Traumatismele traumatismul

Poziţia pacientului în timpul transportului trebuie adaptată naturii leziunilor şi necesităţilor terapeutice. Decubitul dorsal este cel mai frecvent utilizat, el prezentând cele mai mici riscuri de agravare a şocului sau de perturbare a funcţiilor vitale.

Pentru bolnavii comatoşi , care prezintă riscul de aspiraţie bronşică, cea mai indicată poziţie este decubitul lateral, atunci când nu există posibilităţi de intubaţie traheală.

TRATAMENTUL POLITRAUMATIZATULUI ÎN SPITAL

Politraumatizatul trebuie abordat de o echipă complexă care inclu-de chirurgul şi reanimatorul cărora li se adăugă şi alţi specialişti.

TRAUMATISMELE

• In faţa politraumatizatului trebuie rezolvate prompt 3 obiective:

• Aprecierea şi remedierea alterărilor funcţiilor vitale;

• Stabilirea unui bilanţ lezional provizoriu cât mai complet;

• Eşalonarea ordinii de rezolvare a leziunilor:

• asigurarea supravieţuirii,
• conservarea zonelor afectate,
• recuperarea funcţională

• În scopul estimării rapide a severităţii şi ierarhizării leziunilor precum şi cu ierarhizarea tratamentului, poate fi utilizată formula mnemotehnică C.R.A.S.H.P.L.A.N.:

• C - circulaţie - evaluare şi resuscitare cardio-vasculară,

• R - respiraţie - evaluare şi resuscitare respiratorie,

• A - abdomen - evaluare leziuni abdominale,

• S - spine - evaluarea leziunilor vertebro-medulare,

• H - head - evaluarea leziunilor craniene,

• P - pelvis - evaluarea leziunilor pelvine,

• L - limbs - evaluarea leziunilor extremităţilor,

• A -artere - evaluarea leziunilor vasculare,

• N - nervi - evaluarea leziunilor trunchiurilor nervoase.

TRAUMATISMELE

• În mod corect, în faţa unui politraumatizat, se va proceda la:

• Asigurarea funcţiilor vitale:

• pacientul se află în stare de moarte aparentă - se vor lua imediat măsurile de resuscitare cardio - respiratorie;
• pacientul este în stare asfixică - vor fi identificate şi rezol-vate posibilele situaţii cu risc letal imediat:
• dezobstrucţia CARS,
• obturarea provizorie a toracelui deschis,
• puncţia pneumotoraxului compresiv,
• ventilare mecanică în caz de torace moale.
• pacientul se află în colaps:
• se completează hemostaza provizorie,
• se recoltează probe de grup sanguin,
• se instituie linie i.v.,
• puncţie pericardică, dacă există tamponadă,
• monitorizarea activităţii electrice a cordului.

TRAUMATISMELE

• pacientul este comatos:
• se asigură ventilaţie corectă,
• se iau măsuri pentru evitarea sindromului de aspiraţie,
• se consideră prezentă fractura de coloană până la infirmarea radiologică.
• pacient echilibrat cardio - respirator :
• Deoarece agravarea stării sale poate fi posibilă în orice moment, din acest motiv impunându-se îngrijirea şi evaluarea politraumati-zatului într-un serviciu care să permită accesul rapid la tratamen-tul chirurgical.

• Stabilirea bilanţului lezional:

• Frecvent, politraumatizaţii nu pot coopera, medicul fiind nevoit să recurgă cu discernământ la datele obţinute de la însoţitor.

• Se pot afla astfel, date despre natura agentului agresor şi mecanismul agresiunii anticipând, pe cât posibil, diferite tipuri de leziuni şi asocieri lezionale

• informaţii asupra manifestărilor pacientului între momentul accidentului şi momentul examinării, precum şi datele referitoa-re la factori şi antecedente independente de accident, dar care pot influenţa evoluţia acestuia

TRAUMATISMELE

• Inventarul lezional al politraumatizatului presupune dezbrăcarea completă, cu atenţie deosebită la mobilizările intempestive.

• Hainele pacientului pot atrage atenţia asupra zonelor de impact şi pot da primele informaţii despre unele procese patologice (sângerări, vărsături, hematurie, etc).
• Prezenţa unor mărci traumatice poate fi corelată cu anumite leziuni profunde,
• Nu întotdeauna leziunile cu risc vital sunt cele mai evidente la inspecţie.
• Dacă sunt prezente plăgi, acestea trebuie explorate cu grijă, evitând manevre ce le pot agrava.

• Examenul clinic al bolnavului nu poate decurge după algoritmii uzuali datorită faptului că de cele mai multe ori el este:

• necooperant,
• nu poate fi mobilizat sau
• reprezintă o urgenţă de reanimare şi/sau chirurgicală.

• Unele asocieri lezionale pot masca date clinice foarte importante realizând adevărate capcane de diagnostic:

• contractura abdominală poate lipsi la bolnavii cu TCC aflaţi în comă,
• un pacient cu tamponadă cardiacă şi hemoperitoneu masiv nu va mai prezenta jugulare turgescente

TRAUMATISMELE

• Trebuie avute în vedere şi asocierile lezionale care generează semne clinice false

• contracturi abdominale în leziunile vertebro-medulare;
• ileus în hematoamele retroperitoneale.

• In aceste condiţii, cu date clinice obiective fragmentate şi adesea echivoce, oricât de incomodat de situaţia critică a bolnavului ar fi, examenul iniţial trebuie să parcurgă toate regiunile anatomice.

• Diagnosticul se sprijină în urgenţă pe datele clinice şi asocierea de puncţii exploratorii, cateterizarea cavităţilor, teste de laborator.

• Extremitatea cefalică:

• Se va cerceta dacă secreţiile sanguinolente au originea într-o fractură de bază de craniu, hematemeză, epistaxis, leziuni traheo-bronhice, o plagă auriculară sau maxilo-facială.

• Echimozele palpebrale, în special asociate cu chemozis, trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi de bază de craniu. Aprecierea situaţiei cranio-encefalice va lua in considerare starea de conştientă, prezenţa mişcărilor spontane sau deviaţiilor globilor oculari, reactivităţii şi egalităţii pupilare.

TRAUMATISMELE

• Inegalitatea pupilară poate fi prezentă în leziuni cerebrale ipsilaterale (midriază alături de alte semne de focalizare) sau în cadrul sindromului Claude Bernard Horner instalat într-o fractură de coloană cervicală.

• Prezenţa semnelor de focalizare ridică suspiciunea unui hematom intracranian, situaţie ce impune diagnostic imagistic de urgenţă şi tratament neurochirurgical.

• Examenul extremităţii cefalice va trebui completat cu examenul leziunilor buco-naxilo-faciale, unele leziuni putând antrena obstrucţii ale CARS.

• Examenul coloanei cervicale:

• Aprecierea clinică, se face prin palpare, căutarea redorii sau a mobilităţilor anormale fiind contraindicată. Radiografiile efectuate vor trebui să evidenţieze:

• vertebrele C-ll şi C-VI care sunt cel mai frecvent interesate în leziunile prin deceleraţie.

• leziunea medulară poate fi suspicionată la un pacient inconştient, comatos, când sunt prezente hipertermia şi lipsa de sudoraţie de la nivel cervical în jos, tetraplegia, atonia, areflexia miotatică.

TRAUMATISMELE

• Examenul toracelui:

• Se vor examina zonele de instabilitate care prezintă înfundări şi respiraţie paradoxală.

• Voletul costal lateral va fi stabilizat prin una din metodele disponibile. Voletul median sternocostal va fi protezat intern.

• Prezenţa semnelor ce indică o ruptură bronşică (emfizem subcutan cervico-cranian, pneumotorax compresiv) impune toracotomia în urgenţă.

• Percuţia toracelui poate aduce date foarte importante:

• Matitatea asociată cu
• instabilitate hemodinamică poate releva un hemotorax masiv care trebuie punctionat imediat.

• Recidiva rapidă a hemotoraxului după puncţie asociată cu lărgirea umbrei mediastinale la examenul radiologie, cu sau fără puls paradoxal sau jugulare turgescente, ridică suspiciunea unei rupturi de aortă.

• La politraumatizatul aflat în şoc, lipsesc semnele clinice care indică prezenţa tamponadei cardiace. In această situaţie, radiografia toracică arată conturul cardiac lărgit, fără pulsaţii, iar PVC are valori de peste 16 cm H2O.

TRAUMATISMELE

• Prezenţa insuficienţei respiratorii grave, fără manifestări obiective toracice, alături de sensibilitate în etajul abdominal superior indică posibilitatea unei rupturi diafragmatice.

• Examenul clinic al toracelui este uneori deosebit de dificil, când pacientul prezintă un emfizem subcutanat masiv sau este inconştient, necooperant.

• Examenul abdomenului:

• Ca primă intenţie, examenul abdomenului urmăreşte stabilirea existenţei peritonitei sau a hemoperitoneului.

• Prezenţa contracturii este un semn foarte valoros, dar tabloul clinic al politraumatizatului trebuie analizat cu anumite rezerve:

• fracturile costale pot determina false contracturi; dispar după infiltraţiile focarelor de fractură;
• la pacienţii asistaţi ventilator, contractura poate fi mascată de miorelaxantele administrate;
• leziunile medulare pot genera o falsă contractura;
• în leziunile cerebrale severe, poate fi prezentă o hipertonie difuză care pretează la confuzii;

TRAUMATISMELE

• intoxicaţiile cu unele droguri (ex. metoclopramid - Reglan®) pot genera hipertonii care la rândul lor induc în eroare;
• în traumatismele bazinului poate să apară uneori contractura.

• Pneumoperitoneuleste un alt semn diagnostic foarte util, care stabileşte cert peritonita.

• Vărsăturile sunt dificil de interpretat la un politraumatizat originea lor putând fi o leziune abdominala sau/şi cerebrală. Aspectul conţinutului vărsăturii (alimente, sânge, bilă) poate da indicii despre tipul leziunii, iar sondajul gastric şi endoscopia în urgenţă sunt mijloace foarte importante de diagnostic. Apariţia pneumoperitoneului după insuflarea de aer în tubul digestiv (EDS) relevă prezenţa unei rupturi gastrice sau duodenale.

• Meteorismul abdominal este un semn care poate să apară atât în leziunile viscerelor cavitare, cât şi acelor parenchimatoase, dar trebuie privit cu rezervă atunci când există fracturi de coloană sau bazin.

• Puncţia peritoneală poate fi fals negativă în primele ore după traumatism, când nu există un revărsat lichidian mare. Rezultatele ei pot fi corectate prin transformarea ei în puncţie - lavaj

• Revărsatul hemoragie intraperitoneal este uneori dificil de demonstrat clinic în condiţiile în care hipotensiunea şi paloarea pot fi determinate de şoc

TRAUMATISMELE

• În asocierile lezionale de tip CA şocul se datorează de regulă leziunilor abdominale. Hematocritul redus, în special la explorările în dinamică, şi degradarea progresivă hemodinamică sugerează însă existenţa unei hemoragii intraabdominale.

• Puncţia peritoneală precizează diagnosticul când aduce sânge. În cazul puncţiei negative, aceasta este neconcludentă şi se impune puncţia-lavaj peritoneal, (iar evacuarea ulterioară a unui lichid intens colorat şi roşu, hotărăşte laparotomia, în timp ce prezenţa unui lichid roza poate traduce prezenţa unui hematom perisplenic, perihepatic sau retroperitoneal necesitând precizări diagnostice suplimentare) (examen echografic sau laparoscopie diagnostică, având în vedere posibilitatea agravării unor leziuni toracice prin pneumoperitoneu).

• Examenul bazinului:

• La pacientul conştient, fracturile de bazin pot fi evidenţiate clinic prin presiuni bilaterale pe spine, trohantere sau pe pubis.

• La pacientul comatos, radiografia de bazin este singurul mijloc de evidenţiere a unei fracturi, iar imposibilitatea cateterizării uretrei impune acest examen. Dacă şi sub anestezie generală nu este posibil cateterismul uretral, ruptura de uretră este certă şi cistotomia se impune.

• Prezenţa hematuriei macroscopice, alături de matitate pe flancuri şi iritaţie peritoneală, traduce ruptura vezicii şi justifică efectuarea unei cistografii. Dacă cistografia este normală se impune urografia pentru decelarea leziunilor renale.

TRAUMATISMELE

• Examenul membrelor:

• Examenul membrelor poate evidenţia clinic focare de fractură, leziuni vasculare sau nervoase. Datele clinice pot fi uneori modificate din cauza şocului sau a comei, iar examenele radiologice sunt de mare ajutor. Prezenţa unei fracturi reclamă imobilizarea provizorie (pentru cele deschise, aceasta se face după toaleta chirurgicală a plăgii şi sutură).

• EŞALONAREA TRATAMENTULUI

• În urma primului bilanţ lezional pot fi constatate două eventualităţi:

• Pacientul reprezintă o situaţie de primă urgenţă care reclamă o intervenţie chirurgicală imediată;
• Pacientul nu reprezintă o situaţie de urgenţă imediată;

• Situaţiile de primă urgenţă:

• În asemenea cazuri problema este aceea a IERARHIZĂRII GESTURILOR TERAPEUTICE ÎN PREZENŢA MAI MULTOR LEZIUNI CU RISC VITAL.

TRAUMATISMELE

• În asocierile bilezionale de tip CT prioritatea o reprezintă:

• Asigurarea unei ventilaţii adecvate prin:

• intubaţie oro-traheală,
• traheostomie,
• asigurarea libertăţii CARS,
• evacuarea revărsatelor patologice

• În continuare se vor rezolva leziunile intracraniene. ^

• În asocierile bilezionale de tip CA prioritatea o reprezintă:

• Hemoragiile intraperitoneale vor fi rezolvate prioritar faţă de cele intracraniene.

• Peritonitele posttraumatice pot fi rezolvate simultan cu leziunile cerebrale.

• În asocierile bilezionale de tip CL prioritatea o reprezintă:

• Leziunea cerebrală este prioritară şi orice gest major pe aparatul locomotor va fi evitat la pacienţii cu componentă craniocerebrală chiar dacă aceştia prezintă stare generală bună.

• În asocierile bilezionale de tip TA :

• Se vor rezolva provizoriu leziunile toracice:

• Voletele costale se vor imobiliza provizoriu

TRAUMATISMELE

• se vor lua măsuri de reexpansionare a plămânului după care se va trece la

• rezolvarea leziunilor abdominale; după rezolvarea acestora, dacă este necesar, se va reveni la torace pentru rezolvarea definitivă a leziunilor toraco-pulmonare.

• Dacă există tamponadă cardiacă se va instala cateter venos central pentru monitorizarea P.V.C. se va efectua puncţie evacuatorie pericardică şi apoi, toracotomie pentru hemostaza în pericard.

• În asocierile bilezionale de tip TL:

• Tratamentul ortopedic definitiv poate fi temporizat până la obţinerea unei reechilibrări respiratorii stabile.

• Când coexistă luxaţii sau leziuni vasculare cu leziuni toracice, rezolvarea poate fi simultană prin acţiunea a două echipe.

• În asocierile bilezionale de tip AL:

• Hemoragiile intraperitoneale sunt prioritare în faţa fracturilor (chiar a celor cu leziuni vasculare).

• Peritonita poate să aştepte până se efectuează o amputaţie sau până se rezolvă o leziune vasculară.( Dacă este posibil, este preferabil să se acţioneze în două echipe).

TRAUMATISMELE

• Asocierile tri- sau cvadri-lezionale:

• Pentru pacienţii aflaţi în aceste situaţii reanimarea este problema primordială.

• Intervenţiile se vor rezolva în ordinea următoare:

• asigurarea libertăţii căilor respiratorii;

• decompresiune pleurală şi pericardică;

• hemostaza intraperitoneală;

• hemostaza leziunilor vasculare hemoragice periferice;

• rezolvarea leziunilor intraabdominale (ce reclamă intervenţie chirurgicală);

• abordarea leziunilor viscerale intratoracice;

• compresiunile intracraniene;

• leziunile vasculare ischemice periferice;

• luxaţiile articulaţiilor mari.

• SITUAŢIILE ÎN CARE NU EXISTĂ LEZIUNI DE URGENŢĂ IMEDIATĂ:

• Bolnavul el va fi urmărit în dinamică în serviciul A.T.I. pentru 48-72 ore, urmând ca ulterior, leziunile decelate tardiv, sau eventualele complicaţii să fie rezolvate ca situaţii de traumatologie monoregională.

TRAUMATISMELE