Beställarplan och budget 2002-2004

Länsövergripande verksamheter

Till länsövergripande verksamheter räknas följande:

Verksamhet	Budget 2004 Mkr	Budget 2005 Mkr
Akutsjukvård, inkl asylsjukvård	15 021	14 967
Ambulanssjukvård och katastrofmed beredskap	369	399
Hjälpmedelsverksamhet	734	756
Link	163	175
Barn- och ungdomspsykiatri	538	544
Habilitering	361	384
Beroendevård	584	607
Tandvård	631	642
Vårdguiden	71	100

1. Akutsjukvård

I budget för akutsjukvård ingår beställning av vård vid akutsjukhusen, de större privata vårdgivarna och privata specialisterna samt asylsjukvården.
I enlighet med strukturutredningens förslag kommer samtliga akutsjukhus få nya och delvis förändrade uppdrag under 2005. Då den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska universitetssjukhuset kommer samtidigt akut bassjukvård och viss specialiserad vård föras över från Karolinska till närsjukvården och andra akutsjukhus – främst Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S: t Görans sjukhus. Specialiserad akutvård (ex akut PCI vid infarkt, kärlkirurgi, strokevård, traumavård) koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset och de stora akutsjukhusen. Samtidigt kommer Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården och ambulanssjukvården.
Viss specialiserad elektiv vård överförs från Karolinska Universitetssjukhuset till Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S: t Görans sjukhus. Alltmer av den specialiserade och högspecialiserade vården sker i öppen vård eller som dagvård. Denna utveckling fortgår men kommer inte i någon större utsträckning påverka budget 2005.
De största förändringarna av patientflöden uppkommer då akutverksamheten vid Karolinska Solna successivt begränsas till patienter som inkommer med brådskande ambulanstransport (prioritet 1), patienter som är under behandling eller vård vid sjukhuset och patienter som remitteras till sjukhuset för huvudsakligen högspecialiserad vård. Förändringarna innebär i ett första steg att antalet besök vid akutmottagningen under 2005 beräknas minska från idag 87 000 till ca 50 000 besök. Som en konsekvens av det minskade akutflödet minskar antalet akuta vårdtillfällen vid Karolinska Solna med ca 7 000. En stor del av de patienter som inte inkommer med ambulans (ca 15 000 besök) kan istället omhändertas vid närsjukvårdens akutmottagningar, inom en utbyggd hemsjukvårdsorganisation eller genom direktinläggning av äldre och kroniskt sjuka patienter vid geriatriska kliniker.
Överföringen av högspecialiserad vård till Karolinska sjukhuset och samtidig utflyttning av viss specialiserad vård till de övriga akutsjukhusen leder endast till begränsade nettoeffekter på vårdvolymerna vid berörda sjukhus. Detsamma gäller de genomförda och planerade omflyttningarna av verksamheter mellan Karolinska Huddinge och Karolinska Solna.
Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S: t Görans sjukhus får ökade vårdvolymer. Sjukhusen får ett utökat utbildningsansvar för studenter inom ramen för det akademiska sjukvårdssystemet och de blir också viktiga tjänstgöringsplatser för AT-läkare och ST-läkare. Södersjukhuset får tillsammans med Karolinska Universitetssjukhuset ansvar för kärlkirurgin medan rehabiliteringsmedicin samordnas till en klinik placerad vid Danderyds sjukhus.
Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården och ambulanssjukvården. Genom en ökad integration med närsjukvården kan det arbete som inletts vid de båda sjukhusen med att skapa gemensamma vårdkedjor utvecklas och de samlade resurserna bättre utnyttjas.
Då en del akutsjukvård koncentreras till de stora akutsjukhusen (ex. viss infarktvård, strokevård och traumavård) kommer Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus att på ett tydligare sätt behöva integreras i akutsjukvårdsprocessen. Tillsammans med övriga akutsjukhus ska gemensamma vårdprogram skapas som garanterar patienterna ett optimalt omhändertagande.
Förhandlingarna med akutsjukhusen om avtalen för år 2005 beräknas bli klara under hösten 2004. I enlighet med BKVs beställarplan håller besparingarna för år 2005 på att inarbetas i dessa avtal. Detta innebär stora krav på sjukhusens interna effektiviseringsarbeten och framför allt på Karolinska Universitetssjukhusets. Inom audiologi ska kostnaderna reduceras med ca 10 mkr under 2005 genom att hörselutprovningar förs ut från Karolinska Universitetssjukhuset till privata hörcentraler. Beställningarna till de privata hörcentralerna ansvarar hjälpmedelsenheten för varför budgeten för dessa inte längre ingår i akutsjukvårdsbudgeten. Beställningen görs i antal hörselutprovningar och redovisas inte i akutsjukvårdens verksamhetstal.
Besparingen om 80 Mkr hos större privata vårdgivare har inarbetats i dessa vårdgivares avtal för 2005. Besparingarna beräknas få följande konsekvenser: Antalet vårdtillfällen minskar totalt med 643, besöken minskar med ca 20 050 och dagvården med ca 1 830 besök.
En neddragning med anledning av besparingsbetinget inom medicinsk service och remisskrav till privata specialister ingår i budgeten. Inom ögonsjukvården görs en besparing på ca 4 Mkr 2005.
I samband med omförhandlingar av avtal med privata specialister, vilket sker successivt, förtydligas och skärps kraven på innehållet i vårdtjänsterna - t ex krav på ökat antal akuttider. Ersättningen sker genom en gemensam prislista per specialitet inom hela länet. Ersättningstaken hålls dock oförändrade. Detta innebär att vårdgivarna kommer att utföra mer vård för lika stor ersättning.
I budgeten har medel avsatts för ett ökat antal förlossningar i länet samt för en utbyggnad av förlossnings- och neonatalverksamheten på Södersjukhuset. Förlossningsantalet beräknas öka från 24 700 till 25 500 år 2005. Hörselscreening av nyfödda barn kommer att införas vid alla förlossningskliniker i länet under 2005.
De minskade beställningarna inom akutsjukvården innebär att kraven på tillgänglighet inom närsjukvården ökar. Följderna av hur dessa förändringar kan komma att påverka tillgängligheten och vårdutnyttjandet för olika patientgrupper behöver noga följas upp.
Ett analysarbete har påbörjats för att förbättra redovisningen av vad som ingår i utomlänsvården. I ett första steg behöver kraven skärpas så att fakturaunderlagen förbättras. Det framgår t ex inte om ett patientbesök skett i primärvården eller hos privat specialist samt vilka vårdåtgärder som vidtagits. Först när analysarbetet är klart kan eventuella åtgärder vidtas för att minska dessa kostnader.
Åtgärder orsakade av smittspridning av MRSA (methicillinresistenta stafylokocker)
Det pågår en spridning av MRSA i länet som började märkas år 2000 och som föranledde att ca 16 mkr avsattes i budget 2002 för att ersätta vårdgivarna för extra kostnader och uteblivna intäkter vid vård av smittade samt täcka kostnaderna för screeningodlingar och smittspårningsodlingar. Samma summa avsattes även år 2003 och 2004. Utvecklingen av smittspridningen krävde emellertid ökade satsningar varför ett tvåårigt projekt för att aktivt bekämpa smittspridningen startade vid halvårsskiftet 2003. Projektet omfattar extra bemanning med s.k. MRSA team som har patientansvar för samtliga smittade, förstärkning på Smittskyddsenheten och informationskampanj om handhygien i vården. Projektet löper ut vid halvårsskiftet 2005. MRSA-teamen har visat sig väldigt värdefulla för patienter, närstående och vårdpersonal. Smittan är inte bekämpad och det är högst sannolikt, med hänsyn till internationella erfarenheter, att den aldrig försvinner utan ständigt aktivt måste bekämpas för att avvärja en katastrof. Medvetenheten om smittfaran har lett till en radikal ökning av screeningodlingar vilket är mycket positivt. Kostnaden för dessa odlingar ligger idag på 25-30 miljoner per år. Fördyringen av MRSA – vård på Karolinska universitetssjukhuset kommer nästa år att uppgå till 14 miljoner kronor på årsbasis och på övriga vårdenheter till 2 miljoner kronor sammanlagt. Sammanlagt kostar MRSA i år runt 40 miljoner kronor. Under loppet av 3 år har sålunda kostnaderna för MRSA stadigt ökat men vi tror nu att vi befinner oss på en stabil nivå. Kostnaderna för MRSA- vård och MRSA- bekämpning finansieras inom hälso- och sjukvårdens ekonomiska ram.

5.4.2 Barn- och ungdomspsykiatri

I samband med att den öppna Barn och Ungdomspsykiatrin (f d PBU) fördes över från Omsorgsnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden genomfördes flera utredningar, som resulterade i beslut om mål och inriktning för den framtida utvecklingen av barn och ungdomspsykiatrin i Stockholms län. Beslutet fattades med bred politisk uppslutning.
BUP-divisionen har därefter haft ett uppdrag att genomföra de beslutade förändringarna vilket successivt skett. Av det som beslutades återstår att utveckla mellanvårdsformer samt utveckla kompetens för specifika behov.
I samband med att heldygnsvården samlokaliseras till Sachska huset år 2005 är det lämpligt att genomföra de strukturförändringar som krävs för att utveckla vårdutbudet i enlighet med uppdraget. Ett förslag till ny utbudsstruktur finns framtaget. Förslaget redovisas utförligt i separat ärende till HSU i oktober.
Huvudinriktningen i förslaget är att skapa ett nytt mellanvårdsutbud och en nu utbudsstruktur för lokal vård. Förslaget är fyra funktioner i länet som svarar för mellanvård och andra insatser som kräver ett större upptagningsområde än en ordinär mottagning. Lokala BUP-mottagningar skapas som har tillräckligt stort befolknings- och personalunderlag för att kunna utveckla specialiserad kompetens för vissa specifika behov. Heldygnsvården ska enligt tidigare beslut samlas på Sachsska huset och det ska även som hittills finnas länsgemensam öppenvård.
Merparten av strukturförändringen genomförs inom befintliga resurser. Permanenta merkostnader tillkommer för lokalkostnader. För mellanvården beräknas preliminärt merkostnaden till 4 mkr för helt år och för lokala mottagningar för 2-3 mkr. För 2005 uppstår lokalkostnad del av året och bedöms kunna inrymmas inom budgeterade medel. År 2006 uppstår en helårskostnad för hyran varför tillskott i storleksordningen 2 mkr för mellanvård och 1-2 mkr för lokala mottagningar behövs utöver ordinarie prisuppräkning.
En översyn har visat att resurserna är ojämnt fördelade över länet. Norra Stockholm och sydvästra länsdelen har en lägre ersättning för lokal BUP-verksamhet än övriga delar av länet. Ambitionen för de kommande åren är att stärka de områden som har de lägsta ersättningsnivåerna.

5.4.3 Habilitering

Speciell kompetens för habiliteringens målgrupper ska säkerställas i närsjukvården.

För gruppen vuxna utvecklingsstörda med grava beteendestörningar ska förslag till vårdkedja för bedömning, utredning och behandling utarbetas.

Bildandet av ett dövteam som ska ge råd och stöd till döva och hörselskadade personer. Teamet som även ska beakta situationen för personer med utvecklingsstörning som är döva eller hörselskadade

Tidiga fokuserade insatser för barn med autismspektrumstörning ska vidareutvecklas, bl.a. ska ett utvärderingsprojekt genomföras. Utvecklingen av Kompetenscenter för barn och ungdomar med ADHD fortsätter. Fortsatt satsning av resurser för utrednings- och behandlingsresurser för vuxna med neuropsykiatrisk problematik.

5.4.4 Beroendevård

Under 2004 har arbetet med vissa strukturförändringar gällande samlokalisering påbörjats inom Beroendecentrum Stockholm. Dessa förändringar är inte genomförda utan fortsätter under 2005. Socialstyrelsen utreder metadonförskrivningen vilket kan medföra förändringar i metadonverksamheten under 2005. Inga förändringar i uppdrag eller struktur är aktuellt för Maria Beroendecentrum AB och Maria Ungdom.
De lokala beroendemottagningarna behöver öka samarbetet med psykiatrin och primärvården om patienter med komplexa behov, båda psykiatriska och somatiska. Ett sätt är att integrera dess personal i befintliga beroendemottagningar. En diskussion med kommunerna/stadsdelarna bör utvecklas om hur man ska möta ungdomars ökande missbruk genom att sänka åldersansvaret från 18 år till 13-15 år. Detta har redan införts på tre mottagningar i Stockholms västra stadsdelar.
Ökad samverkan kring de två akutmottagningarna för beroendevård och psykiatri bör snarast påbörjas. Mottagandet för patienterna kan förbättras. Dessutom kan man undvika onödiga hänvisningar mellan mottagningarna för patienterna.

5.4.5 Rättspsykiatri

Särskilda medel finns avsatta för tillskapande under 2005 av en särskild öppenvårdsresurs för vissa LRV-patienter samt för vissa andra patienter med komplexa vårdbehov, bl a på grund av psykisk störning och missbruk. Ett förslag till utformning, dimensionering och lokalisering av en sådan resurs håller på att arbetas fram och kommer att behandlas och beslutas under hösten.
En särskild översyn innebärande planering, dimensionering och organisation av den slutna vården för rättspsykiatriska och särskilt vårdkrävande patienter pågår. Utredningen bör resultera i ett förslag som kan utgöra underlag för den fortsatta planeringen av en eventuell nybyggnad på Huddinge sjukhus.

5.4.6 Asylsjukvård

Asylsjukvården av idag är beroende av statliga regelverk och rutiner vilket bl.a. inneburit dålig kostnadstäckning och mycket byråkrati för landstingen. Grunden till detta förhållande är den överenskommelse som finns mellan Landstingsförbundet och staten om hälso- och sjukvård för asylsökande m fl och som omförhandlas under 2004. Troligen kommer inte statens regler för finansiering att förändras. Underskottet för 2005 beräknas till 8,5 mkr vilket är samma som 2004. Migrationsverket har prognostiserat ett minskat antal flyktingar till Sverige men samtidigt sker en omflyttning av flyktingar inom landet främst till Stockholmsområdet vilket innebär en nettoökning. En ändrad asylprocess hos migrationsverket bör dock kunna leda till kortare processtider och därmed färre asylsökande men kan även innebära att ett större antal avviker och därmed får landstinget ta ett större kostnadsansvar för behovet av dessa personers hälso- och sjukvård. Beräknat genomsnittligt antal asylsökande boende inom länet under 2005 är 9 000 personer.

7. Tandvård

Tandvården för barn och ungdomar ska prioriteras. En större andel av barnen i utsatta områden har karies, samtidigt som de generellt sett även har fler hål som behöver lagas. En ny inriktning på de förebyggande insatserna ska genomföras. De förstärkta insatserna omfattar bl a information till skolklasser, fluorsköljning och fluorlackning. Verksamheten påbörjas år 2004 och genomförs fullt ut år 2005. Cirka 75 000 barn och ungdomar mellan 0 och 19 år omfattas fr.o.m. år 2005 av åtgärderna.
Allmäntandvården vilken ersätts genom en kapitationsersättning utbetalas i samband med att barnet, ungdomen undersöks i de så kallade obligatoriska åldrarna. Under år 2005 ökar antalet barn och ungdomar i obligatorisk ålder med cirka 5 000. Detta innebär vid oförändrat omhändertagande att kostnaderna ökar med cirka 7,5 mkr.
Ersättningssystemet inom allmäntandvård för barn och ungdomar styr resurserna dit vårdbehoven är störst. En viss höjning av både grundersättningen och behovstillägget planeras. Antal barn och ungdomar som inte besökt tandvården har minskat i alla vårdbehovs­områden, störst är minskningen i områden med sämst tandhälsa.
Landstinget har även ansvar för bland annat uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa grupper (bl a äldre) i enlighet med det reformerade tandvårdsstödet. För tillfället pågår en upphandling av den uppsökande verksamheten för åren 2005 till och med 2007. Upphandlingen ska medverka till att fler av dem som är berättigande nås av den uppsökande verksamheten. Åtgärder ska vidtas i samarbete med kommuner och andra vårdgivare, för att säkerställa att samtliga som är berättigade också erbjuds en munhälsobedömning.
För att säkerställa att de grupper som har störst behov får tillgång till tandvård föreslås att ett prioriteringsarbete av den landstingsfinansierade tandvården startas inom ramen för MPA och MPB 3 under 2005.

7. Vårdguiden

Vårdguiden ska betraktas som landstingets första vårdnivå. Uppdraget är att bidra till ökad kunskap i specifika frågor och vägleda rätt i vården. Genom att ge råd om egenvård och friskvård kan onödigt insjuknande och onödiga besök i vården undvikas.
Vårdguiden erbjuder invånarna i Stockholms län 24-timmars service på Internet och telefon med information om hälso- och sjukvården, e-tjänster och rådgivning. Vårdguidens tjänster ska stärka invånarna som konsumenter av hälso- och sjukvård men också underlätta för och avlasta hälso- och sjukvårdspersonalen.
I januari 2005 görs en utökad satsning på sjukvårdsrådgivning för barn. Marknadsföring av Vårdguidens tjänster, omkoppling av samtal från sjukhusens akutmottagningar och övertagande av Sydjourens samtal innebär kraftigt ökade samtalsvolymer till en kostnad av ytterligare 30 mkr jämfört med 2004. Den säkra e-tjänsten Mina Vårdkontakter ger möjlighet att ställa frågor och få personliga svar från Sjukvårdsrådgivningen och Fråga psykiatrin, dels beställa tid, av- och omboka tid, förnya recept och andra ärendetyper på ett sextiotal vårdmottagningar i länet. Tjänsten införs successivt i hela länets primärvård under 2005.

7. Vårdgaranti

Enligt beslut i Hälso- och sjukvårdsutskottet pågår arbetet med vårdgarantin. De erfarenheter som finns och det förarbete som gjorts inom BKV kommer att kunna ge ett viktigt bidrag till det nationella arbetet.

7. Extern rehabilitering

Rehabiliteringsinsatserna i sluten vård är ett av de verksamhetsområden där inslaget av landstingsextern produktion är mycket dominerande. Under år 2005 kommer sammanlagt ca 68 000 vårddagar att produceras inom detta verksamhetsområde. Denna verksamhet som berör områdena neurologi, ortopedi, kardiologi, reumatologi och insatser efter större kirurgiska ingrepp kommer under 2005 att reduceras med mellan 10 och 15 procent när det gäller antalet vårddagar. Den lägre volymen motiveras av att den mediciniska utvecklingen medger kortare vårdtider. Behovet av hjärtrehabilitering har minskat påtagligt och inom ortopedisk rehabilitering sker en utbyggnad av närsjukvården. För att effektivisera hemrehabiliteringen skall trepartsavtal tecknas mellan beställare, rehabklinik och akutsjukhus.

När det gäller reduktionerna i den slutna vården har de neurologiska och reumatologiska områdena undantagits.

7. Sjukresor

1992 tog landstingsledningen över ansvaret för sjukresor från försäkringskassorna. Ett motiv var att den som genererade kostnaden skulle ha utgiften för denna och tanken var att samhällets kostnader för sjukresor skulle begränsas. Ett annat var att dessa resor skulle kunna samordnas med andra samhällsbetalda resor. Lagen om resekostnadsersättning vid sjukresor ger respektive landsting möjlighet till egen tolkning.
Vid strategisk uppföljning av kostnadsutvecklingen för sjukresor ser man en ständig ökning och framför allt på resor i taxi. 2003 uppgick kostnaden för sjukresor till 170,4 mkr varav resor i taxi 112 mkr (65 %). Kostnaderna för resor till dialys svarar för 25 % av den totala kostnaden.
Under 2005 är ambitionen att sänka kostnaderna för resor med taxi och skapa ändrat resebeteende via vårdgivarna som tillståndsgivare för sjukresor. Möjligheter kan skapas genom ökad samverkan av samhällsbetalda resor och nya former för så kallade turbundna resor.
Som en konkret kostnadseffektiv åtgärd har BKV tillsatt ett projekt med uppdrag beskriva reduceringseffekter och en översyn av regelsystemet för sjukresor.

7. Influensavaccin

Idag ges ca 150 000 influensa- och ca 20 000 pneumokock vaccinationer årligen till ålderspensionärer i SLL till en kostnad på 25 miljoner kronor. Den uppskattade nettobesparingen för SLL beräknades till 1999 till 75 miljoner kronor. Patienter som har kronisk hjärt- och lungsjukdom som insjuknar i influensa eller invasiv pneumokocksjukdom kräver oftare än andra sjukhusvård och har högre mortalitet. Socialstyrelsen har därför lämnat rekommendationer att gruppen kroniskt hjärt- och lungsjuka bör inkluderas i vaccinations-program. (SOSFS 1997:21)
Lämpliga grupper för ett utökat vaccinationsprogram för kroniskt hjärt- och lungsjuka inom SLL är personer under 65 år med hjärtsvikt (hjärtinsufficiens), behandlingskrävande kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), respiratorisk insufficiens och svår astma

Det uppskattade antalet personer med ovan nämnda diagnoser under 65 år är ca 15 000 personer i Stockholms län. Kostnaden för SLL för ett utökat vaccinationsprogram skulle uppgå till ca 1,5 miljon beräknat på 15 000 personer och att 100 kr ges i ersättning till vårdgivaren för varje utförd vaccination. Om pneumokockvaccin också ska ingå i vaccinationsprogrammet, tillkommer 800 000 kronor vart 6: e år. De ökade kostnaderna på 1,5 Mkr kan täckas inom den budgetram på 25,5 mkr som finns för vaccinationsprogram i BKVs budget.

7. Projekt kring samverkan om komplementär-/alternativmedicin

Intresset för och användningen av komplementär-/alternativmedicin har ökat väsentligt de senaste åren i många västländer. Enligt en enkätstudie som genomfördes i Stockholms län år 2000 använder 49 % av befolkningen i Stockholms län komplementära och alternativa terapier. Enligt samma enkät ansåg 77 % att det var viktigt med en ökad samverkan mellan skolmedicin och komplementär-/alternativmedicin.

En målsättning är att uppnå en integrering av de olika synsätten, s.k. integrativ medicin.

Det tvååriga projektet om komplementär-/alternativmedicin kommer att pågå under 2005 och 2006. I projektet ingår policyarbete och insatser för att öka samverkan mellan skolmedicinen och komplementär-/alternativmedicinen.

5.