve kapaklarda belirgin şişme ve diğer infektif bulgular tabloyu oluşturur. Tek yada çift taraflı olabilir. Böylesine ağır bir tablo tanıya en doğru ve en kısa yoldan gitmeyi zorunlu kıldığından, olağan ABK'in aksine, klinik tablo çok tipik olsa da hemen kültür örnekleri alınarak, gerekli laboratuar incelemeleri yapılmalıdır.Gonococcal tip, kornea epitelini 48 saatte penetre edebileceğinden özellikle tehlikelidir ve bu nedenle kornea mutlaka, dikkatle muayene edilmelidir. Çocuklarda görülmesi sexuel abuse olasılığını akla getirmelidir.Gonococcal konjonktivit, sistemik yaklaşımı gerektirir (ceftriaxon 1gr/gün İM) ve topikal fluorokinolon tedaviye eklenir. İnfeksiyon kontrol edilene kadar bu uygulama sürdürülür. Nongonococcal HABK, topikal saat başı florokinolon damla uygulamaları ile ve gerektiğinde sistemik yaklaşım için ikinci kuşak cephalosporin grubu bir antibiyotik ,örneğin cefuroxime kullanımı, tedaviye dahil edilebilir. Akılda tutulması gereken bir başka konu, MRSA infeksiyonlarının son zamanlarda yükselişte olması nedeni ile, eğer bakteriyel konjonktivitis tanısında ısrarcı olduğumuz bir olgu, antibiyotik tedavimize yanıt vermiyorsa, MRSA olasılığının düşşünülmesi gereğidir.Böyle bir durumda bu etkene yönelik kültür çalışması hemen yaptırılmalıdır. MRSA tedavisinde, uygulanmakta olan antibiyotik tedavisine trimetoprime/polymixine B kombinasyonunu eklemek gereklidir. Fortifiye vancomycine seçkin antibiyotik olarak yerini korumaktadır ve keza, dirençli organizmalara karşı etkinliği gösterilmiş olan besifloxacin, düşünülmesi gereken bir başka seçenektir. Kronik Bakteriyal Konjonktivit (KBK) Kronik kavramı bakteriyel konjonktivit konusunda iki açıdan yaklaşılarak değerlendirilmektedir. Birincisi, olgunu kronik diye nitelenmesi için, akut bakteriyel konjonktivitteki kli nik tablonun çeşitli nedenlerle 4-6 hafta geçmesine karşın düzelmemiş olma sı durumudur(2). Bu az rastlanan yada az olması gereken bir durum olup, bir anlamda yetersiz tedavinin sonucudur. Bu aşamada yapılması gereken, etyolo- jik yaklaşım sağlamak ve mikrobiyoloji laboratuarı bulgularına dayanarak teda viyi yeniden planlamaktır. Hastaya özgü bir yaklaşım olduğundan şifa sağlanır. İkinci KBK tablosu , akut bir tablonun ardından oluşmayıp, olayın yavaş yavaş ge lişmesiyle ortaya çıkan bir tablodur.Bu tablonun başlıca özellikleri, hastalığın zamana yayılıp , düşük şiddete ortaya çıkması ve hastada bu klinik tablonun oluşması için elverişli bir alt yapının-patolojik koşulların bulunmasıdır.Bu nedenle bu hastalarda, öncelikle bu normal dışı koşulları ortaya çıkarmak ,predispozan faktörleri bulmak ve tedavi etmek önemlidir.Örneğin, normal göz yüzeyi florasını bozan uzun süre li topikal ilaç kullanımları,normal konjonktival homeostazisi bozan sürekli kozmetik kullanımlar,kapak cildindeki kronik infektif lezyonlardan oluşan yayılımlar, gözyaşı dre naj yollarındaki tam yada tam olmayan tıkanıklıkların oluşturduğu statik koşulların so nucu oluşan koşullar , KBK'e zemin hazırladığından dikkatle değerlendirilmeli ve ön celikle bu kaynaklar ortadan kaldırılmalıdır.Bu tabloda en sık rastlanan bakteri Staph ylococcus aureus olup, bunu Moraxella lacunata ve enteric bakteriler izlemektedir. Adım adım gelişen klinik tablo, zamana da yayılarak sinsice önemli bir bulgu sun- maksızın sezdirmeden konjonktivaya yerleşir ve öyleki hastanın öznel yakınmala rı, nesnel belirtilerden çok daha ön plandadır. Hafif batma ve yanmalar ve özellikle gece durgun olan göz ön yüzeyi dinamiklerinin oluşturduğu koşullar ve koşulların neden olduğu düşük şiddette infeksiyonun doğal sonucu sabah ortaya çıkan sey- reltik bir mucopürülan bir salgının varlığı , tablonun adeta ayrılmaz parçasıdır. Böyle bir kronisite ve Staph. aureus infeksiyonu karşısında konjonktivanın ilk ve sürek li tepkisi, olaya lenfoid birikimler olan foliküller biçiminde yanıt vermektir. Olayın sü rekliliği çeşitli tepkileri-konjonktival değişimleri sahneye çıkarmakta ve bunlar içersinde papiller oluşumlar , kronisite ile yakın ilişkisinden ötürü, ön plana çıkmaktadır.Sürekli irritasyona bağlı konjonktival kalınlaşma, kapakların sekresyonla uzun süreli değinimi nedeniyle gelişen yüzeyel kırışıklıklar biçiminde cilt değişimleri, kapak kenarlarındaki deride değişen koşulara uyum amaçlı telenjektazik oluşumlar, kirpik kenarlarında kir piğe tutunarak oluşan , kapak kenarlarındaki kepeklenmeye bağlı , coleret tarzı biri kimler ve kapak serbest kenarında değişimler sonucu oluşan trikiazis ve madorozis ve bunların komplikasyonları klinik tablonun gelişimine göre ortaya çıkacak bulgulardır. Morexalle kronik konjontiviti ise, angular hiperemi, lateral kantal tarafta görülen maseras- yon ve kabuklanmanın yanında korneada inferior punktat keratopati ile kendini gösterir. Tanı, hastanın öyküsü ve var olan bulgular ile konur. Daha ayrıntılı laboratuar incelemeleri tedaviye yanıt vermeyen ve özel likle Chlamidial bir enfeksiyonu düşündüren durumlarda söz konusudur. Son olarak 2006 yılında tanımlanan ve yaşa bağlı olarak levator apenörozunda oluşan disinsersiyon sonucu üst fornikste yavaş yavaş zamanla oluşan derinleşme ile ortaya çıkan anatomik değişimin neden olduğu Giant Fornix Sendrom isimli klinik tablodan söz etmek uygun olur. Disinsersiyon sonucu ortaya çıkan derin , normalden geniş oylumlu üst fornikste, bakteri yüklü protein koagulumları birikmektedir.Bunlar bir kaynak olup, gözü sürekli olarak infekte etmekte ve ciddi pürülan bir konjonktivite, pseudomembranlara neden olmakta, bunun sonucunda koagulum çoğalarak,oluşturduğu sürekli reaksiyonla pitozis arttırmakta ve üst forniks biraz daha derinleşerek infeksiyon kaynağını daha da güçlendirmektedir. Böylece, kronik, tekrarlayıcı, bir gözü etkileyen, 8-48 ay süren pürülan bir kronik konjonktivitis tablosu ortaya çıkmaktadır(4).
Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|