Sayın Meslektaşlarım

Kaynaklar

1. 
   Al-Badriyeh A, Neoh CF, Stewart K, Kong DCM. Clinical utility of voriconazole ey drops in ophthalmic fungal keratitis.. Clin Ophthalmol 2010;9(4):391-405.
   
2. 
   Radhakrishnan MS. Fungal keratitis. Kerala J Ophthalmol 2011;13(1):20-24.
   
3. 
   Nayak N. Fungal infections of the eye-laboratory diagnosis and treatment. Nepal Med Coll J 2008;10(1):48-63.
   
4. 
   Alfonso EC, Rosa RH. Fungal Keratitis. In: Krachmer JH, Mannis M, Holland EJ, eds: Cornea, St Louis, Mosby, vol II, 1997:1253-1263.
   
5. 
   Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T Corneal Infections, Inflammations, and surface disorders. In: Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T, eds.Anterior segment the Requestes In Ophthalmology. St.Louis: Mosby, 2000:113-115.
   
6. 
   Gopinathan U, Garg P, Fernandes M, Sharma S et all. The epidemiological features and laboratory results of fungal keratitis. Cornea 2002;21(6):555-559.
   
7. 
   Narsani AK, Nangdev PR, Surhio SA, Kumar M, Jatoi SM. Demographic pattern, risk factors, clinical and microbiological characteristics of fungal keratitis. JLUMHS 2012;11(1):42-46.
   
8. 
   Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S, Meenakshi R, Palaniappan R. Epidemiological characteristics and laboratory diagnosis of fungal keratitis. A three year study. Indian J Ophthalmol 2003;52:315-321.
   
9. 
   Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh S et all. Spectrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania. Cornea 2000;19:307-312.
   
10. 
    Gower EM, Keay LJ, Oechsler RA et all. Trends in fungal keratitis in the United States, 2001 to 2007. Ophthalmology 2010;117:2263-2267
    
11. 
    Chang DC, Grant GB, O'Donell K et all. Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA 2006;296(8):953-963)
    
12. 
    Yıldız EH, Abdalla YF, Elsahn AF, Rapuano CJ et all. Update on fungal keratitis from 1999 to 2008. Cornea 2010;29:1406-1411.
    
13. 
    Levy B, Heiler D, Norton S. Report on testing from an investigation of Fusarium keratitis in contact lens wearers. Eye&Contact Lens 2006;32(6):256-261.
    
14. 
    Dibildox JC, Alfonso EC. Fungal keratitis:risk factors, diagnosis and effective treatment. Expert Rev Ophthalmol 2007;2(4):597-602.
    
15. 
    Sekeroglu HT, Erdem E, Yar K, Yagmur M, Ersoz TR, Uguz A. A rare devastating complication of LASIK: Bilateral fungal keratitis. J Ophthalmol 2010:450203 Epub 2010 Nov 11
    
16. 
    Srinivasan M. Fungal keratitis. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:321-327.
    
17. 
    Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye 2003;17:852-862.
    
18. 
    Prajna L, Vijayakumar, Prajna NV, Srinivasan M. Staining procedure for rapid identification of fungi. In: Prajna L, Vijayakumar, Prajna NV, Srinivasan M, eds. Fungal Corneal ulcers, clinical features and laboratory identification methods. New Delhi: Jaypee brothers medical publishers, 2008: 19-32.
    
19. 
    Şekeroğlu HT, Yar K, Erdem E, Uğuz A, Yagmur M, Ersöz C, Ersöz TR, Kibar F. Sitolojik olarak tanısı konulmui fungal keratitler: Klinik özellikleri ve tedavi sonuçları. TJO 2010; 40:255-259.
    
20. 
    Ferrer C, Alio JL. Evaluation of molecular diagnosis in fungal keratitis. Ten years of experience. J Ophthalmol Inflamm Infect 2011;1:15-22.
    
21. 
    Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management, Clin Microbiol Infect Doi. 10.1111/1469-0691.12126.
    
22. 
    Kumar RL, Cruzat A, Hamrah P Current state of in vivo confocal microscopy in management of microbial keratitis. Semin Ophthalmol 2010;25(5-6):166-170.
    
23. 
    Vaddavalli PK, Garg P Sharma S, Sangwan VS et all. Role of confocal microscopy in the diagnosis of fungal and Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2011;118:29-35.
    
24. 
    Takewaza Y, Shiraishi A, Noda E et al. Effectiveness of in vivo confocal microscopy in detecting filamentous fungi during clinical course of fungal keratitis. Cornea 2010;29:1346-1352.
    
25. 
    Morand K, Bartoletti AC, Bochot A, Barratt G et all. Liposomal amphotericin B eye drops to treat fungal keratitis: physic chemical and formulation stability. Int J Pharm 2007;344:150-153.
    
26. 
    Sekeroglu HT, Erdem E, Yagmur M, Gumral R, Ersoz TR, ilkit M, Harbiyeli i: Succesful medical management of recalcitrant Fusarium solani keratitis: Molecular Identification and susceptibility patterns. Mycopathologia 2012;174:233-237.
    
27. 
    Sarrio MH, Samper AD, Lanuza AC et al. Succesful topical application of caspofungin in the treatment of fungal keratitis refractory to voriconazole. Arch Ophthalmol 2010;128(7):941-942
    
28. 
    Neoh CF, Leung L, Vajpayee RB et al. Treaatment of Alternaria keratitis with intrastromal and topical caspofungin in combination with intrastromal, topical, and oral voriconazol. Ann Pharmacother 2011; 45:e 24.
    
29. 
    Neoh CF, Jacop J, Leung L et all. Stabilitt of extemporaneously prepared 0.5 percent caspofungin eye drops: a potential cost saving exercise. J Antimicrob Chemother 2012;56(6):3435-3437.
    
30. 
    Mahdy RA, Nada WM, Wageh MM. Topical amphotericin B and subconjunctival injection of fluconazole versus topical amphotericin b in the treatment of keratomycosis. J Ocular Pharmocology and Therapeutics 2010;26(3):281-285.
    
31. 
    Galperin G, Berra M, Tav J et al. Treatment of fungal keratitis from fusarium infection by corneal cross linking. Cornea 2012;31(2):176-180.
    
32. 
    Li Z, Jhanji V, Tao X et al. Riboflavin/ultraviolet light mediated crosslinking for fungal keratitis. Br J Ophthalmol 2013:26:e-pub.
    
33. 
    Anwar HM, El-Danasoury AM, Nashem N. Corneal crosslinking in the treatment of infectious keratitis. Clin Ophthalmol 2011,5.1271280.
    

Paraziter Keratitler

34. 
    Oküler dokular pek çok parazit için uygun yaşam alanları değildir, bu nedenle oküler parazitik hastalıklar nadir görülmektedir. Parazitler oküler dokulara dış çevreden ya da sistemik kan dolaşımı ile ulaşırlar. Bazı oküler parazit enfeksiyonları (Örn; oküler oncocerhiasis) belirli coğrafi bölge ve iklim koşularında endemik olabilmektedir.
    

Acanthamoeba Keratiti

Acanthamoeba doğada serbest olarak yaşayabilen bir parazittir. Toprak ve su parazitin elverişli yaşam yerleridir. Özellikle musluk suyu, göl, gölet, havuz, sıcak su havuzları ve denizde serbest yaşayan parazitler olarak bulunurlar.¹ Acanthamoeba bakteri ve algler ile beslenir bu nedenle polimikrobiyal ortamlarda sayıları fazladır.² Parazitin trofozoit ve kist olmak üzere iki yaşam formu vardır. Trofozoit aktif formdur, boyutları 25-40 arasındadır ve dikensi yapıda çıkıntılara sahiptir. Kist inaktif formdur, boyutları 15-28 arasındadır ve duvarı çift katlıdır. Kist formu olumsuz çevre koşullarına, kimyasallara, antimikrobiyal ve antiamibik ilaçlara oldukça dayanıklıdır.²

Kronik ve ilerleyici seyirli Acanthamoeba keratiti (AK) tanı geciktiğinde görme kaybı ile sonuçlanabilmektedir.

Risk Faktörler

Kontakt lens kullanımı, travma, kontamine su ve toprakla maruz kalma başlıca risk faktörleridir.¹ Özellikle çamur ya da balçık ile olan travmalar AK gelişiminde önemli risk faktörüdür.³ Tüm AK olgularının %80-86'sının kontakt lens kullanıcısı olduğu bildirilmektedir.^4-6 Yumuşak kontakt lens kullanıcılarında yıllık AK görülme oranı Avrupa'da 0.33/10.000 iken, ABD'de 1/10.000 olarak bildirilmektedir.⁷⁸ AK insidansı sert kontakt lens kullananlarda yumuşak lens kullananlara göre 9.5 kat daha düşük bulunmuştur.⁷ Ancak bazı çalışmalarda ortokeratoloji amaçlı sert lens kullanımında AK riskinin arttığı belirtilmektedir.⁹

Kontakt lens hijyen kurallarına uyulmaması AK için önemli bir predispozan faktördür. Bazı yeni kontakt lens dezenfeksiyon solusyonlarının parazite karşı etkili olduğu bildirilse de (MeniCare ^TM Soft, Menicon Co., Ltd., Japan) piyasada bulunan solusyonlarının çoğu Acanthamoeba'ya karşı etkisizdir.^10-13 Bu nedenle lens bakım kurallarına uyulmasına rağmen AK gelişebilmektedir. Lens materyali enfeksiyon gelişme riskinde etkili olabilmektedir. Acanthamoeba trofozoitlerinin birinci kuşak silikon hidrojel lenslere kolayca tutanabildiği gösterilmiştir.¹⁴ Yeni çalışmalarda ikinci kuşak silikon hidrojel lenslerde trofozoit adhezyonunun birinci kuşak lenslere göre belirgin olarak azaldığı belirtilmektedir. ¹⁵

Kontakt lens kullanıcısı olmayan olgularda tanı süresi uzamakta buna bağlı olarak görme prognozu kontakt lens kullananlara göre daha kötü olmaktadır. Literatürde kontakt lens kullanmayanlarda AK için en geniş olgu serisi Hindistan'dan bildirilmiştir. Bu çalışmada en sık görülen risk faktörünün travma olduğu, hastaların çoğunun fungal veya herpetik keratit tanıları ile uzun süre tedavi ve takip edildiği bildirilmektedir.¹⁶ Son yıllarda literatürde bildirilen kontakt lens kullanıcısı olmayan AK olgu serilerindeki artış dikkati çekmektedir.

Acanthamoeba için en önemli bulaş kaynağının kontamine su ile temas olduğu kabul edilmektedir. Kontakt lens saklama kaplarının Acanthamoeba ile kontaminasyonu sıklıkla musluk suyu temizliği sonucunda olmaktadır.¹⁷ AK görülme sıklığında mevsimsel ve bölgesel faktörler etkili görünmektedir. AK insidansının yılın sıcak aylarında arttığı bildirilmektedir.¹⁸¹⁹ Bunun durum, sıcak bölgelerin parazitin yaşamı ve çoğalması için elverişli olmasına ve su kaynaklarının yaz aylarında parazitle daha fazla kontamine olmasına bağlanmaktadır.¹⁹

Klinik Bulgular

Spesifik olmayan başlangıç semptomları ve bulguları nedeniyle AK'de tanı çoğu zaman gecikmektedir. Yapılan bir çalışmada semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki süre kontakt lens kullananlarda ortalama 3.3 hafta iken kullanmayanlarda ortalama 5.8 hafta olduğu bildirilmektedir.²⁰ Tanıdaki gecikme görme prognozunu olumsuz etkilemektedir. Hastalar çoğunlukla farklı tanılarla (en sık herpetik keratit) uzun süre tedavi edilmektedir. ^21,22 Klasik başlangıç semptomları; klinik bulgular ile uyumsuz şiddetli ağrı, konjonktival hiperemi, sulanma ve fotofobidir. Ancak özellikle kontakt lens kullanmayanlarda ağrı belirgin semptom olmayabilir.²³ Hastalığın ilk bir ayındaki klinik bulgular; epitelde spesifik olmayan punktat keratopati, kabarık çizgilenmeler, mikrokistler, mikroerozyon, psödodendrit ve subepitelyal infiltratlardır. Bu sürede radial perinörit ve halka şeklinde infiltrasyon %20'den az oranda görülebilir. Limbitis hastalğın erken ve geç döneminde görülebilir.²⁴

Birinci aydan sonra hastalığa özgü kabul edilen bulgular; halka şeklinde infiltrasyon, ülser, steril ön üveit ve hipopiyon görülebilir.²² Bazı hastalarda endotelyal plak ya da diskiform reaksiyon kornea ödemine neden olabilir. Tedavi edilmediği takdirde abse formasyonu, sklerit, glokom, katarakt, kornea incelmesi ve perforasyonu gelişebilir.²⁴

Tanı

Tanıda en sık başvurulan yöntemler; kornea kazıntı örneğinin mikroskopik incelemesi ve kültürdür. Direkt mikroskopik inceleme, hızlı tanı avantajının yanında yanlış negatif sonuç oranı yüksek bir yöntemdir.^25,26 Kronik enfeksiyonlarda parazit korneanın derin tabakalarına yerleştiği için kazıntı ile tespiti güç olmaktadır. Kist ve trofozoitler Giemsa, periodic asit-Schiff (PAS), hematoksilen-eosin, Wright, calcoflour beyazı ile boyanırlar.²⁷ Acanthamoeba için en uygun kültür vasatı besin içermeyen E.coli ekilmiş Sabouraud agarıdır. Parazit kültürde 2-10 günde ürer.

Konfokal mikroskopi, AK'de erken tanı sağlayan ve invaziv olmayan bir incelme yöntemidir:²⁸ Mathers ve arkadaşları çalışmalarında, konfokal mikroskopide saptanan ovoid refraktif cisimlerin, sitolojik tanı ile uyumlu olduğunu göstermişlerdir.²⁹ Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yönteminde uygun oligonükleotid bölümleri ile Acanthamoeba DNA'sı izole edilebilmektedir. PCR ve real-time PCR yöntemlerinin, az miktarda kornea örneğinde hızla sonuç verebilmesi ve yüksek duyarlılığı diğer yöntemlere üstünlükleridir. AK tanısında PCR'ın duyarlılığı % 84-87.5 iken real-time PCR'ın duyarlılığının %100 olduğu bildirilmektedir.^30-32

Ayrıcı Tanı

AK'nin erken evresinde saptanan psödodendrit görünümü en fazla herpes simplex keratiti ile karışır. AK'de dendrit kabarık ve jelatinöz görünümdedir. Herpesde ise dendritik lezyon ülseredir. Ağrı, halka infiltrat ve radyal keratonöritin olması ayırıcı tanıda AK lehinedir. Herpes simplekse bağlı stromal keratitte infiltrate daha büyük iken, AK'de infiltratlar daha küçüktür. Hastalığın ileri devrelerinde görülen stromal doku kaybı herpes simpleks enfeksiyonuna benzer, ayırt etmek zordur.³³ Halka infiltratın varlığında ayrıcı tanıda pseudomonas keratiti, Acanthamoeba keratiti, mantar (nadir) keratiti, herpes simpleks virus keratiti, anestetik damlaların fazla kullanımına bağlı gelişen keratopati başlıca akla gelmesi gereken klinik tablolardır.¹

Tedavi

AK tıbbi tedavisinde henüz yaygın kabul görmüş ve standardize edilmiş bir protokol yoktur. Parazitin kist formu tedaviye oldukça dirençlidir ve uzun süre kornea stromasında canlılığını sürdürebilmektedir.²⁷ Tedavide kullanılan dört ilaç grubu bulunmaktadır; aromatik diamidinler [hekzamidin (Desomedine®), propamidin isetionat (Brolen®, Golden Eye®)], katyonik antiseptikler [polihekzametilen biguanid(%0.02-0.06), klorheksidin (%0.02)], aminoglikozidler (neomisin) ve imidazollerdir (flukonazol, itrakonazol). Tedavide diamidin grubu ile katyonik antiseptik kombinasyonun kist formuna karşı daha etkili olduğu bildirilmektedir.³⁴³⁵ Tedavinin ilk haftalarında topikal ilaçlar saat başı uygulanmalı, takiplerde klinik bulgulara göre doz ayarlaması yapılmalıdır. Kist formundaki parazitler uzun süre canlılığını koruduğu için tedaviye idame dozunda uzun süre devam etmek gerekir.²⁷ Neomisin, hipersensitivite riski yüksek bir ilaç olması, kornea epitel toksisitesi ve kist formuna etkili olmaması nedenleri ile uzun süreli kullanımda önerilmemektedir.⁷

Topikal imidazollerin %1'lik solusyonları trofozoit formuna karşı etkili iken kist formuna etkili olmamaktadır.⁷³⁶ Bazı araştırmacılar kornea penetrasyonunun iyi olması nedeniyle oral ketokonazol veya itrakonazolü, kombinasyon tedavisine ek olarak önermektedirler.³⁵Ağrı kontrolü için topikal sikloplejikler ve sistemik anti-enflamatuvar ilaçlardan faydalanılabilir. AK'de enflamasyon kontrolü için steroid kullanımı tartışmalı bir konudur. İn vitro ortamda deksametazonun trofozoitin kiste dönüşümünü engellediği bu yüzden paraziti anti-amip tedaviye daha duyarlı hale getirdiği bildirilmektedir.³⁷ Yapılan retrospektif bir çalışmada topikal steroidlerin tedavi başarısını etkilemediği ancak tedavi süresini uzattığı belirtilmektedir.³⁸ Makrofajlar amiplerin yakalanması ve parçalanması için gerekli hücrelerdir. Steroidler makrofaj aktivitesini baskıladıkları için AK'de steroid kullanımı mümkün olduğu kadar geç başlanmalı ve anti-amip tedavi ile kombine verilmelidir. Steroidlerin başlanmasını gerektiren durumlar; şiddetli ağrı, sklerit ve ön kamara enflamasyonudur.³⁸³⁹

Kombine ve sık aralıklarla uygulanan medikal tedaviye rağmen dirençli enfeksiyonlarda cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Penetran keratoplasti aktif enfeksiyon varlığında uygulandığında başarı şansı düşüktür.⁴⁰ Tanhehco ve ark.nın yaptığı bir çalışmada AK olgularının % 53'üne terapötik keratoplasti uygulamışlardır.⁴¹ Konjonktival flap ile birlikte lameller keratoplastinin başarılı olduğunu bildiren çalışmalar vardır.⁴²

İlerleyici stromal incelme ve dirençli epitel defekti varlığında amniotik membran transplantasyonu faydalı olabilmektedir.⁴³ AK'de korneal çapraz bağlama (riboflavin/ ultraviyole A) tedavisi ile ilgili yapılan deneysel çalışmalarda etkili bulunmamıştır.⁴⁴⁴⁵ Ancak bazı vaka raporlarıyla tedavinin yaralı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. ⁴⁶⁴⁷ Başarılı tedaviye rağmen Acanthamoeba'nın kist formu canlılığını uzun sure koruyabilir. Butler ve arkadaşları, 20 AK olgusunu 6 yıl izlemiş, %25'inde enfeksiyon rekürrensi tespit ettiklerini bildirmişlerdir.⁴ Bu nedenle idame tedaviye uzun süre devam etmek gerekmektedir. Bu süre hastanın kliniğine göre 1 yıl veya daha uzun tutulabilir.